Руководство по клинической эндоскопии

размеряя режущий и коагулирующий моменты, можно отеечь полип любо­ го диаметра, без единой капли крови. Площадь и глубина дефекта сли­ зистой оболочки, образующегося при отесечении полипа, зависят о г шири­ ны основания полипа и продолжи­ тельности коагуляции. Чем длитель­ нее коагуляция и шире ножка полипа, тем глубже и больше площадь дефек­ та слизистой оболочки. Он имеет кратерообразную или плоскую фор­ му, дно покрыто грязно-серым нале­ том.

Важно отметить, что при затягива­ нии петли и коагуляции к области среза подтягиваются подлежащие и окружающие ткани, которые создают возвышение (ложную ножку) с дефек­ том в центре. Это возвышение может быть неправильно расценено как результат неполного удаления ново­ образования и послужить поводом к повторной операции, которая может осложниться перфорацией органа.

Количество отсекаемых полипов может широко варьировать. Оно зависит от ширины их ножек, состоя­ ния больных, течения операции (от­ сутствие осложнений). При благо­ получном течении операции и хоро­ шем состоянии больных можно стре­ миться к отсечению и извлечению всех полипов (до 7—10). Если боль­ ные плохо переносят введение эндо­ скопа, то можно удалить 3—5 поли­ пов, а через 2—3 дня повторить операцию. При возникновении крово­ течения (до 10-15 мл) операцию следует прекратить, так как затруд­ няется следующий этап операции — обнаружение и извлечение отсечен­ ных полипов. Наибольшее коли­ чество одномоментно удаленных и извлеченных нами полипов желудка у одного больного было равно 15, а за

И з в л е ч е н и е отсеченных поли­ пов (четвертый этап операции) можно производить различными способами: аспирацией (присасывание полипа к торцу прибора), захватыванием их биопсийными щипцами, диатерми­ ческой петлей и специальными ин­

струментами (трезубец, четырехзубец, корзина). Способ извлечения зависит от вида эндоскопа и набора соответ­ ствующих инструментов. Надежным является извлечение каждого отсечен­ ного полипа, однако для больных неприятно и небезразличны неодно­ кратные введения и выведения эндо­ скопа. Этот способ извлечения приме­ нен нами у 97% больных. Можно использовать собирание полипов в корзину, извлечение наиболее подоз­ рительного в отношении злокаче­ ственности полипа, очистительную клизму, собирание полипов в ниже­ лежащих отделах (нисходящем) толс­ той кишки.

Полипы желудка можно потерять при извлечении. Частота этой неудачи, по данным литературы [Васильев Ю.В., 1976; Смагин В.Г. и соавт., 1976; Ка\уа1 К. е1 а!., 1975], составляет 17—96%, а по нашим данным — 10,3%.

К о н т р о л ь з а э ф ф е к т и в ­ н о с т ь ю п о л и п э к т о м и и (пятый этап) заключается в осмотре основа­ ния полипа, оценке полноты полип­ эктомии, определении величины де­ фекта слизистой оболочки, опасности возникновения кровотечения и т.д. При неполной полипэктомии произ­ водят электроэксцизию основания полипа. При больших и глубоких дефектах определяют особенности ведения послеоперационного периода. К о н т р о л ь з а х а р а к т е р о м з а ­ ж и в л е н и я д е ф е к т о в с л и з и с т о й о б о л о ч к и (шестой этап) осуще­ ствляют через 1; 3; 4 и 8 нед. Такие частые осмотры необходимы для оценки особенностей заживления коагуляционных дефектов и определения сроков из эпителизации.

«Горячая» биопсия показана во всех случаях, когда оказывается неудачной петельная электроэксцизия: 1) если не удается создать искусственную ножку при использовании ряда дополни­ тельных подготовительных проце­ дур; 2) при множественных мелких полипах и сочетании крупных и мелких полипов, когда эти манипуля­ ции оказываются неэффективными и

значительно увеличивают продолжи­ тельность исследования и операции; 3) в случаях, если диатермическую петлю не удается набросить на мелкий полип из-за технических труд­ ностей (бурная перистальтика, лока­ лизация полипов за естественными изгибами), связанных с моделью при­ меняемого прибора и недостаточным опытом исследования; 4) когда электроэксцизия невозможна из-за отсут­ ствия диатермической петли и набора инструментов для извлечения поли­ пов.

