Руководство по клинической эндоскопии

Эндоскопия в гастроэнтерологии

она имеет изгиб в виде витка спирали, препятствующей соскальзыванию стенок пунктированных органов.

319

цом зажима прокалывают брюшину и снова растягивают ткани брюшной стенки. Резиновая пробка на зажиме прижимается к коже и герметизирует брюшную полость. Под контролем

для оттягивания брюшной стенки кверху и герметизации брюшной полости. В кольцо иглы вставляют конец кровоостанавливающего зажи­ ма так, чтобы острие иглы оказалось плотно прижатым к зажиму. Такое соединение инструментов позволяет без затруднений провести иглу через пункционный канал брюшной стенки; после введения конца иглы в брюш­ ную полость зажим убирают. Иглу соединяют длинной резиновой трубь кой с электроотсосом.

отверстие в стенке пузыря. Закончив введение иглы, включают электро­ отсос и опорожняют желчный пузырь, следя за тем, чтобы пункционное отверстие все время было закрыто утолщением иглы. Подтягивание иг­ лы можно начинать лишь при спав­ шемся желчном пузыре. В процессе выведения пунктированного пузыря наружу необходимо слегка вращать иглу по часовой стрелке, предупреж­ дая этим случайное соскальзывание пузырной стенки.

обеспечивая над желчным пузырем пространство для манипуляций иглой. Затем хирург сверлящим движением пунктирует стенку желчного пузыря и, вращая иглу по часовой стрелке, быстро вводит кольцеообразный из­ гиб в просвет пузыря. Продвижение иглы следует продолжать до тех пор, пока утолщение на ней не закроет

брюшной стенки, ее фиксируют шва­ ми к коже. Вмешательство заканчи­ вают, произведя осмотр стомы.

Т р е т и й в а р и а н т . Холецистостомию с предварительной пункцией желчною пузыря применяют при напряженном желчном пузыре в том случае, если нет изогнутой иглы. Извлечение желчи можно произвести

Эндоскопия в гастроэнтерологии

путем прокола непосредственно стен­ ки желчного пузыря, или же прокол осуществляют через край печени. Для прокола желчного пузыря следует использовать иглу диаметром не менее 1,2—1,6 мм, что позволяет отсасывать концентрированную желчь. Стенку опустевшего желчного пузыря захватывают, как и в первом варианте, зажимом с надетой на него резиновой пробкой. При«наличии у больного желтухи чреспеченочную пункцию желчного пузыря делать не следует, в связи с тем что при высокой непроходимости желчевыводящих путей и неликвидированной желчной гипертензии это может привести к истечению желчи в брюшную по­ лость.

Ч е т в е р т ы й в а р и а н т . Необхо­ димость провести небольшой разрез брюшной стенки может возникнуть при выполнении холецистостомии «на расстоянии», подведении тампо­ нов к желчному пузырю и других обстоятельствах, когда хирург не может закончить операцию через прокол брюшной стенки. Методика выполнения вмешательства следую­ щая. Так же, как и в других вариантах, с помощью лапароскопии устанав­ ливают место расположения дна желчного пузыря и производят про­ кол брюшной стенки. Убедившись в необходимости расширить рану, ла­ пароскопию прекращают и пункционный канал в брюшной стенке увеличи­ вают настолько, чтобы можно было ввести крючки Фарабефа. Стенку пузыря отграничивают двумя—тремя узкими тампонами и крючки пере­ ставляют на тампоны. Дальнейший ход вмешательства зависит от анато­ мических условий. При необходи­ мости дно желчного пузыря выде­ ляют из сращений, затем формируют свищ путем подтягивания стенки пузыря в рану зажимом или изогну­ той иглой. При малодоступном дне желчного пузыря накладывают холецистостому «на расстоянии», в этих случаях операцию заканчивают ры­ хлой тампонадой брюшной полости вокруг трубки.

