ГБОУВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени И. И. Пирогова»

Кафедра педиа трии лечебного факультета

Болезни детей старшего возраста

У чсбно-мстоднчсскос пособие

для студентов лечебного факультета

Под редакцией заведующего кафедрой педиатрии лечебного факультета РГМУ, профессора Пауновой С. С.

Москва 2014 г.

Утверждено ЦМК по педиатрии (протокол № 5 от 24.05. 2010 г.) и но

гуманитарным дисциплинам (протокол №5 от 15 июня 2010 г.)

Составители: проф. Артамонов Р.Г., проф. Выхристкж О. Ф., проф. Ваганов П. Д., проф. Смирнов В.В., профессор Степанов В. В., профессор Пауноза С. С., проф. Петеркова В. А., проф. Углицких А. К., доцент. Анохина О. В., доценг Бекташянц Е. Г., доцент Куйбышева Е. В., доценг Стенина О. И., доцент Родионова Е. М., доцент Темерина Е. А., доцент Чакветадзе С. С., ассистент Поляков М. В., доцент Кирнус И. И., асе. Кирилина С. А., доц. Макулова А, И., доц. Манджиева Э. Т., доцент Яновская, асе. Благовидов Д. А., асе. Кузьмина Е. В., асе. Курдуп М. К.

Технический редактор: доцен г Чакветадзе С. С.

2

Лишь в периоде полового созревания скорость роста туловиша больше скорости вытягивания нижних конечностей.

6. Половая специфичность темпа роста. Различают половые особенности физического развития детей и подростков. Имеется общая тенденция более быстрого роста скелета у мальчиков, за исключением только короткого периода второго вытягивания, который наступает у девочек раньше и они обгоняют мальчиков по росту. Однако к 13-14 годам, мальчики вновь начинают обгонять девочек и по росту и но массе тела, особенно это заметно начиная с 15 лег. Другая особенность - скорость созревания скелета после 2-3 лет у девочек больше, чем у мальчиков. Это способствует более быстрому биологическому развитию девочек, которое прослеживается по всем физиологическим системам и органам.

7.Асимметрия роста. При сложившейся правоили леворукости' ребенка начинается преобладание ростовых сдвигов и некоторое их опережение на доминирующей стороне.

8.Возможности компенсирования образовавшегося дефицита роста после окончания влияния неблагоприятных экзо- и эндогенных факторов, так называемое канализирование роста (гомеорезис).

Проявления гомеорезиса наблюдаются у недоношенных детей, когда они но показателям развития догоняют своих сверстников за счет ускоренного или компенсированного роста к 2-3-4 годам. При чрезмерном или длительном влиянии неблагоприятных факторов - последующего ускорения темпов роста может и не произойти.

Оценка антропометрических показателей

Существуют четыре основных способа оценки антропометрических показателей:

1.Метод ориентировочных расчетов {оценка но формулам);

2.Параметрический метод (сигмальный);

3.Нспарамстричсский (по центильным таблицам);

4.Оценка по критериальным таблицам (процент от среднего

значения).

Метод ориентировочных расчетов

13 динамике роста детей можно выделить несколько фаз. Особенно быстро ребенок растет в первые 2 года жизни. К году рост ребенка достигает 75-77 см. За второй год прибавка в росте составляет 12-13 см, за третий - 7-8 см. После 3-х лет рост у детей становится относи тельно равномерным: прибавки составляют но 5-6 см в год. К 4 годам рост ребенка составляет 100 см, т.е. происходит удвоение роста (при рождении), а к 12 годам - утроение. С 2-х до 12 лет долженствующий рост можно определить по формуле: возраст (годы) х 6 + 77 см (Н. П. Шабалов - ред.. 2005 г.). Первое ускорение роста у мальчиков возникает от 4 до 5,5 лет, а после 6 лет - у девочек. Затем скорость роста снижается, достигая минимума у мальчиков в 9,5 лег, у

6

Ах, — волосы густые, вьющиеся но всей поверхности впадин;

ОВОЛОСЕНИЕ ЛОБКА: Р„ - отсутствие волос; Р, - единичные волосы;

Р2 — волосы на центральном участке лобка, редкие, длинные; Р) -волосы на всем треугольнике лобка длинные, вьющиеся,

густые.