Для проведения «горячей» биопсии необходимы биопсийные щипцы, по­ крытые изоляционным материалом. Если их нет, то «горячую» биопсию можно производить обычными биопсийными щипцами, но необходимо пользоваться эндоскопами без метал­ лических деталей на управляемом дистальном конце.

Биоисийными щипцами захваты­ вают все небольшое новообразование до основания, приподнимают над окружающей слизистой оболочкой и включают электрический ток (рис. 2.254, а, б). Силу подаваемого тока и длительность его действия контроли­ руют визуально по появлению коагуляционного некроза тканей и его распространению на основание. В отличие от электроэксцизии петлей при «горячей» биопсии требуется большая сила тока.

Если в чашечки щипцов попадает лишь часть новообразования, то операцию повторяют до его полной ликвидации и образования дефекта, величина которого должна быть больше, чем площадь основания новообразования. Для коагуляции всего новообразования можно ис­ пользовать прием длительной коа­ гуляции, при котором зона некроза распространяется на основание поли­ па, что является обязательным с точки зрения радикальности опера­ ции.

«Горячая» биопсия может допол­ нить петельную эксцизию при непол­ ном ее проведении.

Достоинствами этого метода явля­

ются: 1) возможность получить мате­ риал для гистологического исследова­ ния; 2) небольшая гравматичность; 3) небольшая продолжительность опе­ рации (не приходится извлекать эндо­ скоп, а только щипцы).

Диатермокоа! уляция может быть использована как самостоятельный способ лечения новообразований и

как дополнительный при других опе­ рациях. Метод коагуляции (сжигания) показан, во-первых, при наличии мелких новообразований с основа­ нием шириной до 5 мм и высотой 2—3 мм. Именно такие новообразования чаще всего невозможно удалить с помощью диатермической петли, а при удалении трудно захватить и извлечь, но легко потерять. В этих случаях сводится на нет эффектив­ ность электроэксцизии как диагности­ ческой операции и порой тратится слишком много времени на проведе­ ние операции. Во-вторых, метод диатермо коагуляции можно при­ менять при неполноте петельной электроэксцизии и «горячей» биопсии. В-третьих, этот метод можно широко использовать для устранения крово­ течений, возникающих при петельной электроэксцизии новообразований.

Методика диатермокоагуляции за­ ключается в следующем. Диатермозонд подводят к верхушке новообра­ зования и включают ток. Возникает зона некроза, которая постепенно распространяется на все новообразо­ вание, а также на окружающую слизистую оболочку на расстояние 1—2 мм от основания. Опыт показал, что диатермо коагуляция является быстрой операцией и длится 3—5 с. Перед проведением диатермокоа­ гуляции необходимо производить биопсию, чтобы была известна мор­ фологическая структура новообразо­ вания.

Послеоперационный период. Зада­

чами ведения больных в послеопера­ ционном периоде являются предот­ вращение и ранняя диагностика осложнений, а также ускорение эпителизации коагуляционных дефектов. Через 2—5 дней после операции могут развиться такие осложнения, как кровотечение и перфорация, на исходах которых мы остановимся ниже.

В послеоперационном периоде ре­ комендуют исключить физическую нагрузку (постельный режим в тече­ ние 2—4 дней), принимать легко­ усвояемую пищу и проводить анта-

цидную терапию. Для ускорения эпителизации дефектов можно назна­ чать медикаменты, стимулирующие регенерацию, обволакивающие и другие средства, включая апплика­ цию пленкообразующих растворов.

