Руководство по клинической эндоскопии

Д ля получения общего представления о характере осложнений после Э П Т . а также их исходах можно сослаться на материал девяти

гастроэнтерологических центров ФРГ, на­ копленный к 1976 г. [Оазжп М.. 1978]. На 556

Э П Т отмечено 44 случая развития осложне­ ний (7.9 %): кровотечения — 13 (2.3 %), перфо­

(0,5%). Осложнения развивались в большин­ стве случаев (90%) в первые 24 ч после опера­ ции. Для лечения осложнений в 12 (29%) случаев из 41 потребовались операции, а в 29 эффективными сказались консервативные ме­ роприятия. В частности, при кровотечениях операции проведены в 2 случаях из 12, при перфорации в 4 из 14, при холангитах — в 2 из 3, а при панкреатите проводили консерва­ тивное лечение. Летальные исходы отмечены у 6 (1,8%) оперированных больных. Их при­ чинами были септический холангит (3), соче­ тание панкреатита и пневмонии (1). перфо­ рация и панкреатит (1), перфорация и пери­ тонит (1).

К 1978 г. [КсПег К. ет. а1.] в этих центрах проведено 1403 операции, осложнения отме­ чены в 103 (7,3%) случаях, а летальность составила 1,5%. Причинами смерти боль­ шинства больных явились холангиты и пан­ креатиты. Особого внимания заслуживает тактика лечения осложнений: оперированы

2.306. Дуоденоскопия у того же больного. Камень извлечен в просвет двенадцатиперстной кишки.

310

только 7 из 27 больных с кровотечениями, К) из 25 схолангитами, 3 из 24 с панкреатитами и 8 из 20 больных с перфорациями. Остальных больных с осложнениями лечили консерва­ тивно.

В Бельгии к 1978 г. (М, Сгетег) на 795 опера­ ций осложнения отмечены в 8,2% случаев, а летальность составила 1,2%, причем среди осложнений кровотечения были в 5%, холангиты — 1,4 %. панкреатиты — 0,8 %, перфора­ ции 1 % наблюдений.

П е р ф о р а ц и я двенадцатипер­ стной кишки и желчных протоков — тяжелое осложнение. Его возникно­ вение связано с распространением разреза на холедоходуоденальную складку, в результате чего просвет общего желчного протока и двенад­ цатиперстной кишки открывается в забрюшинную клетчатку. Происхо­ дит это вследствие того, что трудно определить положение папиллотома, так как в отличие от хирурга эндоско­ пист видит лишь направление разреза и его длину, но не анатомический субстрат, который рассекает.

Диагностика перфораций нетрудна, поскольку визуально и на рентгено­

Руководство по клинической эндоскопии

граммах обнаруживается распро­ странение контрастного вещества в забрюшинную клетчатку.

При первых перфорациях после ЭПТ врачи считали ее грозным осложнением и для лечения пред­ принимали оперативные вмеша­ тельства — лапаротомию и ушива­ ние раны двенадцатиперстной кишки. В дальнейшем стали считать перфо­ рацию менее опасным осложнением и применять консервативное лечение.

К р о в о т е ч е н и я после ЭПТ встречаются в 0,8—6,5 % случаев. Большинство из них не интенсивные и лечат их консервативно, но могут возникнуть профузные кровотечения, для ликвидиции которых необходимо оперативное лечение.

П а н к р е а т и т — одно из самых тяжелых осложнений ЭПТ. Их часто­ та составляет 1—4,5%, а по нашим данным — 9%.

Мы отметили, что панкреатит чаще развивается у больных, оперируемых в «холодном» периоде болезни (табл. 2.33).

