Руководство по клинической эндоскопии

так и образовавшиеся в нем, могут привести к нарушению функции этих органов и развитию тяжелых ослож­ нений гнойно-воспалительных процессов, перфорации органа, кро­ вотечению и др.

Инородные тела это чаще всего предметы, случайно попавшие в же­ лудочно-кишечный тракт: гвозди, иг­ лы, булавки, проволока, монеты, мясные и рыбные кости, шарики и др. Инородными телами могут стать шелковые нити (рис. 2.229), металли­ ческие скрепки, применяемые для сшивания органов. Самообразую­ щиеся инородные тела встречаются часто, в желудке — это фито-, трихо-,

Случайно попавшие в желудочнокишечный тракт инородные тела являются частой причиной обраще­ ния больных в лечебные учреждения. Так, в Научно-исследовательский ин­ ститут скорой помощи им. Н.В. Склифосовского за 5 лет (1970—1974 г.) обратились более 22 тыс. человек с инородными телами пищевода или подозрением на их наличие.

Клиническая картина при инород­ ных телах в желудочно-кишечном тракте чрезвычайно вариабельна от полного отсутствия субъективных

и объективных симптомов, до очень резких проявлений. Это зависит от размера, формы и других свойств проглоченного предмета, локализа­ ции и длительности пребывания ино­ родного тела в пищеварительном тракте.

Своевременное выявление инород­ ных тел и удаление их из желудочнокишечного тракта являются един­ ственными условиями профилактики указанных выше осложнений. Обыч­ но определить наличие инородного тела в желудочно-кишечном тракте нетрудно так как жалобы больного, анамнез и клинические проявления, как правило, достаточно характерны. Однако точно установить локализа­ цию инородного тела нелегко, для этого необходимо применять спе­ циальные методы обследования

(рентгенологические, эндоскопические, эхолокационные и т.д.). Наибольшее распространение получило рентгено­ логическое исследование, которое особенно эффективно, если инород­ ные тела рентгеноконтрастны и доста­ точной величины.

Мелкие кости, хрящи, кусочки стекла, пластмассовые и деревянные предметы часто рентгенологически не выявляются. В этих случаях более информативным методом является эндоскопическое исследование. Опыт показывает, что чем раньше предпри­ нято эндоскопическое исследование, тем оно эффективнее. Это особенно четко выявляется в случаях, когда проглатываются мелкие острые пред­ меты — иглы, рыбьи кости. Они внедреняются в слизистую оболочку и могут полностью в нес погрузиться при усилении перистальтики, рвот­ ных движениях и т.д. Скрыть мелкое инородное тело может и развиваю­ щийся воспалительный процесс (отек, гиперемия, налеты фибрина).

Эндоскопическое исследование осо­ бенно показано, в тех случаях, когда имеются только подозрения, что проглочено инородное тело, или когда при небольшом повреждении

2.229. Гастроскопия. Инород­ ные тела (лигатуры) в области желудочно-кишечного анасто­ моза.

слизистой оболочки пищевым ком­ ком возникают субъективные ощу­ щения наличия инородного тела. Такие же ощущения могут отличаться при проглатывании и проникновении в желудок инородного предмета.

Таким образом, в настоящее время ведущим методом диагностики ино­ родного тела, находящего в желудоч­ но-кишечном тракте, является эндо­ скопический. Однако этот диагности­ ческий метод в любой момент можно применить как лечебный.

Инородные тела в пищеводе. Впер­ вые эзофагоскопию для диагностики инородных тел в пищеводе применил Наскег (1900). В нашей стране перво­ открывателем в этой области был Б.С. Розанов. Значительный вклад в разработку проблемы внесли А. И. Савицкий, Ю.Е. Березов, Г.И. Лукомский и др.

П о к а з а н и е м к экстренной эзо­ фагоскопии является наличие инород­ ного тела в пищеводе, или подозрение на него при отрицательных результа­ тах рентгенологического исследова­ ния.

