Руководство по клинической эндоскопии

осуществляют аппликационным спо­ собом. Анестезию голосовых связок проводят путем нанесения па них анестетика иод визуальным контро­ лем через катетер, введенный в аспирационный канал эндоскопа во время фиброларингоскопии. Для анестезии слизистой оболочки трахеи и бронхов применяют 10% раствор новокаина или 2—4 % раствор лидокаипа. Анес­ тетик вводят под визуальным контро­ лем через канал фиброскопа по мере его продвижения, стараясь наиболее тщательно обезболить главные туссогепиые зоны трахсобронхиального дерева (бифуркацию трахеи, шпоры долевых и сегментарных бронхов). Местная анестезия - важный этап бронхофиброскопии, и от ее качества полностью зависит успех исследова­ ния.

Методика. Методика бронхофиб­ роскопии существенно отличается от таковой при традиционной бронхо­ скопии с помощью жестких эндоско­ пов. Наиболее распространенный ме­

(рис. 3.15). После анемизации и анестезии полости носа и глотки тубус фиброскопа проводят по нижнему носовому ходу в носоглотку, далее — в гортань и после анестезии голосовых связок вводят в трахею. Преиму­ щества трансназального доступа — легкость выполнения и атравматичность, более поверхностная анестезия, отсутствие необходимости в ротобло-

больного лежа или сидя. Выполнение

зволяет свободно извлекать эндоскоп и вводить его повторно при необхо­ димости промывать линзы и канал, а также предохраняет аппарат от кон­ такта с флорой полости рта и носа. Обычно больного интубируют, ис­ пользуя фиброскоп как направитель или с помощью непрямой ларинго­

скопии. Для сохранения свободного дыхания при введенном бронхофиброскопе диаметр трубки должен быть не менее 8.5 мм. Предложены спе­ циальные трубки (Кардена, Ратлифа, Тулепова), облегчающие интубацию и вентиляцию во время бронхофибро­ скопии.

Всем больным с исходной гипоксемией необходима дополнительная оксигенация, которую осуществляют с помощью маски, трапеназального катетера, бокового патрубка манжеточной иитубационной трубки со срезанной манжеткой или через канал бронхофиброскопа. Больным, нуж­ дающимся в искусственной вентиля­ ции легких, бронхофиброскопию вы­ полняют на фоне инжекционной вен­ тиляции или с помощью тройных коннекторов с мембраной либо ман­ жеткой, герметизирующих дыхатель­ ный контур при введенном фиброско­ пе.

О с м о т р через бронхофиброскоп требует навыка. В положении больно­ го сидя эндоскопист видит трахсобропхиальное дерево в перевернутом виде. В связи с более узким полем зрения и эффектом рефракции не всегда легко определить положение конца тубуса без учета стандартных бронхоскопических ориентиров. Обильная секреция и кровотечение затрудняют осмотр, а нередко делают его невозможным. При благоприят­ ных условиях через бропхоскоп мож­ но осмотреть не только долевые и сегментарные бронхи, но и их более дистальпые разветвления вплоть до ветвей седьмого—восьмого порядка. Для этого требуется хорошее знание топографии мелких бронхов.

3.1.1.3.Методы биопсии через бронхоскоп

Биопсия является неотъемлемой частью диагностической бронхоско­ пии. Во время бронхоскопического исследования биопсию выполняют различными методами.

Прямую визуально контролируе­ мую биопсию скусыванием произ-

360

3.16. Бронхоскопия. Биопсия медиального ската бифурка­ ции трахеи с помощью опти­ ческих кусачек фирмы "5югг" (эндофото).

Р у к о в о д с т во по клинической эндоскопии

водят при локализации патологи­ ческого очага в зоне видимости бронхоскопа. Жесткие биопснйные щипцы используют преимуществен­ но для биопсии опухолей и других патологических образований в трахее, главных бронхах, устьях верхнедоле­ вых и среднедолевого бронхов, сег­ ментарных бронхах базальных отде­ лов нижних долей легких. Условия для проведения биопсии и ее резуль­ таты существенно улучшаются при использовании оптических щипцов и направителей, т.е. биопсийных инст­ рументов, сблокированных с опти­ ческим телескопом (рис. 3.16). Био­ псию экзофитных опухолей главных и нижнедолевых бронхов можно

производить С ПОМОЩЬЮ ЩИПЦОВ с

прямыми браншами, а для биопсии опухоли, расположенной в бронхах верхних и средних долей легких, лучше пользоваться боковыми кусач­ ками. При использовании щипцов с крупными браншами получают кусо­ чек ткани значительных размеров, что облегчает гистологическое иссле­ дование, но в этом случае часто возникает кровотечение. Особая осто­ рожность требуется при биопсии бронхиальных шпор и богато васкуляризированных опухолей.

