образованием антител к базальной мембране гломерулы -антиГБМ- антител (синдром Гудпасчсра-редко у детей) и идиопатический вариант, характерный для взрослых.

Распространенность этого заболевания, к счастью, не гак велика и составляет 2-5% от всех ГН у взрослых (0,7 на 100 ООО населения) и 1-2% у детей.

Клинически БПГН характеризуется острым нефритическим синдромом с выраженной гиперволемией, азотемией, протеинурисй и макрогематурией. Вначале эго состояние может быть расценено как начало острого постстрептококкового ГН, но затем нарастающая тяжесть состояния больного, азотемия, анемия, выраженная олигурия свидетельствуют о развитии БПГН. У части больных может появляться отеки вплоть до анасарки. Однако, постепенность накопления жидкости в тканях, артериальная гипертензия и азотемия свидетельствуют о том, что это не простой нефротический синдром.

Прогноз БПГН чрезвычайно серьезен. Около 20% больных уже в дебюте заболевания имеют признаки почечной недостаточности, которая продолжает нарастать. 50% больных развивают терминальную ХПН через 1 год, 75% - через 2 года.

Лечение БПГН зависит от тяжести больного в начальном периоде. При выраженной азотемии и олигоанурии, приводящей к гиперволемии, на ранних этапах заболевания может потребоваться диализ (табл. 10).

Табл. 10

Показания к гемодиализу (Папаян, 1991)

•Перегрузка жидкостью с нарушениями гемодинамики и отеком легких; суточное увеличение массы тела более чем на

5-7%;

•Уремическая интоксикация:

а) в плазме крови мочевина > 24 ммоль/л, креатинин > 500 мкмоль/л

б) суточный прирост в. плазме крови мочевины на 21,4-28,5 ммоль/л/ 24 ч, креатин ина на 180 — 440 мкмоль/л/ 24 ч

•Некоррегирусмая гиперкалиемия выше 7,5 ммоль/л (при отеке мозга, легких - более 6,5 ммоль/л);

•Трудно поддающийся коррекции ацидоз - pH крови менее 7,2

идефицит оснований более 12;

•Отсутствие положительной динамики на фоне консервативного лечения (более 2-х суток сохраняющаяся анурия);

•Нарастание неврологической симптоматики и проявление

судорожного синдрома;

217

/(ля начала диализа достаточного наличие, какого-либо одного из указанных признаков

Затем терапия может включать плазмаферез в сочетании с интенсивной иммуносупреесией в виде пульс-терапии метилпреднозолоном и циклофосфаном. У части больных такое лечение позволяет замедлить прогрессивное снижение почечных функций.

ИНФЕКЦИЯ мочевой системы у детей

Инфекция мочевой системы занимает ведущее место в структуре заболеваний детского возраста после острой респираторной вирусной инфекции (1,2,14). К 7-летнему возрасту 7-9% девочек и 1,6-2% мальчиков имеют, как минимум, один эпизод ИМИ. подтвержденный бактериологически (9,12,14). Следует отметить, что начало ИМС чаще всего, приходится на первый год жизни не зависимо от пола, и, как правило, протекает в виде острого пиелонефрита. Если в этом возрасте ребенку не поставлен правильный диагноз и не проведено соответствующее лечение, то очень высока вероятность рецидивирующего течения ИМС с последующим формированием очагов нефроеклероза. Так, 30% девочек в течение года и 50% - в течение 5 лет развивают обострение пиелонефрита. У мальчиков частота рецидивов ИМС в течение года ниже- 15-20%. В дальнейшем для них не характерно развитие обострения пиелонефрита. Обструктивные уроиатии встречаются в 2% случаев ИМС у девочек и в 10% - у мальчиков. Клинические проявления острого цистита встречаются, в основном; у девочек 2-6 лет.

Для ИМС характерна бактериурия. Рост боле 100 000 колониеобразующих единиц в свсжевыдсленной моче является основным отличием истинной бактериурни от простой контаминации (9). У новорожденных этот уровень не достигается в связи с более коротким временем присутствия бактерий в моче, поэтому повторный высев одного и того же возбудителя у детей раннего возраста, независимо от количества, должен рассматриваться как бактериурия, особенно при наличии других симптомов инфекции мочевого тракта. Используемый во многих зарубежных странах метод получения мочи у детей в возрасте до года путем надлобковой пункции мочевого пузыря позволяег любой росг бактерий считать ИМС.