родным телом? В настоящее время однозначного мнения по данному вопросу нет. Большинство хирургов полагают, что эндоскопическое иссле­ дование в этих условиях приведет к распространению инфекции по средо­ стению, и не рекомендуют его про­ водить. Н.Н. Каншин и соавт. (1976), М.М. Абакумов (1980) считают раз­ рыв пищевода абсолютным пока­ занием к эзофагоскопии, во время которой можно визуально опреде­ лить характер повреждения, его лока­ лизацию и величину, что в сочетании с рентгенологическими данными по­ зволит выбрать правильный хирурги­ ческий доступ к месту перфорации, и наметить план предстоящего опера­ тивного вмешательства. Предопера­ ционную эзофагоскопию, по их мне­ нию, можно использовать с лечебной целью и для подготовки к операции. При развитии осложнений, вызван­

ных инородным телом эти же авторы рекомендуют использовать жесткие эзофагоскопы, так как их конструкция позволяет предупредить развитие эмфиземы средостения. С диагности­ ческой целью целесообразно исполь­ зовать фиброскоп.

В большинстве случаев проведен­ ное в ранние сроки эндоскопическое исследование позволяет легко обна­ ружить инородное тело в пищеводе, которое чаще всего застревает в местах его физиологических сужений (рис. 2.230). Сложности могут возни­ кать лишь в том случае, если острое инородное тело глубоко внедрится в слизистую оболочку пищевода. При этом только полное расправление пищевода воздухом позволит обнару­ жить инородное тело. Диагностика облегчается при появлении локаль­ ных признаков воспаления (гипере­ мия, налеты фибрина).

Инородные тела в желудке и

двенадцатиперстной кишке. Для

диагностики инородных тел можно использовать эндоскопы как с боко­ вой, так и с торцевой оптикой.

П о к а з а н и е м к неотложной гастродуоденоскопии является подоз­ рение на наличие инородного тела в желудке или двенадцатиперстной кишке.

При подозрении на наличие ино­ родного тела в желудке необходимо убедиться в отсутствии его в пищево­ де, поэтому исследование начинают с тщательного и осторожного осмотра пищевода. Убедившись, что инород­ ных тел и повреждений в пищеводе нет, эндоскоп вводят в желудок и проводят его тщательный осмотр в обычной последовательности (см. 2.1.2). Инородные тела в желудке обычно выявляются легко. Они чаще локализуются в антральном отделе, по большой кривизне.

Затрудняет диагностику наличие пищи в желудке. Иногда приходится размывать ее струей воды, которая подается по катетеру, разрушать пищевой комок биопсионными щип­ цами или петлей. В ряде случаев необ­ ходимо промыть желудок.

Значительные диагностические трудности могут возникнуть при дифференциальной диагностике безоаров и полипообразных опухолей желудка. Эндоскопическое изображе­ ние безоаров чрезвычайно разнообра­ зно. Чаще безоары имеют вид туто­ вой ягоды темно-коричневого цвета с множеством «ворсинок» на поверх­ ности, покрытые слизью и остатками пищи. Основным доказательством того, что в желудке находится ино­ родное тело, является свободное перемещение его в полости желудка, что устанавливают путем смещения инородного тела эндоскопом и изме­ нения положения тела больного.

Очень трудна диагностика, если безоар необычного вида и фиксиро­ ван к складкам слизистой оболочки. В этих случаях можно попытаться про­ извести его биопсию щипцами. Для безоара характерна высокая плот­ ность, во много раз превышающая плотность полипообразных образо­ ваний.

Особенностью диагностики ино­ родных тел двенадцатиперстной киш­ ки является то, что инородные тела усиливают перистальтику кишки, в результате чего затрудняется их обна­ ружение. Мелкие предметы задержи­ ваются в кишке, если они острые и внедрились в слизистую оболочку. Крупные инородные тела чаще за­ стревают в зоне перехода нижней горизонтальной ветви в восходящую, поэтому при подозрении на наличие инородного тела необходимо осмот­ реть все отделы кишки до места перехода ее в тонкую.

