Панкреатит

Панкреатит - воспалительно-деструктивное поражение поджелудочной железы, связанное с активацией панкреатических ферментов внутри самой железы и ферментативной токсемией. Различают острый и хронический панкреатит.

Этиология мультифакториальная:

1. Инфекционные причины:

•выявлены некоторые вирусы, в том числе вирус эпидемического паротита, Коксаки, цитомегаловирус, а также вирусы гепатита А и В и ни А, ни В вирус.

•кроме того, прослежена связь между острым панкреатитом и некоторыми бактериями, такими как

Mycoplasma, Legionella и Mycobacterium tuberculosis, а

также некоторыми паразитарными инфекциями, например аскаридозом и клонорхозом.

• у пациентов, инфицированных вирусом СПИДа, частота развития острого панкреатита выше, чем в общей популяции. При этом чаще всего у этих пациентов острый панкреатит развивается вследствие инфицирования

Cryptococcus, Toxoplasma, Cryptosporidium и Mycobacterium avium.

2. Токсические и медикаментозные поражения: действие некоторых лекарственных препаратов (кортикостероиды, сульфаниламиды, цитостатики, фуросемид, метронидазол, нестероидные противовоспалительные препараты и др.) на ацинариую ткань, приводящее к развитию лекарственного панкреатита, что становится более актуальным в последнее время в связи с безрецептурным отпуском лекарств.

3. Желчекаменная болезнь - может вызвать окклюзию протоков поджелудочной железы с последующим повышением внутри протокового давления и развитием острого панкреатита.

4.Хронические воспаления желчных путей с частыми обострениями.

5.Определенную роль играют пищевые отравления, переедание, злоупотребление бульонами, кофе, копченостями, сладостями.

6.Психические и физические травмы, при которых возможно нарушение других органов и систем.

122

7. К более редким причинам относятся гиперкальциемия, холедохоцелс, дивертикулы периампулярпой области двенадцатиперстной кишки, спазм сфинктера Одни, болезнь Крона, ишемия, яд скорпиона.

Патогенез

Действие указанных этиологических факторов приводит к нарушению внутриклеточного образования и транспорта ферментов поджелудочной железы, а также интраацинарной активации проферментов гидролизами. Очевидно, что главным звеном в этой цепи являются активация триггсиногена и превращение его в трипсин. Высвобождение трипсина вызывает активацию кининов и системы комплемента, которые, наряду с выделяющимися в кровеносное русло токсинами, могут приводить к развитию тяжелых осложнений и полиорган ной недостаточности. Нарушения микроциркуляции с развитием ишемии, отеком, нарушением проницаемости клеточных мембран, деструкции аиинарных клсток. В системный кровоток выходят панкреатические ферменты и другие биологически акт ивные вещества, в частности вазоактивные амины, что ведет к нарушениям микроциркуляции вне поджелудочной железы и вызывает повреждение других органов и систем. Накопление в ацинарных клетках продуктов перекиеного окисления липидов, свободных радикалов, вызывающих повреждение клеток и синтез белков острой фазы. Дефект синтеза липостатина приводит к преципитации белка и кальция, обструкции мелких протоков е последующим перидуктальным воспалением и фиброзом ткани поджелудочной железы.

Клинические формы

1.Интерстициальный (отечно-серозный)

2.Деструктивный (панкреинекроз)

Клиника

ОП у детей проявляется обычно в форме интерстициального

панкреатита.

Боли а верхней половице живота, которые могут быть приступообразными или постоянными ноющими. В трети случаев боли носят опоясывающий характер. Длительность болей — от нескольких часов до нескольких дней. Боли усиливаются в положении на спине, несколько стихают при наклоне вперед или положении па боку с поджатыми к животу нотами. Они чаще не зависят от приема пищи, иногда появляются после обеда и