РАЗВИТИЕ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ:

А1а„ - железы не выдаются над поверхностью грудной клетки; Ala, - железы несколько выдаются, околососковый кружок

вместе с соском образует единый конус;

Ala2 - железы значительно выдаются, вместе с соском и околососковым кружком имеют форму конуса;

Ala, - тело железы принимает округлую форму, соски приподнимаются над околососковым кружком;

Состояние полового развития у девочек обозначают формулой: Ах, Р, Ма, Me, где указываются стадии созревания каждого признака и возраст наступления первой менструации, например: Ахт Р„ Ма2, Ale о или Ах;, Р,, Ма3 Меы.

Вторичные половые признаки для мальчиков

ОВОЛОСЕНИЕ В ПОДМЫШЕЧНЫХ ВПАДИНАХ: Ах0 - отсутствие волос; Ах, - единичные волосы;

Ах2 - волосы редкие на цен тральном участке; Ах3 — густые прямые волосы по всей впадине; Ах,- густые вьющиеся волосы по всей впадине.

ОВОЛОСЕНИЕ ЛОБКА: Р0 - отсутствие волос;

Р, - единичные, волосы;

Р2 - редкие волосы в центральной части; Р} - густые прямые волосы неравномерно по всей поверхности

лобка без четких границ; Р4 — густые вьющиеся волосы равномерно по всей поверхности

лобка в виде треугольника; Р< - густые вьющиеся полосы, распространяющиеся на

внутреннюю поверхность бедер и в направлении к пупку. РОСТ ЩИТОВИДНОГО ХРЯЩА:

L„ - отсутствие признаков роста;

LI - начинающееся выпячивание щитовидного хряща гортани; L2 - отчетливое выпячивание (кадык).

9

ИЗМЕНЕНИЕ ТЕМБРА ГОЛОСА:

Уц - детский голос; ' - V, - мутация (ломка) голоса;

У2 - мужской тембр голоса.

ОВОЛОСЕНИЕ ЛИЦА F„— отсутствие оволосения;

F, - начинающееся оволосение над верхней губой;

F2~ жесткие волосы над верхней губой и появление волос на подбородке:

Fj - распространенное оволосение ндц верхней губой и на подбородке с тенденцией к слиянию, начало роста бакенбардов;

F4 - слияние зон роста волос над губой в области подбородка, выраженный рост бакенбардов;

Fs- слияние всех зон оволосения лица.

Преждевременным половым созреванием у мальчиков можно считать, если признаки появляются до 10-10,5 лет, запаздывающим - если у подростка в 13,5 лет и старше нет никаких признаков полового созревания.

Недостатком параметрического метода является то, что он не дает полного представления о взаимосвязи определенных признаков и наличии или отсутствии гармоничности их сочетания. Поэтому предпочтительнее использовать непараметрические оценки, хотя вполне можно пользоваться своими разработанными возрастными регионарными «стандартами» или нормативами физического развития детей.

Непараметрический способ оценки антропометрических данных (по центильнъш таблицам)

Цеитиль - сотая часть вариационной шкалы, а центильный интерват представляет разницу между соседними центилями. С, помошыо цеитильных таблиц оцениваются разные признаки (показатели): poor для данного возрасга, массу тела для данного возраста, окружность грудной клетки для данного возраста и др. Цснтильныс таблицы удобны при массовых обследованиях здоровых дегей для выделения групп с «пограничными» значениями и возможными патологическими признаками. В таблице предусмотрено выделение границ 3, 10, 25, 50, 75, 90, 97 центилей, которые объективно отражают распределение признаков среди здоровых детей (табл. 1-8). Колонки цеитильных таблиц показывают количественные границы признака у определенной доли или процента (центиля) детей данного возраста и пола. За средние или строго нормальные величины

10

будет соотистспкмшть «ускоренному» или «замедленному» темпу роста.

