ГБОУ ВПО РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. Н.И. ПИРОГОВА МИНЗДРАВА РОССИИ.

Кафедра психиатрии и медицинской психологии

лечебного факультета

Зав. Кафедрой : д.м.н.,профессор Шмилович А.А.

Преподаватель: Гончаренко Сергей Николаевич.

История болезни

Пациентка , 56 лет.

Клинический диагноз: Вялотекущая шизофрения (неврозоподобный вариант). Сенестопатии.

Куратор: студентка 509 Б группы Курачинова З.А.

Москва 2014.

Паспортные данные:

ФИО:

Возраст: 56 лет

Профессия : Пенсионерка

Дата поступления: 03.05.14

Дата курации: 26.11.14

Жалобы при поступлении:

На мучительную щекотку ( « как будто змея ползает») в области кожи груди ,рук, подмышечных впадин.

Жалобы на момент курации:

На момент курации жалоб не предъявляет.

Анамнез жизни:

Со слов больной, отец страдал каким-то психическим расстройством, во время гнева «бился головой об стену», но к врачам никогда не обращался и от госпитализаций отказывался .

Родилась …… 1958 г. в Молдавии ( республика Молдова) вторым по счету ребенком, есть 2 брата. Затрудняется сказать о протекании беременности матери и родах. Родители были очень добрыми ,отношения в семье теплые , доверительные. Росла и развивалась очень активным ребенком. Детский сад не посещала, ходила в спортивную секцию, занималась « метанием диска». В школу пошла с 7 лет , дружила больше с мальчиками ( « с ними легче найти общий язык»), часто дралась. Имела большой круг общения- шла на контакт со сверстниками легко. Учиться нравилось, успеваемость была хорошей. После окончания школы поступила в техникум, окончила его и работала в магазине продавцом. Работой была вполне довольна. Менструации с 14 лет, 4 аборта. Замужем с 22 лет, отношения с мужем замечательные . Есть сын ( 36 лет) и дочь ( 26 лет). Очень любит своих детей, но сын с 18 лет начал принимать наркотики, что ее сильно огорчает и по этому поводу возникали серьезные конфликты( было ограбление сыном дома в Молдавии ,с целью вынести ценные вещи и обменять их на наркотики) . Проживает с мужем , дочкой и внуком ( дочь в разводе). Жилищные условия оценивает ,как хорошие. Детских инфекций не помнит, в этом году обнаружили сахарный диабет. Аллергоанамнез не отягощен. Курит с 20 лет.

Анамнез заболевания:

Больная жалуется на мучительную щекотку внутри тела ( « как будто змея ползает внутри») в области груди ,рук, подмышечных впадин ,которые впервые появились 26 лет назад во время второй беременности и второй раз 2 года назад. Первый приступ был после тяжелой второй беременности , больная пережила сложные роды( со слов больной« рожала три дня») , ребенок лежал в отделении реанимации . Она боялась потерять его, сильно переживала ( « не находила себе место»). В том же году убили старшего брата, который страдал алкоголизмом . Во время очередной драки ему перерезали горло и в таком состоянии он перелез через забор и весь в крови прищел домой . 1,5 года больная лечилась от послеродовой депрессии, на фоне которой ее стали беспокоить невыносимые, мучительные приступы щекотки внутри тела. По этому поводу вновь попала в больницу, где лечилась 2 года. Помог избавиться от приступов дедушка-знахарь, который носил ей в больницу капли с настойкой ( со слов больной ,курс лечения был рассчитан на 21 день). Ровно через 21 день у нее все прошло ( « как рукой сняло»). 24 года приступов не было, больная 3 раза меняла работу ( причиной называет плохие взаимоотношения в коллективе). 2 года назад умер отец, в связи с чем больная очень сильно страдала, переживала , винила себя в его смерти ( со слов больной , не досмотрела), долгое время не выходила из дома. Вновь появились приступы мучительной щекотки внутри тела, которые тревожили больную, мешали спать, но к врачам она не обращалась. Лишь в мае этого года, после очередного приступа муж отвез ее в больницу, где и находится по сей день. Стало чуть легче, но приступы продолжаются, тревожат больную. Она плохо спит, замкнута , с другими пациентами на контакт идет охотно, но общается очень редко, в виду плохого самочувствия и страха нового приступа.

Настоящее состояние больного:

Соматический статус: Состояние больной удовлетворительное , положение активное, сознание ясное. Телосложение гиперстеничное. При осмотре еожных покрово кожа бледно-розовая, нормальной влажности, тургор сохранен. Питание достаточное, подкожно- жировая клетчатка развита удовлетворительно, тонус мышц сохранен, при пальпации , активных и пассивных движениях безболезненны. Искривлений, деформаций костей нет, кости при надавливании и покалачивании безболезненны. В суставах болезненности, деформации, хруста при пальпации и движении нет. В легких дыхание везикулярное , хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД 130/80 мм рт.ст . ЧСС – 65 в мин. Живот мягкий , безболезненный при пальпации. Лицо симметрично. Нарушений со стороны черпно-мозговых нервов нет, корнеальный рефлекс сохранен. Сухожильные, надкостничные, поверхностные рефлексы нормальной выраженности. Патологических рефлексов нет. Чувствительность сохранена. Менингеальных симптомов нет. Потоотделение и слюноотделение в норме. Трофических расстройств нет.

Психический статус:

Больная контактна , охотно идет на беседу. На вопросы отвечает по существу, но иногда уходит от ответа. Одета опрятно, во время разговора несколько раз меняла позу. Выражение лица спокойное, голос тихий, речь медленная, больная благодушна .Несколько раз менялось настроение , когда речь затрагивала отца, старшего брата и сына. Ориентируется во времени, четко говорит , какое сегодня число , месяц , год, ориентируется в окружающей обстановке, понимает , что находится в психиатрической больнице. Мимика малоактивная, движения замедленные .Речь грамматически правильно построена, но логичность иногда утрачивается. . Критична к своему состоянию. Говорит, что она доставляет неудобство семье из-за своей болезни. Во время разговора часто вспоминает сына, который с 18 лет пристрастился к наркотикам, боится за него, винит себя в том, что он стал наркоманом ( «значит недостаточно за ним смотрела,где-то недоглядела»). Со слов больной, несколько дней назад у нее была невыносимая щекотка внутри тела( « как будто змея ползает внутри груди, рук, подмышечных впадин») .Во время приступов она очень страдает, сидит в коридоре и рыдает, они ее мучают. Больная говорит , что ей страшно, она очень боится возникновения нового приступа, поэтому плохо спит, у нее нет сил, не хочет ничего делать, почти всегда плохое настроение и она старается меньше вступать в контакт с другими пациентами. К проводимому лечение относится положительно. Считает , ей стало лучше, но переживает ,что болезнь никак не пройдет и эта мучительная щекотка ее вновь настигнет. Со слов больной, очень хочет вновь устроиться на работу, так как она в чужом городе и нужно зарабатывать деньги, но ей мешают эти невыносимые приступы.