123

усиливаются к вечеру. Возникновение болей связано с повышением давления в панкреатических протоках, растяжением , капсулы поджелудочной железы и раздражением солнечного сплетения. При пальпации живота характерна болезненность в холедохопанкреатической зоне (треугольник Щоффара), эпигастральной области, левом подреберье. Часто положителен симптом Кача (зона кожной гиперестезии в леном подреберье соответственно иннервации VIII грудного сегмента слева), симптом Мейо-Робсона (болевая точка в левом реберно-позвоночном углу). Часто выявляется симптом "поворота", который позволяет дифференцировать боли при заболеваниях поджелудочной железы от болей, исходящих ог кишечника и желудка. Нарушение аппетита, отрыжка, тошнота, метеоризм, повышенное слюноотделение. Нередко бывает рвота. Характерными признаками являются склонность к запорам, чередование запоров с поносом, снижение массы тела, а также выраженные астеновегетатинные проявления. Поскольку, как указывалось выше, клиническая симптоматика острого панкреатита разнообразна и сходна с таковой при других заболеваниях органов пищеварения, решающее значение в постановке диагноза имеют результаты комплексного функционального и инструментального методов исследования. Тяжелые формы ОП (панкреанекроз) у детей встречаются редко. Характерно: интенсивные упорные боли, гемодинамические расстройства - шок, коллапс. Тяжелое состояние, тромбогеморрагические расстройства, температура чаще фебрильная, пульс частый, слабого наполнения, гипотензия.

Осложнения

Местные осложнения острого панкреатита:

1. Скопление жидкости в сальниковой сумке встречается у 3050 % пациентов с тяжелыми формами острого панкреатита в течение первых 4 недель заболевания. При этом отсутствует какая-либо явно выраженная оболочка и в половине случаев жидкость рассасывается самостоятельно в результате консервативной терапии.

2. Ложные кисты поджелудочной железы имеют плотную,

хорошо выраженную оболочку (стенку), состоящую из фиброзной или грануляционной ткани. На развитие острых ложных кист поджелудочной железы уходит, как правило, примерно 4 недель.

3. Абсцессы поджелудочной железы представляют собой ограниченные внутрибрюшпые скопления гноя, обычно локализующиеся внутри поджелудочной железы или рядом с ней. К абсцессам поджелудочной железы относятся также нагноившиеся ложные кисты. Абсцессы поджелудочной железы являются поздними осложнениями острого панкреатита, возникающими не ранее 4-й недели от начала заболевания; они нередко сопровождаются общими

124

симптомами гнойного заболевания. Некроз тканей либо отсутствует совсем, либо незначителен. Этим абсцессы поджелудочной железы отличаются от панкрсоиекроза. Данные отличия очень важны, поскольку летальность при ланкрсоиекрозе приблизительно в 2 раза выше, чем при абсцессах поджелудочной железы, и лечение при этих заболеваниях также может быть различным.

Системные (общие) осложнения острого панкреатита:

Кроме местных осложнений при остром панкреатите могут развиваться различные общие (системные) осложнения. При этом на функцию различных органов выраженный эффект дают вазоактивные вещества, ферменты и гормоны, высвобождающиеся в сосудистое русло. Гипотония, которая иногда может доводить до коллапса, возникает вследствие значительных потерь жидкости в гак называемое "третье пространство", периферической вазодилатации и, возможно, угнетения функции левого желудочка. При лечении таких пациентов необходимо обязательно наладить постоянный мониторинг гемодинамических показателей, установив катетер в центральной вене или в легочной артерии.

•Нарушение функции почек, возникающее вследствие почечной гипоперфузии, может развиваться приблизительно в 25

%случаев. По данным некоторых авторов, летальность при этом может достигать50%.

•Легочные осложнения могут варьировать от ранней артериальной гипоксии, которая имеется более чем у половины всех пациентов, до острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС), который наблюдается приблизительно у 20 % пациентов с тяжелыми формами острого панкреатита. Часто у детей с острым панкреатитом в плевральной полости. обычно слева, накапливается выпот. Эта жидкость имеет экссудативный характер и в ней определяется очень высокая концентрация амилазы.

•Желудочно-кишечные кровотечения, осложняющие течение острого панкреатита, обычно возникают из хронической язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, а также при развитии геморрагического гастрита. Желудочно-кишечные кровотечения могут возникать также в результате прорыва в

воспалительными тканями поджелудочной железы крупного сосуда. При этом кровь в просвет желудочно-кишечного тракта поступает через проток поджелудочной железы.