Мнение о возможности инфициро­ вания желчевыводящих путей и раз­ вития х о л а н г и т а после ЭПТ противоречивы. Ь. Заггапу (1978) считает холангит грозным осложне­ нием ЭПТ, имеющим прогрессирую­ щее течение и дающим высокую летальность (из 9 больных опериро­ вано 5, умерло 4). Согласно другой точке зрения [Сгетег М., 1978], раз­ витие воспалительного процесса в желчевыводящих путях не связано с ЭПТ, а объясняется прогрессированием процесса до операции. Мы считаем более правильной послед­ нюю точку зрения.

О к к л ю з и я о б щ е г о ж е л ч н о ­ го протока удаляемым или мигри­

рующим камнем относится к редким осложнениям, возникающим в тех случаях, когда общий желчный про­ ток в терминальном отделе имеет вытянутую заостренную форму. Мы отмечали у некоторых больных при спонтанном отхождении камней вы­ раженные печеночные колики, тре­ бующие консервативного лечения.

Р. Согюп (1978) описал случаи, когда после ЭПТ не удавалось из­ влечь из общего желчного протока корзину с захваченным камнем и освободить корзину от камня, в связи с чем больных приходилось экстрен­ но оперировать. Мы наблюдали такое редкое осложнение, как отрыв корзины в общем желчном протоке.

Она была извлечена при эндоскопи­ ческом исследовании с помощью такой же корзины. Лечение осложне­ ний после ЭПТ в большинстве слу­ чаев консервативное (табл. 2.34).

Ближайшие и отдаленные резуль­ таты. Сроки проведения и количество контрольных исследований в после­ операционном периоде определяются характером заболеваний желчевы­ водящей системы. При наличии острого гнойного холангита как осно­ вного и сопутствующего холедохолитиазу заболевания проводят ежед­ невные исследования и промывания желчевыводящей системы антисепти­ ками. Перспективен в этом отноше­ нии метод наружного трансназально­ го дренирования, исключающий не­ обходимость в проведении эндоско­

пии и позволяющий осуществлять непрерывную санацию желчевыводя­ щей системы. Контрольное исследо­ вание на 2—3-й день после ЭПТ позволяет оценить местную ситуа­ цию и определить тактику лечения больных (экстренная хирургическая операция, повторение ЭПТ или кон­ сервативное лечение).

Если воспалительные явления от­ сутствуют и нет необходимости в повторении лечебных эндоскопии, то контрольные исследования проводят в сроки от 1 до 4 нед. Цель исследо­ ваний — оценка эффективности опе­ рации (отхождение камней) и измене­ ний БСД в динамике.

Эффективность ЭПТ достаточно высока (табл. 2.35).

У 86,1% больных с механической

ной болезни ранних хирургических операций до развития сопутствую­ щих заболеваний, в первую очередь панкреатита. В отдаленном периоде особый интерес представляет состоя­ ние БСД и желчных протоков. Вид БСД и его отверстий после ЭПТ разнообразны (рис. 2.307—2.312) и зависят от полноты разреза и рассече­ ния сфинктеров, времени, прошедше­ го с момента операции, наличия

кишки под острым углом; рас­

кишки под тупым углом: БДС

рубцовых изменений сосочка и дру­ гих факторов. Разрез может быть

если в БСД имелись рубцовыс измене­ ния. Линейную и овальную форму приобретает разрез при длинном интрадуоденальном отделе общего желчного протока и круглую — при коротком.

Сразу после рассечения сосочка края разреза могут быть ровными (линейный разрез) и неровными (рва­ ными). В последнем случае сосочек кажется обезображенным. В отдален­ ном периоде (спустя 4—6 нед), когда воспалительные явления стихают, вид разреза изменяется и он приобре­ тает свою окончательную форму. Оценивая в этот период эффектив­ ность операции во избежание непра­ вильной трактовки возникновения рестсноза нужно осматривать эту область как издали, так и вблизи.

Важное значение при оценке резуль­ татов ЭПТ и выборе тактики лечения (сроки проведения антибактериаль­ ной терапии при холангите, необхо­ димость увеличения разреза при пло­ хом оттоке и промывания желчевы­ водящей системы при наличии холангита) имеет применение такого высо­ коэффективного метода диагностики, как ретроградная холангиоскопия.

