Психиатрия Бурлачук, Жидко
.pdfЛ. Бурлачук
А. Кочарян
М. Жидко
Психотерапия
1.
ББК 88.48я7
УДК 615.851(075) Б 91
Б91
Бурлачук Л. Ф., Кочарян А. С, Жидко М. Е.
Психотерапия: Учебник для вузов. 2-е изд., стереотип. — СПб.: Питер, 2007. — 480 с: ил. — ( Серия «Учебник для вузов»).
ISBN 978-5-91180-451-0
Второе издание учебника (предыдущее вышло в 2003 г.) посвящено анализу и современной интерпретации различных направлений психотера- пии. Широко представлена палитра современного психотерапевтического знания, но при этом обозначена и авторская концепция психотерапии, при- глашающая читателя к диалогу, конечная цель которого — создание отечест- венной психотерапевтической культуры.
Как известно, основные проблемы возникают при анализе идеологиче- ского и личностногопластов психотерапевтической помощи. Здесь существу- ет много разночтений, определяемых как двойственной, экзистенциально- сущностной природой человека, так и чувствительностью психотерапевта к тем или иным уровням человеческого бытия. Психотерапия трактуется не как технология воздействия, а как идеология совместного переживания (прожи- вания) жизненного кризиса.
Раскрыты психологические модели, в которых отражены разные вари- анты такого переживания. Клиент (пациент) представлен как активный уча- стник психотерапевтического процесса.
Учебник предназначен для студентов и аспирантов, обучающихся по специальности «Психология», представляет интерес для врачей и практи- кующих психотерапевтов.
ББК 88.48я7 УДК 615.851(075)
Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроиз- ведена в какой бы то ни было форме без письменного разрешения владельцев авторских прав.
2.
Л. Бурлачук, А. Кочарян, М. Жидко. |
|
Психотерапия. |
|
Учебник для ВУЗов |
|
Оглавление |
|
Предисловие научного редактора.................................................................. |
7 |
Введение. ........................................................................................................... |
10 |
Глава 1. Психодинамическая терапия........................................................ |
12 |
Введение. ........................................................................................................ |
12 |
Эволюция понятий и концепций психодинамической терапии. .............. |
14 |
Классическая психоаналитическая теория Фрейда. ............................... |
15 |
Эго-психология........................................................................................... |
43 |
Школа объектных отношений................................................................... |
45 |
Сэлф-психология. ....................................................................................... |
56 |
Структурный психоанализ Ж. Лакана...................................................... |
58 |
Психодинамическое учение о психической патологии............................. |
63 |
Проблема психодинамического диагноза................................................ |
63 |
Типология организации личности. ........................................................... |
66 |
Техника психодинамической терапии......................................................... |
72 |
Первичное интервью.................................................................................. |
72 |
Основные правила психодинамической терапии. .................................. |
77 |
Специфические и неспецифические средства психодинамической |
|
терапии. ........................................................................................................... |
80 |
Процессуальные модели психодинамической терапии. ........................ |
93 |
Основные этапы и факторы психодинамического воздействия............ |
99 |
Подходы к работе со сновидениями....................................................... |
118 |
Техники психодинамической терапии при работе с пациентами, |
|
имеющими различные уровни нарушений. ............................................... |
126 |
Краткосрочная психодинамическая терапия......................................... |
141 |
Литература.................................................................................................... |
145 |
Глава 2. Групп-аналитическая психотерапия. ....................................... |
148 |
Генезис невроза............................................................................................ |
165 |
Теория психотерапии. ................................................................................. |
167 |
Техника групп-анализа................................................................................ |
175 |
Балинт-группы. ............................................................................................ |
193 |
Литература.................................................................................................... |
199 |
3.