При локализации патологического очага в области, труднодоступной для жестких инструментов, приме­ няют гибкие щипцы и щетку-скари­ фикатор. Их можно вводить под контролем зрения через управляемый направитель, входящий в комплект бронхоскопа Шторца, или через канал бронхофиброскопа (рис. 3.17).

Визуально контролируемую био­ псию опухолей, субсегментарных и более мелких бронхов можно произ­ водить только во время бронхофиб­ роскопии. В этом случае биопсию лучше осуществлять вдвоем с помощ­ ником, который открывает и закры­ вает бранши щипцов по просьбе эндоскописта. После визуализации объекта биопсии и фиксации тубуса фиброскопа в таком положении, что­ бы объект находился в поле зрения, через канал вводят щипцы, упирают-

ся раскрытыми браншами в стенку бронха, его шпору или опухоль, закрывают бранши и тракцией корпу­ са щипцов па себя отрывают кусочек ткани.

Затруднения возникают при необ­ ходимости произвести биопсию сли­ зистой оболочки бронхиальной стен­ ки, когда щипцы располагаются по касательной к пей и ими не удается упереться в место биопсии. При этом тубус изгибают под максимально возможным углом к стенке бронха, что, однако, возможно лишь в про­ свете широких дыхательных путей. Колебательные движения гибкого конца эндоскопа при дыхании или в момент инжекции кислородно-воз­ душной струи существенно затруд­ няют биопсию и прицельно подво­ дить щипцы легче в момент апноэ.

При фиброскоп и и верхнедолевых бронхов, для выполнения ко юрой требуется значительный изгиб тубуса бронхофиброскопа. щипцы с трудом проходят через согнутый аспирационный канал. При форсированном вве­ дении их при фиксированном изгибе тубуса можно повредить его. В этом случае щипцы вводят, слегка разогнув тубус (при необходимости выведя его из устья верхпедолевого бронха}, а затем вновь сгибают конец эндоскопа вместе с гибким корпусом щипцов. Максимальный изгиб в этом случае уменьшается на 10 15°, но при исправном механизме управления эн­ доскопа остается достаточным для достижения всех сегментарных устьев.

Для гарантированной морфологи­ ческой верификации эндоскопическо­ го диагноза необходимо получить образцы из разных участков опухоли, особенно при наличии зоны некроза на ее поверхности. Применяют также метод ступенчатой биопсии, откусы­ вая кусочки ткани из одного и того же места, постепенно углубляясь в тол­ щу образования. Следует отметить, что в связи с меньшими размерами щипцов массивные кровотечения по­ сле фибробиопсии опухолей наблю­ даются относительно реже, чем при биопсии жесткими кусачками.

Биопсию соскабливанием (брашбиопсия) осуществляют по тем же принципам, но технически выполнить ее легче, так как нет необходимости упираться щеткой-скарификатором в объект биопсии. Наиболее удобным объектом для браш-биопсии явля­ ются мелкие бронхи, где щетка заполняет весь их просвет и соскабли­ вает слизистую оболочку по всей окружности. Основное условие — хороший визуальный контроль за положением скарификатора. Щетку подводяI к объекту, прижимают к нему и производят два—три скобля­ щих движения вперед назад по поверхности обьекта. После этого щетку приближают к диетальному отверстию канала и извлекают вместе с тубусом. При проведении щетки с собранным материалом через про­ свет капала неизбежно теряется часть ткани, что уменьшает эффективность браш-биопсии. Браш-биопспю вы­ полняют после биопсии скусыванием, так как щипцы вскрывают поверх­ ность слизистой оболочки и по­ зволяют произвести более глубокий соек о б.