321

Послеоперационный период. При

остром холецистите степень актив­ ности в послеоперационном периоде и режим питания в основном обу­ словливаются характером фоновых и сопутствующих заболеваний. Если нет специальных противопоказаний, то прием пищи можно разрешить больным на следующий день после вмешательства, подниматься с посте­ ли — через 2—3 дня. После выполне­ ния холецистостомии «на расстоянии» строгий постельный режим нужно соблюдать в течение 5—7 дней, для того чтобы успели сформироваться достаточно прочные отграничиваю­ щие сращения.

ЛХС не следует рассматривать как окончательный метод лечения холе­ цистита. После стихания острых явлений в брюшной полости и улуч­ шения общего состояния больных не­ обходимо произвести фистулографию и в зависимости от выявленных изменений в желчных путях и тяжести сопутствующих заболеваний опреде­ лить тактику дальнейшего лечения. Она может быть различной: произ­ водят радикальное хирургическое вмешательство на желчном пузыре и протоках или паллиативную опера­ цию в виде эндоскопической санации желчного пузыря (рис. 2.320 и 2.321) и протоков [Прудков М.И., 1980]. Фистулографию и чреспузырные эн­ доскопические манипуляции можно выполнять через 10—15 дней после наложения свища. Второй этап хирур­ гического лечения предпочтительнее осуществить не ранее чем через 4—6 нед после холецистостомии.

Ведение больных после лапароско­ пической холецистостомии при дли­ тельной механической желтухе ана­ логично ведению больных после декомпрессных операций. Второй этап хирургического лечения после ЛХС обычно можно осуществить в сроки от 2 до 4 нед после наложения свища.

Неудачи, опасности и осложнения.

Лапароскопический метод наложения свища на желчный пузырь может оказаться неосуществимым при руб-

цово-сморщенном желчном пузыре, при внутри печеночном расположении дна желчного пузыря или опухолевом его поражении. В таких случаях операцию следует завершить, выпол­ нив лапаротомию.

2.321. Холецистоскопия через лапароскопическую холецистостому у того же больного по­ сле извлечения камней из желч­ ного пузыря.

О с л о ж н е н и я лапароскопи­ ческой холецистостомии связаны прежде всего с освоением операции и могут возникнуть на различных эта­ пах ее выполнения. Причины ослож­ нений следующие.

1. Недостаточно тщательно выпол­ ненная анестезия, что затрудняет проведение операции и может послу­ жить причиной возникновения ослож­ нений. При беспокойном поведении больного следует немедленно пере­ йти на общее обезболивание.

2.Неудачный выбор места прокола брюшной стенки для выведения пу­ зырной стенки. В таких случаях целесообразно повторить прокол строго над его дном.

3.Недостаточная ширина канала брюшной стенки, что затрудняет выведение стенки желчного пузыря. Следует погрузить желчный пузырь в брюшную полость, не снимая зажима,

аконцом другого зажима расширить рану брюшной стенки.

4.Неудачное захватывание зажи­ мом стенки желчного пузыря, без учета подвижности захваченного участка и толщины брюшной стенки.

С.1С гует отпустить стенку и захватить в более подходящем месте.

5.Захватывание и выведение нару­ жу стенки толстой кишки. Это ослож­ нение может отмечаться при проведе­ нии операции у тучных больных, при выполнении операции в сращениях или при недостаточной анестезии. Поврежденный участок стенки кишки

должен быть тщательно ушит и пери тонизирован. Затем следует нало­ жить холецистостому.

6. Подтекание желчи в брюшную полость, которое может возникнуть при извлечении недостаточно опорож­ ненного желчного пузыря. Попадание желчи в брюшную полость вызывает резкие боли, поэтому при возникно­ вении указанного осложнения необ­ ходимо сразу применить общее обез­ боливание и завершить лапароскопи­ ческую холецистостомию. Излив­ шуюся желчь следует удалить, сделав дополнительный прокол брюшной стенки в правой подвздошной области;

при инфицированной желчи через этот прокол нужно подвести в лате­ ральный капал дренажную трубку.