Глава 3. Индивидуальная психология Альфреда Адлера. ................... |
201 |
Генезис невроза............................................................................................ |
203 |
Теория психотерапии в индивидуальной психологии............................. |
223 |
Первичное интервью................................................................................ |
223 |
Методики метафорического общения с детьми.................................... |
230 |
Исследование ранних воспоминаний..................................................... |
232 |
Литература.................................................................................................... |
249 |
Глава 4. Биоэнергетический анализ.......................................................... |
250 |
Введение. ...................................................................................................... |
250 |
Теория терапии............................................................................................. |
251 |
Техника биоэнергетического анализа........................................................ |
267 |
Общие принципы...................................................................................... |
267 |
Техника работы с телом........................................................................... |
269 |
Пример биоэнергетической терапии. ........................................................ |
277 |
Вопросы и задания....................................................................................... |
279 |
Литература. ............................................................................................... |
279 |
Глава 5. Первичная психотерапия. ........................................................... |
279 |
Введение. ...................................................................................................... |
279 |
Теория психопатологии............................................................................... |
282 |
Теория психотерапии. ................................................................................. |
285 |
Механизмы терапии..................................................................................... |
288 |
Процесс и техники терапии. ....................................................................... |
290 |
Этап индивидуальной терапии. .............................................................. |
290 |
Этап групповой терапии. ......................................................................... |
294 |
Результат терапии. ....................................................................................... |
295 |
Вопросы и задания....................................................................................... |
298 |
Литература. ............................................................................................... |
298 |
Глава 6. Психодрама..................................................................................... |
299 |
Введение. ...................................................................................................... |
299 |
Генезис невроза............................................................................................ |
301 |
Основные терапевтические факторы......................................................... |
304 |
Эффект группового взаимодействия...................................................... |
304 |
Спонтанность и креативность как результат и условие |
|
психодраматического действия. ................................................................. |
305 |
Сверхреальность....................................................................................... |
306 |
Средства психодрамы и уровни личностных изменений. ....................... |
306 |
Катарсис, инсайт, научение..................................................................... |
306 |
Позиция терапевта.................................................................................... |
307 |
4.
Участники психодрамы. .......................................................................... |
308 |
Характеристики группы........................................................................... |
309 |
Фазы психодраматического действия........................................................ |
310 |
Разминка. ................................................................................................... |
310 |
Фаза игры (фаза психодраматического действия). ............................... |
311 |
Фаза обсуждения. ..................................................................................... |
313 |
Организация психотерапевтического процесса и групповая динамика.315 |
|
Техники психодрамы................................................................................... |
316 |
Результат психотерапии и связь психодрамы с другими направлениями. |
|
............................................................................................................................ |
320 |
Вопросы и задания....................................................................................... |
321 |
Литература. ............................................................................................... |
322 |
Глава 7. Экзистенциальная психотерапия. ............................................. |
322 |
Философско-психологические модели генезиса невроза и теории |
|
психотерапии.................................................................................................... |
325 |
Методы и техники экзистенциальной психотерапии. ............................. |
378 |
Работа с осознанием смерти.................................................................... |
380 |
Работа с ответственностью и свободой. ................................................ |
384 |
Работа с изоляцией................................................................................... |
388 |
Работа с бессмысленностью.................................................................... |
390 |
Литература.................................................................................................... |
391 |
Глава 8. Гештальт-терапия......................................................................... |
392 |
Фредерик Соломон Перлз (1893-1970)...................................................... |
392 |
Введение. ...................................................................................................... |
393 |
Теория терапии............................................................................................. |
396 |
Генезис невроза............................................................................................ |
399 |
Механизмы психотерапии. ......................................................................... |
404 |
Техника психотерапии. ............................................................................... |
406 |
Результат терапии. ....................................................................................... |
410 |
Вопросы и задания....................................................................................... |
410 |
Литература. ............................................................................................... |
411 |
Глава 9. Клиент-центрированная психотерапия.................................... |
411 |
Карл Рэнсом Роджерс (1902-1987)............................................................. |
411 |
Теория психотерапии. ................................................................................. |
414 |
Генезис невроза............................................................................................ |
420 |
Механизмы терапии..................................................................................... |
421 |
Результат терапии. ....................................................................................... |
422 |
Техники психотерапии. ............................................................................... |
426 |
5.
