мг/кг под контролем почечных функций и концентрации препарата в крови 200400 нг/мл.

Сочетание небольшой дота прсднизолона и левамизола 1 мг/кг/день или 2,5 мг/кг через день с антикоагулянтами и антиагрегантамн в течение 6-12 месяцев также позволяет продлить ремиссию заболевания.

Стсроидрезистентнмм больным показана нефробиопсия для

определения морфологической формы гломерулопатии и, исходя из этого, выбора метода лечения и оценки прогноза.

Терапия таких больных вызывает большие трудности. Одним из возможных методов лечения является пульсовое введение метилпреднизолона 30 мг/кг на инфузию (не более 1000 мг одномоментно) в физиологическом растворе 100-150 мл в течение 20 минут. Перед этим необходимо восполнить объем сосудистого русла введением альбумина или реополиппокина. Физиологический эффект больших доз метилпреднизолона представлен в таблице 2.

Табл. 2

Физиологическое действие супермлксималъныхдоз

МЕТИЛПРЕДНИЗОЛОНА

( С. Ponticelli, G. Passerini)

1.Ингибиция фактора активации тромбоцитов

2.Ингибиция синтеза комплемента, мембраноатакующего комплекса

3.Ингибиция образования иммунных комплексов

4.Модификация химического состава Г'БМ со снижением проницаемости для белка

5.Ингибирование синтеза лимфокинов

6.Снижение образования супсроксидных радикалов

7.Стабилизация клеточных мембран, лизосом

8.Снижение проницаемости капилляров

Пульсовое введение метилпреднизолона (МП) может быть использовано для более быстрого достижения ремиссии стероидчувствительной формы НС, однако не удлиняет ее. Несмотря на меньшее количество побочных эффектов (по сравнению с длительным приемом больших доз стероидов), внутривенное введение супермаксимальных доз метилпреднизолона может вызывать некоторые отрицательные явления в организме больного. Варианты и частота побочных эффектов МП представлена в таблице

3.

202

Табл. 3

Частота побочных эффектов при применений пульс-терапии

МЕТИЛПРЕДНИЗОЛОНЛ У ДЕТЕЙ с гн

Существует несколько схем пульс-терапии метилпреднизолоном в зависимости от морфологической предпосылки нефротического синдрома.

Так, при фокально-сегментарном гломерулосклерозе (ФСГС) наиболее приемлема схема, предложенная Мендоза (Mendoza), позволяющая получить до 50-60% ремиссий у больных с этой патологией (табл. 4).

Табл. 4. СХЕМА ПУЛЬС-ТЕРАПИИ МЕТИЛПРЕДНИЗОЛОНОМ ПО МЕНДОЗА

Для лечения ФСГС можно использовать сравнительно недавно предложенную схему Вальдо (Valdo), применяемую у детей с хорошим эффектом (табл. 5).

203

Табл. 5

Схема пульс-терапии метилпреднизолоном по вальдо

Среди причин ИС у детей редко встречается первичная мембранозная нефропатия. Поэтому протокол лечения Нонтичедли (Ponticelli) предложен в большей степени для взрослых и состоит в чередовании месячных курсов кортикостероидов и цитостатиков в стандартной дозе, повторенных трижды (длительность всего курса 6 месяцев). При этом месяц кортикостероидной терапии начинается с пульоового введения метилпреднизолона (табл. 6).

Табл. 6

Схема пульс-терапии meth.ii иг едниюлоном по ионтичелли

Проводятся три цикла.

Лечение кортикостероидами должно сочетаться с назначением антикоагулянтов и антиафегантов, особенно мри концентрации альбумина в плазме менее 20 г/л, препаратами калия. При длительном приеме и повторных курсах следует назначать витамин D, препараты кальция, антацидм.

Наблюдение за больным, находящимся на длительной глюкокортикоидной терапии, помимо оценки динамики активности гломерулопатии, должен включать контроль за состоянием скелета (рентген нижнсфудного и поясничного отделов позвоночника через 1

204

месяц от начала лечения КС), поджелудочной железы (диастаза мочи, сахар мочи и крови, УЗИ), желудочно-кишечного тракта (кал на скрьпую кровь, гастродуоденоекопия), печени (трансаминазы, билирубин), нервной системы (поведение, сон, память). Вместе с этим необходимо проводить постоянный (не реже 1 раза в 2 недели, по показаниям чаще) контроль за электролитами крови, кислотно­ основным состоянием, клиническими анализами крови, ЭКГ, АД, частотой пульса. Ребенок должен быть периодически осмотрен гинекологом и офтальмологом.