Асцит при остром панкреатите характеризуется очень

125

высокой концентрацией амилазы в асцитической жидкости и возникает либо и результате разрыва передней стенки панкреатического протока, либо разрыва ложной кисты поджелудочной железы. Лечат голодом и интенсивной инфузионной терапией, включая парентеральное питание. При отсутствии эффекта от консервативной терапии показано оперативное лечение. Высокий терапевтический эффект дает соматостатин или ого более длительно действующий аналог октреотид.

•Метаболические осложнения острого панкреатита включают гипокальциемию, возникающую вследствие сапонификации (омыления) солей кальция, гипоальбуминемию,

транзиторную гипергликемию и гипертриглицерндемию.

•Менее характерными осложнениями являются внезапно возникающая слепота (вследствие развития ангиопатической

ретинопатии riypTiuepa-Purtschcr) и

• Кожная сыпь, напоминающая узловатую эритему.

Диагноз

Диагноз острого панкреатита чаще всего можно постави ть на основании:

• Острого приступа болей в животе, сопровождающегося повышением концентрации сывороточной амилазы и/или сывороточной липазы в три раза. Сывороточная амилаза является очень чувствительным маркером острого панкреатита в течение первых нескольких часов после начала болей в животе. 13 более поздние сроки большее значение для диагностики острого панкреатита приобретает сывороточная липаза. Гиперамилаземия может возникать при заболеваниях слюнных желез, легких, маточных (фаллопиевых) труб, желчного пузыря, тонкой кишки, при наличии кист яичников, а также при метаболическом ацидозе. Гиперамилаземия может наблюдаться также при некоторых злокачественных новообразованиях, например при опухолях поджелудочной железы, толстой кишки, легкого и яичников, а также при тимоме, феохромоцитоме и множественной миеломе. Сывороточный трипсин является более специфичным для поджелудочной железы ферментом, чем липаза или амилаза, однако его можно обнаружить только радиоиммунными методами, кот орые не везде доступны. Коэффициент, представляющий собой

отношение клиренса амилазы в моче к клиренсу креатинина,

в диагностике острого панкреатита не имеет большого значения,

126

за исключением тех случаев, когда слишком малое значение этого коэффициента свидетельствует о макроамилаземии.

• Компьютерная томография (КТ), особенно когда она выполняется на фоне введения контрастных веществ болюсом, является самым лучшим методом диагностики заболеваний поджелудочной железы. На основании результатов компьютерной томографии можно оценить степень поражения поджелудочной железы, тяжесть воспаления, обнаружить некроз ткани железы или другие осложнения, например развитие ложных кист или абсцессов поджелудочной железы. Однако при панкреатите легкой степени компьютерная томография может не обнаруживать никаких изменений у 15-30 % пациентов.

холангиопанкреато! рафия (ЭРХПГ) является хорошим методом диагностики, но его следует применять только после того, как все другие (неинвазивные) диагностические методы не выявили причины развития панкреатита. ЭРХПГ позволяет обнаружить патологию желчных и панкреатических протоков, например желчные камни, холедохоцслс. а также небольшие опухоли поджелудочной железы.

Лечение

Основными принципами печения следует считать:

•Индивидуальность схем лечения и гибкость терапии в зависимости от клинико-биохимических показателей;

•Физиологическое щажение поджелудочной железы.

Диета. Панкреатическая диега N5n (протертая модификация диеты 5 по Певзнеру). В тяжелых случаях исключается питание через рог и назначается аспирация желудочною содержимого т.к. пиша и кислое содержимое желудка стимулируют желудочную секрецию. Нутритивная поддержка осуществляется смесями для парентерального питания. В менее тяжелых случаях первые 1-3 дня достаточно воздержаться от приема пищи. Затем разрешается некрепкий несладкий чай с сухарями, компот из сухофруктов, белый хлеб, молоко, галетное печенье, отвар шиповника. Постепенно диету расширяют: вводят протертые каши, слизистые супы (без масла), картофельное пюре, молочный кисель. С 5-7 дня разрешаются овощные протертые супы (без капусты), овощное пюре (без капусты,

127

лука, свеклы), на 7-8 день - паровые фрикадельки и котлеты, отварная рыба. Через 2-3 недели добавляются фруктовые и овощные токи небольшими порциями в.дополнение к нище, а затем свежие овощи и фрукты. Такая диега соблюдается в течение 1 -1.5 месяцев.