В антропометрических стандартах, изданных ВОЗ. межвозрастные шкалы используют у мальчиков до длины тела 145 см, а у девочек - до длины тела 137 см. В табл. 9 и 10 представлены распределения массы тела только до роста 140-146 см. В других ростовых подгруппах старших школьников адекватность массы тела может оцениваться по коэффициентам, составляющим «Индекс массы тела» или «Индекс Кеттле», как это принято во взрослой практике. Формула индекса Кеттле - частное от деления массы тела в килограммах на рост в метрах, возведенный в квадрат (ИМ'Г= масса тела и кг/рост в м2). Все таблицы 1-10 приведены из «Пропедевтики детских болезней» (А.13. Мазурин, И.М. Воронцов, 1999).

«Критериальные» шкалы (процент от среднего значения)

Этот метод позволяет сделать, заключение о том, какой процент составляет тот или иной антропометрический показатель от среднего у детей того же возраста и пола. Вели оказалось, что масса тела или окружность грудной клетки не соответствует данному росту, то необходимо выяснить, за счет какого компонента (мышечного, жирового, костного) изменены эти показатели. Для решения этого вопроса большое значение имеет определение типа соматической конституции, измерение толщины кожио-жировых складок (калиперомстрия). Дополнительную информацию об особенностях строения тела дают: сферосомзтометрия (объемные характеристики туловища); кифосколиозометрия (определение контура позвоночника), у девочек пубертатного возраста - измерение

несоответствию между календарным и биологическим возрастом. Биологический возраст отражает индивидуальный уровень

морфофункционалыюй зрелости отдельных тканей, органов, систем и организма в целом. Критериями биологического возраста (Н.П. Шабалоя, 2003 г) являются морфологические, функциональные, биохимические, иммунологические показатели, диагностическая значимость которых изменяется в зависимости от возраста.

Кморфологическим показателям относятся:

-костный возраст (скелетная зрелость);

-своевременное прорезывание и смена молочных зубов («зубная» зрелость);

-уровень физического развития и зрелость форм тела

(пропорции, телосложение); - развитие вторичных половых признаков.

12

Функциональные критерии биологического возраста:

-показатели, отражающие зрелость центральной нервной системы;

-зрелость вегетативной нервной системы;

-зрелость кардиореспираторной системы;

-зрелость онорно-двигательного аппарата и т.д. Важнейшими показателями являются уровни гормонов й их

метаболитов в крови и моче, данные иммунологических и биохимических исследований и тд.

Несоответствие биологического возраста календарному может' иметь разную природу. У одних детей основную роль имеют конституциональные, наследственные особенности организма, у других же - опережение или отставание биологического возраста относительно календарного носит патологическую природу. В каждом конкретном случае - необходимо уточнить причину данного состояния.

Таким образом, в практической деятельности врача необходим индивидуальный подход, как к здоровым, так и больным детям, с учетом совокупности возрастных анатомо-физиологических особенностей. Показатели физического развития ‘ детей, соответствующие разработанным стандартам (возрастным нормам), в первую очередь, характеризуют состояние их здоровья и пропорциональность развития и могут служить критериями оценки эффективности тех или иных мероприятий, проводимых органами здравоохранения и образования к подрастающему поколению, т.е. имеют большое социально-гигиеническое значение.

Литература

1. А.В. Мазурин, И.М. Воронцов Пропедевтика детских болезней.

Изд. 2-е. С-П.. «Фолиант», 1999.

. 2. П.П. Шабалов (ред.) Педиатрия. Изд. 2-е. С-П, «СпецЛит», 2003.

3. Н. П. Шабалов (ред) Педиатрия. Изд. 3-е. С. П. «Спец. Лит., 2005.

