Руководство по клинической эндоскопии

260

каратов, х о р о ш о фиксирующихся на слизи­ стой оболочке. С этой же целью применяют специальный клей МК-6. Хороший гемостатический эффект отмечается при сочета­ нии диатермокоагуляции с последующим нанесением на этот участок клея или пленко­ образующего аэрозольного препарата. При профузном кровотечении м е т о д о м выбора является оперативное вмешательство.

2.241. Дуоденоскопия. Мембранозная форма атрезии двенад­ цатиперстной кишки у ново­ рожденного.

Руководство по клинической эндоскопии

Экстренное эндоскопическое ис­ следование, которое проводят у ново­ рожденных с клинико-рентгенологи- ческими симптомами в ы с о к о й к и ш е ч н о й н е п р о х о д и м о с т и , позволяет диагностировать такой по­

рок развития, как атрезия двенадцати­

перстной кишки. При этом эндоско­ пическое исследование позволяет не только подтвердить наличие непрохо­ димости, но и установить форму атрезии кишки до операции (рис. 2.241).

Большое практическое значение имеет также проведение фиброэндоскоиического исследования у ново­ рожденных, оперированных по пово­

ду атрезии пищевода. Эндоскопия,

выполняемая с целью контроля в ближайшем послеоперационном пе­ риоде после наложения прямого ана­ стомоза, позволяет получить у дан­ ной группы больных наиболее объек­ тивные данные о состоянии анасто­ моза, своевременно выявить тенден­ цию к стенозированию, а следова­ тельно, в ранние сроки применить активную лечебную тактику (рис. 2.242).

2.2.4.2. Заболевания толстой кишки

Фиброколоноскопия является одним из наиболее информативных методов диагностики заболеваний толстой кишки у детей. Из заболеваний толстой кишки у детей наиболее часто встречаются колиты, особенно у детей старшего возраста. В хирурги­ ческой практике чаще всего встреча­

ется неспецифический язвенный ко­

лит, который не выделен как само­ стоятельная нозологическая единица и рассматривается в общей группе колитов. Заболевание не имеет не­ посредственного отношения к коли­ там бактериального происхождения (дизентерия, сальмонеллез), от кото­ рых его позволяют отличить данные бактериологических исследований.

В зависимости от распространен­ ности процесса выделяют три формы неспецифического язвенного колита; тотальный и сегментарный колит,

обычно увеличена, плотной конси­ стенции, серовато-зеленого цвета. При эндоскопическом исследовании трудно установить вид атрезии желч­ ных путей. Исследования проводят с помощью зонда при пальпации, кото­ рым поднимают край печени. При атрезии общего желчного протока выявляется увеличенный напряжен­ ный желчный пузырь. Атрезия внут­ ренних и наружных желчных путей характеризуется отсутствием при осмотре наружных желчных путей. Установлению вида атрезии желчных путей также помогают гепатохолангиография и гепатоангиография, ко­ торые проводят под контролем лапа­ роскопа.

У детей с портальной гипертензией

лапароскопия, сочетающаяся с пункционной биопсией печени и лапаро­ скопической салено портографией, по­ могает до операции установить место поражения — внутрипеченочный или предпеченочный блок. Одним из наи­ более характерных лапароскопи­ ческих признаков портальной гипертензии является образование новых вен и расширение сосудов, относя­ щихся к системе воротной вены. Важ­ ным признаком портальной гипертензии является спленомегалия. Цвет селезенки может быть красноватоили серо-коричневым, на капсуле могут отмечаться белесоватые поло­ ски соединительной ткани. При ис­ следовании печени хорошо видны признаки цирроза: изменение цвета, размеров, контура поверхности орга­ на. Размеры печени зависят от фазы цирроза: при гипертрофической фазе печень значительно увеличена, при атрофической — уменьшена. Цвет печени при билиарном циррозе серо­ вато-коричневый или охряно-зеле- ный, при постнекротическом циррозе

— красновато-коричневый.

При установлении половой принад­ лежности у детей с пороками разви­ тия наружных половых органов не­ редко приходится производить лапа­ роскопию. Необходимость в этом возникает при невозможности опре­ делить истинный пол ребенка на

основании результатов обычных кли­ нических и лабораторных методов исследования. Чем меньше ребенок, тем лучше условия для осмотра полости малого таза, а следователь­ но, и проще лапароскопическая диаг­ ностика.