Синдромалыюе лечение:

!. Купирование болевого синдрома. Назначается парентеральное введение:

•спазмолитиков: но-шпы, папаверина, галидора и др.

•анальгетиков (баралгин, анальгин, ацетоамииофен, трамадол

идругие),

•холинолитиков (платифиллин, метацин).

•наркотические анальгетики не назначают т.к. они могут усиливать спазм сфинктера Одди и повышать давление в протоках железы.

2.Подавление желудочной секреции. Необходимым компонентом терапии является подавление кислотообразования в желудке, так как соляная кислота стимулирует панкреатическую секрецию. Применяют:

•блокаторы Ы2-гиетаминовых рецепторов - ранитидин, фамотидин.

•блокаторы Н+ К+А'ГФ-азы (омепразол, лансопразол и др.).

•антациды - маалокс, рении, гастал, алмагель, др.). Куре лечения антацидами продолжается 3-4 недели.

3.Уменьшение, ферментной интоксикации.

•Ингибиторы протеолиза (контрикал, гордокс, др.). Использование антипротеаз в педиатрии целесообразно на начальных этапах панкреатита, так как, подавляя трипсиновую и хининовую активность, они предотвращают формирование системных осложнений.

•Инфузионмая терапия: внутривенное введение глюкозосо.чевых растворов (5% глюкоза, 0,9% физиологический раствор) и коллоидов (реополиглюкин, альбумин, плазма), в тяжелых случаях плазмоферез или гсмосорбция.

4.Ингибиторы секреции поджелудочной железы.

•Наиболее эффективны аналоги эндогенного соматостатина - ингибитора экзокринной и эндокринной функции ПЖ: сандостатин 50500 мкг/мл октреотид 100 мкг/мл. Курс терапии сандостатином 5-7 дней. Применение октреотида при остром и хроническом панкреатите в фазу обострения дает возможность быстро купировать боль и снизить ферментативную активность

5.Ферментная терапия.

128

Проводится препаратами, не содержащими желчь: панцитрат, креон, ликреаза, мезим-форте. При остром панкреатите назначение панкреатических ферментов способствует созданию режима функционального покоя для поджелудочной железы. В период ремиссии заместительная ферментная терапия направлена на ликвидацию нарушений абсорбции жиров, белков и углеводов, которые наблюдаются при тяжелом течении панкреатита. Панкреатические ферменты применяются во время еды: либо вся доза непосредственно перед приемом пищи, либо в 2 приема (перед едой и между первым и вторым блюдом). Панкреатические ферменты нельзя назначать после еды. Ориентировочная доза определяется по активности липазы в препарате. На прием нищи назначают 4000-8000 ME липазы детям 1-6 лет, 8000-12 000 детям 7-12 лет (Yakshc, 2003).

6. Антибактериальная терапия

Проводится с целью профилактики инфекционных осложнений. Карбоиенемы (имипенем), хинолиновые препараты (ципрофлоксацин, офлоксацин), цсфалоспорииы (цефтриаксон, цефотаксим). Аминогликозиды назначаются редко, т.к. мало эффективны.

7. Симптоматические средства назначаются при наличии показаний:

•противорвотные препараты: зофран, ондасстрон.

•транквилизаторы,

•антидепрессанты.

•прокинетики назначаются при явлениях дуоденоетаза),едпочтение отдаётся домперидону, как селективному препарату с минимальными побочными эффектами со стороны ЦНС).

8.Хирургическое лечение проводится при гнойных осложнениях, развитии исевдокистм, сужении или обтурация холедоха, рубцовом сужении в области фатерова соска, органическом дуоденостазс.

Лечение в период ремиссии:

1.Диета N5 в течение года и более. Ограничивают количество животных жиров и соответственно увеличивают содержание углеводов.

2.Фитотерапия: березовые листья, календула, цветы коровяка, лабазника, семя льна, корень солодки, трава сушеницы, хвоща, фиалки трехлистной.

3.С целью улучшения обменных процессов назначают поливитамины, метилурацил.

4.Физиотерапия: электрофорез лидазы, никотиновой кислоты, аппликации озокерита, грязелечение.