Инородные тела в толстой кишке. Наиболее часто инородные тела по­ падают в толстую кишку из вышеле­ жащих отделов желудочно-кишечно­ го тракта. Большинство из них выходят самостоятельно вместе с ка­ ловыми массами, однако некоторые могут задерживаться в любом отделе толстой кишки. Обычно это острые предметы, внедрившиеся в стенку кишки. Очень часто инородные тела задерживаются в зоне баугиниевой заслонки или в дивертикулах толстой

кишки. Инородные тела могут образоваться в толстой кишке (копролиты). Значительно реже они попа­ дают в толстую кишку через задне­ проходное отверстие (в основном у лиц с нарушением психики).

инородного тела в толстой кишке; 2) необходимость определить локализа­ цию инородного тела, в основном для того, чтобы установить, находится оно в тонкой или толстой кишке; 3) извлечение инородного тела при его задержке и оценка состояния кишки при длительном его нахождении в одном месте.

П о д г о т о в к а к исследованию и техническое выполнение колоноеко­ пии при инородных телах практи­ чески не отличаются от таковых при обычной диагностической колоно­ екопии. Отличием является то, что эндоскопическую диагностику ино­ родных тел осуществляют при введе­ нии эндоскопа в толстую кишку. Необходимо соблюдать осторож­ ность при исследовании и воздержи­ ваться от чрезмерной инсуффляции воздуха в кишку, так как в зоне задержки инородного тела возможны трофические изменения стенки кишки.

2.230. Эзофагоскопия. Кость

впищеводе.

Визуализация инородного тела не представляет затруднений.

Известные трудности возникают при диагностике больших копролитов и дифференциации их от опухолей толстой кишки. Дифференциальными признаками являются темно-коричне­ вый цвет инородного тела, наличие включений, напоминающих овечий кал, частицы непереваренной пищи, а также смещаемость инородного тела в просвете кишки. Иногда дифферен­ циальная диагностика трудна л чтобы окончательно убедиться в том, что это инородное тело, необходимо частично разрушить обнаруженное образование.

2.2.4.ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЭНДОСКО­ ПИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

2.2.4.1.Пороки развития и заболевания пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки

Эндоскопическая семиотика. У детей с заболеваниями пищевода необходи­ мость в проведении фиброэндоскопического исследования возникает при химических ожогах, рубцовых суже­ ниях пищевода различной этиологии, желудочно-пищеводпом рефлюксс, портальной гипертензии и кровотече­ ниях [Исаков Ю.Ф. и др., 1977, 1980; Атлет М. ее а!., 1977].

У детей, у которых заподозрен химический ожог пищевода и желуд­ ка, эндоскопическое исследование яв­ ляется методом выбора при определе­ нии распространенности и глубины поражения, а также тактики лечения. При маловыраженных клинических проявлениях диагностическая фиброэндоскопия может быть проведена в 1-е сутки. На 2 3-е сутки обследуют детей с выраженными клиническими симптомами ожога пищеварительно­ го тракта. Подобная тактика по­ зволяет более чем у 50% детей, поступающих с подозрением на хи­ мические ожоги пищевода, исклю­

чить поражение пищевода и желудка и значительно сократить сроки пребы­

характеризуется гиперемией и отеком слизистой оболочки, не требует про­ ведения специального лечения в усло­ виях стационара. При о ж о г е пище­ вода и желудка II—III с т е п е н и отмечаются множественные эрозив­ ные дефекты слизистой оболочки с фибринозными наложениями серова­ то-белого цвета. Дифференцирование ожога II и III степени проводят при повторном эндоскопическом исследо­ вании через 3 нед. К этому времени отмечается полная регенерация ожога II степени, на месте которого могут отмечаться лишь незначительная ги­ перемия и отечность слизистой обо­

ные эрозии с фибринозными наложе­ ниями, легко кровоточащие при дотрагивании фиброскопом, характер­ на также ригидность стенок пищевода при инсуффляции воздуха. Более чем у 30% детей отмечается сочетание ожоговых поражений пищевода и желудка, что также устанавливают при фиброэндоскопическом исследо­ вании.

