Руководство по клинической эндоскопии

выполнения основного вмеша­ тельства сразу после наложения анастомоза цекостому раскрывают при резком ожирении внутренних органов, плохой подготовке кишеч­ ника, возникшем у хирурга сомнении в надежности наложенных швов анастомоза. В послеоперационном периоде показанием к раскрытию колостомы служат затянувшийся до 3—4 сут парез кишечника, появление инфильтрата в области анастомоза и даже подозрение на него. Очень важно, чтобы раскрытие свища произ­ водили своевременно, в ранние сроки после появления первых признаков неблагополучия в области анасто­ моза.

Послеоперационный период. По­ сле первого этапа ЛКС подниматься с постели и принимать пищу больным разрешают на следующий день. При раскрытии колостомы вначале доста­ точно хорошо функционирует колостомическая трубка, что облегчает уход за больными. Если содержимое кишечника перестает отходить по трубке, то се следует удалить, после чего содержимое будет выходить самотеком в лоток или его удаляют с помощью элсктроотсоса. Сформиро­ ванный таким образом свищ по своему устройству является трубча­ тым и имеет тенденцию к закрытию. В тех случаях, когда свищ начинает функционировать хуже прежде чем в нем отпадает необходимость, прихо­ дится периодически расширять сви­ щевой канал пальцем.

Неудачи, ошибки и осложнения. В момент наложения свища очень важ­ но проследить за тем, чтобы кишка была подшита к брюшной стенке без натяжения. Ошибкой следует считать подшивание слишком маленького участка стенки толстой кишки. На 47 ЛКС мы наблюдали только одно осложнение — подкожную флегмону брюшной стенки. Благодаря приме­ нению ЛКС летальных исходов, обусловленных несостоятельностью швов анастомозов, после резекции толстой кишки не было. Более отда­ ленные результаты ЛКС вполне бла­

гоприятные: из 47 оперированных превентивная цекостома была рас­ крыта у 22, у всех больных свищи закрылись самостоятельно в сроки от 1 до 2 У2 мес. При нераскрытых превентивных цекостомах возникно­ вения грыж брюшной стенки на месте подшитой кишки не наблюдали.

2.3.6.ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЕ ДРЕНИ­ РОВАНИЕ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ

Непосредственные результаты хирур­ гического лечения больных с различ­ ными заболеваниями панкреатобилиарной системы, особенно ослож­ ненными желтухой и холангитом, находятся в прямой зависимости от тяжести состояния больных, обусло­ вленного желчной гипертензией, холемией, печеночно-почечной недоста­ точностью.

Наряду с прогрессом в диагностике заболеваний в последние годы достиг­ нуты значительные успехи в разра­ ботке новых способов предопера­ ционной подготовки и лечения боль­ ных. Среди них важное место зани­ мают различные методы дренирова­ ния желчного пузыря и желчных протоков, которое выполняют под контролем лапароскопа и дуоденоскопа: чреспеченочное (антеградное) и чреспапиллярное (ретроградное) на­ ружное дренирование, а также внут­ реннее дренирование — эндопротезировапие [Савельев В.С. и др., 1977; Маят В.С. идр., 1978; Сотников В.Н.и др., 1979; Петровский Б.В. идр., 1981; ВигсЬагШ Е. е1 аЦ 1979; ТОигЬз а, Оаззеп М., 1979; ЗосЬепйга К., Кеуп- иегз-Егео!епк V., 1980; Оаззеп М. е* а1., 1981; На§епти11ег Р., 1981].

Достоинствами этих эндоскопи­ ческих операций являются, во-первых, получение обширной диагности­ ческой информации об изменениях органов гепатопанкреатодуоденальной области, имеющей большое зна­ чение для определения прогноза бо­ лезни и выбора тактики лечения, и, вовторых, визуальный контроль за ходом операций, который позволяет

предупредить осложнения или произ­ вести их своевременную коррекцию.

Аппаратура и инструменты. При ретроградном наружном дренирова­ нии можно установить дренаж боль­ шого диаметра (до 3 мм), используя специальный инструментарий: эндопротсзы, рентгеноконтрастные кате­ теры, мандрены, троакары, иглы и

т.д. Их размеры и форма зависят от способа дренирования (чреспеченочное, чрезназальное, чреспапиллярное).

Эндопротезирование желчных про­ токов производится специальными протезами, длину и диаметр которых определяют индивидуально после холангиографии, а также и оценки протяженности стеноза и степени

окклюзии желчных протоков. Длина стандартных эпдопротезов состав­ ляет 15^20 см, а диаметр — 2—3 мм. Протезы имеют множество отверстий по всей длине.