5.Санаторно-курортное лечение в Железноводскс, Ессентуках, Трускавне, Моршинс, Липецке.

129

6.Минеральные воды низкой минерализации в теплом виде без газа по 50-100 мл 5-6 раз в сутки между приемами пиши.

7.Лечение сопутствующих заболеваний органов пищеварения и очагов инфекции.

Хронический панкреатит у детей

Хронический панкреатит (ХП) воспалительно-дегенеративное заболевание поджелудочной железы, длящееся более 6 месяцев и характеризующееся развитием фиброза паренхимы и функциональной недостаточностью.

Наиболее значимые факторы играющие роль в этиологии ХП:

1.Перенесенный острый панкреатит

2.Генетическая предрасположенность (достаточно часто выявляются случаи наследственного панкреатита с аутосомнодоминантным типом наследования).

3.Действие факторов механически повреждающих паренхиму - тупая травма живота.

4.Муковисцедоз.

5.Инфекции — эпидемический паротит, исрсиниозная инфекция, ветряная оспа, вирусный гепатит, вирусы Кокса ки. Mycoplasma.

6.Обструктивные нарушения выводных протоков pancreas: аномалии железы, общего желчного протока, патология 12перегной кишки, билиарной системы, гельминтозы.

7.Токсическое и медикаментозное воздействие - кортикостероиды, сульфаниламиды, фуросемид, б-меркантопурин, азатиоприн и др. цитостатики, фуросемид, эстрогены, тетрациклин, вальпроевая кислота, пентамидин.

8.Другие причины (аллергия, болезни соединительной ткани, гиперлипидсмия, гипсркальцисмия).

Особое меего среди причин XII занимают муковисцедоз, синдром Шпахмана, изолированный дефицит панкреатических ферментов и другие наследственные болезни, протекающие е панкреатической недостаточностью.

Патогенез

Различают три основных патогенетических вариан та ХП

Обструктивиый вариант. Повышение давления в протоке поджелудочной железы приводит к выделению секрета за пределы протоков и повреждению ацинарных клеток pancreas. Вокруг

130

протоков развивается фиброзная ткань, мелкие протоки стенозируготся и образуются кисты и псевдокисты.

Иммунопатологический вариант. Продукты деструкции тканей поджелудочной железы провоцируют аутоиммунные реакции, что приводит к иммунопатологической деструкции ацинарных структур. Клинически это проявляется медленно прогрессирующей внешнссекреторной и внутрисекреторной недостаточностью (сахарным диабетом).

Дисмстаболический вариант. В результате обменных нарушений накапливаются отложения белковых масс в протоках поджелудочной железы, которые могут закупориваться белковыми1 пробками с последующим фиброзом и стенозом протоков и образованием псевдокисты (Е.А.Корниенко, Н.П.Шабалов, 1999). V

Классификация

Рабочая классификация хронического панкреатита у детей.

В соответствии с этой классификацией хронический панкреатит обозначается следующими параметрами:

/.Происхождение:

•первичный и вторичный;

2. Течение заболевания:

•рецидивирующее, с постоянными болями и латентный;

3. Тяжесть заболевания:

•легкая, ереднетяжелая, тяжелая;

•осложнения: ложная киста, панкрсолитиаз, сахарный диабет, плеврит и т.д.;

Клиническая картина хронического панкреатита.

При фискальном исследовании у детей выявляются признаки общей интоксикации. При значительной экзокриниой недостаточности поджелудочной железы выражены проявления хронического расстройства питания. У больных ХП может отмечаться субфебрилитет, тахикардия, артериальная гипотензия.

Рецидивирующий ХГ1 характеризуется чередованием периодов обострения и ремиссии. Обострение ХП соответствует по клинической картине ОП, продолжается обычно 2-3 дня, реже до 7-8 дней. У детей отмечается дефицит массы тела. Коль провоцируется нарушением

131

диеты, чаще приступообразная и носит опоясывающий характер. Боль сопровождается нарушением аппетита, отрыжкой, тошнотой, метеоризмом, бывает рвота. При пальпации живота отмечаегся болезненность в треугольнике Шоффара, эпигастральной области, левом подреберье, положительны симптом Кача, симптом МейоРобсона, симптом Грога (уменьшение толщины подкожной жировой! складки слева в области проекции поджелудочной железы). Характерными признаками в легких случаях экзокринной недостаточности поджелудочной железы являются учащение и разжижение стула, а в копрограмме - стеатореей нейтральным жиром. В тяжелых случаях - почти постоянной полифекалией, стул жирный, блестящий, плохо смывается.