Виды и длительность лечения за­ висят от величины, глубины и коли­ чества дефектов слизистой оболочки, характера секреции, наличия сопут­ ствующих заболеваний, способных осложнить течение послеоперацион­ ного периода. При отсутствии сопут­ ствующих заболеваний и благоприят­ ном течении операционного периода пребывание больных в стационаре не обязательно. Мы произвели опера­ цию амбулаторно 21 % больных.

Неудачи, опасности и осложнения.

Н е у д а ч и эндоскопической электро­ эксцизии новообразований желудоч­ но-кишечного тракта могут отмечать­ ся на всех этапах операции. К ним относятся: 1) невозможность про­ вести эндоскоп к области новообра­ зования из-за наличия сужений и деформаций органов; 2) затруднения при набрасывании петли на полип; 3) невозможность извлечь" все отсечен­ ные полипы. Например, при ново­ образованиях желудка неполнота по­ липэктомии, по нашим данным, отме­ чена в 2,4% случаев, а «потеря» полипов — в 10,3%. «Потеря» поли­ пов снижает диагностическую эффек­ тивность операции, затрудняет выбор тактики лечения больных и вида оперативного вмешательства.

Накопленный опыт подтвердил теоретические предположения о воз­ можности развития осложнений при удалении полипоидных новообразо­ ваний, хотя некоторые авторы [КозсЬ

Ргитог^еп Р., 1980] не отметили никаких осложнений при полипэкто­ мии.

Частота к р о в о т е ч е н и я при же­ лудочных полипэктомиях колеблется в пределах от 3,1 до 5,3% [Савельев В.С. и др., 1975; Ка\«и К. е1 а1., 1975], при этом в 1,5—2,6% случае для его ликвидации требуется хирургическое вмешательство [Васильев Ю.В., 1976; МоиНшег В. е1 а1., 1975; 0«еп]апп К.,

1972]. По сводным данным [Ргшпог- §еп Р., ОетНгнт т_? 1979], частота развития кровотечений при удалении полипов из толстой кишки составляет 2,24%. Кровотечения могут возни­ кать сразу после удаления полипа и в отдаленные (4—7 дней) сроки после операции.

Причинами кровотечений являют­ ся нарушение методики электроэксци­ зии новообразований (обрыв или механическое срезание полипа, недос­ таточная коагуляция, превалирование режущего момента и быстрое реза­ ние), образование глубоких и обшир­ ных дефектов слизистой оболочки, неадекватное местное противоязвен­ ное лечение и коррекция заболеваний (гипертонической болезни, цирроза печени) в предоперационном периоде и неправильное ведение послеопера­ ционного периода.

операций на желудке составляет 0,7 % [ЗеЙегт. Е., 1975], а на толстой кишке — 0,34% [Ргитог^еп Р., ОетШнг 1.., 1979]. Мы не наблюдали это ослож­ нение при операциях на желудке, но поддерживаем точку зрения о воз­ можности его развития. У некоторых больных при длительной коагуляции полипов на широком основании воз­ никали боли в эпигастральной об­ ласти, которые исчезали при выклю­ чении тока.

Причинами перфораций могут быть длительная коагуляция, применение тока большой мощности и силы, широкая ножка новообразования, на­ рушение методики операции (давле­ ние на стенку органа, отрыв ново­ образования). Вероятность возникно­ вения перфорации увеличивается с повышением давления на стенку [В1аск\уооо" XV., Зйта 5., 1971] и уменьшается при введении под осно­ вание полипа 1—2 мл 0,9% раствора хлорида натрия или других растворов [БеуЫе Р. ег. а1., 1975].

Ч а с т о т а о ж о г о в и н е к р о з а с л и з и с т о й о б о л о ч к и вне

з о н ы п о л и п о в достигает 0,3— 1,3% [Савельев В.С. и др., 1975; Соколов Л. К. и др., 1976]. Это осложнение обусловлено нарушением методики операции и возникает в тех случаях, когда стенок органа касают­ ся верхушка полипа, петля и неизоли­ рованная металлическая часть эндо­ скопа или у основания полипа имеется жидкость. При этом электрический ток может распространяться не толь­ ко на основание полипа, но и на стенки органа. Для профилактики этого осложнения необходимо произ­ водить визуальный контроль за хо­ дом операции и следить за тем, чтобы в просвете органа не было содержи­ мого.