Пункционную биопсию интра- и экстрабронхиальных образований можно производить с помощью как жесткой, так и гибкой биопсийной иглы (рис. 3.18). Преимущества пунк­ ции эндобронхиально расположен­ ных опухолей И.А. Максимов и соавт. (1978) видят в возможности получить материал из глубины обра­ зования и меньшей опасности разви­ тия кровотечения. При перибронхиально расположенных опухолях и метастазах их в лимфатических узлах бифуркационной и паратрахсальной областей, а также при внутригрудных аденопатиях различной этиологии трансбронхиальная пункция является единственным бескровным методом, позволяющим получить материал для цитологического исследования и морфологической верификации про­ цесс**. Знание топографии регионар­ ных лимфатических узлов (рис. 3.19) и опасных мест (проекция крупных сосудов) делают пункционную био-

псию экстрабронхиальных образова­ ний достаточно безопасным и эффек­ тивным методом диагностики [Астраханцев Ф.А. и др., 3971, 1980; Тара­ сов А.С, Челидзе А.В., 1971; ЗсЫераи" Е., 1958].

При необходимости произвести пункционную биопсию во время бронхофиброскопии используют гиб­ кую биопсийную иглу с «жалом» не короче 8 мм (рис. 3.20). Пункцию осуществляют под визуальным конт­ ролем. Проведя иглу через канал фиброскопа и выдвинув «жало», его

конец подводят к выбранному месту пункции. Подсоединив к проксималь­ ной канюле иглы шприц, производят вкол иглы в ткань опухоли или в брон­ хиальную стенку. Обычно игла легко прокалывает ее, однако при выражен­ ной ригидности места пункции игла, упираясь в стенку бронха, может отодвинуть конец бронхофиброскопа от нее. В таких случаях для вкола иглы требуется дополнительная фик­ сация тубуса у наружного отверстия носа или интубационной трубки в зависимости от метода бронхофибро-

скопни. Произведя вкол и создавая разрежение в шприце, иглу медленно извлекают из ткани. Аспирированное содержимое выдувают на предметное стекло. Пункцию повторяют 3—4 раза.

Рентгенологически контролируе­ мая прицельная биопсия и брашбиопсия периферических образова­ ний с помощью бронхофиброскопа имеет преимущества перед аспирационной катетеризационной био­ псией но Фриделю. Для успешной биопсии патологических образова­ ний, расположенных вне пределов видимости бронхофиброскопа, т.е. в плащевой зоне легкого, желательно произвести многоосевую рентгено­ скопию, которую легче осуществить во время исследования под местной анестезией в положении больного сидя.

Установив по рентгенограммам приблизительную сегментарную ло­ кализацию патологической тени, в устье соответствующего сегмента под визуальным контролем вводят биоп­ сийный инструмент. Обычно через бронхофиброскоп удается увидеть, в какое субсегментарное или еуб-суб- сегментарное разветвление бронха входят щипцы или щетка. Контроли­ руя их положение на экране телеви­ зора, определяют нужное направле­ ние, стремясь подвести инструмент непосредственно к тенеобразоваиию.

При контроле в прямой проекции нередко создается ситуация, когда биопсийные щипцы проходят непо­ средственно через тень, пс смещая ее и не встречая сопротивления. Обычно это означает, что инструмент совпал лишь с проекцией тени и располагает­ ся спереди или сзади от нее. При этом чаще всего оказывается, что щипцы проведены не в ту субсегментарную ветвь и требуется их повторное введение в устье другого бронха.

Достоверным признаком точного попадания в цель служит смещение тени при попытке дальнейшего про­ движения раскрытых на ее фоне щипцов и их точное положение при двухнроекционном контроле. В этом

случае щипцы слегка подтягивают на себя и, не выходя из тени, раскрывают. Больного просят задержать дыхание, после чего мягким движением инстру­ мент продвигают вперед, одновре­ менно закрывая бранши. При тракции закрытых щипцов тень, как правило, смещается в проксимальном направлении, а момент отрыва кусоч­ ка ткани определяется рукой, извле­ кающей инструмент. Щипцы выни­ мают из канала бронхофиброскопа, не меняя положения тубуса, после чего вводят другие щипцы и по­ вторяют биопсию. Для успешной верификаци и требуется не ме! юс двух—трех кусочков ткани, получен­ ной из патологического очага при уверенности, что инструмент распо­ ложен точно.