которая выявляется, как правило, у детей, не предъявляющих каких-

218

либо жалоб, при профилактических осмотрах или обследовании по поводу других заболеваний: Большинство исследователей не рекомендуют лечение асимптоматической бактериурии (9,12.13).

ИМС может иметь клинические признаки поражения как непосредственно почек (острый пиелонефрит с основным симптомом* лихорадкой) так и нижних мочевых путей (острый цистит с выраженной дизурией и энурезом). Под острым пиелонефритом следует понимать острый деструктивный микробно-воспалительный процесс в тубулоинтерстициальной ткани почек. По данным популяционного исследования, проведенного в 19X0 г. (всего обследовано 90 тыс. детей),распространенность пиелонефрита представляет • 4,8-35,1 на 1000 детей. В структуре болезней мочевой системы воспалительный процесс в почках встречается в 23-79%.

Острый цистит представляет собой микробно-воспалительное поражение слизистой мочевого пузыря. Эта классификация важна с практической точки зрения, т.к. инфекция верхних отделов мочевыводящей системы (МВС) требует более серьезного обследования, лечения и дальнейшего наблюдения, чем процесс, локализованный в нижних отделах МВС (13).

На основании анамнеза и простых лабораторных исследований в 10 - 20% ИМС не может быть отнесена к острому пиелонефриту или циститу и называется ИМС неуточненной локализации. Однако, в этих случаях в интересах больного назначают лечение соответствующее острому пиелонефриту.

Хронический пиелонефрит - длительно (более 6 мес.) текущий воспалительный процесс, как правило, на фоне анатомических аномалий мочевыводящего тракта или обструкции, сопровождающийся фиброзом и деформацией чашечно-лоханочной системы.

Предрасполагающими'факторами развития ИМС являются, в первую очередь, аномалии органов мочевой системы и нарушение пассажа мочи вследствие пузырно-мочеточникового рефлюкса или обструкции мочевых путей.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (IIMP) — ретроградный ток мочи из мочевого пузыря в мочеточники. Различают первичный и вторичный ПМР. Первичный ПМР является врождённым и связан с нарушением антирефлюксного механизма вследствие аномального развития пузырню-мочеточнокового соустья. Эффективность антирефлюксного механизма непосредственно коррелирует с длиной подслизистого отдела мочеточника. Поэтому его значительное укорочение в первую очередь ведёт к нарушению этого механизма. Длина подслизистого отдела мочеточника может быть генетически детерминирована. Вторичный ПМР является следствием нарушения динамики мочевого пузыря, с последующим расстройством нормального антирефлюксного механизма, в результате обструкции

219

мочеточника, нейрогенной дисфункции мочевого пузыря (г.иперрефлекториый и гипорефлекторный тип), длительно текущего цистита и т.д.

Принято различать 5 степеней ПМР в зависимости от высоты заброса контрастного вещества из мочевого пузыря, степени дипатации мочеточника и деформации собирательной системы почки.

Кроме этого Г1МР может быть активным (выявляемым только в момент мочеиспускания), пассивным (при тугом наполнении контрастным веществом мочевого пузыря) и смешанным.

ИМС может привести к сморщиванию почек. Так у 10-20% больных с рецидивирующим течением пиелонефрита происходит формирование нсфросклсроза, который рентгене - или радиологически прсдставляег собой очаговое или генерализованное повреждение почечной паренхимы с ее уменьшением и деформацией чашечек.

У5-20% детей с ПМР формируется рефлюкс-нефропатия (PH) - заболевание, характеризующееся формированием очага склероза в почечной паренхиме (в одной или обеих почках), ассоциирующееся с пузырно-мочеточниковым рефлюксам и инфекцией мочевой системы (ЯМС). Из этого числа больных. 10% страдают артериальной гипертензией (АГ). Вероятность развития АГ возрастает до 30% у больных с двусторонним нефросклерозом

(10,11,16)

Удетей с односторонним процессом развивается компенсаторная гипертрофия контралатеральной почки, что не приводит к нарушению почечных функций в целом. Однако двустороннее поражение почек часто приводит к снижению скорости клубочковой фильтрации и, в дальнейшем, к развитию хронической почечной недостаточности (ХПН). Гак, 10-20%) больных

спервичным диагнозом ИМС в последствии требуют проведения диализа и трансплантации почки.