Ближайшие и отдаленные резуль­ таты. Оценка ближайших и отдален­ ных результатов эндоскопических операций по данным литературы трудна, поскольку авторы произ­ водят обследование в различные сроки и по-разному интерпретируют полученные данные.

контрольной гастробиопсии Е. 8е1ГеП (1975) установил, что из 154 дефектов слизистой оболочки в течение 1-й недели эпителизировались 52,6%, а за 4 нед — 95,5 %, причем лишь в 27,3 % наблюдений образовались рубцы с небольшой деформацией стенки же­ лудка.

Мы произвели 501 операцию удале­ ния полипов из желудка, при этом к концу 1-й недели закрылись 68,3 %, а к концу 4-й — 99,1 % дефектов, а образование рубцов отмечено в 15,8 % случаев. При удалении полипов из толстой кишки (2 000 больных) через 1 нед отмечено заживление 75 %, а через 3 нед — 100% дефектов слизистой оболочки. Эти наблюдения свиде­ тельствуют о быстрой эпителизации коагуляционных дефектов: больные могут вести активный образ жизни уже через неделю после операции.

Р е ц и д и в ы б о л е з н и . Частота рецидивов болезни и появления но­ вых полипов в желудке составляет 1,5—9,4% [Зенит. Е., 1975; Знщег М. ег.

а1., 1975]. При полипах толстой кишки через 1—3 года рецидив болезни отмечается у 25—50% больных.

При неполностью удаленном по­ липе его остатки могут быть иссечены во время контрольного эндоскопи­ ческого исследования в ближайшем послеоперационном периоде. В связи с этим эндоскопические операции при полипах являются радикальными. Мы ни разу не отмечали рецидивов на месте удаленных полипов, поэтому считаем, что появление новых поли­ пов в отдаленный период является характерной чертой полипоза как болезни. В связи с этим необходимо ежегодно проводить эндоскопическое обследование больных. Для индика­ ции мест удаленных полипов можно применять внутрислизистое введение индийской туши, которая длительно сохраняется в месте инъекции.

В заключение считаем необходи­ мым отметить значение эндоскопи­ ческих операций при полипозе. Вопервых, у больных ликвидируется материальный субстрат, который подвержден малигнизации, что и обусловливает важную роль эндоско­ пических оперативных вмешательств в профилактике рака. Во-вторых, с их помощью устраняют клинические

проявления и осложнения (боли, изъязвления, кровотечения), свой­ ственные полипам пищеварительного тракта. В-третьих, что особенно важ­ но, эндоскопические операции явля­ ются органосохраняющими. Они по­ зволяют в несколько этапов ликвиди­ ровать десятки полипов и в отдален­ ные сроки устранить рецидивы бо­ лезни.

Максимальное количество удален­ ных полипов желудка у одного больного, наблюдаемого нами с 1974 г., было 92, причем на первом этапе лечения было удалено и коагулирова­ но 53, на втором этапе (через 2 года)

— 29, а на третьем — 10.

Большой интерес вызывает изуче­ ние эффективности эндоскопических вмешательств при ворсинчатых опу­ холях ободочной кишки. У 103 больных было удалено 112 ворсинча­ тых опухолей размером 3—-6 см. Отдаленные результаты (до 7 лет) прослежены у 78 человек (табл. 2.29). У 56 из них эндоскопическое вмеша­ тельство было радикальным, у 13 выявлен так называемый рест-реци- див, т.е. рецидив из остатка опухоли, у 5 - продолженный рост опухоли, у 4 — раковые опухоли на месте удаленной ворсинчатой.

размер рецидивного образования не превышал 5—6 мм, продолжается.

У5 больных выявлен продолжи­ тельный рост опухоли. У 2 из них опухоль была больших размеров, чем удаленная, и обоим произведены хирургические операции. Повторные эндоскопические операции произве­ дены 3 больным. При контрольном обследовании у одного из них обнару­ жен повторный рецидив, 2 больных здоровы.

