Руководство по клинической эндоскопии

280

Показания и противопоказания.

Эндоскопическое удаление подсли­ зистых опухолей выполняют с диаг­ ностическими и лечебными целями, позтому желательно применять опе­ рацию при всех новообразованиях, в том числе и подслизистых. Поскольку нередко речь идет о вылущивании опухоли из стенки желудка, то показа­ ния к операции определяются воз­ можностью се технического осуще­ ствления и безопасностью, а также перспективой извлечения.

а — подведение петли; 6 - постепен­ ное затягивание петли у основания опухоли; в — дефект слизистой обо­ лочки желудка после удаления опу­ холи.

в

Руководство по клинической эндоскопии

Оценивая характер роста подсли­ зистых опухолей, можно предполо­ жить, что операция без риска серьез­ ных осложнений технически выпол­ нима при экзофитном. опасна — при интрамуральном и невозможна — при эндофитном росте опухолей. Задачей предоперационного обследо­ вания больных является определение формы роста опухоли. Для этого необходимо использовать рентгено­ логические и гастроскопические дан­ ные. При отсутствии полной уверен­ ности в экзофитном росте опухоли показаны лапароскопия и сочстанная гастролапароскопия. Если во время операции возникнет опасность разви­ тия осложнений, то нужно отказаться от удаления опухоли и произвести петельную биопсию.

подслизистых опухолях с неосложненным и осложненным клиническим течением (кровотечения, подозрение на малигнизацию). Операция по­ зволяет определить гистологическую структуру опухоли и предотвратить рост опухоли, злокачественную транс­ формацию, развитие осложнений (изъязвления, кровотечения).

П р о т и в о п о к а з а н и я м и к эн­ доскопическому лечению являются: 1) опухоли больших размеров (8—10 см), которые опасно удалять из-за возможности развития осложнений и трудно рассекать на части для извле­ чения; 2) эндофитно растущие опухо­ ли любого размера; 3) о злокачествен­ ные опухоли с инфильтрацией окру­ жающих тканей.

Методика. Существуют два вида эндокопических операций удаления подслизистых опухолей, принци­ пиально отличающихся друг от друга по технике и сложности оперативных приемов.

петлей по типу обычной эндоскопи­ ческой полипэктомии (рис. 2.260). Эту операцию производят при небольших (до 2 см) новообразованиях, которые на основании визуальных данных рас-

Эндоскопия в гастроэнтерологии

ценивают как полипы. Лишь гистоло­ гическое исследование позволяет установить неэпителиальный харак­ тер удаленного новообразования.

Эндоскопическая электроэксцизия эффективна при подслизистых опу­ холях потому, что в петлю захваты­ вают не только саму опухоль, но и окружающие ее ткани. При затягива­ нии петли опухоль выдавливается из своего ложа и перемещается вверх в

петлю. Этот вид операции применен у 11 из 17 больных с подслизистыми опухолями.

Второй вид операции — эндоскопи­ ческое иссечение (вылущивание) опу­ холи из окружающих тканей с пред­ варительным рассечением покрываю­ щей ее слизистой оболочки. Эта операция, выполненная нами у 6 боль­ ных, является новым достижением оперативной эндоскопии. При се проведении предусмотрено выполне­ ние серии сложных технических приемов в несколько этапов (рис. 2.261): 1) гидравлическое выделение опухоли из окружающих тканей; 2) рассечение слизистой оболочки, по­ крывающей опухоль; 3) иссечение опухоли из окружающих тканей; 4) извлечение опухоли; 5) непосред­ ственный и динамический контроль за эффективностью операции и характе­ ром заживления.

На верхушке опухоли в подслизистый слой с помощью иглы вводят до 5—10 мл 0,25 % раствора новокаи­ на с 1 мл 0,1 % раствора адреналина. Таким образом производят гидравли­ ческую препаровку опухоли, которая облегчает иссечение ее и предотвра­ щает кровотечение из ложа удаляе­ мой опухоли.