13

Таблица I у

14

15

16

17

18

19

21

Таблица 9

Оценка массы тела относительно роста у мальчиков

22

Таблица 10

Оценка массы тела относительно роста у девочек

23

Ситуационные задачи и тесты с ответами и пояснениями для самостоятельной подготовки

Задача 1.

Мальчику 5 лет.

Данные анамнеза жизни. Известно, что ребенок родился от здоровой матери 27 лег, второй нормально протекавшей беременности, 2 родов. Роды в 39 недель. Масса тела при рождении 3650 г., длина 52 ем. На естественном вскармливании до I года. Рост в 1 год - 77 см, масса тела 11 кг. Профилактические прививки по возрасту. До 1 года перенес 2 раза ОРВИ в легкой форме, в дальнейшем ежегодно болел ОРВИ 1-2 раза без осложнений, в 3 года перенес ветряную оспу, антибиотики не получал. Детский сад не посещает.

Данные объективного осмотра. Ребенок правильного телосложения, чисто и хорошо разговаривает,правильно отвечает на вопросы.

Кожные покровы бледно-розовые, чистые, обычной влажности. Тургор тканей не снижен. Лимфатические узлы мелкие, единичные. Носовое дыхание не затруднено. В легких везикулярное дыхание, перкуторно - укорочение легочного звука не наблюдается. Частота дыханий 24 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, частота - 98 в минуту. Аппетит хороший. Слизистая рта розовая, блестящая, без гиперемии, миндалины не выходят за передние дужки. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул ежедневный, без патологических признаков. Мочится свободно, моча светлая.

Антропометрические данные в 5 лет:

рост — 112, масса тела -- 20.5 кг.

Задание.

1. Оцените антропометрические данные:

•При рождении, с учетом массо-ростового показателя (МРГ1);

•В 1 год;

•В 5 лег.

2.Оцените степень физические развития и гармоничность развития ребенка в 1 год и в 5 лет.

3.Оцените соотношение частоты дахания и частоты сердечных

сокращений у ребенка в 5 лет.

24

4. Сделайте заключение о состоянии здоровья и развитии ребенка в 5 лет.

Ответы и пояснения к задаче I:

1.

•При рождении рост и масса тела в норме. МРГ1 - 70.9:

•В 1 год - рост 77 см (52+25=77 см), масса тела 11 кг (при рождении + за 1 год). Рост и масса тела - максимальные значения нормы, что соответствует 75 центилям;

•В 5 лег - рост превышает на 4 см максимальную границу

нормы (52 см при рождении + 25 (за 1 год) + 12 см (за 2-й год) + 8 см (за 3-й год) -г 4-6 см (в среднем 5 см) + 6 см (за 5-й год) = 108 см. А у ребенка 112 см (112-108 =4 см); масса тела практически соответствует максимальной границе (11 кг в год + (5x2) = 21 см.

2. Степень физического развития в 1 год - выше среднего, развитие гармоничное (75 центиля).

Степень физического развития в 5 лет - выше среднего (с небольшим преобладанием роста, над массой тела), что можно расценить, как гармоничное развитие (соответствует

75центилям).

3.Соотношение частоты дыхания и частоты сердечных сокращений 1:4, что соответствует норме.

4.Ребенок в 5 лет практически здоров. Степень физическою развития — выше среднего, развитие гармоничное. Нервно психическое развитие соответствует норме (в 5 лет ребенок должен хорошо и правильно произносить все буквы и свободно разговаривать на родном языке).

Тесты

Дать один правильный ответ

Тест 1. Рост детей в 4 года равен:

A) 90 см Б) 95 см

B)100 см Г)105 см Д)110 см

Правильный ответ: В- 100см. В 4 года происходит удвоение роста при рождении (550x2= 100 см)

Тсс г 2. Масса тела у детей в 10 лет в среднем составляет:

А) 20 кг

25

I>) 25 Ki­ lt) 30 кг Г") 35 кг Д) 40 кг

Правильный ответ: В-30 кг. Масса тела в 1 год равна 10 кг. После года ребенок ежегодно прибавляет по 2 кг и год. 10 кг+(2 кг х 10) = 30 кг.