Показания и противопоказания. Дренирование желчного пузыря и желчных протоков позволяет: 1) устранить гипертензию в желчевыводящей системе при обструкции ее па различных уровнях; 2) вводить в

желчный пузырь и желчные протоки лекарственные препараты; 3) произ­ водить промывание всей желчевыводящей системы при сочеганных воспалительных заболеваниях.

При обструкции дистально] о отде­ ла общего желчного протока и наличии желтухи вид антеградного дренирования (чреспузырный и чреспеченочный) не имеет принципиаль­ ного значения. Лапароскопическое чреспеченочное дренирование желч­ ных протоков показано при желтухе с обструкцией желчевыводящих путей на уровне пузырного протока, при низком уровне обструкции и необхо­ димости длительно производить дре­ нирование желчевыводящей системы у неоперабельных больных. Чреспе­ ченочное дренирование желчного пу­ зыря показано при остром холецисти­ те, сочетании острого холецистита и холангита, при котором необходимо местно вводить антибактериальные препараты.

Перспективно одновременное про­ ведение лапароскопического дрени­ рования желчного пузыря и эндоско­ пической папиллотомии при сочеган­ ных острых заболеваниях желчного пузыря, желчных протоков и БСД (холецистит, холангит, холедохолитиаз и стеноз БСД), осложненных механической желтухой. Эти опера­ ции показаны: I) лицам пожилого возраста с тяжелыми сопутствую­ щими заболеваниями, имеющими высокую степень операционного рис­ ка, 2) больным, у которых нежела­ тельно проведение хирургического вмешательства в данный момент (на­ пример, женщинам в ближайшем послеродовом периоде).

Применение лапароскопического дренирования желчного пузыря и эндоскопической папиллотомии по­ зволяет либо отложить хирурги­ ческое вмешательство и оперировать больных в благоприятных для них условиях, либо вообще избежать хирургического лечения у больных с доброкачественной желтухой. Этого достигают, устраняя причины желту­ хи (стеноз БСД, холедохолитиаз) и ликвидируя воспалительный процесс в желчном пузыре и желчных прото­ ках путем промывания их раствора­ ми антисептиков, которое осуществ­ ляют постоянно или дробно в течение суток. Особое значение при злокаче­ ственной обструкции общего желчно­ го протока имеет ретроградное внут­ реннее (эндопротезирование) и на­ ружное (чрезназальное) дренирование [Петровский Б.В. и др., 1981; \УигЬз О., Оаязеп М., 1979].

Методика. Дренирование желчных протоков может быть ретроградным и антеградным, наружным и внутрен­ ним (рис. 2.324), временным и дли­ тельным.

Методика ретроградного дрениро­ вания желчных протоков аналогична методике ЭРПХГ (см. 2.1.4).

зирование) желчных протоков эндопротезы устанавливают по методу, аналогичному методике Сельдингера. В большинстве случаев папиллогомом предварительно рассекают «крышу» ампулы БСД [Оаяьеп М. е1 а1, 1979]. В результате облегчаются манипуляции по введению эндопротеза, так как в БСД образуется доста­ точно широкое (6—10 мм) отверстие. После холангиографии под контро­ лем зрения в БСД и далее через зону обструкции вводят мандрен, а по мапдрену с помощью катетера-тол­ кателя проводят эндопротез и уста­ навливают его в одном из внутрипечепочпых протоков таким образом, чтобы его дистальный конец высту­ пал в просвет двенадцатиперстной кишки па 3—5 см. Благодаря много­ численным перфорациям протеза

происходит восстановление желче­ отделения.

Эндопротезирование только начи­ нают внедрять в клиническую прак­ тику, но накопленный опыт свиде­ тельствует о перспективности метода [Петровский Б.В. и др., 1981; \УигЬ5 О., Оаззеп М., 1977; ЗосЬегкЗга N.. Кеупс1ег8-Ргео!епх 1980; На§еп-

тиПег Р. ег. а!., 1981].

В р е м е н н о е н а р у ж н о е ч р е з ­ н а з а л ь н о е д р е н и р о в а н и е желчных протоков производят длин­ ным (1500 мм) рентгеноконтрастным катетером (рис. 2.325). Его устанав­ ливают в желчных протоках по описанной выше методике. Эндоскоп осторожно извлекают, фиксируя по­ ложение катетера. После извлечения эндоскопа по катетеру вводят конт­ растное ве ществ о и контрол ируют правильность положения катетера, так как при удалении эндоскопа он легко может выпасть в двенадцати­ перстную кишку. После успешно произведенной операции проксималь-

ный конец катетера выводят через нос, фиксируют и подключают к сосуду для сбора желчи. Если катетер сместился и выпал в кишку, то операцию повторяют или производят внутреннее дренирование эндопротезом. Для уменьшения раздражающе­ го действия на носоглотку трансна­ зально проведенный катетер можно смазать анестезирующей пастой или желем.

