Руководство по клинической эндоскопии

тезированных тканей и отверстие в «крыше» становится видимым, либо папиллотом легко проходит в ампулу через некротизированные ткани (рис. 2.295 -2.300).

При смешанном способе ЭПТ можно не только рассечь «крышу» сосочка, но и расширить отверстие ампулы. ЭПТ заканчивается на этапе рассечения БСД либо производят различные лечебные вмешательства.

2.287. Дуоденоскопия у боль­ ного со стенозом большого со­

надцатиперстной кишки и вы-

на на всем протяжении (эндо­ фото).

ЭПТ можно выполнять через холедоходуоденоанастомоз и дренаж Кера (рис. 2.301 и 2.302).

Э ф ф е к т и в н о с т ь о п е р а ц и и оценивают в различные сроки при контрольных исследованиях. При холедохолитиазе и стенозе БСД она определяется несколькими критерия­ ми: длиной разреза, размерами и количеством камней, анатомически­ ми особенностями терминального отдела общего желчного протока, наличием сопутствующих изменений двенадцатиперстной кишки, БСД и иротоковых систем, временем, про­ шедшим с момента проведения опе­ рации до оценки ее результатов,

Эндоскопия в гастроэнтерологии

Т А Б Л И Ц А 2.31. ЧАСТОТА ПРИМЕНЕНИЯ РАЗЛИЧНЫХ СПОСОБОВ И ЭТАПОВ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ПАПИЛЛОСФИНКТЕРОТОМИИ

бором инструментов, опытом врача и другими факторами.

Основное значение для спонтанно­ го отхождения камней имеет соотно­ шение размеров камней, длины раз­ реза и диаметра терминального отде­ ла общего желчного протока. Камни диаметром до Ю мм не задерживают-

2.295. Дуоденоскопия у боль­ ного со стенозом и холангитом.

2.297. Дуоденоскопия у того же больного. Общий вид большого сосочка двенадцатиперстной кишки после первого этапа.

протока.

2.299. Дуоденоскопия у того же больного. Операция завершена, выделилась гнойная желчь.

2.300. Дуоденоскопия у того же больного. Верхушка большого сосочка двенадцатиперстной кишки после рассечения сфинк­ теров.

305

ся в протоках после ЭПТ и отходят в течение 1—2 нед. При соответствии этих факторов отходит и боль­ шинство крупных камней. Описаны [КосЬ Н., 1978; ЗаГгапу Ь., 1978] случаи, когда наибольший размер спонтанно отошедших камней дости­ гал 14x41 и 26x38 мм при максималь­ ной длине разреза до 35 мм.

Возможность спонтанного отхож­ дения камней зависит от типа терми­ нального отдела общего желчного протока. Первый тип характеризу­ ется воронкообразной, а второй — заостренной вытянутой формой. У большинства больных с первым ти­ пом общего желчного протока после ЭПТ камни отходят спонтанно и нет необходимости в насильственной тракции даже крупных камней. При наличии второго типа общего желч­ ного протока камни приходится удалять в большинстве случаев с помощью корзинки.

Необходимость в м е х а н и ч е с к о й э к с т р а к ц и и камней из желчных протоков возникает у 22—64 % боль­ ных. Несмотря на то что завершение ЭПТ механической экстракцией кам­ ней дает быстрый эффект [Ка\уа1 К. е* а1., 1978; За&апу Ь., 1978], отношение к ней осторожное. Об этом свиде­ тельствуют опубликованные данные: число больных, у которых применя­ лась и была эффективна механическая экстракция, достигает 14 —16%, и лишь некоторые авторы добились хороших результатов — 56,6 % [ЗаГга­ пу Ь., 1978].

Механическая экстракция конкре­ ментов из общего желчного протока, по нашему мнению, показана при: 1) множественных, тесно прилегающих друг к другу камнях. При удалении нижних камней и манипуляциях кор­ зиной разрушается их порядок, что способствует миграции камней в кишку; 2) наличии холедохолитиаза и холангита, когда дефекты наполнения представляют собой конгломерат, состоящий из мелких камней и замазко образно го детрита; 3) холедохолитиазе и сопутствующем остром холецистите, при котором противо-

показано применение желчегонных препаратов.

Механическую экстракцию камней производят в несколько этапов (рис. 2.303). Под рентгенологическим контролем корзину вводят в общий желчный проток, устанавливают вы­ ше камня (рис. 2.304), выдвигают из катетера, медленно извлекают и в области расположения камня закры­ вают, чтобы захватить его (рис. 2.305). Процедуру повторяют неодно­ кратно до достижения успеха. При­ знаком того, что камень захвачен корзиной служит появление сопро­ тивления при ее извлечении. Постоян­ ным легким натяжением камень за­ жимают в корзине и инструмент

извлекают из протока (рис. 2.306). В некоторых случаях камень захваты­ вают не всей корзиной, а лишь сс частью. При этом он может выпасть в просвет кишки.

Максимальная величина камней, удаленных с помощью корзины, достигала 25x30 [КосЬ Н., 1978] и 21x33 мм [Каиш К. е1 а1., 1978]. Несомненно, что механическая экстракция позволяет не только по­ высить эффективность операции, но и избежать таких осложнений, как ущемление камня в БСД, холангит и септицемия.

Помимо положительных качеств, механическая экстракция имеет и недостатки, к которым относятся

камней из желчных

308

значительная продолжительность операции, большая экспозиция рент­ геновского облучения и т.д.

После завершения операции про­ водят контроль за состоянием боль­ ных (определение количества лейко­ цитов в крови, панкреатических фер­ ментов в крови и моче и т.д.) и назначают консервативное лечение в соответствии с характером заболева­ ния. Особое значение имеет противо­ воспалительная, спазмолитическая и желчегонная терапия. Желчегонные средства играют большую роль в спонтанном отхождении камней, но они противопоказаны при наличии острого холецистита.

Неудачи, опасность и осложнения. К неудачам ЭПТ относятся: нсвоз-

в общем желчном протоке.

Руководство по клинической эндоскопии

можность выполнить операцию, не­ достаточный разрез БСД, отсутствие спонтанного отхождения камней и невозможность произвести механи­ ческую экстракцию.

ЭПТ не удается выполнить при: 1) стенозе БСД и вколоченном в него камне; 2) юкстапапиллярном дивер­ тикуле; 3) резекции желудка по Бильроту; 4) недостаточном опыте врача. Частота неудач составляла 7 - 1 4 % .

Количество неудачных операций может быть значительно уменьшено при внедрении в клиническую практи­ ку неканюляционных способов опера­ ции и применении ее при стенозах БСД и дивертикулах.

Опыту специалиста при выполне­ нии ЭПТ придают большое значение. М. Ыака^та и соавт. (1974) указы­ вают, что на этапе освоения ЭПТ частота неудач при введении папил­ лотома в ампулу БСД составляла 21 %, а при накоплении опыта — 14% и даже 3,6% [Клги М. е1 а1., 1978]. Хорошего результата добился Ь. ЗаГгапу (1978), неудачи составили лишь 7 %. Наш опыт подтвердил эту