'Гест 3. Рост детей в 12 нет в среднем составляет:

Л)130 см Б) 135 см В)140 см Г) 145 см Д) 150 см

Правильный ответ: Д - 150 см. В 12 лет происходит утроение роста при рождении (50x3=150 см).

26

БОЛЕЗНИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

РЕВМАТИЗМ

(ОСТРАЯ РЕВМАТИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА) У ДЕТЕЙ Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) или ревматизм - это

системное заболевание соединительной ткани, при котором преимущественно поражается сердечно-сосудистая система, ОРЛ развивается в связи с острой А-стрептококковой инфекцией у предрасположенных к нему лиц в возрасте от 7 до 15 лет.

ОРЛ встречается во всех климаго-географичсских регионах мира. Однако существует связь между уровнем первичной заболеваемости ОРЛ и социально-экономическим развитием страны. Распространенность ОРЛ среди детей в различных странах мира составляет 0,3 - 18,6 на 1000 детей школьного возраста.

Несмотря па постоянно отмечающуюся тенденцию к снижению частоты ОРЛ в мире, эта проблема до сих нор остается актуальной. Пороки сердца, связанные с ОРЛ, являются одной из самых частых причин летальных исходов при сердечно-сосудистых заболеваниях у больных в возрасте до 35 лет.

В нашей стране за последние 25 лет заболеваемость ОРЛ значительно снизилась и составляет в настоящее время 0,1 - 0,8 на 1000 детей. ОРЛ чаще заболевают школьники, реже дошкольники, очень редко заболевание начинается в возрасте до Зх лет. Нередко ОРЛ носит семейный характер. На севере, в плохих жилищно­ бытовых условиях дети заболевают чаще.

Этиология и патогенез

Причиной развития ОРЛ является носоглоточная инфекция, вызванная (^-гемолитическим стрептококком группы А. Причем заболевание связано только с вирулентными штаммами, содержащими особенный М-протсин.

Внастоящее время выделено несколько ревматогеиных штаммов А-стрептококка. Они обладают особыми свойствами, определяющими патогенность стрептококка. Важное значение в патогенезе этого заболевания принадлежит генетической предрасположенности. Выявлены генетические маркеры ассоциации ОРЛ с определенными группами крови - А (0) и В (II), фенотипами эритроиитарной фосфат-азы (СО) и локусами системы 1-1ЛА.

Впоследнее время большое внимание уделяется В- лимфоцитариому аллоантигену, который выявляется с высокой частотой у больных ОРЛ (92 — 100 %) по сравнению со здоровыми (10 -15%).

Вответ на стрептококковую инфекцию в организме развивается устойчивая гипериммунная реакция с продукцией

27

(формировании циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). Патологическое действие стрептококка может проявляться не

только прямым действием самого микроорганизма, но и токсическим влиянием антител. В развитии основных клинических проявлений ОРЛ большую роль играет воспаление, развитие которого опосредовано такими медиаторами, как лимфомонокины, кйнины, факторы хемотаксиса, что приводит к формированию сосудистоэкссудативной фазы острого воспаления. Исходом развившейся воспалительной реакции является системная дезорганизация соединительной ткани с развитием умеренного фиброза. Основным патоморфологическим диагностическим признаком ревмокардита является формирование ревматической гранулемы Ашофф-Талалаева.

Классификация ОРЛ

В 1964 г. А. И. Нестеровым была предложена рабочая классификация ревматизма, которая используется в клинической практике и до настоящего времени. За последние 2.5 - 30 лет клиническая картина ревматизма претерпела значительные изменения. Стали реже встречаться тяжелые формы течения ревмокардита, отмечается тенденция к моносиндромной форме болезни, уменьшилась частота повторных атак. В связи с этим в 2003 г. была предложена новая классификация, в основу которой были положены клинические синдромы, характеризующие основные и дополнительные критерии ОРЛ, исход болезни и степень недостаточности кровообращения.