У4 больных в процессе динами­ ческого наблюдения выявлены рако­ вые опухоли, причем у 2 из них были удалены ворсинчатые опухоли с малигнизацисй. Всем больным произве­ дены хирургические операции, одна больная умерла в послеоперацион­ ном периоде.

Таким образом, эндоскопическое удаление ворсинчатых опухолей при­ вело к излечению 69 (67%) человек. Прослеженные на протяжении 7 лет результаты эндоскопических вмеша­ тельств позволяют рекомендовать полипэктомию через колоноскои как операцию выбора при узловых и распластанных ворсинчатых опу­ холях ободочной кишки, особенно у пожилых и ослабленных больных с тяжелыми сопутствующими заболе­ ваниями, у которых полостная опера­ ция связана с большим риском.

2.3.1.2.Эндоскопическая хирургия ранних форм рака желудка и толстой кишки

Ранние формы рака желудка. Вопрос о применении эндоскопических опера­ ций (электроэксцизия, электрокоа­ гуляция, фотокоагуляция) при пред­ раковых состояниях и ранних формах рака является в настоящее время спорным и малоизученным. Первые сообщения о возможности их прове­ дения и эффективности [Савельев В.С. и др., 1975; Балалыкин А.С. и др., 1976; Григорян А.В. и др., 1976; ОеуЫе Р. е! а1., 1974] не нашли поддержки.

Хирургическая операция по онко­ логическим принципам была и оста­ ется основным методом лечения

больных с ранними формами рака, а эндоскопическая электроэксцизия яв­ ляется наиболее эффективным мето­ дом диагностики этого заболевания, обеспечивающим успех ранних хи­ рургических вмешательств. Однако существует ряд факторов, на основа­ нии которых можно обосновать ради­ кальность эндоскопических операций.

Прогноз при раке желудка опре­ деляется глубиной раковой инфильт­ рации и наличием метастазов в лимфатических узлах. Эти критерии взаимосвязаны: чем глубже злока­ чественная инфильтрация, тем чаще метастазирование.

Мигакапп и соавт. (1975) при анализе результатов обследования 84 больных ранним раком установили, что частота метастазирования мини­ мальна при всех типах раннего рака, локализующегося только в слизистой оболочке (6,5% против 23,7% в подслизистом слое), и при раннем раке типов I, III и Па+11с (9,9%).

При дифференцированных карци­ номах частота метастазирования, по сводной статистике XV. Кбзсп (1977), составила 3,4 %. Из этих данных следует, что при тщательном исследо­ вании удаленных новообразований можно судить о прогнозе болезни и решать вопрос о лечебном эффекте произведенной эндоскопической опе­ рации. Локализация опухоли в слизистой оболочке и иссечение ее в пределах здоровой ткани — таковы главные критерии радикальности эн­ доскопической операции при раннем раке желудка (рис. 2.255).

Подтверждением правомочности эндоскопического лечения ранних форм рака служат и результаты оперативных вмешательств [Реуге е1 а1,, 1976; Маспасю е1 а1., 1976], которые свидетельствуют об отсутствии зло­ качественного роста в стенке желудка и метастазов в регионарных лимфа­ тических узлах. К этому же выводу привел нас и собственный опыт оперативного лечения ранних форм рака.

Эндоскопическое лечение проведе­ но 18 больным в возрасте старше 60

278

2.257. Гастроскопия у боль­ ного ранним раком желудка: общий вид опухоли.

2.258. Гастроскопия у того же больного.

а - электроэксцизия опухоли, мед­ ленное пережигание основания опу­ холи; 6— опухоль отсечена.

2.259. Гастроскопия у того же больного. Обширный дефект слизистой оболочки желудка на месте удаленной опухоли.