Рснтгеноконтрастное исследование желчных протоков после ЭПТ затруд­ нено, так как вследствие их хорошей дренажной функции не удается тугое гомогенное заполнение протоков контрастным веществом. Частота дуоденобилиарного рефлюкса возду­ ха довольно высока и достигает 65 % [ЗаГгапу Ь., 1978]. С ним связывают случаи восходящих инфекций желч­ ных путей после эндоскопической (и хирургической) папиллотомии. Тща­ тельное обследование больных, у которых после ЭПТ развивается клиническая картина холангита, пока­ зало, что его возникновение связано с обструкцией камней в иапиллотомном отверстии либо с рестенозом после неадекватной папиллотомии. Нами установлено, что увеличенный

в тех случаях, когда речь идет о дренировании с лечебными целями: 1) при нарушении целости стенки полых органов; 2) при наличии «хирургиче­ ского» перитонита, при котором показано экстренное оперативное вмешательство.

Некоторые авторы расширяют круг противопоказаний к лапароскопи­ ческому дренированию брюшной полости, считая, что его нельзя применять при перитоните, инсульте и инфаркте миокарда [Саакян Н.Е., 1977]. По нашему мнению, во-первых, перитонит не всегда можно считать противопоказанием к операции. На­ оборот, при перитоните, возникшем как следствие острых воспалитель­ ных заболеваний гениталий, мы ши­ роко и с успехом применяем внутрибрюшинное введение антибиотиков.

Методика. После наложения пневмоперитонеума и введения лапаро­ скопа (см. 2.1.8) в выбранном для дренирования месте производят местную анестезию передней брюш­ ной стенки. Под контролем лапаро­ скопа брюшную стенку перфорируют троакаром, придавая ему нужное направление. Через гильзу троакара вводят дренаж и продвигают его в соответствующую зону брюшины на необходимую глубину. После извле­ чения троакара дренаж фиксируют к коже. Показанием к введению одного катетера являются местные воспали­ тельные процессы. При разлитом перитоните ставят от двух до шести дренажей. С помощью троакара их проводят в любую точку брюшной полости (рис. 2.313).

Диаметр дренажей зависит от целей операции. При выполнении перфузии брюшной полости нижние, дренаж­ ные, трубки должны иметь диаметр 5—10 мм, а верхние, ирригацион­ ные — 2—1 мм.

Направление дренажу придают троакаром и контролируют с по­ мощью лапароскопа. При необходи­ мости оно может быть изменено тубусом лапароскопа, биопсийными щипцами и мандреном, который вводят в трубку. С помощью мандре-

на можно контролировать местопо­ ложение трубки, изменять ее направ­ ление в процессе лечения, если об­ наружится, что лекарство по нему поступает плохо и возникает подозре­ ние на перегиб трубки.

Ближайшие и отдаленные резуль­ таты. Мы произвели дренирование брюшной полости 219 больным: при остром панкреатите — 86, из них 35 в сочетании с пункцией и дрениро­ ванием желчного пузыря и холецистостомией; болезни Крона — 8, воспа­ лительных заболеваниях гениталий 117; опухолевых заболеваниях 8 боль­ ным.

О с т р ы е в о с п а л и т е л ь н ы е за ­ б о л е в а н и я г е н и т а л и й явились наиболее частым показанием к опера­ ции. Если при этих заболеваниях воспалительный процесс локализо­ вался в полости малого таза, то ограничивались тем, что над входом в малый таз оставляли один микроир­ ригатор диаметром 1—2 мм. При выраженном воспалительном про­ цессе, выходящем за пределы малого таза, устанавливали два четыре микроирригатора, направленных в полость малого таза и в брюшную полость. При болезни Крона брюш-

2.313. Лапароскопия. Дрениро­ вание полости малого таза по гильзе троакара дренажем большого диаметра.