Несомненную диагностическую ценность представляет фиброэпдоскопия при заболеваниях, сопровож­ дающихся н а р у ш е н и е м п р о х о ­ д и м о с т и п и щ е в о д а . Наиболее часто у детей приходится дифферен­ цировать следующие заболевания, сопровождающиеся нарушением про­ ходимости пищевода: рубцовый сте­ ноз пищевода после химического ожога, стеноз пищевода вследствие желудочно-пищеводного рефлюкса, врожденный стеноз пищевода, ахалазию. При рубцовых сужениях пище­ вода при эндоскопическом исследо­ вании устанавливаю!" уровень и сте­ пень стеноза, истинную протяжен­ ность стенозированного участка, ха-

пищеводным рефлюксом, играет роль не только в диагностике, но и в выборе комплекса лечебных меро­ приятий. Установлено, что желудоч- но-пищеводный рефлюкс более, чему 80 % детей осложняется развитием эзофагнта.

При портальной гипертензии у

детей фиброэндоскопическое исследо­ вание проводят для выявления вари­ козного расширения вен пищевода и желудка. При этом эндоскопически определяются продолговатые изви­ тые выбухания слизистой оболочки синюшного или белесоватого цвета, слизистая оболочка пищевода может быть визуально не изменена (рис. 2.238).

желудочн о-пищеводный рефлюкс, вызываемый пороками развития кар­ дии, и провести дифференциальную диагностику между пилоростенозом и пилороспазмом [Мостовая С.С, 1980].

Эндоскопическая картина пилоростеноза характеризуется наличием утолщенных ригидных складок пролабирующего в антрум привратника, значительным сужением или полным отсутствием его просвета. При разду­ вании отверстие привратника не рас­ крывается, складки не меняют форму (рис. 2.239).

При пилороспазме в ответ на инсуффляцию воздуха можно наблю­ дать полное раскрытие пилоруса, при этом удается осмотреть неизменен­ ную слизистую оболочку двенадцати­ перстной кишки (рис. 2.240).

Гастродуоденит у детей является одним из наиболее часто встречаю­ щихся заболеваний желудочно-ки­ шечного тракта. На основании эндо­ скопических данных можно сделать вывод, что у детей чаще наблюдаются сочетапные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки, изолиро­

ванное поражение желудка отмеча­ ется лишь у 10% больных [Мазурин А.В. и др., 1975; Сгетег М. ег а1., 1974]. Преобладающей формой поражения является поверхностный гастродуо­ денит, реже — гипертрофический. Эрозивные, атрофические и смешан­ ные формы гастродуоденита у детей встречаются редко.

Поверхностный гастрит характе­ ризуется гиперемией и отечностью слизистой оболочки, большим коли­ чеством слизи на желудочных склад­ ках. При гипертрофическом гастрите

удетей изменения чаще локализуются

вантральном отделе желудка. Сли­ зистая оболочка при этом утолщена, имеет зернистый рисунок, легко ра­ нима, характерны точечные кровоиз­ лияния. Нередко наблюдаются пссвдополипозные разрастания. При субатрофическом гастрите выявляются выраженная бледность слизистой оболочки, ее истончение, просвечи­ вающиеся сосуды и сглаженность желудочных складок.

Язвенная болезнь у детей встреча­ ется значительно реже, чем у взрос­ лых, в основном в школьном возрасте [Мазурии А.В. и др., 1975; Степанов Э.А. и др., 1981]. Язвы локализуются преимущественно в двенадцатипер­ стной кишке. При этом на фоне выра­ женного дуоденита эндоскопически выявляется дефект слизистой оболоч­ ки с высоким воспалительным валом. Язвенный дефект, как правило, по­ крыт фибринозным налетом. Разме­ ры и форма язвенных дефектов различные. Как правило, язвы еди­ ничные, довольно редко встречается множественное поражение. При эндо­ скопическом контроле в процессе лечения можно наблюдать весь про­ цесс заживления язвы: первоначально уменьшается гиперемия, спадает отек слизистой оболочки, края язвенного дефекта уплощаются, появляются грануляции. Через 5—6 нед от начала лечения наблюдается рубцевание яз­ венного дефекта с образованием рубца линейной или звездчатой фор­ мы. Рельеф слизистой оболочки и архитектоника складок восстанавли-