Современное состояние и тенденции развития клиент-центрированной |
|
терапии.............................................................................................................. |
432 |
Вопросы и задания....................................................................................... |
437 |
Литература. ............................................................................................... |
437 |
Глава 10. Когнитивная психотерапия. ..................................................... |
438 |
Введение. ...................................................................................................... |
438 |
Теория терапии............................................................................................. |
440 |
Патогенез психопатологических расстройств. ......................................... |
444 |
Когнитивная модель депрессии. ............................................................. |
444 |
Когнитивная модель тревожных расстройств....................................... |
445 |
Фобия......................................................................................................... |
445 |
Суицидальное поведение......................................................................... |
445 |
Процесс психотерапии. ............................................................................... |
445 |
Начальные сессии..................................................................................... |
445 |
Поздние сессии. ........................................................................................ |
446 |
Техники терапии. ......................................................................................... |
446 |
Техники выявления автоматических мыслей........................................ |
446 |
Техники проверки обоснованности (валидности) автоматических |
|
мыслей и когнитивного реконструирования. ............................................ |
447 |
Показания к терапии.................................................................................... |
451 |
Эффективность когнитивной терапии....................................................... |
452 |
Вопросы и задания....................................................................................... |
454 |
Литература. ............................................................................................... |
454 |
Глава 11. Инструментальные модели в психотерапии. ........................ |
455 |
Поведенческая психотерапия. .................................................................... |
455 |
Нейролингвистическое программирование. ............................................. |
464 |
Приложение. БИАС-тест для определения репрезентативных систем.. |
492 |
Литература. ............................................................................................... |
494 |
Глава 12. Принцип процессуальности в психотерапии. ....................... |
495 |
Литература. ............................................................................................... |
506 |
Глава 13. Механизмы психотерапии......................................................... |
506 |
Литература. ............................................................................................... |
515 |
Вместо заключения. Пространство психотерапии: психотерапевт— |
|
клиент. ................................................................................................................. |
515 |
Алфавитный указатель................................................................................ |
518 |
Ссылки. ........................................................................................................... |
527 |
6.
Предисловие научного редактора.
Первый вопрос, который задает студент, начинающий изучать психотера- пию, касается того, насколько быстро и эффективно можно освоить теорию и практику терапевтического воздействия. Ответы преподавателей зависят от их взгляда на подготовку психотерапевта: одни склонны рассматривать ее как посвящение в тайное знание и считают, что этому нужно учиться всю жизнь, другие — как решение обычной учебной задачи, полностью уклады- вающееся во время, отведенное программой. Но, как обычно, истина лежит посередине. Помимо этого ответ на данный вопрос напрямую зависит от то- го, о какой психотерапевтической методике идет речь.
Гарольд Стерн, основатель и многолетний президент Филадельфийской школы психоанализа, в своем интервью «Психологической газете» (февраль 1998 г.) говорил о том, что для овладения большинством методов психотера- пии достаточно внимательного прочтения трех или четырех основополагаю- щих книг, но для того, чтобы овладеть психоанализом как методом лечения, требуется изучить не менее ста книг. Конечно, Стерн, как свойственно пси- хоаналитикам, несколько упростил ситуацию: чтобы стать психотерапевтом, все же недостаточно даже самого внимательного прочтения основополагаю- щих книг. Огромное значение имеют опыт взаимодействия с пациентами, су- первизорская подготовка. Поэтому я должен разочаровать тех, кто надеется получить профессиональные навыки в психотерапии только путем чтения соответствующей литературы.
Второй вопрос, который задают студенты, начинающие осваивать психо- терапию, касается степени воздействия терапевтической процедуры на лич- ность пациента, ее эффективности. На этот вопрос нельзя ответить без учета того, о каких терапевтических методах идет речь, с какими психическими нарушениями работает терапевт, каковы личностные особенности самого те- рапевта, и, наконец, без анализа того, какие средства измерения используют- ся для оценки эффективности той или иной терапевтической процедуры. О каждой из перечисленных составляющих эффективности психотерапии уже написаны и продолжают писаться статьи и книги, к которым я и отсылаю чи- тателей, интересующихся этими проблемами. Здесь же я лишь кратко оста- новлюсь на вопросе о характере изменений личности иод воздействием пси- хотерапии.
Нередко можно прочесть и услышать о том, что в результате психотерапии произошли существенные позитивные изменения в личности пациента. Тем самым подразумевается, что психотерапия меняет личность. Прежде чем го- ворить об изменениях личности при психотерапевтическом воздействии, сделаем небольшое отступление.