Затем диатермическим электроно­ жом рассекают верхушку новообра­ зования. Длина разреза должна соот­ ветствовать диаметру опухоли. По мере рассечения слизистой опухоли, которая натянута в связи с растяже­ нием стенок желудка введенным воз­ духом, подслизистая опухоль пролабирует в разрез.

Дальнейшие действия зависят от глубины расположения опухоли,

281

а - рассечение слизистой оболочки

лочки желудка после удаления опу­ холи. /

Эндоскопия в гастроэнтерологии

ч

диатермического резания и иссечения опухоли в случае ее подвижности при тракций); своевременный отказ от продолжения операции при возникно­ вении значительных трудностей при ее проведении; соблюдение техники безопасности при использовании электрического тока. Н, Кигатагя (1977) для профилактики кровотече­ ний применяет специальные зажимыклеммы, которые накладываются на слизистую оболочку у основания опухоли.

Ближайшие и отдаленные резуль­ таты. Нами удалены 17 подслизистых опухолей желудка, из них 6 с предва­ рительным рассечением слизистой оболочки методом вьшущивания. Сроки заживления дефектов сли­ зистой оболочки зависят от их вели­ чины. Самый короткий срок наблюде­ ния за больным после операции составил 2 нед, самый длительный — 9 нед. Заживление сопровождалось образованием рубца и деформацией стенки желудка только в 4 из 17 наблюдений.

При гистологическом исследова­ нии 17 удаленных опухолей диаг­ ностированы: невриномы — в 3 наблюдениях, лейомиомы — в 3, фибромы — в 7, фибромиомы — в 2, карциноиды — в 2 наблюдениях. Отдаленные результаты прослежены у всех больных в сроки от 2 до 5 лет. Рецидивов болезни не отмечено.

2.3.2.ЛЕЧЕНИЕ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬ­ НЫХ ИЗЪЯЗВЛЕНИЙ

Хронические язвы, острые эрозии и язвы, разрывы слизистой оболочки (синдром Маллори-Вейсса) и повреж­ дения при полипэктомии — заболе­ вания пищеварительного тракта, тре­ бующие к себе пристального внима­ ния клиницистов в связи с высокой их распространенностью, недостаточ­ ной эффективностью существующих методов лечения и тяжелыми ослож­ нениями. Кровотечение является тя­ желым осложнением этих заболева­ ний, и при нем особенно перспективно применение лечебной эндоскопии.

283

С клинических позиций задачами лечебной эндоскопии при изъязвле­ ниях и повреждениях слизистой обо­ лочки пищеварительного тракта, осложненных и неосложненных кро­ вотечениями, являются: 1) остановка продолжающихся кровотечений; 2) профилактика рецидивов кровотече­ ний; 3) ускорение сроков эпителиза­ ции дефектов слизистой оболочки; 4) устранение клинических симптомов.

При анализе данных литературы нами отмечено разнообразие при­ меняющихся эндоскопических лечеб­ ных методик: прижигание электрокаутером изъязвленной карциномы и острой язвы, аппликация пленкообра­ зующих растворов, внутрислизистое введение лекарственных препаратов, лазерная фотокоагуляция и др.

2.3.2.1. Диатермокоагуляция

Аппаратура и инструменты. Можно применять любые эндоскопы с элект­ рокоагуляцией на дистальном конце. Из инструментов особое значение имеют диатермические зонды. Пред­ ложены разнообразные модели зон­ дов [Панцырев Ю.М., Галлингер Ю.И., 1977; БетЯпе Ь. ег а1., 1976], в которых головки имеют различный диаметр и форму в зависимости от вида применяемого тока (моно- и биактивного).

Р. Ргитог§еп (1980) разработал оригинальную модель диатермозонда, с помощью которого можно одновременно производить диатермокоагуляцию и прицельную подачу воды для отмывания источника кро­ вотечения от крови. Диатермозонд состоит из катетера и диатермической головки с отверстием на ее конце для прохождения воды. Ток на головку подается от источника по проводу, расположенному внутри катетера.