ную полость дренировали в обеих подвздошных ямках и в точке стояния троакара. Инфузию антибиотиков производили 2—4 раза в день в фовлеровском положении больных в постели. Гинекологических больных после лапароскопии и дренирования брюшной полости переводили в со­ ответствующие отделения.

При внутрибрюшной инфузии ан­ тибиотиков нами получен быстрый и стойкий лечебный эффект при острых воспалительных заболеваниях. Из 123 больных, которым дренирование произведено с лечебной целью, был оперирован только один больной с болезнью Крона. На операции, вы­ полненной больному на 2-е сутки после дренирования, не отмечено ухудшения в течении патологическо­ го процесса, поэтому ограничились ревизией органов брюшной полости.

Наибольшее значение лапароско­ пическое дренирование брюшной по­

Обоснованием целесообразности применения с лечебными целями лапароскопического дренирования брюшной полости при остром пан­ креатите явился многолетний опыт лечения этого заболевания в нашей клинике. В.С. Савельев и Ю.В. Огнев (1976) при сравнительном анализе эффективности «закрытых» и «откры­ тых» методов хирургического лече­ ния острого панкреатита показали, что летальность при применении первого составляет 16,7%, а второ­ го — 43,2%, т.е. было доказано преи­ мущество «закрытых» методов.

О необходимости широко при­ менять лапароскопическое дрениро­ вание брюшной полости с последую­ щей инфузией лекарственных препа­ ратов и перфузией свидетельствует тот факт, что у 41 % больных острым панкреатитом отмечается выпот, со­ держащий большое количество пан­ креатических ферментов. По данным О.А. Умбрумянца и В.Г. Зайцева (1978), абсцессы, возникающие в

брюшной полости, разлитой перито­ нит и энзимная токсемия являются причиной смерти 70,1% больных деструктивным панкреатитом.

Показанием к лапароскопическому дренированию с последующей инфу­ зией лекарственных препаратов явля­ ется острый панкреатит, неосложненный панкреатогенным перитонитом.

При отсутствии выпота в брюшной по­ лости в поднеченочное пространство по гильзе троакара вводят один дренаж, кото­ рый является и контрольным, и лечебным. По нему 2—4 раза в день вводят лечебную смесь. Дренаж под повязкой остается откры­ тым и позволяет рано определить наличие геморрагического экссудата в брюшной по­ лости. В связи с этим внутренний диаметр трубки должен быть не менее 3—5 мм .

При наличии небольшого количества про­ зрачного выпота дренирование осуществля­ ют тремя дренажами в связи с опасностью ухудшения течения болезни и необходи ­ мостью перейти от инфузии к перфузии. Кроме дренажа, который вводят через гильзу троакара, еще два (через проколы в подре­ берьях) устанавливают в поддиафрагмальные пространства. Эти трубки являются микро­ ирригаторами, их диаметр может равняться I—2 мм . Лечебная смесь, которую вводят в

б р ю ш н у ю полость, содержит антиферменты (гордокс, контрикал и др.), антибиотики (канамицин) и 0,25% раствор новокаина.

Инфузия антиферментов и анти­ биотиков произведена 34 больным острым панкреатитом, из них отечная форма наблюдалась у 9, жировой панкреонекроз — у 18 и геморраги­ ческий — у 7 больных. Перфузия выполнена 41 больному с панкреонекрозом (у 4 — жировой и у 37 — геморрагический) и панкреатогенным перитонитом.

Для перфузии применяют смесь, состоя­ щ у ю из 1 л раствора Рингера—Локка, 200 мм 0 , 5 % раствора новокаина, 0,5 г канамицина и антиферметов (суточная дозировка 8 0 0 0 0 — 100 000 ЕД контрикала или 300000 — 500000 ЕД трасилола). Суточный объем вводимой жидкости может достигать 4—12 л в зависи­ мости от адекватности оттока. В 1-й день лечения в течение 2—3 ч перфузат вводят струйно, чтобы он распространялся по всей брюшной полости, затем переводят больных из горизонтального положения в фовлеровское и добиваются оттока жидкости из б р ю ш ­ ной полости по обеим дренажам. После этого струйное введение заменяют капельным (ско­ рость 60 капель в 1 мин).