Отказ от кортикостероидов с переходом на цитостатики показан при:

•частых рецидивах (четыре и более) заболевания

•гормонозависимости (появление протеинурии не позже 2 недель после отмены кортикостероидов)

•выраженных побочных эффектах гормонотерапии, препятствующих назначению максимальной дозы кортикостероидов. Цитостатики назначаются на фоне поддерживающей дозы прсднизолона.

НЕФРИТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Для нефритического синдрома (в отличие от нефротического) характерно стремительное начало с гематурией, умеренной протеинурией, часто сопровождающейся отеками, олигурией, артериальной гипертензией и снижением гломерулярной фильтрации. В анамнезе, как правило, есть сведения о перенесенном ребенком остром инфекционном заболевании (бактериальном, вирусном, грибковом и т.д.). Все это характеризует острый постинфскционный гломерулонефрит (ГН).

Наиболее распространен острый поетстрептококковый ГН, возникающий чаще всего после ангины, других инфекций верхних дыхательных путей, скарлатины, режекожных инфекций. Существуют нефритогеиные штаммы (М-тип 12 и 49) гемолитического стрептококка группы А.

Острый поетстрептококковый ГН встречается чаще всего у детей школьного возраста, а также у подростков и лип молодого возраста, что отличает его от идиопатического НС, для которого характерен более ранний возраст. Распространенность его составляет 6-20 случаев на НИ) ООО человек ежегодно. Среди больных преобладают мальчики.

Патофизиологически острый поетстрептококковый ГН является иммунокомплексным заболеванием. Один из механизмов

205

повреждения г лом еру л ы заключается в циркуляции иммунных комплексов антигенов стрептококка и антител с последующей их фиксацией на гломерулярной базальной мембране (Г'БМ). С другой стороны не исключена возможность проникновения через ГБМ положительно заряженного антигена стрептококка и образования иммунного комплекса непосредственно в самой мембране.

Также следует помнить об однотипности антигенов ГБМ и стрептококка, что может приводить к перекрестному образованию антител к мембране. Считается, что сходст во обоих антигенов зависит от содержания сиаповой кислоты в ГБМ.

Изменение структуры иммуноглобулинов, особенно G, под влиянием токсинов стрептококка, прямая активация комплемента под воздействием стрептококкового иропердинового фактора D, локальная активация гемостаза и, в ряде случаев, генетические факторы предрасположенности к ГН дополняютсхему патогенеза этого заболевания.

Морфологически при остром пости нфекционном ГИ определяется пролиферация и гиперклеточность эндотелия, локализация депозитов в мезангии и больших плотных депозитов субэпитслиально, сужение просвета капилляров, наличие в капсуле клубочка и просвете канальца эритроцитов и моноцитов, что характерно для эндокаииллярного пролиферативного ГН. Следует отметить, что морфологическая картина изменчива и уже на

Клиническая картина заболевания может варьировать от бессимптомного течения (до 50% больных) до почечной недостаточности в остром периоде. Первис признаки ГИ появляются на 6-21 день после ангины и на 18-21 день после кожной инфекции. Начало заболевания, как правило, острое, однако ему могут предшествовать усталость, отсутствие аппетита, головные боли и

(цвет мясных помоев) в большинстве случаев является первым признаком заболевания. Краснокоричневая окраска мочи исчсзасг через несколько дней, однако может появиться снова при физической нагрузке или интеркуррентной инфекции

•Гнперволемня:

1.Отеки - часто первый признак заболевания (85% больных). Обычно они появляются по утрам на лице, вокруг глаз. Затем при нарастании протеинурии

206

•коагулограммы - часто тромбоцитопения, повышение уровня фибриногена, фактора VIII и активности плазмина.

Лечение острого постинфекиионного ■ гломерулонефрита чаще всего носит симптоматический характер.

Постельный режим рекомендуется в острой стадии заболевания до исчезновения циркуляторных расстройств, нормализации артериального давления и улучшения показателей мочи и крови.

Диета подразумевает ограничение жидкости, натрия и белка. При гиперкалиемии исключаются продукты богатые калием.

Антибактериальная терапия проводится в случае доказательства наличия инфекции в течение 2-4 недель под контролем функций почек. Предпочтение отдается препаратам пенициллинового ряда. Прием антибиотиков целесообразно сочетать с назначением антигистаминиых препаратов.