Для остановки желудочного крово­ течения используют моно- и биактивные способы биполярной диатермокоагуляции. Экспериментальные ис­ следования [Панцырев Ю.М. и др., 1977; Галлингер Ю.И., 1980; В1аск- \уоос1 XV., 81Ы5 5., 1971; Рарр X е1 а1.,

1975] показали, что различные спосо­ бы диатермокоагуляции сопровож­ даются образованием неодинаковой по площади и глубине зоны коагуляционного некроза, а следовательно, отличаются друг от друга и показания к их применению. При использовании моноактивного биполярного способа диатермокоагуляции отмечается бо-

2.263. Гастроскопия у того же больного. Электрокоагуляция эрозий.

лее обширное и глубокое поврежде­ ние тканей, чем при применении биактивного. По данным Ю.М. Панцырсва и соавт. (1977), при экспозиции 10 с моноактивная электрокоагуляция слизистой оболочки желудка сопро­ вождается отеком и разрыхлением его серозного покрова, т.е. вызывает повреждение всей толщи желудочной стенки, в то время как зона действия высокочастотного электрического то­ ка той же длительности при биактивном способе диатермокоагуляции не

распространяется на мышечный слой стенки желудка. При 2-, 6- и 10-секунд- ной экспозиции при применении моноактивного способа диатермо­ коагуляции образуется зона коагуляционного некроза диаметром со­ ответственно 4,3; 6,6 и 8,4 мм, а биактивного способа соответственно 3,9; 4,8 и 6,2 мм.

Эти данные свидетельствуют о том, что при поверхностных пораже­ ниях и кровотечениях из мелких сосудов целесообразно применять биактивный способ диатермокоагуля­ ции, а при кровотечениях из крупных сосудов моноактивный.

Показания и противопоказания. Диатермокоагуляцию применяют для: 1) остановки кровотечений из различных источников (острые и хронические язвы, эрозии, злокаче­ ственные опухоли, полипы, гемангиомы; 2) профилактики рецидивов кровотечений; 3) лечения изъязвлен­ ных полипов и эрозий (рис. 2.262 и 2.263).

Некоторые авторы [ОетНп§ Ь. е1 а1., 1976] справедливо считают, что электрокоагуляция не является аль­ тернативной хирургической опера­ цией и ее применение оправдано только в тех случаях, когда больной не может быть оперирован.

Главная задача диатермокоагуля­ ции — остановить продолжающееся кровотечение, однако ее можно при­ менять и для профилактики рециди­ вов кровотечений из тромбированных сосудов в дне язвы, но при этом необходима особая техника, при использовании которой тепловое

воздействие будет способствовать укреплению тромба.

Противопоказаниями к примене­ нию диатермокоагуляции считают: 1) локализацию источников кровотече­ ния в пищеводе из-за опасности его перфорации [КосЬ Н. е1 а1., 1972]; 2) варикозное расширение вен в связи с риском усиления кровотечений; 3) кровотечения из крупных венозных и артериальных сосудов, так как в этих случаях нет надежды на ее успех [ЭетНпё Ь. ег. а1., 1974].

Методика. Диатермокоагуляция источника кровотечения — сложная и кропотливая операция, включающая обнаружение кровоточащего сосуда, отмывание жидкой крови и сгустков и непосредственно диатермокоагуляцию. Если невозможно одновременно сочетать диатермокоагуляцию с от­ мыванием крови, то подводить зонд к кровоточащему сосуду и коагулиро­ вать его нецелесообразно из-за наплывания крови. Следует коагулиро­ вать ткань (дно и край язвы), распо­ ложенную рядом с сосудом. В этом случае зона теплового некроза рас­ пространяется на сосуд, вызывает образование в нем тромба и оста­ новку кровотечения. Нельзя коагули­ ровать непосредственно сосуд и по другой причине: образующийся струп «приваривается» к диатермозонду и вместе с ним отрывается от сосуда, приводя к кровотечению.