7. Чтобы не наступило отхождения подшитой стенки желчного пузыря, следует захватывать в шов не менее 5 мм его стенки; ошибкой является применение слишком толстой трубки, так как это может привести к возникновению пролежття пузырной стенки. Случайное выпадение трубки в первые дни после холецистостомии «на расстоянии» может обусловить подтекание содержимого желчного пузыря в брюшную полос'1ъ и разви­ тие перитонита, поэтому введенная трубка должна быть надежно фикси­ рована к коже не менее чем двумя швами.

Результаты. Основным досто­ инством ЛХС является минимальная травматичность, что позволяет широ­ ко использовать эту операцию у ослабленных больных с патологией желчевыводяшей системы,

ЛХС была использована при лече­ нии острого холецистита у 175 боль­ ных в возрасте от 60 до 101 года и послеоперационную летальность в этой группе удалось снизить до 5 % [Ходако в В. В., 1980]. При лече п и и стойкой механической желтухи при опухолях панкреатодуоденальной зоны наложение свища выполнено у 231 больного, радикальные вмеша­ тельства после этого удалось выпол­ нить у 11,3%. При бнлиодигистивных операциях, произведенных после ЛХС, летальность составила 2,6%. Неблагоприятных исходов, обусло­ вленных печеночной недостаточ­ ностью, при выполнении второго этапа хирургического лечения не было [Желнина Т.Н., 1980].

2.3.5.2. Лапароскопическая гастростомия

Несмотря на многочисленность спо­ собов наложения свищей па желудок, результаты гастростомии пока нельзя признать удовлетворительными. Ле­ тальность после этой операции, кото­ рую чаще всего выполняют резко ослабленным больным, составляет в

среднем 24,2% [Юхтин В.И., 1967]. Далеки от желаемых и функциональ­ ные исходы гастростомии. Разрабо­ танный И.Д. Прудковым (1973) прин­ цип герметизации губовидных сви­ щей заключается в том. что при формировании сто мы слизистая обо­ лочка не выворачивается наружу в виде розетки. В краях свищевого отверстия со временем образуется фиброзное кольцо, плотно охваты­ вающее гастростомическую трубку. Герметичность таких свищей доста­ точно полная, что позволило пре­ небречь более сложными приемами герметизации и формировать гастростому путем выведения желудочного конуса в прокол брюшной стенки.

Показания и противопоказания. Лапароскопическая гастростомия (ЛГС) может быть произведена всем больным, которым показана гастро­ скопия как для питания, так и для бужирования пищевода. Поскольку ЛГС малотравматична, ее можно широко применять у больных, на­ ходящихся на постельном режиме, при тяжелых заболеваниях мозга и челт ости о-лице вой травме. Перене­ сенные в прошлом операции на органах брюшной полости не явля­ ются противопоказаниями к ЛГС, хотя при этом нередко приходится завершать операцию лапаротомией.

Противопоказано наложение лапа­ роскопической гастростомы при пе­ ритоните и гнойниках брюшной по­ лости, при крайней степени ожирения. Лапароскопическую гастростомию нельзя применять у больных с целью декомпрессии желудка, так как при этом требуется ввести в свищ толстый дренаж сразу после операции.

Мегодика. После введения лапаро­ скопа и осмотра брюшной полости окончательно определяют место на брюшной стенке для гастростомии. Для формирования гастростомы, как правило, выбирают точку, соответ­ ствующую центру верхнего сегмента правой прямой мышцы живота. При необходимости свищ можно нало­ жить и в другом месте при условии, если не будет натяжения стенки

желудка. Вмешательство проводят в несколько этапов.

1 . П р о к о л б р ю ш н о й с т е н к и . После выполнения анестезии в наме­ ченном месте брюшной стенки де­ лают прокол кожи узким скальпелем. Направление разреза — перпенди­ кулярно к средней линии, длина

2.322. Лапароскопическая гаст­ ростомия у больного со стено­ зом пищевода: стенка желудка захвачена зажимом.

2.323. Лапароскопическая гаст­ ростомия у того же больного. Желудок выведен в разрез пе­ редней брюшной стенки.