Диуретическая терапия направлена на уменьшение отеков, восстановление диуреза и снижение артериального давления. Чаще всего применяется петлевой диуретик фуросемид, который можно назначать парентерально и внутрь (1-2 мг/кг), при необходимости увеличивая дозу до 3-5 мг/кг. Диуретический эффект- фуросемида при парентеральном введении наступает быстрее (через 3-5 минут) по сравнению с пероральным приемом (30-60 минут). Однако длительность действия диуретика при парентеральном введении меньше (5-6 часов), чем при приеме внутрь (8 часов), что объясняется кумулятивным действием перорального фуросемида, зависящего от длительности выведения сто с мочой. Благодаря этому эффекту' при длительной терапии можно использовать меньшую дозу диуретика. Па основании способности фуросемида кумулироваться в кровяном русле целесообразно применять длительное инфузиониос, а не многократное внутривенное или внутримышечное введение препарата.

После уменьшения отеков доза фуросемида снижается,. интервалы между введением увеличиваются.

Используя петлевые диуретики, следует помнить об их побочных действиях:

•Электролитные нарушения (нарушение гомеостаза Na+ и С1-, гипокалиемия, потери кальция и магния в петле Генле). Сочетание с тиазидовыми диуретиками уменьшает этот

эффект-.

•Метаболический алкалоз гипохлоремического происхождения

•Капьцификаты в почках (у новорожденных детей). Назначение тиазидов снижает экскрецию кальция и оксалатов.

208

•Ототоксичность (риск можег быть снижен путем длительного инфузионного введения лазикеа).

•Толерантность к петлевым диуретикам при длительном применении (независимо от способа введения). В этом

случае целесообразно назначение ти азидов и спиронолактона, действующих синергично.

Гипотиазид назначается в дозе 1 мг/кг в день (обычно 25-50 мг в сутки, начиная с минимальных доз). При длительном применении необходимы перерывы на 3-4 дня. При снижении скорости клубочковой фильтрации более чем на половину, препарат неэффективен. Гипотиазид представляет собой калийвыводяший препарат, требующий листы, богатой калием и/или калийсодержащих препаратов (аспаркам, панангин, хлорид калия 1-2 г/сугки).

Сниронолактон (верошпирон) - капийсберегаюший диуретик, действующий на 2-5 день от начата приема. Назначается внутрь в дозе 1-3 мг/кг (до 10 мг/кг) 2-3 раза в день. Особенно показан при гипокалиемии, вызванной другими диуретиками.

Антигипертензивная терапия помимо мочегонных средств включает препараты, ингибирующие АПФ, О-адреноблокагоры, антагонисты кальция (табл. 7, 8, 9)

Табл. 7

А ЦТ И ГНИ ЕГТЕПЗИВП U Е ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО И СУБЛИНГВАЛЬНОГО ПРИМЕНЕНИЯ

209

ТАБЛ. 8 Антигипертеизивные препараты для пероралыюго применения

210

211

Иммуносупрсссивная re ра пи я не показана, гак как не

является патогенетической при данной форме заболевания и может привести к нежелательным результатам (злокачественная гипертензия).

Прогноз ос т рого пос т стрептококкового гломерулонефрита. в целом, благоприятен (выздоравливает 90-95%). Гематурия в большинстве случаен исчезает в течение 3-8 недель, однако периодически в течение года в моче могут появляться эртироциты. Мснсе чем у 1%> больных болезнь может приобрести характер быстропрогрессирующего ГМ.

IЛОМЕРУЛ ОН ЕФРИТ

С ИЗОЛИРОВАННЫМ МОЧЕВЫМ СИНДРОМОМ

Изолированный мочевой синдром наблюдается чаще всего при очаговых гломерулонефритах или при интерстициальных нефритах. Обычно изменения в анализах мочи обнаруживаются случайно на фоне или после перенесенной респираторной инфекции или после чрезмерной физической нагрузки. Латентный период, артериальная.. гипертензия, отеки и функциональные изменения почек отсутствуют. Иммунологические исследования, как правило, в норме. С изолированной гематурии часто начинается IgA нефропатия (IgAN), или болезнь Берже.

IgAN впервые была описана в 1968 году. Считалось, что это заболевание прогностически благоприятно. Однако данные многолетнего катамнеза установили, что у 20 -50% детей с IgAN во взрослом возрасте развивалась терминальная почечная недостаточность.