По катетеру в сутки отделяется до 500 мл желчи. Для профилактики гнойных осложнений рекомендуется трижды в день промывать желчные протоки раствором антибиотиков, а при наличии конкрементов и «замаз­ ки» к антибиотикам добавлять 25 000 ЕД гепарина [Петровский Б.В. и др., 1981].

Антеградно катетер может быть установлен с помощью лапароскопи­ ческой чреспеченочной пункции над зоной обструкции в желчных прото­ ках и желчном пузыре. Противопо­ ложный конец катетера выводят нару­ жу или под контролем лапароскопа проводят в желчные пути дистальнее зоны обструкции. В первом случае будет осуществлено наружное дрени­ рование, во втором — внутреннее.

Наружное дренирование — менее благоприятный способ отведения желчи. Его недостатками являются опасность развития холангита и сеп­ сиса, возможность выпадения катете­ ра, подтекание желчи мимо него, потеря жидкости и электролитов, негативный эффект от использования желчеприемника. В связи с этим наружное дренирование следует чаще применять как метод предоперацион­ ной подготовки больных.

Внутреннее антеградное дрениро­ вание эндопротезами может быть временным и длительным. Особого внимания оно заслуживает как метод лечения больных с неоперабельными злокачественными новообразова­ ниями.

При ч р е с п е ч е н о и н о м д р е н и ­ р о в а н и и ж е л ч н ы х п р о т о к о в можно использовать несколько мето­ дик. Одна из них аналогична широко

известной методике Сельдингера и включает следующие этапы: пункцию протоков или пузыря иглой, введение мандрена, извлечение иглы и введение катетера.

Можно использовать и рентгеноконтрастный катетер, надетый на иглу. В отличие от предыдущей эта методика проще и безопаснее, так как катетер плотно прилегает к стенкам пункционного канала печени и пред­ отвращает истечение желчи и крово­ течение.

Прокол брюшной стенки для дре­ нирования системы правого печеноч­ ного протока, как и для холангиографии, производят в восьмом — деся­ том межреберьях по передней и средней подмышечной линиям, а системы левого печеночного прото­ ка — через субстернальный промежу­ ток (см. 2.1.9). При установлении катетера и эндопротеза для обеспече­ ния надежности и безопасности опе­ рации используют методику Сель­ дингера либо пунктируют внутрипеченочные желчные протоки иглой-

токов. Протез может находиться в желчных протоках длительное время, но при необходимости его легко извлечь с помощью эндоскопа.

стенки в правом подреберье и место пункции печени (рис. 2.326) выбирают индивидуально под контролем лапа­ роскопа. Изогнутый троакар позволя­ ет осуществлять дренирование желч­ ного пузыря по кратчайшему и безопасному пути в подреберье, а прокол в межреберьях таит в себе угрозу развития пневмоторакса.

Проколов троакаром желчный пу­ зырь в области его ложа, из троакара извлекают стилет, через гильзу вводят катетер (рис. 2.327), желчный пузырь промывают антисептиками и произ­ водят холецистохолангиографию. Катетер фиксируют к коже шелком.

Для дренирования желчного пузыря лучше пользоваться балонными кате­ терами (рис. 2.328 и 2.329).

Анализируя существующие мето­ дики дренирования желчных прото­ ков, трудно отдать предпочтение какой-либо из них. Видимо, лучшая из них та, которой лучше владеет врач. Вряд ли можно согласиться с категоричным заявлением Э. 21ттоп

и соавт. (1979), которые при злока­ чественных обструкциях желчных протоков отдают предпочтение ме­ тодикам антеградного чрескожного чреспеченочного дренирования, счи­ тая ретроградное установление дре­ нажей с помощью ЭРПХГтрудным и безуспешным делом. Ретроградное дренирование они считают показан­ ным лишь при холедохолитиазе и панкреатите, когда имеется неполная окклюзия желчных протоков и необ­ ходимо временное дренирование.

Неудачи, опасности и осложнения. В связи с разнообразием способов операций многообразны неудачи и осложнения. Главными н е у д а ч а м и при операции дренирования желчевы-

2.328. Холангиограмма у боль­ ного раком головки поджелу­ дочной железы. Дренирование желчного пузыря баллонным катетером под контролем ла­ пароскопа.