Проблема личностных изменений — одна из важнейших проблем психоло- гической науки, имеющая методологическое значение. Большинство отече- ственных и зарубежных исследователей небезосновательно полагают, что изменения личности происходят только в период ее активного формирова-
7.
ния, не позднее 30 лет. В ходе решения проблемы изменчивости личности были предложены ее различные теоретические модели. К наиболее популяр- ным относится модель П. Косты и Р. Мак-Крэя /1/, американских психологов, известных своими работами в области измерения базисных факторов лично-
сти. Они ввели понятия основных тенденций и адаптационных характери-
стик. Первые после 30 лет остаются стабильными (к ним в первую очередь относится «большая пятерка» личностных факторов), а вторые, включающие привычки, аттитюды, отношения, интересы и т. п., могут меняться в течение всей жизни.
Развитием модели Косты и Мак-Крэя явилась модель Д. Мак-Адамса /2/, который выделил три параллельных и не взаимодействующих друг с другом уровня личности. Содержание первого из них соответствует содержанию по- нятия «основные тенденции» в концепции Косты и Мак-Крэя, этот уровень относительно устойчив в течение периода взрослости. Он состоит из качеств, которыми индивид обладает независимо от воздействий среды. Второй уро- вень может быть соотнесен с адаптационными характеристиками. На этом уровне личность испытывает влияние контекстуальных и мотивационных воздействий. Если первый уровень может быть попят как уровень наблюда- теля (внешнее описание личности), то второй уровень характеризует внут- реннее, непосредственное содержание личности, существующее в данный момент. Изменения как функция развития личности ожидаются именно на этом уровне. Третий уровень — экзистенциальная личность. На этом уровне человек конструирует представление о себе, смысле и значении своей актив- ности в окружающем его мире. Мак-Адамс полагает, что этот уровень лично- сти напрямую связан с борьбой за создание жизнеспособной идентичности личности, или так называемого мифа жизни. На этом уровне изменения про- исходят непрерывно.
Теперь вернемся к вопросу о влиянии на личность психотерапевтического воздействия. Многочисленные данные говорят о том, что терапия эффектив- на. Но личность ли изменяется в ее процессе? М. Л. Смит и коллеги /3/ пола- гают, что наиболее очевидный терапевтический эффект достигается в ходе лечения депрессии и отдельных симптомов, например беспокойства. Когда же речь идет о таких особенностях личности, как, например, нейротизм, же- лаемый эффект не достигается. Это мнение поддерживается многими психо- логами, а Л. Люборский и коллеги /4- P.39-47/ делают вывод, что психотера- пия не воздействует на основную структуру личности, а помогает пациенту становиться более гибким в удовлетворении своих потребностей и использо- вании способностей.
Таким образом, изменений личности в плане формирования каких-либо новых или исчезновения уже имеющихся качеств под влиянием психотера- пии не происходит (мы не имеем в виду те случаи, когда психотерапевтиче- ское воздействие, применяемое наряду с химическим, например психотроп- ным, приводит к подлинной трансформации личности; такие воздействия в
8.
силу их направленности на руинирование индивидуальной психики не изме- няют, а уничтожают личность).
Каждое свойство или качество личности, как известно, является достаточ- но устойчивым психическим образованием, а их наличие, собственно, и де- лает личность личностью. Эти устойчивые психические образования мало подвержены даже возрастным изменениям. Изменчивость личности, ее адап- тация к меняющимся условиям среды достигается за счет того, что каждое из качеств (в их взаимодействии с другими!) имеет настолько широкий диапа- зон ситуационно обусловленных проявлений, что порой может быть воспри- нято как наличие качества, противоположного тому, которое реально суще- ствует. Психотерапевтическое воздействие, не создавая новых качеств у лич- ности, как бы приводит уже имеющиеся в соответствие, например, с изме- нившейся ситуацией жизнедеятельности. Такое «приведение в соответствие» и обеспечивает успех психотерапии незначительных психических наруше- ний. Подтверждением этой мысли является хорошо известное опытным пси- хотерапевтам отсутствие продолжительного позитивного эффекта в случаях глубокого невроза или психоза. При этих заболеваниях происходит более или менее выраженная деструкции личности, а поэтому и не удается добиться ус- тойчивого эффекта. При работе с такими пациентами психотерапевт, по сути, стремится возродить уже разрушенное в психике путем апелляции к сохран- ному, но такое «приращение», как и в случае тканевой несовместимости, ока- зывается временным. Сторонники психоанализа считают, что он является наиболее эффективным методом терапии при серьезных формах патологии. В известной мере эта эффективность обеспечивается длительностью психо- аналитического процесса, нередко длящегося годами. Регулярные психоана- литические сеансы становятся для пациента своего рода костылями, с помо- щью которых он бредет по жизни.
