Вопросы:

4.Наблюдение у кардиоревматолога, ЛОР - врача, при наличии стрептококковой инфекции парентеральное

однократной инъекцией бициллина

5.У взрослых, в отличие от детей, OPJI всегда протекает с поражением сердца, у которых полиартрит и хорея могут протекать изолированно. У взрослых часть тяжелых расстройств кровообращения могут быть связаны с переутомлением миокарда при наличии клапанных пороков сердца или миокардиосклерозом.

Ответы и пояснении к задаче 2.

1. Системная красная волчанка. Обоснование: подострое начало, температура не снижается жаропонижающими средствами, наличие «волчаночной бабочки», миокардита, нефрита.

2.Обнаружение LE клеток, антипуклеарного фактора, ревматоидного фактора, ускорения СОЭ, повышение С- реактивного белка.

3.Глюкокортикоидами, что характерно для лихорадки при всех диффузных болезнях соединительной ткани.

4.Лечение этапное. В остром периоде — стационар, затем больной наблюдается в диспансере. 13 основе лечения лежит

снижение активности патологического процесса, восстановление функций пораженных органов, иЫЬльзуют глюкокортикоиды, цитостатики, илазмоферез, симптоматическое лечение.' По достижении ремиссии проводят курсы противорецидивного лечения.

5. При своевременном лечении, как правило, достигается ремиссия, в дальнейшем, при условии правильного ведения больного, продолжительность жизни составляет 5-10 лег, но возможно, и больше. При отсутствии лечения прогноз неблагоприятный.

Тесты

Дать один правильный ответ

Тест 1. Характерными признаками ревматического полиартрита являются:

67

а) летучесть поражения крупных и средних суставов, кратковременность и доброкачественность,

б) поражение шейного отдела позвоночника и челюстновисочных суставов, неуклонно прогрессирующее течение с развитием деформаций и контрактур.

Правильный ответ: а) так как в отличие от ревматоидного артрита ревматический полиартрит не поражает мелкие суставы.

Тест 2. Кольцевидная эритема локализуется:

а) на туловище и проксимальных отделах конечностей, б) на лице.

в) вокруг суставов.

Правильный ответ: а). Кольцевидная эритема локализуется обычно на туловище и проксимальных отделах и не бывает на лице.

Тест 3. «Волчаночная бабочка» определяется:

а) на животе б) на спине в) на лице

г) на мягком небе д) вокруг суставов

Правильный ответ: в) па лице.

Это высыпания в области скуловых дуг и переносицы, причем, возможна разная степень тяжести кожного синдрома ( от легкого васкулита до выраженной инфильтрации), а локализация всегда типичная.

Тест 4. У больного дерматомиозитом в биохимическом анализе крови всегда повышается:

а) билирубин б) креатииинфосфокиназа в) мочевина г) холестерин д) калий

Правильный ответ-, б)- креатииинфосфокиназа, так как н основе заболевания лежит дегенеративный и воспалительный процесс в мышцах, что и вызывает повышение креатинфосфокиназы.

Тест 5. Синдром Рейно характерен для:

а) ревматизма б) системной склеродермии

68

в) системной красной волчанке г) дерматомиозита

д) ювенильного ревматоидного артрита

Правильный ответ: б) - системной склеродермии, так как морфологическая основа заболевания - ангиит.

БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Обструкт ивный бронхит (ОБ)

Определение.

ОБ - острое инфекционное заболевание, .характеризующееся нарушением проходимости мелких бронхов и дыхательной недостаточностью.

Чаще всего болеют дети первого года жизни. Среди всех острых респираторных заболеваний у детой этого возраста ОБ составляют около 20-25%.

Этиология.

Как и других форм острого бронхита, причиной ОБ является, но преимуществу, респираторная вирусная инфекция. Обструкцию мелких дыхательных путей могут вызвать любые респираторные вирусы, но чаще всего, причинным патогеном являются респираторно-синцитиальный и аденовирусы.

Патогенез. „

Воздействие вирусной инфекции приводит к развитию воспалительной реакции в бронхах - отеку слизистой оболочки, увеличению секреции бронхиальной слизи и спазму бронхиальной мускулатуры: При ОБ эти изменения возникают в мелких дыхательных путях. Нарушается их проходимость для воздуха при вдохе. Поскольку суммарная площадь сечения мелких бронхов велика, происходит значительное нарушение альвеолярной вентиляции и, как следствие, нарушение газообменной функции легких. В силу физических законов, описывающих движение газа по трубке, при ОБ на выдохе происходит закрытие мелких дыхательных путей. Развивается вентиляционная эмфизема. Нарастает экспираторное усилие. Дыхательния недостаточность является самой важной патогенетической особенностью ОБ.