КЛАССИФИКАЦИЯ РЕВМАТИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКИ (АРР, 2G03)

2S

‘по классификации Н. Д. Слражеско и В. X Василенко;

функциональный класс но NYHA;

■‘возможно наличие поствоспалитедьного краевою фиброза клапанных створок без регургитации, которое уточняется с помощью Эхо-КГ; 'при наличии впервые выявленного порока сердца необходимо по

возможности исключить другие причины его формирования (инфекционный эндокардит, первичный антифосфолишшный синдром, кальциноз клапанов дегенеративного генеза и др.).

Клиническая картина

ОРЛ у детей характеризуется многообразием клинических симптомов. Как правило, клинические симптомы появляются через 2 - 3 педели после перенесенной стрептококковой инфекции с появлением лихорадки, симптомов' интоксикации, позже присоединяются суставной синдром, кардит, хорея.

Одним из наиболее частых синдромов цервой атаки OPJ1 является ревматический полиартрит. Частота его колеблется от 60 до 100 %. Поражаются в основном крупные и средние суставы. Типична летучесть, т. с. воспаление в одном суставе держится 1 - 3 дня, а затем вовлекаются другие суставы. Для ревматического артрита характерно быстрое обратное развитие и отсутствие костных деформаций. При артрите всегда повышается температура. Суставной синдром редко развивается изолированно, часто он сочетается с ревмокардитом или хореей.

Ведущим синдромом ОРЛ .является ревмокардит, который определяет тяжесть течения и исход заболевания. Признаки поражения сердца при первой атаке встречаются у 70 - 85 % больных, при повторных атаках частота кардита увеличивается, при этом у 20 % он протекает изолированно, а у остальных сочетается с полиартри том и/или хореей.

При ревмокардите в процесс вовлекаются три оболочки, в зависимости от преобладания тех или иных клинических симптомов можно говорить о преимущественном вовлечении одной из них. Тяжесть же клинических проявлений определяется степенью поражения миокарда. Основными жалобами у большинства детей являются проявления астенического синдрома - вялость, недомогание, повышенная утомляемость, эмоциональная лабильность и лишь 4-6 % детей в дебюте имеют субъективную симптоматику - боли в области сердца, сердцебиение.

Ранними объективными признаками ревмокардита являются различные нарушения ритма сердца (тахикардии, реже брадикардии), расширение границ сердца (преимущественно влево), приглушенность тонов и появление шумов. Основным критерием

29

ревмокардита является вальвулит в сочетании с миокардитом и/или перикардитом.

При эндомиокардите с поражением митрального клапана ведущим симптомом является появление длительного дующего, сватанного с I тоном систолического шума, который занимает большую часть систолы. Лучше всего этот шум выслушивается на верхушке сердца и часто проводится за границы сердца (левую подмышечную область и под лопатку слева).

При вальвулите аортального клапана основным симптомом является появление продиаотолического шума, который начинается сразу после II тона, имеет дующий характер и выслушивается лучше всего вдоль левого края грудины.

Развитие недостаточности кровообращения при первичном ревмокардите у детей встречается редко. При обследовании у детей с ревмокардитом на ЭКГ регистрируются нарушения сердечного ритма (тахи- и брадикардии), реже миграция водителя ритма и экстрасистолия, удлинение атриовентрикулярной проводимости, нарушение реполяризации желудочков.

При вальвулите митрального клапана на ЭКГ moivt появляться признаки острой перегрузки левого предсердия, а мри вальвулите аортального - признаки диастолической перегрузки левого'желудочка.