Следует отметить, что щипцы, проникнув в устье субсегментарного бронха, далее продвигаются в пря-

3.20. Гибкая игла для пункциопной биопсии во время бронхо­ фиброскопии фирмы "01утрш".

мом направлении, изменить которое очень трудно, так как сами щипцы неуправляемы. Этим объясняются неудачи при попытке произвести биопсию мелких образований, распо­ ложенных па границах сегментов в зоне аэрации боковых ответвлений мелких бронхов. К подобным затем­ нениям чаще удается подвести кюрет­ ку или щетку-скарификатор, слегка согнув ее по отношению к оси стержня и вращая в разных направле­ ниях. Контроль за положением щетки такой же, как и при щипцовой биопсии. Убедившись в правильном положении инструмента, производят несколько скоблящих движений под контролем рентгеноскопии, после че­ го щетку подводят к дисталыюму

нии артериального давления перед исследованием.

Эффективность различных видов бронхоскопической биопсии была изучена у 378 больных центральным и периферическим раком легкого. Диаг­ ноз во всех случаях быд подтвержден морфологически при бронхоскопии, медиастиноскопии, трансторакальной пункции или торакотомии, а также на вскрытии. Было показано, что резуль­ таты биопсии опухолей сегментар­ ных бронхов верхних долей легких достоверно улучшаются при исполь­ зовании бронхофиброскопа. При центральном раке результаты био­ псии опухолей, расположенных в остальных отделах трахеобронхиаль­ ного дерева, с помощью гибкого и жесткого бронхоскопов мало чем отличаются друг от друга и не зависят от характера анестезии. Полученные данные свидетельствуют о большей эффективности (на 30—40%) биопсии, осуществляемой с помощью жестких и гибких щипцов, по сравнению с

Наряду с этим пункционная биопсия опухоли лишь немного уступает по своей эффективности биопсии скусыванием, и результаты ее при использо­ вании жесткой и гибкой игл мало различаются.

Проведенный анализ показал прак­ тически одинаковую эффективность при п е р и ф е р и ч е с к о м р а к е лег­ кого рентгенологически контроли­ руемых аспирационной катетер-био­ псии через жесткий бронхоскоп и браш-биопсии с помощью бронхо­ фиброскопа. Наиболее высокими ока­ зались результаты биопсии гибкими щипцами под рентгенологическим контролем. Такое соотношение сох­ раняется при всех размерах первич­ ной опухоли по классификации ТЫМ. Этот факт объясняется тем, что с помощью щипцов удается получить большее количество полноценного клеточного материала, легче поддаю­ щегося морфологической интерпрета­ ции. Заметим, однако, что результаты бронхоскопической диагностики пе­

риферических новообразований лег­ ких носят субъективный характер, так как во многом определяются индиви­ дуальным мастерством бронхолога, его настойчивостью и качеством бронхоскопического и рентгеновско­ го оборудования.

3.1.1.4. Неудачи и осложнения

С увеличением количества и инвазивности бронхоскопических методик и расширением показаний к ним увели­ чивается опасность процедуры, кото­ рая, несмотря на возросший уровень анестезиологического обеспечения, по-прежнему время от времени сопро­ вождается довольно серьезными осложнениями. Широкое распростра­ нение бронхоскопии явилось причи­ ной «второго рождения» местной анестезии в бронхологии, в результа­ те чего, с одной стороны, уменьши­ лось число осложнений, связанных с применением наркоза, с другой — появилась необходимость в уменьше­ нии токсического действия местных анестетиков.

Общая частота осложнений при использовании «жесткой» и «гибкой» бронхоскопии примерно одинакова. При проспективном анализе осложне­ ний 4595 бронхоскопий, выполнен­ ных у 1907 больных с различными заболеваниями бронхолегочной сис­ темы, было обнаружено, что ослож­ нения встречаются в среднем при выполнении 5,2—5,4% бронхоскопи­ ческих процедур независимо от типа используемого бронхоскопа и вида обезболивания. Различен лишь их характер.