Нарушение муко-иилиарного клиренса бронхов, ухудшение реологических свойств бронхиального секрета (его сгущение) могут приводить к локальным нарушениям проходимости более крупных бронхов (сегментарных и субсегментарных), что обусловливает

69

нередкое при ОБ появление сегментарных (субсегментарных) ателектазов. При ОБ отмечены изменения в соотношении между циклическими нуклеотидами — снижение циклического аденозинмомофосфата (цЛМФ) и увеличение циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ). В периоде выздоровления происходит их нормализация.

В развитии ОБ некоторые авторы придают значение повышенной реактивности бронхов, как проявлению общей повышенной реактивности многих систем организма в указанном возрасте. Так, отмечена связь ОБ с наличием перинатального повреждения 1ДНС в анамнезе ряда больных.

Наклонность к рецидивам ОБ как полагают, связана с повторным воздействием провоцирующих факторов - частые контакты с респираторной вирусной инфекцией, «пассивное» курение, плохая микроэкология жилища и др.

Клиника.

Заболевание начинается обычно как острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ). В клинической картине синдром нарушения бронхиальной проходимости (дыхательная недостаточность) преобладает, как правило, над синдромом инфекционного токсикоза.

Обычно бесшумное дыхание здорового ребенка при заболевании ОБ сменяется шумным дыханием, слышным на расстоянии. Заметно экспираторное усилие - выдох удлинен, вспомогательные дыхательные мышцы напряжены. У детей первых месяцев жизни можно видеть кивательные движения головы в такт дыхания. Крылья носа напряжены. Выраженность и распространенность цианоза кожи зависит от степени дыхательной н сдостагочности.

Вследствие вентиляционной эмфиземы отмечается увеличение трудной клетки в переднезаднем размере. Отмечается западание уступчивых мест грудной клетки (яремная ямка, межреберья) при вдохе.

Перкуторный звук над легкими коробочный.

При аускультации выслушивается дыхание с удлиненным, хорошо слышимым выдохом. При преобладании бронхоспазма в механизме нарушения проходимости бронхов слышны преимущественно сухие, свистящие - «музыкальные» хрипы. По мере усиления гиперсекрсции и накопления в просвете бронхиального секрета нарастают мелкопузырчатые влажные хрипы.

Бронхитический процесс носит распространенный характер. Указанные аускультативные симптомы слышны на всем протяжении обоих легких. Если значительно' выражен бронхоспастический компонент, аускультативные данные мсиут быть более разнообразными и лабильными. Спазм бронхов и гиперсекреция

70

могут быть в разной степени выражены в участках легких, что создает некоторую «пестроту» аускультативных феноменов.

Признаки обегруктнвиого синдрома могут возникнуть либо одновременно с заболеванием ОРВИ, либо появиться спустя 2-3 дня.

Бронхитические явления всегда продолжительнее симптомов инфекционного токсикоза.

Обшая продолжительность ОБ 5-10 дней.

Изменения в периферической крови соответствуют вирусной природе заболевания.

Рентгенологическая картина. Рентгенологическое исследование не показано, если диагноз ОБ не вызывает сомнения. В любом случае производится не рентгеноскопия, а рентгенография.

Рентгенологические признаки острой бронхиальной обструкции следующие:

•удлинение легочных полей,

•вследствие этого - низкое стояние уплощенных куполов диафрагмы,

•вследствие этого - контур срединной тени

прослеживается на большем, чем в норме, протяжении. Если рентгеновский снимок выполнен хорошо, можно отметить

повышение прозрачности легочных полей. Это происходит вследствие того, что при вздутии легких на единицу объема приходится меньше элементов легочного рисунка. Если снимок сделан «жесткими» лучами (высокое напряжение на рентгеновскую трубку) может быть ложное впечатление о повышении прозрачности из-за того, что «мягкие» тени легочного рисунка перестают быть видными.

При производстве снимка в ранние сроки от начала заболевания в четверти случаев удается отметить сегментарные (реже долевые) ателектазы. Прогноз их благоприятный - при купировании бронхиальной обструкции они перестают определяться. Это обстоятельство необходимо иметь в виду при дифференциальной диагностике ателектазов с пневмонией.

Дифференциальный диагноз.

Прежде всего, дифференциальный диагноз проводится с болезнями, сопровождающимися у маленьких детей шумным, напряженным дыханием, с втяжением уступчивых мест грудной клетки, разнообразными хрипами при аускультации легких. Такие болезни не редкость у детей грудного раннего возраста.

Внутриглоточпые и ппутригортанные процессы (киста гортани, абсцессы) также могут сопровождаться шумным дыханием. Отличает их от ОБ нарушение акта глотания (заглоточные и боково­ глоточные абсцессы) вплоть до отказа от приема пищи. Голос осиплый, хриплый, отмечается понерхиванис при приеме жидкой пищи (киста вестибулярного отдела гортани). Если болезнь имеет

71

врожденный характер (киста гортани), указанные симптомы отмечаются с рождения и мать ребенка не может указать точные сроки их появления. Цикличность течения заболевания, столь характерная для ОН. при этом отсутствует.