водящей системы являются невоз­ можность уточнить локализацию и произвести пункцию желчных прото­ ков и желчного пузыря, затруднения при проведении мандрепа, катетера и протеза через область обструкции, выпадение катетера и протеза и др. Их частота достигает 5—14%.

Лапароскопическое дренирование желчного пузыря и протоков, особен­ но при механической желтухе, опасно, поэтому к нему необходимо тщатель­ но подготовиться. Наличие специаль­ ного инструментария и опыта испол­ нителя, знание особенностей анато­ мии желчевыводящей системы, уров­ ня желчной гипертензии и характера изменений печени — вот далеко не полный перечень обязательных усло­ вий, обеспечивающих безопасное и успешное проведение операции.

При проведении лапароскопи­ ческого дренирования желчного пу­ зыря и желчных протоков может возникруть целый ряд о с л о ж н е ­ н и й : кровотечение, истечение желчи, инфицирование желчевыводящей сис­ темы, выпадение дренажа из пузыря и протоков, погружение дренажа в

Эндоскопия в гастроэнтерологии

брюшную полость, перитонит и др. Частота осложненийпо данным Н.Е. Чернеховской (1979), составляет 5,7 %, а по нашим — 21 %.

Одни осложнения возникают в момент проведения эндоскопических операций, их рано диагностируют; для ликвидации таких осложнений необходимы экстренные хирурги­ ческие вмешательства. Другие разви­ ваются в разные сроки после опера­ ций и причинами их возникновения является, как правило, неправильное ведение послеоперационного перио­ да. Наш опыт позволил сделать вывод, что при длительной желтухе, приводящей к выраженным измене­ ниям печени, выбирая лапароскопи­ ческую операцию, следует отдавать предпочтение не дренированию, а холецистостомии.

Основываясь на результатах ана­ лиза частоты и характера послеопе­ рационных осложнений, мы считаем особенно перспективным чреспапил­ лярное внутреннее и наружное дре­ нирование желчных протоков.

По данным Р. На^сптиНег и соавт. (1981), отмечено 19(10,5 %) осложнений на 181 ретро­ градное дренирование. У 12 больных разви­ лись холангиты. обусловленные непосред­ ственно вмешательством, а у 7 других боль­ ных осложнения не были связаны с дрениро­ ванием. Из 181 б о л ь н о ю умерли 6 (3,5%), причем только у 1 из ни.\ причиной смерти

были осложнения дренирования.

При транспапиллярном эндопротезировапии из 21 больного осложнения отмечены авторамп у 6 (28,6%), из них у 5 они были связаны с операцией (холангиты —у 4, крово­ течение у 1). И* 21 больного умерли 2, причем смерть одного наступила в связи с развившимся осложнением (холангит). Б.В. Петровский и соавт. (1981) на 14 транспапил­ лярных операций не отметили ни одного осложнения.

Ближайшие и отдаленные резуль­ таты, Чреспеченочное дренирование желчных протоков и желчного пу­ зыря выполнено нами у 54 больных, из них у 37 — при доброкачественных заболеваниях и у 17 — при злокаче­ ственных. Эти операции 29 больным произведены с лечебной целью, а 25 — при предоперационной подго­ товке. При злокачественных обструк­

335

циях паллиативные операции были основным и единственным методом лечения неоперабельных больных, так как обеспечивали декомпрессию желчевыводящей системы, устраняли тяжелые клинические проявления и продляли жизнь больных (рис. 2.330— 2.332).

Подтверждением этого служат дан­ ные Н.Е. Чернеховской (1979). В ее наблюдениях чреспеченочное дрени­ рование желчного пузыря у больных со злокачественными заболеваниями желчевыводящей системы позволило улучшить состояние 62 (94%) из 69 больных в сроки от 8 до 20 дней, причем у 19 из них была полностью ликвидирована желтуха. Эти резуль­ таты приобретают особое значение при учете того факта, что послеопера­ ционная летальность у этих больных в настоящее время достигает 33%, а при наличии метастазов — 59%.

При желтухе различной этиологии особенно эффективно ретроградное внутреннее и наружное дренирование. Е. На§еппш11ег и соавт. (1981) отме­ тили эффективность наружного чреспапиллярного дренирования у 95,8 %, а эндопротезироваиия — у 85,7% больных с механической желтухой.

Таким образом, эндоскопические операции, направленные па устране­ ние воспаления и желчной гипертензии, а также восстановление прохо­ димости желчных протоков, несом­ ненно, способствуют улучшению ре­ зультатов лечения больных с различ­ ными осложнениями заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной области.