При проведении бронхоскопии под наркозом почти половина всех ослож­ нений (81 из 179 на 3449 процедур) связана с на р к о з о м, при этом наб­ людаются нарушения сердечного ритма, продленное апноэ, артериаль­ ная гипотония, аллергические реак­ ции на препараты, используемые для общей анестезии, ларингоспазм и бронхоспазм в связи с недостаточным обезболиванием, явления гипоксии различной степени. И н ж е к ц и о н -

больных. Примерно с такой же частотой (27 из 62 на 1146 процедур) встречаются осложнения, связанные с

рвота и гипотония, обморок и психо­ моторное возбуждение, возникшие в результате токсического действия дикаина. При недостаточной анестезии голосовых складок, а также сли­ зистой оболочки трахеи и бронхов у отдельных больных во время прове­ дения в дыхательные пути брон­ хоскопа может развиться ларинго- и бронхоспазм. Следует, однако, отме­ тить, что большинство (25 из 27) осложнений этого типа, развившихся при бронхофиброскопии, были клас­

ходами. Частота тяжелых осложне­ ний, связанных с наркозом, при «жесткой» бронхоскопии была суще­ ственно выше (18 из 81), а 4 больных умерли вследствие тяжелой гипоксии во время бронхоскопии или вскоре после нее.

одинаков при использовании разных бронхоскопов: кровотечения после биопсии, повреждения стенки бронха и легочной ткани с развитием пневмо­ торакса или медиастипальной эмфи­ земы, бронхоспазм, пневмония, ал­ лергические реакции на вводимые в

бронхи лекарственные препараты. Однако так же, как и в группе осложнений, связанных с обезболива­ нием, частота тяжелых осложнений, преимущественно травматического происхождения, была существенно выше при использовании жесткого бронхоскопа.

Наиболее четко относительная бе­ зопасность бронхофиброскопии про­ явилась при сравнении частоты и тяжести осложнений в однородных группах больных, подобранных по

тяжести состояния, возрасту, харак­ теру заболевания, объему диагности­ ческих и лечебных манипуляций, выполненных с помощью жесткого и гибкого бронхоскопов. При этом было отмечено статистически до­ стоверное увеличение частоты тяже­ лых осложнений, обусловленных диагностическими процедурами, во время бронхоскопии, осуществляе­ мой под наркозом, по сравнению с бронхофиброскопией, которую про­ изводили под местной анестезией. Этот факт имеет, на наш взгляд, принципиальное значение при выборе тактики бронхоскопического исследо­ вания и заставляет отдать предпочте­ ние диагностической бронхофибро­ скопии, особенно в амбулаторной практике.

В то же время бронхофиброскопию, так же как и «жесткую» бронхо­ скопию, нельзя назвать абсолютно безопасным методом исследования. При выполнении бронхофиброско­ пии под местной анестезией эндо­ скопист должен не только уметь вводить бронхоскоп разными спосо­ бами и разбираться в эпдобронхиальной патологии, но и быть готов устранить различные, подчас тяже­ лые, осложнения. Помещение, в кото­ ром выполняют бронхофиброскопию. будь то специальный кабинет или палата интенсивной терапии, должно быть соответственно оборудовано и оснащено всеми приспособлениями, необходимыми для проведения успеш­ ной реанимации или немедленного лечения любого осложнения, разви­ вающегося при введении бронхофиб­ роскопа и эндобронхиальных ма­ нипуляциях, которые производят с его помощью.

Перед бронхоскопией больные должны быть всесторонне обследо­ ваны и тщательно подготовлены к исследованию. В процессе нашей работы был создан и апробирован специальный листок-направление на бронхоскопию, включающий сведе­ ния о наличии у больного ишемической болезни сердца и инфарктов в анамнезе, о ранее производившихся

Эндоскопия в пульмонологии

гормонотерапии и лечении иммунодепрессантами, о выполненных брон­ хоскопиях, явлениях аллергии и непе­ реносимости лекарственных препа­ ратов, а также результаты основных исследований: ЭКГ, определения га­ зов крови, показателей коагулограммы, уровня мочевины в крови.