Диагноз адреногенитального син­ дрома может быть установлен на основании результатов клиниколабораторных исследований, но встречаются случаи, когда пол детей с этой патологией устанавливают не­ правильно и их воспитывают, как мальчиков. При лапароскопии у этих детей обнаруживают яичники, кото­ рые в пре пубертатном периоде микро- и макроскопически не отличаются от яичников здоровых девочек. Следо­ вательно, детей с адреногенитальным синдромом следует относить к жен­ скому полу и воспитывать, как девочек.

Диагностика неадреногенитальной

формы ложного женского герма­ фродитизма в отличие от адреногени­ тального синдрома вызывает труд­ ности. Лапароскопически у этих детей обнаруживают инфантильную матку

иее связки. При рождении детей с промежностной формой гипоспадии

идвусторонним крипторхизмом не­ редко ошибочно устанавливают жен­ ский пол, а при -лапароскопии в полости малого таза у паховых каналов обнаруживают округлые под­ вижные образования — яички. Таким образом, при тяжелых формах гипо­ спадии, прежде чем проводить хирур­ гическую коррекцию, необходимо вы­ полнять лапароскопическое исследо­ вание, так как встречаются случаи, когда за этим диагнозом скрывается женский гермафродитизм или адреногенитальный синдром.

Диагностика истинного гермафро­ дитизма на основании данных клини- ко-лабораторных исследований прак­ тические невозможна.

Клинический диагноз устанавли­ вают на основании данных ревизии малого таза при лапароскопии и результатов анализа общеклини­ ческого исследования.

2.3.1. ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ НОВООБРАЗОВАНИЙ ЖЕЛУДОЧ­ НО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

2.3.1.1. Эндоскопическая хирургия полилоидных образований желудка и толстой кишки

Развитие эндоскопии и создание со­ вершенной эндоскопической техники привели к разработке новых методов эндоскопического лечения полипоидных новообразований желудочнокишечного тракта. Трудность диффе­ ренциальной диагностики доброка­ чественных и злокачественных ново­ образований и несовершенство мето­ дов динамического наблюдения за характером их изменений явились причиной разноречивых мнений как в отношении тактики лечения больных (консервативное и оперативное), так и вида хирургических операций (иссече­ ние новообразования и стенки органа с новообразованием, резекция орга­ на). Проблема хирургического лече­ ния полипов и полипоза желудочнокишечного тракта еще не решена, о чем свидетельствует и достаточно высокая частота рецидивов заболева­ ний.

Первые сообщения за рубежом [Тзипеока, Шпал, 1970] и в СССР

[Савельев В.С. и др., 1973] о возмож­ ности эндоскопического удаления полипоидных новообразований желуд­ ка привлекли к себе пристальное внимание клиницистов, и в течение короткого времени эндоскопические операции стали широко использовать в клинической практике при полипах и полипозе желудочно-кишечного тракта.

Аппаратура и инструменты. Для

удаления полипоидных новообразо­ ваний можно использовать эндоско­ пы с одним и двумя инструменталь­ ными каналами. Техника электроэксцизии мелких и плоских новообра­ зований проще при использовании последних.

Для отсечения новообразований

используют мягкие и жесткие диатер­ мические петли разнообразной фор­ мы (овальной, гексагональной). Мяг­ кими петлями труднее, чем жесткими, удалять небольшие (до 5—10 мм) новообразования без ножки.

Электрокоагуляцию небольших новообразований производят диатер­ мическими зондами и изолирован­ ными биопсийными щипцами («горя­ чая » биопсия). И сто чниками тока высокой частоты (частота — 575 кГц, сила тока — до 10 А, мощность — 60—90 Вт) могут служить отечествен­ ный прибор «Электронож ЭН-54М», диатермокоагуляторы «РЗО» фирмы «01утриз» и «Рпеитоготе-200» фир­ мы «АСМ».

Для захватывания и извлечения отсеченных полипов можно исполь­ зовать биопсийные шипцы, диатер­ мическую петлю и специальные эк­ стракторы. Для извлечения несколь­ ких отсеченных полипов применяют устройства-ловушки, которые крепят к эндоскопу. Это позволяет избежать неприятных для больного введений и выведений эндоскопов.