220

Следует помнить также о том, что женщины, перенесшие в детском или подростковом возрасте ИМС и склонные к рецидивированию процесса, представляют группу> риска по развитию пиелонефрита и нефропатии во время беременности. У женщин с нефросклерозом возрастает вероятность повышения артериального давления, что также осложняет течение беременности (15)

Патогенез ИМС определяется сочетанным действием факторов, относящихся к возбудителю (вирулентность, адгезивность, резистентность к антимикробным субстанциям, патогенность, иммуногенность и т.д.) и к организму хозяина, то есть больного. В большинстве случаев ИМС вызывается микробами семейства

Enterobacteriaceae, главным образом кишечной палочкой,

источником которой служит, в основном, кишечник (запоры и дисбактериоз). Существует два основных .пути инфицирования мочевой системы: восходящий и гематогенный, который чаще встречается у н/р). Убедительных данных о наличии лимфогеиного пути передачи инфекции до настоящего времени пег.

Предрасполагающими факторами к развитию ИМС могут служить апатомо-функционалыше особенности развития органов мочевой системы, приводящие к нарушению уроили гемодинамики (пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ITMP) и обструкция мочевыводящих путей)

Высока вероятность инфицирования мочевых путей при проведении трансуретральных медицинских манипуляций. Так,

при отсутствии профилактического назначения антибактериальных препаратов, до 10% микционных цистографий осложняются развитием ИМП.

Развитию воспалительного процесса в мочевом пузыре и в верхних отделах мочевой системы в норме препятствуют несколько факторов защиты:

■ механический-, простое «вымывание» микробов током мочи. При этом следует обращать внимание не только на частоту, но и на полноту мочеиспусканий. Так, детям раннего возраста физиологически свойственно неполное опорожнение мочевого пузыря. Это является одним из предрасполагающих факторов развития у них ИМС, что приводит к необходимости включить этих детей в группу риска развития инфекции мочевой системы до достижения ими 4-5 летнего возраста, когда окончательно устанавливается корковый контроль над функцией мочевого пузыря. Помимо этого, неполное опорожнение мочевого пузыря часто наблюдается па фоне хронических запоров.

■ химические: пленка мукополисахарида-гликозаминогликаиа

покрывает переходный эпителий мочевого пузыря и

221

препятствует контакту бактерий с урооии гелием. Это затрудняет адгезию микроорганизмов к слизистой мочевых путей. Наряду с этим, сама моча обладает определенными антимикробными свойствами (кислая реакция, высокая осмояярность, большое содержание. мочевины и органических кислот).

• гуморальные: секреторный IgA, способен снижать бактериальную адгезию. У детей, находящихся на грудном вскармливании определяется болсс высокий уровень секреторного IgA в моче. Поэтому они в меньшей степени предрасположены к развитию ИМИ, чем получающие искусственное вскармливание.

Официально общепризнанной классификации ИМС в России не существует. С декабря 1980 г. по настоящее время в СССР и России действует рабочая классификация пиелонефрита (Табл. 1), принятая в Москве на Всесоюзном симпозиуме ''Хронический пиелонефрит у детей ” (8).

Табл. I Классификации пиелонефрита (Москва, 1980 г.)

Мод первичным пиелонефритом следует понимать микробновоспалитсльный процесс в почечной паренхиме, когда при использовании современных методов исследования не удается выявить факторы и условия, способствующие фиксации

27.2

микроорганизмов и развитию воспаления в тубуло-интерстициалыюй ткани почек.

Вторичный пиелонефрит характеризуется возникновением бактериально-воспалительных изменений почек у детей, имеющих аномалии ОМС, нарушения уродинамики или (и) обменные нефропатии. Выделение указанных форм пиелонефрита представляются целесообразным в связи с необходимостью определения адекватной тактики лечения.

Разделение пиелонефрита на острый и хронический обосновывается различиями в их исходах, что имеет прогностическое значение. Так, острый пиелонефрит характеризуется обратным развитием симптомов в течение 6 месяцев от начала болезни. При этом можно добиться выздоровления в 80-90% случаев (6). Сохранение признаков активности процесса дольше 6 мес. или при наличии не менее 2 рецидивов за этот период свидетельствует о развитии хронического пиелонефрита, при котором выздоровление происходит всею в 35% (4). Правомерность разделения хронического пиелонефрита на латентный (только мочевой синдром) и рецидивирующий (развернутые клинико-лабораторные проявления) подтверждается необходимостью тщательного диспансерного наблюдения за больными с малосиммтомной формой пиелонефрита, который наряду с рецидивирующим, может привести к тяжелым последствиям (вплоть до хронической почечной недостаточности) (7).