3.1.2. ТОРАКОСКОПИЯ

Торакоскопия предложена в 1910 г. шведским хирургом .Т. ЛасоЬаеиз, разработавшим методику ее примене­ ния у больных туберкулезом легких для контроля за состоянием плевры и легкого при наложении искусственно­ го пневмоторакса, а в дальнейшем — для пережигания спаек, препятствую­ щих лечебному коллапсу легкого. Благодаря усилиям отечественных ученых [Стойко Н.Г., 1938; Шебанов Ф.В., 1946; Розанов А.Н., 1949; Са­ вельев В.С, Константинова Г.Д., 1969; Жук Б.М., 1969], а также работам зарубежных авторов [Ошти$1с 5. 1953; КаШег А., 1961; ВгапсП Н„ 1964; РпесЫ Н., 1974] метод приобрел широкое распространение в диагностике и лечении разнообраз­ ных плевролегочных заболеваний.

Аппаратура. Используют два типа приборов: жесткий торакоскоп с на­ бором вспомогательных инструмен­ тов (рис. 3.22) и фиброгоракоскоп, который применяют для осмотра плевральной полости. Важным мо­ ментом является адекватная стерили­ зация эндоскопов и инструментов, используемых при торакоскопии. Ее осуществляют методами газовой сте­ рилизации, из которых наиболее эф­ фективным является стерилизация в смеси окиси этилена с бромистым метилом (смесь ОБ). На практике чаще используют стерилизацию эндо­ скопов в парах формалина.

Показания и противопоказания.

Если раньше торакоскопию при­ меняли лишь для пережигания спаек при неэффективном искусственном пневмотораксе, то в настоящее время основное значение имеет торакоскопическая диагностика. П о к а з а ­

367

н и я м и к торакоскопии являются: 1) плевриты неясной этиологии; 2) спон­ танный пневмоторакс; 3) пиопневмоторакс; 4) опухоли плевры; 5) пороки развития висцерального и париеталь­ ного листков плевры; 6) субплеврально расположенные воспалительные и опухолевые процессы в легких, груд­ ной стенке и средостении.

ция плевральной полости, изменение свертываемости крови, кахексия, острая коронарная недостаточность, терминальное состояние.

Подготовка больных, премедикация и анестезия. Исследованию долж­ на предшествовать рентгенография грудной клетки в стандартных проек­ циях, а при необходимости и в латеропозиции. При тотальных и субтотальных плевритах необходимо производить этапные разгрузочные пункции плевральной полости с обя­ зательным лабораторным исследова­ нием жидкости. При сердечной не­ достаточности проводят кардиальную терапию различной длитель­ ности.

Исследование чаще выполняют под местной анестезией с премедикацией седуксеном и атропином, которую дополняют проводниковой анесте­ зией для блокады межреберных нер­ вов выше и ниже предполагаемого места введения торакоскопа. Можно использовать и общее обезболивание, которое предпочтительнее у больных с лабильной нервной системой. Эндотрахеальный наркоз с раздельной интубацией бронхов облегчает тора­ коскопию, так как позволяет искус­ ственно коллабировать легкое, а по окончании исследования — распра­ вить его.

Методика. Положение больного на операционном столе определяется местом торакоцеитеза. Чаще всего его производят в четвертом межреберье, немного кпереди от среднеподмышечной линии, при этом удоб­ но осуществлять осмотр плевральной полости, свободной от сращений, и осумкованных скоплений жидкости.

При наличии ригидных ограничен­ ных полостей место дли торакопентеза выбирают в области, где полость наиболее близко подходит к грудной стенке.

Т о р а к о с к о п и я ж е с т к и м т о - р а к о с к о п о м . При отсутствии воздуха или жидкости в плевральной полости перед торакоскопией тре­ буется наложить искусственный пнев­ моторакс и произвести коллабирование легкого на '/3—'/2 е г о объема. При экссудативных плевритах необходи­

мость в наложении иревмоторакса отпадает. В намеченном для торакоцситеза месте иглой пунктируют плевральную полость. Появление жидкости или воздуха из иглы свиде­ тельствует о правильном выборе места введения троакара. В месте нахождения иглы делают небольшой разрез кожи параллельно ходу ребер. Мышцы тупо раздвигают и плавно вводят троакар, стремясь избежать его «проваливания» вглубь. Посту­ пающий через троакар воздух заме-