Показания и противопоказания.

Вопрос о показаниях и противопока­ заниях к эндоскопическим операциям особенно к электроэксцизии новооб­ разований диатермической петлей, еще не решен.

Согласно точке зрения одних авто­ ров [Савельев В.С. и др., 1973; Панцырев Ю.М., Галлингер Ю.И., 1976; ОПещапп К., 1972; Ка\га1 К. еЫ., 1975; Григорян А.В. и др., 1976; Федоров В.Д. и др., 1976; ^ ш г а т з С, 1975], подлежат удалению все полипоидные новообразования. Другие авторы [Березов Ю.Е. и др., 1975] считают, что операция противопока­ зана при распластанных и стелю­ щихся ворсинчатых опухолях и огра­ ничена при полипах, имеющих диа­ метр основания 2 см и более, а также новообразованиях, размером 3—5 мм. К противопоказаниям относят мест­ ные (язвенная болезнь) и общие (ге­ моррагический диатез, болезни крови,

портальная гипертензия) заболевания [Смагин В.Г. и др., 1976; Ш и а т з С, 1973].

Эндоскопическая полипэктомия, на наш взгляд, показана при всех видах полипов, если ее можно выполнить без риска вызвать тяжелые осложне­ ния. Только при широком ее примене­ нии можно достичь успехов в диаг­ ностике ранних форм рака. Местные изменения (воспалительные заболева­ ния, дивертикулы) не могут служить противопоказаниями, а из общих следует учитывать лишь те (напри­ мер, гипертоническая болезнь, гемор­ рагические диатезы), которые могут обусловить возникновение осложне­ ний. Полипэктомия нецелесообразна и опасна у больных с тяжелым общим состоянием, обусловленным самыми разнообразными заболеваниями, в течении которых может наступить ухудшение (болезни сердца и легких в стадии декомпенсации).

Методика. Отсечение и уничтоже­ ние полипов можно производить с помощью: 1) электроэксцизии диатер­ мической петлей; 2) «горячей» био­

методики ликвидации полипоидных новообразований не позволяют уста­ новить их гистологическую структу­ ру, поэтому показания к ним ограни­ чены. Лазерная фотокоагуляция пока­ зана при неудачах петельной электро­ эксцизии и у больных с высокой степенью операционного риска [Козсп

Рштогееп Р., 1980].

Эндоскопическую полипэктомию диатермической петлей проводят в несколько этапов (рис. 2.243): I) проведение эндоскопического иссле­ дования органов и обнаружение по­ липов; 2) введение петли и набрасыва­ ние ее на основание полипа; 3) отсечение полипа; 4) извлечение; 5) контроль за эффективностью (полно­ той) полипэктомии; 6) динамический контроль за заживлением дефектов слизистой оболочки.

На п е р в о м э т а п е производят тщательную ревизию, обнаруживают полипы, определяют их локализацию, распространенность, количество, макроскопический вид (злокачествен­ ные, доброкачественные), устанавли­ вают порядок удаления.

псии [Шппатз С, 1973]; 3) механи­ ческого срезания; 4) диатермокоагуляции (сжигание); 5) инъекции пре­ паратов (спирт, уксусная кислота) в основание полипа; 6) замораживания; 7) лазерной фотокоагуляции.

Предпочтительны первые два вида операции, которые позволяют выпол­ нить гистологическое исследование всего новообразования или большей его части. Механическое срезание опасно в связи с возможностью развития кровотечения, поэтому его не следует применять. Последние

При проведении в т о р о г о э т а п а с позиций радикальности эндоскопи­ ческой операции необходимо, чтобы в петлю было захвачено основание новообразования с прилегающей сли­ зистой оболочкой. При таком распо­ ложении петли за счет распростране­ ния зоны коагуляциошюго некроза в сторону слизистой оболочки проис­ ходит полное уничтожение основания полипа и прилегающих к нему сли­ зистой оболочки и даже подслизистого слоя. Однако подобная методика эндоскопической электроэксцизии по-

Эндоскопия в гастроэнтерологии

2.244. Гастроскопия у больно­

2.246. Гастроскопия. Полипэк­ томия у того же больного: петля затянута на основании полипа, производится электроэксцизия полипа (эндофото).