кожной раны — не более 8—10 мм. Остальные слои брюшной стенки прокалывают стилетом обычного троакара. В прокол вводят конец кровоостанавливающего зажима с надетой на него резиновой пробкой. Зажим раскрывают и растягивают им канал брюшной стенки, стараясь не увеличить кожную рану. Затем его продвигают глубже, прижимают про­ бку к коже и в брюшную полость вводят дополнительную порцию газа.

2. З а х в а т ы в а н и е и в ы в е д е ­ ние с т е н к и ж е л у д к а . На желуд­ ке обычным местом для наложения пункционного свища является участок, находящийся на расстоянии 6—7 см проксимальнее привратника, около большой кривизны. У больных, пере­ несших химический ожог, при онко­ логическом заболевании предвари­ тельно необходимо убедиться в том, что вмешательство производят на неизмененном участке стенки желуд­ ка. Для этого зажимом слегка при­ хватывают в складку стенку желудка, не травмируя ее (рис. 2.322). Затем определяют подвижность захвачен­ ной стенки. После проведения указа­ ны х приемов инструментальной «пальпации» стенку желудка прочно захватывают зажимом, причем в зажим должно попасть 4 5 мм ткани, и конус желудка выводят нару­ жу в прокол брюшной стенки. Пра­ вильным следует считать такое поло­ жение конуса, когда он без усилия может быть выведен на 4—5 мм над поверхностью кожи. Если этого сде­ лать не удается, то, не раскрывая зажим, стенку желудка погружают снова в брюшную полость, а канал в

прекращают, стенку прошивают тре­ мя держалками и рассекают. При этом может оказаться, что в держалки попал только ссрозно-мышечный слой, и для вскрытия из глубины раны требуется извлечь пинцетом более глубокие слои стенки желудка. Вели-

чина разреза стенки желудка должна соответствовать размерам кожной «раны.

4 . Ф о р м и р о в а н и е с т о м ы . Стенку желудка сшивают с кожей по всей окружности четырьмя—пятью узловыми швами. Методика наложе­ ния швов такова. Вначале прошивают кожу без подкожной клетчатки с обязательным выколом иглы, после этого прошивают стенку желудка через все слои, отступя от края не менее чем на 5 мм, причем вкол делают со стороны серозной оболоч­ ки, а выкол — у края разреза слизистой. Лучше всего такой шов накладывать двумя атравматическими иглами, находящимися на одной нити. При завязывании швов сопо­ ставляют кожу и слизистую оболочку таким образом, чтобы слизистая не выступала из свища наружу.

желудка на глубину 15—20 см вводят конец трубки из ниппельной резины. Трубку фиксируют с помощью двух рапсе наложенных швов. Производят контрольный осмотр брюшной по­ лости при небольшом количестве вводимого газа, затем лапароскопию заканчивают и вьп 1ускают газ из брюшной полости.

Послеоперационный период. Кор­ мить больных через ниппельную трубку можно уже в день наложения свища, подниматься с постели им разрешают на следующий день после операции. Чтобы ближайший после­ операционный период протекал глад­ ко, необходимо строго соблюдать несложные правила ухода за свищом. Основной задачей в это время являет­ ся создание оптимальных условий для срастания стенки желудка с тканями брюшной стенки. Дости­ гают этого, используя мягкую нип­ пельную трубку, которая должна находиться в свище не менее 12—14 дней. Примерно столько же времени не снимаются швы в месте гастро­ стомии. В период формирования краев свищевого отверстия нередко происходит небольшое подтекание

желудочного содержимого вдоль трубки или отмечается мокнутие в результате прорезывания швов. Уход за стомой должен осуществляться без применения повязок, обычно больные сами производят туалет кожи вокруг свища. После того как края сви­ щевого отверстия сформируются, ниппельную трубку необходимо за­ менить на более толстую. Сформиро­ ванным свищом можно пользоваться, периодически производя его интуба­ цию, или следует постоянно носить гастростомическую трубку.

Неудачи, опасность и осложнения.