Применить диатермокоагуляцию можно и при обнаружении тромбиро­ ванного сосуда для увеличения про­ тяженности тромба и уменьшения опасности рецидива кровотечения. В этом случае также необходимо коа­ гулировать ткань около сосуда.

Осложнения. Диатермокоагуляция, особенно при длительной экспозиции тока, опасна из-за возможной перфо­ рации стенки органа. Клиническая картина перфорации развивается не сразу, а спустя несколько дней после операции. Об этом следует помнить, чтобы избежать хирургических вмешательств, которые могут потре­ боваться при развитии перфорации стенки желудка и перитонита.

2.3.2.2. Лазерная фотокоагуляция

Лазерное излучение только начи­ нают применять в эксперименталь­ ных и клинических исследованиях, и в настоящее время лишь приоткры­ ваются возможности использования этого перспективного метода в меди­ цине.

Экспериментальные исследования [Панцы­ рев Ю.И. и др., 1975; Галлишер Ю.И., 1979; Ш а к т а п Л. е! а1., 1975; 8Иуегз1еп с1 а1., 1976]

показали, что лазерное излучение дает хоро ­ ший гсмостатичсский эффект. Д н о дефекта покрывается пленкой коагулированной крови, а зона коагуляционного некроза распро­ страняется в подслизистый слой стенки желудка. В мышечном и серозном слоях наблюдаются воспалительный отек и стаз в мелких сосудах. Кроме того, при использо­ вании лазерного излучения вследствие испа­ рения жидкости из тканей отмечаются смор ­ щивание и уменьшение в размерах дефектов экспериментальных повреждений.

ность метода. Р. Ргитог^еп и соавт. (1976) сообщил об успешных фото­ коагуляциях у 13 из 14, а Ю.И. Галлингер (1979) — у 38 из 41

Аппаратура и инструменты. В

исследованиях 70-х годов [Панцырев Ю.М. и др., 1975; Галлингер Ю.И., 1979; №ш С. е1 а1., 1973; Вос1ет Р. е1 а1., 1975; Рштогёеп Р. е1 а1., 1976] показана возможность применения в эндоскопии лазерных излучений с короткой длиной волны: неодимового (длина волны 1,06 мкм), аргоново­ го (0,6 мкм) и медного (0,58 мкм). Лазерная установка, применяемая для фотокоагуляции в эндоскопии, состоит из оптического источника энергии, гибкого световода и эндо­ скопа. Энергия от источника пере­ дается к объему по гибкому кварце­ вому световоду, который располо­ жен в канале эндоскопа. Дистальный конец эндоскопа прикрыт кварцевым стеклом, которое защищает его от загрязнения.

Показания и противопоказания.

Показанием к применению лазерно-

го излучения является продолжаю­ щееся кровотечение при острых и хронических изъязвлениях, повреж­ дениях слизистой оболочки, варикоз­ ном расширении вен, распадающих­ ся опухолях.

Противопоказаний к применению метода нет. Ограничения и неудачи возможны при наличии сужений и деформаций органов, которые не позволяют близко подвести эндоскоп к источнику кровотечения. Подготов­ ку больного, премедикацию и анесте­ зию осуществляют так же, как при обычной гастроскопии.

Методика. Обязательным усло­ вием успешного применения лазер­ ного излучения является хорошая видимость источника кровотечения. Наличие крови и ее сгустков резко снижает эффективность фотокоа­ гуляции в связи с поглощением энергии кровью. При продолжаю­ щемся кровотечении необходимо освободить источник от крови и ее сгустков. Перед исследованием ре­ комендуется промывание желудка «ледяной» водой, которая, кроме того, способствует гемостазу [Гал­ лингер Ю.И., 1979]. Продолжитель­ ность эффективного воздействия за­ висит от характера источника крово­ течения, диаметра сосудов, мощ­ ности излучения и других факторов.