Эндоскопия в гастроэнтерологии

Количество вводимой жидкости определя­ ется многими факторами: функциональным состоянием сердца, печени и почек, резуль­ татами лабораторного исследования отте­ кающей жидкости и т.д. В 1-е сутки допус­ кается дефицит жидкости в пределах 1—2 л,

асо 2—3-х суток дефицита не должно быть.

Кисходу 1-х суток лечения у большинства больных острым пан­ креатитом уменьшились явления ин­ токсикации, болевой синдром и ме­ теоризм, прекращалась рвота, в от­ текающей из брюшной полосуй жидкости резко снижалась активность трипсина и липазы. Активность ами­ лазы снижалась позднее (на 2—3-й день). Длительность перфузии опре­ деляется индивидуально и составляет 3—5 дней. Сроки определяются со­ стоянием больных и результатами лабораторных исследований крови и перитонеальной жидкости.

Из 75 больных с деструктивными формами острого панкреатита, кото­ рых лечили с помощью эндоскопи­ ческого «закрытого» метода, умерли 13 (17,3%). У 7 из 13 больных с забрюшинным распространением панкреатического экссудата развились гнойные осложнения, послужившие показанием к проведению люмботомий. Осложнений при выполнении этих операций мы не наблюдали. Аналогичные результаты придеструктивном панкреатите получены Ю.А. Нестеренко и соавт. (1978). На их материале летальность составила 20%.

Таким образом, лапароскопическое дренирование брюшной полости от­ крывает новые перспективы эндоско­ пического лечения ряда острых хи­ рургических заболеваний органов брюшной полости и малого таза.

2.3.5.ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ

ОРГАНОСТОМИЯ

В основу лапароскопического метода наложения свищей на полые органы брюшной полости положены два обстоятельства: возможность про­ вести тщательное визуальное иссле­ дование при современной лапароско­

317

пии и подвижность органов брюшной полости, которые могут быть извле­ чены наружу в отверстие или предель­ но небольшой разрез брюшной стен­ ки.

Такие операции выполняют по следующей схеме: I. Диагностическая лапароскопия, уточнение показаний к наложению свища и точное определе­ ние места на брюшной стенке для выведения стенки наружного органа.

2.Выполнение прокола или неболь­ шого разреза брюшной стенки в намеченном месте.

3.Осуществление подготовитель­ ных манипуляций в брюшной по­ лости под контролем лапароскопии при помощи инструментов, введен­ ных в прокол (инструментальная «пальпация», перемещение органов, пункция и отсасывание содержимого из полых образований и т.п.).

4.Захватывание объекта вмеша­ тельства в брюшной полости и выведение его наружу.

5.Формирование стомы, Лапароскопический контроль за

состоянием брюшной полости харак­ теризуется тем, что ориентировочный этап вмешательства осуществляют без лапаротомии, основной оператив­ ный прием выполняют вне брюшной полости при достаточно благоприят­ ных условиях, а этап завершения операции практически отпадает, так как не требуется зашивания раны брюшной стенки. За 12 лет нами выполнено 1137 лапароскопических операций.

2.3.5.1.Лапароскопическая

колецистостомия

Аппаратура и инструменты. Для

выполнения лапароскопической холецистостомии (ЛХС) можно использо­ вать лапароскоп любой конструкции. Помимо обычных инструментов, ко­ торые используют для выполнения операций на мягких тканях под местной анестезией, необходимы длинные иглы диаметром 1,2—г 1,6 мм и изогнутая игла, особенность кото­ рой состоит в том, что вблизи острия