Наложение свища может оказаться затруднительным при обширном спаечном процессе в брюшной по­ лости. В подобных случаях прихо­ дится прибегать к наложению гастро­ стомии путем лапаротомии или отка­ заться от наложения свища па желу­ док и выполнить лапароскопическую еюностомию. ЛГС — простое по технике выполнения вмешательство, и осложнения обычно обусловлены неопытностью врача, производящего лапароскопию, или нарушением раз­ работанных правил послеоперацион­ ного ухода за свищом. К ошибкам, которые могут отмечаться при вы­ полнении вмешательства, следует от­ нести наложение свища на малопод­ вижный участок желудка, например на область привратника или малой кривизны, а также попытку наложить свищ на патологически измененный участок желудочной стенки при ожоге или опухоли.

Из местных осложнений гастро­ стомии наибольшую опасность в ближайшем послеоперационном пе­ риоде представляет преждевременное извлечение ниппельной трубки из свища. Интубация свища в момент, когда еще не наступило хорошее сращение слизистой оболочки с ко­ жей, приводит к созданию ложного хода в брюшную полость. Распо­ знается это осложнение по резким болям в животе, появляющимся при попытке кормления. В таких случаях показана экстренная лапаротомия.

К серьезным местным осложне-

ниям гастростомии относится и нагноение подкожной клетчатки во-

• круг свища. Дренировать гнойный очаг в этих случаях лучше дугообраз­ ным небольшим разрезом кожи, который проводят параллельно краю свища и отступя от него не менее чем на 2 см. Таким путем удается избежать увеличения наружного сви­ щевого отверстия и сохранить герме­ тичность стомы.

Недостаточная герметичность стомы не является серьезным ослож­ нением, так как се всегда удается устранить введением более толстой трубки, после того как сформируются края свищевого отверстия. Не следует считать осложнением и заращение гастростомы в случаях, когда боль­ ной перестает пользоваться ею в более поздние сроки после операции. Свищ при этом бывает закрыт тон­ ким кожным рубцом, восстановить его можно, проколов рубец концом закрытого кровоостанавливающего зажима и введя гастросгомическую трубку.

Наблюдения за 142 больными в отдаленные сроки после операции показали, что герметичность свища у всех сохранилась, причем большая часть больных предпочитают по­ стоянно носить трубку [Прудков И.Д., Торосян Р.Т., 1980]. Оператив­ ное закрытие свища производят внебрюшипно, производя небольшой разрез, не углубляющийся за апонев­ роз.

2.3.5.3. Лапароскопическая еюностомия

Лапароскопическая еюностомия (ЛЕС) основана на принципе выведе­ ния конуса из кишечной стенки в прокол брюшной стенки.

Показания и противопоказания. Основанием для проведения еюностомии является: I) непроходимость пищевода и кардии у лиц, которые перенесли операции на желудке; 2) опухолевая непроходимость выход­ ного отдела желудка; 3) несостоятель­ ность швов анастомоза или его непроходимость после операций на

желудке и пищеводе; 4) ожоги желуд­ ка в острой стадии и в более отдален­ ном периоде, когда развивается его рубцовая непроходимость. При лече­ нии непроходимости анастомоза по­ сле резекции желудка свищ наклады­ вают в тех случаях, когда консерва­ тивное лечение непроходимости не­ эффективно в течение 12—14 дней с момента ее появления [Прудков И.Д., Копылов Ф.Н., 1977].

Противопоказанием к еюностомии являются асцит и значительное ожи­ рение. Н. Савченко (1977) в экспери­ ментальных исследованиях устано­ вил, что предельной толщиной брюш­ ной стенки, при которой не су­ ществует опасности развития непро­ ходимости тонкой кишки па уровне стомы после пункционной еюносто­ мии, является 4 см.

Методика. Еюностому обычно на­ кладывают в области второго сег­ мента левой прямой мышцы живота, при необходимости можно использо­ вать и другие участки брюшной стенки. При выборе места для еюно­ стомии необходимо руководство­ ваться тем, что свищ должен быть наложен без натяжения брыжейки кишки, а у полных больных следует также определить место на брюшной стенке, где она имеет меньшую толщину. Нередко ЛЕС приходится выполнять больным, которые пере­ несли операции на органах брюшной полости. Место для введения лапа­ роскопа должно находится у них по возможности дальше от послеопера­ ционных рубцов. Несмотря на то что методика выполнения ЛЕС во мно­ гом сходна с таковой при ЛГС, на каждом этапе еюностомии имеются определенные особенности.