Неудачи и осложнения. Неудачи при фотокоагуляции наблюдаются в 7,1—8,9% случаев [Галлингер Ю.И., 1979; Ргиптог§еп Р. е* а!., 1976]. Сообщения об осложнениях при использовании этого метода единич­ ны, что можно объяснить еще не­ достаточным опытом клинического применения лазера. Наиболее гроз­ ным из них является перфорация стенки желудка.

2.3.2.3.Аппликация пленкообразующих полимеров

Аппаратура и инструменты. Для нанесения пленкообразующих раст­ воров можно использовать гастро­ скопы типов О и К, по биопсийному каналу которых можно провести

катетер диаметром 2 мм. Для закры­ тия дефектов слизистой оболочки применяли различные растворы: лифузоль, гастрозоль (статизоль), клей МК-6, МК-7 и МК-8, которые обра­ зуют пленку.

Пленкообразующие полимеры — это биологические вещества на основе цианакрилатов.

В экспериментальных исследова­ ниях [МаСашпою Т., Не151егкатр С, 1969] установлено, что цианакрилагный клей дает хороший гемостатический эффект при геморрагическом гастрите благодаря образованию пленки при полимеризации. Она хо­ рошо держится на поверхности сли­ зистой оболочки и разрушается к 14му дню.

Р.Т. Панченков и соавт. (1975), Ю.П. Попов (1976) в эксперименте на собаках и мышах показали безопас­ ность применения лифузоля, который оказывает хорошее гемостатическое действие, сохраняется на дефекте слизистой оболочки в течение 2—3 сут, после чего фрагментируется и отторгается. Кроме того, авторы на большом клиническом материале от­ метили эффективность метода при всех видах патологии, за исключе­ нием кровотечений из варикознорасширенных вен. К. МагПп и 3. ЗпЧтз (1977) доказали в эксперименте на гепаринизир о ванных собаках эффек­ тивность клея МВ 4197, наносимого с помощью эндоскопа, при острых изъязвлениях желудка.

Показания и противопоказания.

Пленкообразующие растворы приме­ няют для: 1) остановки продолжаю­ щихся кровотечений; 2) профилакти­ ки рецидивов кровотечений; 3) уско­ рения эпителизации дефектов слизи­ стой оболочки. Столь широкий диа­ пазон воздействия обусловлен разно­ образием компонентов, входящих в состав пленкообразующих растворов, и механизмов их действия (охлажде­ ние, раздражение, закрытие дефектов слизистой оболочки и предотвраще­ ние воздействия на них кислотнопептического фактора). Объектами воздействия пленкообразующих

растворов могут быть эрозии, острые и хронические язвы, разрывы сли­ зистой оболочки. Противопоказания аналогичны таковым при обычной диагностической гастроскопии.

Методика. При проведении аппли­ каций в плановой и неотложной эндоскопии необходимо соблюдать ряд методических правил.

1. Необходимым условием эффек­ тивности клеевых аппликаций явля­ ется длительное пребывание поли­ мерной пленки на поверхности дефек­ та слизистой оболочки. Этого дости­ гают соответствующей подготовкой дефекта: очищают его от крови, комочков нищи и слизи струей воды из катетера, и осушивают эфиром или спиртом.

2.Пленкообразующие растворы лучше наносить «сверху вниз», т.е. в положении больного на «больной» стороне (например, при язве малой кривизны желудка - в положении на правом боку), что способствует хоро­ шему заполнению дефекта и предот­ вращает попадание препарата на оптику эндоскопа. Препарат вводят в

катетер под умеренным давлением, чтобы не разбрызгать его на большой площади.

3.Во время нанесения растворов желудок и двенадцатиперстная кишка не должны быть слишком раздуты воздухом, так как при спадении органов нарушается контакт пленки с дном дефекта.