Р у к о в о д с т во по клинической эндоскопии

Таким образом, эндоскопическую электроэксцизию можно применять для лечения предраковых поражений желудка и ранних форм рака. При проведении этой операции в петлю должна быть захвачена слизистая обо­ лочка, окружающая основание ново­ образования, что обеспечит удаление опухоли в пределах здоровых тканей (рис. 2.257—2.259). Новообразова­ ния больших размеров (до 5 6 см) удаляют по частям в 2—3 этапа.

Эндоскопическую операцию мож­ но применять для лечения больных с высокой степенью операционного риска, если рак локализуется в преде­ лах слизистой оболочки. XV. КбхсЬ и

производить эндоскопические опера­ ции только при локализации высокодифференцированной опухоли в проксимальном отделе желудка.

Эндоскопическую электроэксцизию применяют и как паллиативную операцию при раке желудка [Белов И.Н., 1979; ГЗеуЫе Р. е! а1., 1974]. Показанием к операции является неоперабельный рак, осложненный кровотечением и стенозом.

Ранние формы рака толстой киш­ ки. Если при исследовании удаленно­ го полипа устанавливают, что рако­ вые комплексы не доходят до грани­ цы резекции (основание), то эндоско­ пическую операцию можно считать радикальной, больного выписывают и рекомендуют вести за ним динами­ ческое наблюдение; обследование проводят в первые 3 мес после вмешательства с интервалами в 1 мес, затем — 1 раз в 3 мес, в течение года, далее — 1—2 раза в год.

При обнаружении раковых комплексов по линии среза, т.е. они инвазируют основание полипа, во­ прос о тактике лечения больных решают при повторном осмотре, который производят через 7—8 дней после полипэктомии с обязательной прицельной биопсией краев дефекта, развившегося после удаления полипа. Если не обнаруживают раковой инва­ зии, то операцию считают радикаль­ ной и за больным ведут наблюдение по указанной выше схеме. При получении доказательств инвазивного роста в стенке кишки показана радикальная операция.

Из 80 больных, у которых было удалено 90 малигнизированных по­ липов (аденомы с инвазивным рако­ вым ростом — 65 и полиповидные раки — 25), хирургическое лечение проведено 11 (13,8%). Показанием к операции у 6 больных было прораста­ ние раковых комплексов в основание полипа, диагностированное при гис­ тологическом обследовании. При ла­ паротомий у одного больного были выявлены множественные метастазы рака, у 5 произведена резекция кишки.

удаленной толстой кишки инвазивный рост в стенке кишки был установлен у 3 человек, у 2 больных эндоскопическое удаление было ради­ кальным. В сроки до 1'/2 лет после полипэктомии было оперировано 5 человек по поводу рецидивов малиг­ низированных полипов. Из 69 боль­ ных, у которых эндоскопическая операция была единственным мето­ дом лечения, в сроки до 7,5 лет под наблюдением находятся 57. У 40 из них, в том числе у 12 с полипоидными формами рака, эндоскопическое вме­ шательство было эффективным и радикальным. Рецидив на месте уда­ ленного полипа выявлен у 4 больных в сроки от 6 до 12 мес. Обнаружива­ лись полипы размером 6—8 мм, которые удалены через колоноскоп. При гистологическом исследовании признаков малигнизации в них не выявлено. У 13 больных при повтор­ ных обследованиях выявлены новые полипы в разных отделах толстой кишки, у 9 из них произведены эндоскопические вмешательства.

Таким образом, эндоскопическая полипэктомия является радикальным эффективным вмешательством при малигнизированных полипах без ин­ вазии рака в глубокие слои. Эту операцию можно рекомендовать больным преклонного возраста и имеющим тяжелые сопутствующие заболевания, у которых риск поло­ стной операции очень велик.

2.3.1.3.Эндоскопическая хирургия подслизистых новообразований желудка

Разработка и внедрение в клини­ ческую практику частичного или полного эндоскопического удаления подслизистых опухолей желудка раз­ решило проблему дооперационной диагностики и открыло перспективу их нехирургического лечения. Подслизистые опухоли составляют 0,5 4% всех опухолей желудка. Они растут эндо-, экзогастралыю и интрамурально.