Выделение активной и неактивной фаз заболевания обусловлено различием в тактике врачебного наблюдения за больными. В активной фазе пиелонефрита проводят антибактериальную терапию, в период клинико-лабораторной ремиссии - профилактику рецидивов. Для поздних стадий пиелонефрита характерно преобладание снижения канальцевых функций над изменением скорости клубочковой фильтрации. При неблагоприятном течении процесса развивается хроническая почечная недостаточность.

У детей, особенно старшего возраста, ИМС может проявляться в виде цистита. При этом девочки страдают данной формой инфекции в 3-5 раз чаще, чем мальчики. Это можно объяснить анатомофункциональными особенностями нижних мочевых путей и промежности, эндокринными изменениями, особенно в период пубертата. Цистит-воспаление слизистой мочевого пузыря, сопровождающееся нарушением его функций. Диагностика не представляет трудности при наличии характерных дизуричсских явлений, локальной болезненности при пальпации надлобковой области, изменений в анализах мочи в виде лейкоцитурии, иногда, гематурии, реже - умеренных проявлений интоксикации. Эндоскопический метод исследования позволяет установить локализацию и морфологическую характеристику цистита.

223

Клинико-лабораторные проявления острого цистита при благоприятном течении и правильном лечении исчезают через 7-14 дней без осложнений. Хронический длительно текущий цистит может приводить к нарушению функции пузырно-мочеточникового соустья н недостаточности замыкателыюго механизма этого отдела мочеточника. Как следствие, возникает 1 IMP и развивается вторичный пиелонефрит. С другой стороны, при хроническом цистите могут происходить необратимые структурные изменения стенки мочевого пузыря с развитием фиброзной деформации и нарушения гистоархитектоники пучков мышечных волокон. (3). Это приводит к стойкому нарушению функций мочевого пузыря, уменьшению его объема, неудержапию мочи, что представляет собой не только медицинскую, но и психо-социальную проблему.

Все вышеизложенное представлено в рабочей классификации циститов (табл.2), объединившей многочисленные данные по проблеме (см на стр.225).

224

Табл. 2 Классификация циститов (5)

225

Очевидно, что для постановки диагноза не следует ориентироваться только на указанные клинические и возрастные различия форм ИМС. Большое значение в диагностике инфекции мочевой системы имеет тщательно собранный нсфрологический анамнез (с учетом наследственности) и комплекс необходимых лабораторно-инструментальных методов обследования больного.

Так, существует ряд обязательных исследований и дополнительных методик для уточнения диагноза (табл.5)

227

■Б/хим. ан. мочи

Для определения активности воспалительного процесса необходимо исследовать: клинический анализ крови, биохимический анализ крови (белок, фракции, мочевина, CRP), общий анализ мочи и, при необходимости, анализ мочи по Иечипоренко.

Следует помнить, что основой успешного лечения ИМС м предупреждения осложнений заболевания считается наиболее ранняя диагностика симптомов инфекции. Для этого существует перечень показаний для клинического исследования анализа мочи:

•Температура тела выше 38° или при длительный субфебрилитет без видимых причин (веем детям, особенно, раннего возраст а)

•Дети, госпитализированные с лихорадкой и направляющим диагнозом, не связанным с поражением МВС.

•Необъяснимая рвота и боли в животе

•Частые мочеиспускания, дизурия, энурез

•Снижение или потеря аппетита

•Затянувшаяся желтуха у новорожденных

•Неопределенные признаки нарушения самочувствия

»Гематурия и гипертония

Важным диагностическим методом является посев мочи на флору. Это исследование следует проводить до начала этиотронного лечения. Известно, что даже при однократном применении антибактериального препарата при достаточной чувствительности к нему микрофлоры через 24 часа бактериурия становится отрицательной.

При получении диагностически значимого роста микрофлоры

228

антибактериальным препаратам. Это помогает решить вопрос о стартовой и поддерживающей терапии ИМС.

К дополнительным методам определения активности воспалительного процесса в мочевой системе относятся уролейкоцитограмма, исследование мочи на наличие более редких возбудителей инфекции (хлам иди и, микоплазму, уреаплазму, грибы ) с применением цитологических, серологических методов диагностики, нолимеразно-цеиной реакции.

Учитывая высокую распространенность т>'беркулеза в последние годы среди детей, в ряде случаев необходимо исследования для выявления микобактерии ТВС в моче (посев мочи, экспрессдиагностика).

Исследование гуморального и клеточного иммунитета также относится к дополнительным методам диагностики при ИМС

(табл. 6)

Табл. 6. Исследования для определения активности воспалительного процесса.