4.Сразу после аппликации в кате­ тер вводят I —2 мл ацетона для предупреждения закупорки его обра­ зовавшейся пленкой. После извлече­ ния эндоскопа конец катетера очи­ щают ацетоном от клея и катетер удаляют из эндоскопа. Таким спосо­ бом предотвращают пломбирование биопсийного канала эндоскопа плен­ кой полимера и выведение прибора из строя.

Аппликации желательно произво­ дить ежедневно, так как пленка полимеров может фрагментироваться в течение суток, после чего дефект обнажается. Однако частое проведе­ ние эндоскопии создает определенные

организационные трудности и не­ удобно для больных, с чем нельзя не считаться. Осложнений при проведе­ нии аппликаций пленкообразующих растворов практически не бывает.

2.3.2.4.Ближайшие и отдаленные результаты лечении

Эндоскопические методы лечения можно применять при изъязвлениях с неосложненным и осложненным (кро­ вотечения) течением (рис. 2.264 2.266).

Остановка продолжающихся кро­ вотечений. У всех 6 больных с паренхиматозными кровотечениями из краев дефектов слизистой оболоч­ ки желудка, находившихся под на­ шим наблюдением, применение эндо­ скопических методов оказалось эф­ фективным, кровотечения были оста­ новлены и не рецидивировали. При кровотечениях из сосудов дна дефек­ тов слизистой оболочки желудка непосредственно хорошие результа­ ты при применении эндоскопических методов лечения были достигнуты у 15 из 17 больных, из них у 1 при комбинированном использовании электрокоагуляции и аппликации пленкообразующих препаратов, у 10

— при электрокоагуляции и у 4 при аппликации лифузоля или клея. Не­ удовлетворительные непосредствен­ ные результаты получены у 2 боль­ ных при применении электрокоагуля­ ции и аппликации пленкообразую­ щих растворов.

Таким образом, хорошие непосред­ ственные результаты лечебной эндо­ скопии получены нами у 90% боль­ ных с продолжающимися кровотече­ ниями.

Аналогичные результаты (эффек­ тивность 91—94%) приводят Ю.И. Галлингер (1979) и X Рарр (1975).

Анализ клинического течения забо­ леваний показал, что эндоскопические методы как средство окончательной остановки кровотечений недостаточ­ но эффективны. Как правило, их применяют для временной остановки кровотечения, после чего больший-

ству больных производят хирурги­ ческие всешательства.

Профилактика рецидивов кровоте­ чения. Эндоскопические методы лече­ ния для профилактики рецидивов кровотечения применены нами у 64 больных: у 45 — аппликация пленко­ образующих растворов, у 19 аппликация и диатермокоагуляция. При оценке результатов лечения установлено, что рецидивы кровоте­ чения из глубоких дефектов стенки желудка в проекции крупных сосудов отмечены только у 1 (4,2 %) из 24 боль­ ных, а из больных с тромбированными сосудами в дне дефектов — у 8 (20%) из 40. Таким образом, при

наличии тромбированных сосудов в дефектах слизистой оболочки желуд­ ка эндоскопические методы профи­ лактики кровотечения недостаточно эффективны.

При оценке эффективности мето­ дов эндоскопической профилактики рецидивов кровотечения в зависи­ мости от характера источников кро­ вотечения установлено, что прогноз наиболее благоприятен у больных с синдромом Маллори—Вейса, при ко­ тором рецидивов кровотечения не было отмечено. Рецидивы кровоте­ чения отмечены у 30% больных с хроническими и у 60 % — с острыми изъязвлениями при наличии тром­ бированных сосудов в области их дна.

Итак, эндоскопические методы, применяемые для профилактики ре­ цидивов кровотечений, оказались эф­ фективными у 86 % больных, причем при наличии тромбированных сосу­ дов в области дна дефекта слизистой

2.266. Дуоденоскопия у того же больного. Операция завершена.