XII с постоянными болями характеризуется вялотекущим воспалительным процессом и сопровождается астеновегетативным синдромом, похуданием, возможен субфебрилитет. Боль несильная, постоянная, продолжительностью от 2-3 педель до нескольких месяцев. При пальпации живота - болезненность во всех точках проекции поджелудочной железы. Отмечаются признаки нарастания внешнесекреторной недостаточности.

Латентная форма ХП характеризуется отсутствием болей при нарастании симптомов внешнесекреторной панкреатической недостаточности. При пальпации живота отмечаегся болезненность поджелудочной железы.

Диагностика

Ранняя диагностика ХП невозможна без применения комплекса лабораторно-инструментальных методик исследования, которые дают возможность уточнить этиологию, определить стадию болезни, морфологические особенности органа, состояние протоковой системы, степень нарушений внешней и внутрисекреторной функции железы, выявить осложнения, оценить состояние смежных органов пищеварения и выбрать эффективную лечебную тактику.

I. В оценке функционального состояния поджелудочной железы большое значение придается определению ферментного спектра крови и мочи. Наиболее распространено изучение активност и амилазы, трипсина, его ингибитора, эластазы-1, липазы в сыворотке крови, а также амилазы, липазы в моче, повышение содержания которых признается одним из важных лабораторных признаков обострения панкреатита. Амилаземии у здоровых детей - величина постоянная, она не зависит от функционального состояния других ферментопроду пирующих органов, поддерживается почечной и внепочечной элиминацией фермента. Вследствие этого соотношение активности амилазы крови и мочи тоже является постоянной

132

величиной. Определение амилазы в моче - достаточно информативный и удобный скрининг-тест при заболеваниях поджелудочной железы. Следует подчеркнуть, что длительно регистрируемое повышение амилазы в моче при нормальном ее уровне в крови может свидетельствовать об осложненном течении или наличии кисты поджелудочной железы. Наиболее информативным диагностическим тестом является исследование изоферментов амилазы, особенно при нормальной общей амилазной активности. Основная ценность определения изоферментов состоит в том, что увеличение содержания панкреатической изоамилазы патогномонично для заболеваний поджелудочной железы. Уровень активности эластазы-1 в крови повышается раньше, чем другие панкреатические ферменты. Особенно чувствительны радиоиммунный и иммуноферментный методы определения этог о ф)срмента.

2. Исследование внешнесекреторной функции поджелудочной железы непрямыми методами:

•копроскопия - у больных ХП кал блестит, вязкий, матери часто жалуются, что он прилипает к горшку. Микроскопически определяется повышенное содержание нейтрального жира в кале.

•Рснтгенпленочный тест - метод определения активности трипсина в кале. При нормальной протеолитической активности кал, нанесенный па рентгеновскую пленку, вызывает на ее поверхности появление пятен - «просветлений». Отсутствие на ее поверхности пленки просветлений в низких разведения (1:20 и меньше свидетельствует о панкреатической недостаточности).

«Иод-липоловый тест - принцип метода состоит в том, что при приеме внутрь йодлипол, состоящий из жирового вещества (липола)

ийода, под действием панкреатической липазы превращается в свободный йод, выделяющийся с мочой. При недостаточности панкреатической липазы йод в моче не обнаруживается или регистрируется только в разведении 1:2.

3.Инструментальные методы исследования диагностики

ХП:

•ультразвуковое исследование ХП: выявляется диффузное или локальное увеличение размеров железы, изменение эхоплотности паренхимы в виде гинерэхогенности, возможно чередование участков гинер- и гипоэхогенности, неровность контуров. MoiyT выявляться кистозные образования.

•томография (компьютерная, магнитно-резонансная). Позволяет выявить изменение размеров и структуры поджелудочной железы: наличие кист, очагов некроза и обызвестления.

133