Внутригрудные образования (опухоли средостения,

лимфадснопатия внутри грудных лимфатических узлов). Они могут сдавливать крупные бронхи и быть причиной шумного дыхания. От 01» их отличает медленное, постепенное развитие, инспираторный характер одышки. Очень характерно западение мечевидного отростка грудины при вдохе. Признаки обструкции дыхательных путей усиливаются при положении больного на спине или па боку (зависит от локализации и размеров внутригрудного образования).

Врожденный стридор - один из наиболее частых поводов для дифференциальной диагностики е ОБ у грудных дегей. Это собирательное понятие. Включает в себя как экстраларингеальные патологические состояния, так и собственно патологию гортани. К первым относят вногортанные опухоли, макроглоссию, пороки развития лицевого черепа. Они не вызывают дифференциальнодиагностических затруднений: причина шумного дыхания слишком очевидна. Ларингеальные причины - ларингомаляция, деформация хрящей гортани, парез или паралич мышц гортани и надгортанника не столь очевидны. Характерно шумное на вдохе и на. выдохе дыхание, изменение звучности голоса, видимое участие вспомогательной дыхательной мускулатуры в акте дыхания. Эти симптомы отмечаются чаще всего с рождения, усиливаются при заболевании ОРВИ, иногда проявляются только при ОРВИ. От ОБ отличаются отсутствием признаков дыхательной недостаточности. Чаще всего обращает на себя внимание врача тот факт, что ребенок при наличии шумного дыхания выглядит практически здоровым.

Тимомегалия - еще один повод для дифференциальной диагностики с ОБ. Отмечается примерно у 30% здоровых детей первого года жизни. Нередко является рентгенологической находкой. Шумное дыхание нередко отмечается с рождения или появляется при заболевании ребенка ОРВИ. Характерна выраженность шумного дыхания от положения тела ребенка —усиливается в положении сто на спине. Не всегда есть корреляция между степенью увеличения тимуса (на рентгенограмме) и степенью шумного дыхания. УЗИ позволяет выявить увеличение вилочковой железы не только во фронтальном направлении, но и в сагиттальном.

Определенные трудности представляет дифференциальная диагностика ОБ с пневмонией. Наличие температурной реакции, хрипов в легких, обнаружение очаговых изменений на рентгенограмме грудной клетки создают повод для дифференциальной диагностики. В качестве относительных можно рекомендовать следующие:

72

•распространенный характер аускультативных феноменов при ОБ и очаговый, локальный при пневмонии,

•если имеются выраженные признаки бронхообегруктивного синдрома, очаговые изменения на рентгенограмме чаще

всего представляют собой сегментарный или долевой ателектаз, а не очаг пневмонии.

Другие клинические симптомы имеют еще более относительный характер. Тяжесть инфекционного токсикоза определяется токсигепностыо возбудителя. Неправильно руководствоваться положением, что чем тяжелее инфекционный токсикоз, тем вероятнее диагноз пневмонии. Вирусная инфекция, вызвавшая ОБ, может быть токсигеннее, чем некоторые возбудители пневмонии у детей грудного возраста (хламидии, грибы, простейшие). То же относится и к дыхательной недостаточности: она чаще тяжелее

пневмонии нередко протекают с заметным бронхообструктивпым компонентом. В этих случаях дифференциальная диагностика чрезвычайно трудна. На рентгенограмме грудной клетки при внутрибольничной пневмонии видна неоднородная, негомогенная, как бы «рваная» тень и одновременно рентгенологические признаки обструктивного синдрома (см. выше).

Лечение.

Больной ребенок подлежит госпитализации. В связи с тяжестью дыхательной недостаточности при ОБ необходимо внести изменения во вскармливание больного: увеличить число приемов пищи и уменьшить объем разового кормления. Для облегчения акта дыхания следует придать возвышенное положение головному концу кроватки, где находится больной ребенок. Палата должна быть хорошо проветриваема.

Этиотронное лечение может включать в себя противовирусные препараты, но только в самые первые часы заболевания (препараты интерферона). Патогенетическое лечение должно быть направлено на ликвидацию основных механизмов нарушения бронхиальной проходимости - отек, гиперсекрецию, бронхоспазм.

Устранение бронхоспазма может быстро и значительно улучшить состояние ребенка. Применяют бета-2-ацреномиметики внутрь или ингалнционно. Дозированные ингаляционные препараты следует применять при наличии спсйсера. При отстутствии аффекта следует переходить к введению бронхоспазмолитиков парентерально. Широкое применение получил эуфиллии, который можно вводить как внутрь (таблетки, порошки, раствор), ингаляционно, так и парентерально. Доза препарата подбирается индивидуально. При недостаточном эффекте дозу препарата можно ступенчато повышать каждые 2-3 дня на 1-2 мг/кг/сутки. Если лечение было

73