Из вышеизложенного можно сделать следующий вывод: каждый, кто при- ступает к изучению психотерапии, должен отчетливо представлять себе не только сильные, но и слабые стороны методов, направленных на возвраще- ние личности к психологическому благополучию.
Авторы благодарят Ирину Грабскую и Надежду Терещенко за помощь в создании этого учебника и признательны за многолетнюю поддержку про- ректору Мюнхенского университета профессору Вернеру Шубо. От имени всех авторов выражаю искреннюю признательность сотрудникам психологи- ческой редакции Издательского дома «Питер», приложившим немало усилий для того, чтобы этот учебник вышел в свет.
Авторы будут рады замечаниям и предложениям читателей, которые мож- но направить по электронному адресу psydiag@i.kiev.ua.
Л. Ф. Бурлачук Киев, май 2007 г.
9.
Введение.
В литературе по психотерапии /5- С.157-163/ бытует, а среди представите- лей медицины весьма распространено мнение о том, что «...современная си- туация и практика психотерапии представляется абсолютно абсурдной». Этот радикальный вывод обосновывается тем, что в мировой практике использу- ются более 600 форм и методов психотерапии, которые «...как правило, не базируются на научно обоснованной доктрине, а формируются по принципу направлений, возглавляемых "гуру". В этом смысле они, по сути, идентичны механизмам создания тоталитарных сект...». Кроме того, в этих направлениях существуют не согласующиеся, а порой и противоречащие друг другу пред- ставления о моделях психического (и психологического) здоровья, механиз- мах развития психопатологических и психосоматических расстройств, тео- рии психотерапевтического изменения пациента/клиента и т. п. Как можно осмыслить данную ситуацию?
Во-первых, можно (что порой и происходит) превратить психотерапию в разновидность объективного медицинского знания, построенного по прин- ципу позитивной науки. Именно на такой выход из «абсолютного абсурда» ориентируют авторы вышеупомянутой статьи, выстраивая медицинскую мо- дель психотерапии.
В действительности же нужно твердо помнить, что в современной психо- терапии существуют две модели: медицинская и психологическая. В меди- цинской модели основной упор делается на знание нозологии, синдромоло- гии, клинической картины расстройств. Основной мишенью такой модели является симптом, поиском и ликвидацией причины которого практически не занимаются.1 Активность пациента сводится к минимуму — к вере во врача и проводимое лечение. Врач-психотерапевт в такой модели психотерапии за- нимает позицию эксперта, который лучше знает, лучше понимает «наивного» пациента. Как известно, такая модель психотерапии была единственной в
СССР, где не допускалось проникновения психологического понимания пси- хотерапии, объявленного «буржуазным». Одним из проявлений этого факта являлось и является установление врачебной монополии на проведение пси- хотерапии. К сожалению, до сих пор психологи могут осуществлять психоте- рапевтическую деятельность лишь под прикрытием надуманных терминов: психологическая коррекция, психопрофилактика2, семейное консультирова- ние и т. п. Очевидно, что эти термины являются искусственными, по крайней мере с точки зрения описания работы психологов в реальном психотерапев- тическом процессе.
1Некоторым исключением являлась личностная патогенетическая психотерапия, идущая от идей В. Н. Мясищева и разработанная в Ленинграде.
2В 1988 г. вышла книга А. С. Спиваковской « Психопрофилактика детских неврозов», в которой психопрофилактика рассматривалась как направление работы психологов с «уже нездоровыми, но еще не больными»
(курсив наш. — Авт.) детьми.
10.