Распространенность IgAN колеблется но всему миру от 18 до 40 % среди первичных гломерулопатий. 13 США, Англии и Канаде эти показатели меньше в 4 раза (2-10 %). Территориальные и расовые

212

признаки могут оказывать влияние на распространенность этой патологии. Гак для афроамериканцев LgAN не характерна.

Патогенез болезни Берже до сих пор.неясен. Считается, что в мезангии гломсрул откладываются IgA депозиты, приводящие к

Тубулоинтсретициальные изменения, как правило, вторичны и свидетельствуют о тяжести процесса.

Среди клинических симптомов IgAN преобладает микрогемагурия с асимптоматической протеинурией (62-80%). Реже встречается макрогематурия (26-60%). Острый нефритический синдром и/или нефротический синдром выявляется, в среднем, у 12 % больных.

Появление макрогематурии тесно связаны с инфекцией верхних дыхательных путей. Причем, изменения в моче появляются всего через 1-2 дня от начала ОРВИ (в отличие от острого гюстинфекционного ГН, когда гематурия выявляется через 1-2 недели). Число обострений и интервалы между ними различны. У рада больных эпизоды гематурии связаны с определенным видом инфекции.

У большинства больных в перерывах между эпизодами макро гематурии в моче определяется постоянно небольшое количество эритроцитов и белка на фоне нормального артериального давления и показателей почечных функций.

Диагностика болезни Берже основана на данных анамнеза и изменениях в анализах мочи. Уровень сывороточного IgA повышен только у 30-50% взрослых больных и у 8-16% детей. Поэтому исследование Сз -фракции комплемента, содержание АСЛ-0 в крови больных с предположи тельным диагнозом IgAN должно проводиться для исключения вероятности разви тия ностинфекционного ГН.

Окончательно подтверждает диагноз обнаружение IgA в мезангии клубочка при пеф]тобиопсии.

Лечение болезни Берже зависит от тяжести ее проявлений. Легкие формы не требуют какого-либо лечения. Необходимо только регулярное наблюдение больных с определением функционального состояния ночек и контролем артериального давления. При появлении и/или усилении протеинурии, а также артериальной гипертензии предпочтение отдается препаратам группы ИАПФ благодаря их ренопротективному, антипротеинурическому и антигипертензивному действию.

Особое внимание следует уделять диете больных IgAN. У таких детей выявлена высокая чувствительность к растительным продуктам, которые богаты белком злаков-глютеном. В эксперименте доказано стимулирующее, действие постоянной глютеновой нагрузки на выработку иммуноглобулина А, что приводит к дальнейшему

213

усиленному отложению его в мезангии клубочка. Кроме этого, у больных IgAN определяется высокий тигр антител к глютену в отличие от пациентов с другими видами гематурии.

Таким образом, детям с болезнью Бсрже следует назначать аглютеновую диету, которая кроме продуктов, содержащих злаковый белок, ограничивает соль и мясо. Расширение диеты происходит так же постепенно, как и при нефротическом синдроме.

Однако включение в рацион продуктов, содержащих глютен, откладывается на 2-3 года. Если в течение года соблюдение аглютеновой диеты не приводит к снижению активности заболевания, дальнейшее применение ее нецелесообразно и обременительно для больного.

Назначение кортикостероидной и питого кс н чес кой терапии

может быть оправдано при IgAN с нефротической и смешанной формой, хотя до настоящего времени единого протокола лечения этих больных нет. Существуют сведения об эффективности длительного применения преднизолоиа в альтернирующем режиме в сочетании с полиненасыщенными жирными кислотами и ингибиторами АПФ.

Следует отметить, что гломерулонефрит с изолированным мочевым синдромом с самого начала требует дифференциальной диагностики с врожденными и наследственными нефропатиями.

ХРОНИЧЕСКИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

Понятие «хронический гломерулонефрит» (ХГН) объединяет большую группу разнородных первичных гломерулопатий, которые клинически характеризует продолжительное, необратимое и обычно прогрессирующее течение с развитием гломсрулосклероза и хронической почечной недостаточности (ХПН).

В настоящее время гломерулонефрит является самой частой причиной развития ХПН и в более чем 50% случаев приводит к

необходимости проведения диализа и трансплантации почки (рис.1)

214

Рис. I Причины хронической почечной недостаточности у детей

(Foreman JW.Chan JCM. J Pediatr 1988,113,793-800)

Говорить о хроническом процессе следует в тех случаях, когда изменения в моче (гематурия и протеинурия) сохраняются без существенной динамики более года, а. отеки и гипертензия - более 3-5 месяцев.