Одним из современных методов исследования является двухмерная эхокардиография с Доплером, которая дает возможность оценить анатомическую структуру сердца, состояние внутрисердечиого кровотока, выявить перикардиальный выпот. Основными признаками вальвулита будут рыхлость и утолщение эхосигнала от створок пораженного клапана, офаничение их подвижности, признаки нарушения сократительной функции миокарда. При рентгенологическом исследовании может определяться «митральная» конфигурация сердца за счет выполнения «талии» сердца ушком левого предсердия и увеличения полостей левого предсердия и левого желудочка.

При поражении аортального клапана возможна аортальная конфигурация сердечной тени. Симптомы вальвулита нередко исчезают у дегей при лечении по мере уменьшения активности кардита, поэтому говорить о формировании клапанных пороков сердца можно не ранее 4-6 месяцев после ликвидации клинических и лабораторных проявлений ревматической атаки. Существует четкая закономерность между тяжестью течения ревмокардита и частотой формирования порока. При слабовыражениом" кардите порок формируется в 5 - 7 % случаев, при умеренно выраженном -25 - 30 %, а при очень выраженном ревмокардите — 55 - 60 %.

Малая хорея обусловлена воспалением подкорковых отделов головног о мозга. Встречается у 12 - 17 % детей, в основном у девочек в возрасте от 6 до 15 лет. Начинается заболевание с жалоб на

30

повышенную утомляемость, плаксивость, неустойчивость настроения. Затем появляются гиперкинсзы - непроизвольные подергивания мышц лица и конечностей. Ребенок гримасничает, становится неловким, предметы падают из рук, случаях могут нарушаться речь, акт дыхания, мочеиспускание, дефекация, не может фиксировать взор.

Характерна триада симптомов:

1)Непроизвольные дистальные размашистые гиперкинсзы.

2)Мышечная гипотония.

3)Расстройство координации движений.

Одновременно бывают признаки астено-всгетативиого синдрома и психопатологические черты. В неврологическом статусе отмечаются:

•повышения сухожильных рефлексов, особенно коленных (положительный рефлекс Гордона),

•симптом Черни (западание передней брюшной стенки живота во время вдоха),

•неустойчивость в позе Ромберга,

•отрицательные пальцеиоеовая и коленно-пяточная пробы,

•положительные симптомы «дряблых плеч», глаз и языка Филатова (больной не может долго держать глаза плотно зажмуренными, отмечается подергивание высунутого языка).

При волнении гиперкинсзы усиливаются, во сне уменьшаются. Мышечная слабость может быть выражена вплоть до того, что ребенок не может держать голову, сидеть, стоять. При первичной атаке хорея может протекать изолированно, при этом не выявляются признаки лабораторной активности и повышение титров антистрептококковых антител, но иногда она может сочетаться с ревмокардитом.

Кольцевидная эритема (анулярная сыпь) наблюдается у 5 ~ 13 % детей в виде очень бледных кольцевидных высыпаний голубовато-розового цвета, локализующихся на боковых поверхностях груди, живота, внутренней поверхности плеч и бедер, шее, спине. Сыпь держится недолго, быстро исчезает без следа, поэтому часто пропускается.

Ревматические узелки в последние годы встречаю тся редко (у 1 - 3 % детей) преиьфщественно при повторной ревматической лихорадке и представляют собой округлые нотные, единичные или множественные, безболезненные образования размером 2-8 мм, располагаются в области сухожилий, апоневрозов, на разгибатслыюй поверхности суставов, в области остистых отростков позвонков, а также затылочной области. Сохраняются от нескольких дней до нескольких месяцев.

31

Поражение серозных оболочек и внутренних органов в настоящее время встречается очень редко, только при тяжелом течении первой атаки и при повторной ревматической лихорадке.

Лабораторные проявления активной фазы ОРЛ:

•в периферической крови лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение СОЭ,

•обнаружение С-реактивного белка, выраженная диспротеинемия с уменьшением количества альбуминов и увеличением унглобулинов, повышение титра АСЛ-О, ЛСГ,