2.247. Гастроскопия. Полипэк­ томия у того же больного: полип отсечен.

267

липоидных новообразований небезо­ пасна, особенно при проведении опе­ рации в толстой кишке. В связи с этим мы считаем целесообразным при­ менять индивидуальный подход к выбору способа операции.

При полипах на узкой ножке (тип. наиболее удобный для эндоскопи­ ческой операции) петлю затягивают на ножке на расстоянии 2- 3 мм от основания. П е р е с е ч е н и е н о ж к и п о л и п а (третий этап операции) сле­ дует начинать короткими импуль­ сами (2- 3 с) при небольшой силе диатермического тока, для достиже­ ния коагулирующего эффекта (рис. 2.244—2.247).

При удалении полипа с широким основанием (до 1—5 см) необходимо соблюдать ряд предосторожностей. После затягивания петли на основа­ нии полипа определяют его под­ вижность относительно подлежащих слоев. Если полип легко смешается к центру просвета органа и образуется псевдоножка из слизистой оболочки (рис. 2.248 и 2.249), то его можно удалять, не опасаясь перфорации стенки. Эндоскопическая полипэкто­ мия в типичном ее техническом варианте опасна в том случае, если полип не смещается. Это может свидетельствовать, во-первых, о воз­ можности инвазивного роста с повлечением в процесс глубоких слоев стенки, во-вторых, о расположении новообразований в подслизистом слое.

Большие полипоидные новообра­ зования (более 1,5 см) захватывать петлей у основания опасно из-за образования большой зоны теплово­ го некроза и перфорации органа. Их целесообразно у д а л я т ь по ч а с т я м . Суть метода заключается в

2.248. Гастроскопия. Полипэк­

томия у больного с полипом желудка на широком основа­ нии: образование псевдоножки из слизистой желудка.

2.249. Гастроскопия. Полипэк­

томия у того же больного: полип отсечен.

2.250. Гастроскопия у боль­

ного с полипом антралъного отдела желудка. Рецидив после эндоскопической полипэкто­ мии.

2.251. Гастроскопия. Полипэк­

томия двухканальным эндос­ копом у того же больного: в раскрытой петле полип захва­ чен щипцами.

2.252. Гастроскопия. Полипэк­

томия у того же больного: петля затянута у основания полипа.

2.253. Гастроскопия. Полипэк­

томия у того же больного: полип осечен.

том, что путем нескольких захватов петлевым электродом иссекают основную часть полипа, а затем — его основание. При этом способе удается получить струп, площадь которого не превышает площадь основания поли­ па. Удаление полипа по частям гарантирует от захвата всей толщи стенки органа, особенно толстой. Эту методику можно применять при вор­ синчатых опухолях и полипах, имею­ щих короткую (менее I см) и толстую (более I см) ножку, в которой проходят крупные сосуды. Электроэксцизия по частям позволяет добить­ ся хорошего гемостаза.

Таким образом, эндоскопическая электр оэксцизия диатермической пет­ лей может быть использована при всех видах новообразований. Распо­ ложить петлю в нужном месте ножки полипа, как правило, несложно.

На невысокие полипы (до 10 мм) с широким основанием (10—20 см) набросить петлю и затянуть ее у основания нелегко. Чтобы осуще­ ствить этот этап операции, при­ ходится прибегать к различным приемам: изменять величину петли, угол ее выхода из прибора, способ набрасывания.

При использовании двухканальных эндоскопов прицельно располо­ жить петлю на полипе нетрудно. Биопсийные щипцы проводят в рас­ крытую петлю, захватывают верхуш­ ку полипа и приподнимают его (рис. 2.250 и 2,251). Затем петлю по щипцам, как по направителю, опуска­ ют прицельно на полип и затягивают (рис. 2.252 и 2.253).

При неудачных попытках захва­ тить в петлю небольшую ножку полипа ее можно создать искусствен­ но либо путем инъекции под основа­ ние полипа 10—20 мл 0,25 % раствора новокаина, либо захватывая полип биопсийными щипцами и приподни­ мая его над поверхностью слизистой оболочки.

В момент проведения операции полип подтягивают, в результате чего создается «ножка», но при этом он не должен касаться стенок органа. Со-