1. П р о ко л б р юш но й сте нк и. При выполнении анестезии в месте прокола не следует вводить слишком много раствора новокаина, так как при этом искусственно увеличивается толщина брюшной стенки. Надрез кожи делают узким скальпелем в поперечном направлении, длина кож­ ной рапы должна быть не более 6 мм; при растягивании пункционного ка-

Эндоскопия в гастроэнтерологии

нала зажимом нужно следить за тем, чтобы не увеличить размеры кожной раны. «

2. З а х в а т ы в а н и е и в ы в е д е ­ ние т о щ е й к и ш к и . Свищ должен быть наложен на участок кишки, расположенный недалеко от дуоденоеюнального изгиба. В то же время следует иметь в виду, что слишком высокое расположение свища может привести к опасному натяжению подшитой петли. При свободной от сращений брюшной полости начало тощей кишки обычно удается опреде­ лить, приподнимая манипулятором поперечную ободочную кишку, пред­ варительно опустив головной конец операционного стола. У больных, которые перенесли операцию на орга­ нах верхнего отдела живота, нахож­ дение начального отдела тонкой кишки облегчается тем, что попереч­ ная ободочная кишка и сальник бывают припаяны к послеоперацион­ ному рубцу и в момент введения газа в брюшную полость приподнимают­ ся вместе с брюшной стенкой, в результате чего становится хорошо видно начало тощей кишки. В случаях, когда этот отдел увидеть не удается, следует опустить ножной конец стола, повернуть его слегка вправо и мани­ пулятором переместить петли тонкой кишки из левого подреберья вниз и вправо. После этого можно взять для еюностомии одну из петель кишки, лежащую слева от позвоночника, ближе к корню брыжейки поперечной ободочной кишки. Мы выполнили ЮЗ еюностомии, при этом свищ всегда удавалось наложить в долж­ ном месте тощей кишки. Захватывать стенку кишки следует строго за противобрыжеечный край, перед втя­ гиванием ее в канал брюшной стенки нужно еще раз убедиться в достаточ­ ной подвижности взятой петли.

3 . Ф о р м и р о в а н и е с т о м ы . Стенку кишки сшивают с кожей четырьмя тонкими швами, следя за тем, чтобы по всей окружности кожной раны слизистая оболочка при­ легала к коже и в то же время не выступала над ее поверхностью.

трубку в свищ следует под лапаро­ скопическим контролем. Наблюдая за отводящей петлей кишки, нужно следить за продвижением конца труб­ ки и, если она упирается в стенку кишки, расправить складки слизистой оболочки, введя в трубку жидкость. Трубку достаточно продвинуть на глубину 15—20 см. Нужное направле­ ние она получит в результате пе­ ристальтики кишки. Введенная трубка должна быть надежно фиксирована к двум кожным швам.

Послеоперационный период. Пи­ тание больных через еюностому сле­ дует проводить, учитывая, что при­ лежащая петля кишки имеет неболь­ шую емкость, поэтому за один раз допустимо вводить не более 150— 200 мл пищи. Вводить пищу можно уже в день наложения свища при уверенности в том, что конец трубки находится в отводящей петле. В противном случае лучше начать кор­ мить больного на следующий день после еюностомии.

Ниппельная трубка должна нахо­ диться в еюностоме постоянно не менее 12—14 сут. У наиболее исто­ щенных больных, при замедленном срастании стенки кишки и кожи заменять трубку на более толстую следует еще позже. Закрепляют труб­ ку с помощью ниток, которые фикси­ руют к коже липким пластырем. При этом очень важно следить за тем, чтобы выступающий из свища конец трубки располагался перпендикуляр­ но к поверхности кожи, так как прогибание ее со временем приводит к увеличению свищевого отверстия и нарушению герметичности свища. С первых дней после операции кожа вокруг свища должна быть открыта. Швы снимают через 12—14 дней, несмотря на то что прорезывание их начинается раньше. В отличие от гастростомии после еюностомии трубка и в дальнейшем должна на­ ходиться в свище постоянно, так как интубация еюностомы самим больным может привести к пер-

форации брыжеечного края стенки кишки.