2.3.7. ИЗВЛЕЧЕНИЕ ИНОРОДНЫХ ТЕЛ

Создание эндоскопов и разработка технических премов эндоскопическо­ го исследования не только значитель­ но улучшили диагностику инородных тел, находящихся в желудочнокишечном тракте, но и, что имеет особое значение, создали условия для их успешного извлечения.

Аппаратура и инструменты. Осо­ бенно широкие возможности для

лого органа, медиастинит или пери­ тонит, пролежни сосудистой стенки и массивное желудочно-кишечное кро­ вотечение. Прежде чем решиться на хирургическую операцию для извле­ чения инородного тела, у всех боль­ ных должна быть предпринята по­ пытка удалить его с помощью эндо­ скопической техники.

Противопоказаниями к извлече­ нию инородных тел с помощью эндоскопа являются все состояния, при которых противопоказано эндо­ скопическое исследование, а также те ситуации, когда извлечение инород­ ного тела может стать причиной повреждения пищевода, двенадцати­ перстной или толстой кишки.

2.3.7.1. Извлечение инородных тел из пищевода

Извлекать инородные тела из пище­ вода с помощью эндоскопа стали почти одновременно с рождением метода эзофагоскопии, возраст кото­ рого — более 100 лет [Мйсшюг 3. 1881]. До настоящего времени спра­ ведливы слова А.И. Савицкого (1940), утверждавшего, что извлечение ино­ родных тел из пищевода — это та область, где с успехами эзофагоско­ пии не может конкурировать никакой другой метод. Это положение еще более укрепилось после создания и внедрения в практику эндоскопов со стекловолоконной оптикой.

Таким образом, основным мето­ дом лечения при наличии инородных тел является удаление их с помощью эзофагоскопа. Успех эндоскопической операции во многом зависит от правильного выбора метода обезбо­ ливания. Местная анестезия не всегда обеспечивает условия, необходимые для безопасного удаления инородно­ го тела, особенно при использовании жесткого эндоскопа. Во всех случаях целесообразно применять общее обезболивание.

Методика. Удалять инородные те­ ла из пищевода можно с помощью жестких и гибких эзофагоскопов. Каждый из приборов имеет свои

показания к применению. При нали­ чии крупных инородных тел, которые невозможно надежно захватить мел­ кими инструментами, проводимыми через инструментальный канал фиб­ роскопа, преимущество отдают жест­ ким эндоскопам. Просвет жесткого эзофагоскопа довольно большой, и через него можно провести самые разнообразные инструменты необхо­ димого размера.

Выбор вида эндоскопа для удале­ ния инородного тела зависит от: 1) характера, размера, формы и струк­ туры инородного тела; 2) его локали­ зации и развившихся осложнений; 3) состояния и возраста больного; 4) на­ личия соответствующих инструмен­ тов; 5) опыта эндоскописта.

Последние конструкции гибких эн­ доскопов, специальные манипулято­ ры и детально разработанная техника исследования позволяют удалить большинство инородных тел из пище­ вода во время фиброэзофагоскопии. В

2.332. Холангиограмма. Рак об­ щего печеночного протока. Одномоментное эндопротези­ рование.

связи с этим в настоящее время у всех больных, поступивших с подозре­ нием на наличие инородного тела в пищеводе, целесообразно в первую очередь проводить исследование фиб­ роскопом, лучше с торцевой или скошенной оптикой.

Во время эндоскопического иссле­ дования эндоскопист должен устано­ вить: 1) можно ли удалить инородное тело, не вызовет ли это повреждение пищевода; 2) определить, какой при­ бор целесообразно применить; 3) выбрать манипулятор, наиболее ра­ циональный и безопасный техни­ ческий прием удаления инородного тела; 4) выбрать вид обезболивания, соответствующий состоянию боль­ ного и характеру операции.

2.333. Извлечение английской булавки роэзофагоскопии (схема).

но быть прочным, а извлечение плавным, без насилия и форсирова­ ния, особенно в местах физиологи­ ческих сужений и крикофарингеальной области, где легко повредить стенки пищевода; 4) после извлечения инородного тела необходимо немед­ ленно произвести диагностическую эзофагоскопию, чтобы исключить повреждения пищевода и уточнить состояние стенок пищевода в зоне, где находилось инородное тело. Некото­ рые приемы удаления инородных тел из пищевода с помощью фиброскопа и гибких экстракторов представлены на рис. 2.333 и 2.334.

Значительные трудности возникают при извлечении острых предметов (иглы, булавки): при неточных движе-

пищевода при фиб-