Хронический ГН не является специфической нозологической единицей, поэтому за рубежом при определении диагноза, схемы лечения и прогноза принято основываться на морфологических изменениях гломерул.

Среди первичных ХГН наиболее часто встречается мембранопролиферативный (мезангиокапиллярный) ГН, фокальный ГН, мембранозная нефропат ия.

Клинически различают гематуричсскую, нефротическую и смешанную формы заболевания.

При гематуричсской форме ГН не всегда удастся определить начало заболевания. В большинстве случаев случайно обнаруживают изменения в моче в виде гематурии и умеренной нротеинурии. Однако при сборе анамнеза удается выяснить, что основная масса больных в прошлом перенесла какую-либо инфекцию с последующим развитием нефритического синдрома разной степени выраженности. Нередко изолированная гематурия длится много лет. Неблагоприятным прогностическим признаком, свидетельствующим о прогрессировании нефрита, является присоединение или нарастание протсинурии. С развитием пункционной нефробиопсии с последующей световой, иммунофлюоресцентной и электронной микроскопией биоптата вопрос о морфологическом варианте гломерулонефрита и перспективе развития заболевания не представляет трудностей. Лечение гематуричсской формы ХГН мало отличается от лечения острого ГН с изолированным мочевым синдромом и основывается на результатах нефробиопсии.

При нефротической форме ХГН клинические признаки однотипны с таковыми при нефротическом синдроме. Заболевание протекает длительно, волнообразно, с выраженной склонностью к иптеркуррентным инфекциям. Морфологически чаще всего встречается ФСГС, мезангиопролиферативный ГН, реже мембранопролиферативный ГН.

Как правило, лечение начинается со стандартной схемы преднизолонотерапии. Затем при отсутствии эффекта проводится нсфробиопсия для выбора метода терапии и оценки прогноза. Далее, при ФСГС назначается пульс-терапия метилпреднизолоном по схеме Мендоза или Вальдо, которая при этом морфологическом варианте ГН наиболее эффективна.

215

Наибольшие разногласия вызывает' лечение нефротической формы мезангиопролиферативного или мезангиокагшлляркого ГН. Около половины больных с мезангиопролиферативиым ГН и НС отвечают на стандартную терапию преднизолоном при небольшой длительности заболевания и отсутствии гипертензии. Поэтому начинать лечение этой формы ГН можно с 3-6 пульсовых введений метилпреднизолона. Дальнейшее лечение зависит от частоты рецидивов и назначается но тем же принципам, что и при обычном стероидчувствительном НС.

При мезангиокапиллярном ГН около 40% больных прогрессируют до ХПН в течение 5-10 лет. Поэтому вопрос об эффективности и необходимости тяжелой иммуиосупрессивиой терапии не имеет однозначного ответа.

Наиболее тяжело и неблагоприятно протекает' смешанная форма XIII (сочетание отеков, гипертонии, гематурии и массивной протеи нурии). Больные » течение 1-2 лет развивают ХГ1М, что осложняет лечение ГН.

О наступлении ХПН свидетельствует сохранение повышенного уровня сывороточного креатинина на протяжении более полугода. У детей ХГ1Н характеризуется сочетанием уремической интоксикации, водно-электролитиых нарушений, метаболического ацидоза, нарушений фосфорно-кальциевого баланса (вторичный гиперпаратиреоидизм) и ренальной остеодистрофии, артериальной гипертензии, анемии и задержки роста.

Развитие почечной недостаточности свидетельствует о нецелесообразности дальнейшей иммуносупрессивной терапии, а у части больных падение клубочковой фильтрации приводит к уменьшению нефротического синдрома в связи со снижением потери белка. Терапевтические мероприятия в этом случае направлены на коррекцию указанных выше нарушений водно-электролитного и минерального баланса. анемии и гипертензии и носят симптоматический характер.

При неэффективности консервативной терапии и нарастании азотемии решается вопрос о заместительной терапии (гемодиализ, перитонеальный диализ) с последующей трансплантацией почки.

КЫСТР0Г1Р0ГГЕССИРУ101ЦИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

Быстропрогрессирующий гломерулонсфрит (БПГИ) относится к пролиферативному варианту гломерулонефрита и морфологически характеризуется циркулярными отложениями фибробласгов, макрофагов и эпителиальных клеток внутри Боуменова пространства (экстракапиллярные полулуния). Существует три разновидности патогенетических механизмов образования молуяуиий и развития БПГИ: с образованием иммунных комплексов (чаше всего у детей), с

216