НеуДачи, ошибки, опасности и осложнения. При обширном спаеч­ ном процессе в брюшной полости выполнение ЛЕС может оказаться невозможным, в этих случаях вме­ шательство заканчивают лапаротомисй. Грубой ошибкой следует счи­ тать наложение свища на недостаточ­ но подвижный участок кишки. Серь­ езным осложнением является преж­ девременное выпадение трубки, так как введение ее в ранние сроки грозит образованием ложного хода в брюш­ ную полость.

Ближайшие и отдаленные резуль­ таты. Непосредственные и отдален­ ные результаты ЛЕС выгодно отли­ чаются от результатов операций, при которых применяют традиционные способы наложения свища на тонкую кишку. Сравнение результатов 80 еюностомии, выполненных по мето­ ду Юхтина или Витцсля, с результа­ тами пункционных еюностомии пока­ зало, что частота послеоперационных осложнений при ЛЕС снизилась с 51 до 9,6%, а летальность уменьшилась в 2 '/2 раза. В отдаленные сроки после операции пункционные еюностомы, как правило, остаются герметичными. Закрытие еюностомы производят внутрибрюшинно. производя неболь­ шой окаймляющий разрез кожи и подкожной клетчатки.

2.3.5.4. Лапароскопическая колоностомия

Лапароскопическая колоностомия (ЛКС) разработана и впервые приме­ нена в клинике в 1973 г.

Показания и противопоказания.

ЛКС применяют во всех случаях, когда необходима колостомия. ЛКС не производят больным, которым противопоказана лапароскопия.

Методика. Выполняют диагности­ ческую лапароскопию, уточняют по­ казания к колостомии и намечают участок толстой кишки для наложе­ ния свища. Наиболее удобно фор­ мировать стому на слепой кишке, поэтому ниже приводится описание

техники лапароскопической цекостомии. На коже брюшной стенки над слепой кишкой под контролем лапа­ роскопа определяют место разреза. Косым послойным разрезом вскры­ вают брюшную полость. Длина раз­ реза зависит от толщины брюшной стенки и составляет в среднем 4—6 см. Узловыми шелковыми швами сши­ вают париетальную брюшину с края­ ми апоневроза наружной косой мыш­ цы по всей окружности раны, концы нитей оставляют несрезанными. Под контролем лапароскопа с помощью хирургического зажима захватывают стенку кишки и выводят ее наружу, фиксируя в ране с помощью тех же нитей таким образом, чтобы ока­ залась вшитой площадка размером 4x2 см. Затем па стенку кишки сво­ бодно укладывают крепкую нить, концы которой выводят наружу в углах раны брюшной стенки. Поверх уложенной нити отдельными шелко­ выми швами сшивают края апонев­ роза наружной косой мышцы и накладывают швы на кожу. В ре­ зультате такой операции стенка киш­ ки оказывается фиксированной к нижней поверхности сшитых краев апоневроза.

Если возникает необходимость в декомпрессии толстой кишки, то свищ создают следующим образом. По ходу операционного рубца рассе­ кают кожу, подкожную клетчатку и апоневроз, ориентируясь на заранее уложенную нить; вскрывают кишку и в ее просвет вводят толстую дренаж­ ную трубку, которую фиксируют кисетным швом. После удаления трубки такая цекостома закрывается самостоятельно. Аналогично свищ может быть наложен и на другом достаточно подвижном участке киш­ ки. В том случае, если нет необходи­ мости в раскрытии свища, нить удаляют. Раскрывать превентивную колостому приходится примерно у половины больных на разных этапах лечения. Перед выполнением основ­ ной операции поводом для раскрытия стомы служит неликвидированная кишечная непроходимость. В момент