•Количеств, ан. мочи . грибы

•Антбиотикограмма мочи

■Б/хим. ан. мочи

Для оценки функционального состояния органов мочевой системы следует в первую очередь исследовать азотовыделительную и концентрационную способность почек. С этой целью необходимо определение концентрации мочевины и крсатинина в крови (при необходимости - исследование клиренса эндогенного креагинина) и проведение пробы Зимницкого. Также необходима оценка реакции (pH) мочи и контроль диуреза. Определение объема и ритма спонтанных мочеиспусканий позволяют судить о функциональном состоянии мочевыводящих путей.

К дополнительным методам обследования относятся: определение экскреции с мочой □□□микроглобулина, осмоляльности

229

i! ферментов мочи (мембрано-связанные, лизосомальные, митохондриальные), нрюба Зимницкого с сухосдеиисм (табл. 7):

Табл. 7 Диагностические методы для оценки функционального состояния органов мочевой системы.

Помимо клинико-лабораторных исследований существует комплекс инструментальных методов оценки функций почек и мочевыводящих путей. Каждому ребенку с ИМС при первом обследовании необходимо измерить артериальное давление и

провести ультразвуковое обследование органон мочевой системы лежа и стоя в условиях физиологической гидратации, до и после мочеиспускания.

Далее у детей раннего возраста (особенно первого года жизни) после санации мочи следует обязательно выполнить микционную цистографию (МЦГ) в связи с высокой вероятностью выявления ПМР в младшей возрастной группе больных.

Показаниями для проведения МЦГ у детей дошкольного и младшего школьного возраста являются рецидивирующее течение инфекции, изменения верхних отделов мочевой системы по данным УЗИ. или радиоизотопного исследования почек, отягощенный по ПМР или рефлюкс-нефропатии семейный анамнез. Для более детального изучения состояния органов мочевой системы могут быть использованы методы диагностики, позволяющие оценить инутрипочечную гемодинамику (допплерография ренальнмх сосудов), состояние и степень поражения почечной паренхимы (динамическая и статическая нефросцинтиграфия с радиофармнрепаратами, мечеными технецием), слизистой нижних мочевых путей (цистоскопия).

В ряде случаев необходимо применение компьютерной и магнитно-резонансной томографии. По показаниям проводятся консультации уролога, хирурга, окулиста, невропатолога, отоларинголога, стоматолога и фтизиатра.

ЛечениеИМС должно быть комплексным и проводиться по нескольким направлениям: общие принципы (режим, диета, ЛФК, массаж, гигиенические мероприятия), антибактериальная терапия и дополнительные методы лечения.

Ограничение физической активности ребенка (назначение постельного или полупостелыюго режима) оправдано только в период

уродинамике и сократит срок выздоровления. Диета, в целом, не предусматривает существенных ограничений. Однако необходимо уменьшение потребления соли до 2-3 г/сутки и увеличение приема жидкости на 50% по сравнению с возрастной потребностью.

Обязательным является назначение режима принудительных (иногда повторных) мочеиспусканий. Это помогает вовремя опорожнить мочевой пузырь, что препятствует дальнейшему размножению патогенной флоры в мочевой системе. ЛФК, массаж (особенно при мышечной гипотонии) воздействуют па организм больного как в целом, так и местно, улучшая регионарную гемодинамику и тонус мускулатуры. Гигиенические мероприятия (особенно у девочек) препятствуют повторному инфицированию мочевых путей периуретератыюй флорой.

Антибактериальная терапия должна быть этиотропной (табл.8) и бактерицидной. Препараты должны соответствовать форме и активности процесса, состоянию функций ночек и возрасту' больного. Способ введения антибиотиков и длительность их назначения должны быть оптимальны для каждого больного. Возможна «ступенчатая» схема лечения (один препарат назначается сначала парентерально, а затем перорально).

Таблица 8. 'Этиотроннаи терапия пиелонефрита у детей.

(Коровина НА. с соавт. Формуляр диагностики и лечения пиелонефрита у детей, Москва 1999 г.)

231

232

233

дней (без комбинации с уросептиками)

Показаниями к комбинированию антибиотиков являются:

•Тяжелое септическое течение пиелонефрита для повышения синергизма действия антибактериальных препаратов

•Тяжелое течение ИМС, обусловленное микробными ассоциациями

•Полирезистентность «проблемной» микрофлоры к антибиотикам

•Выявление в качестве причины воспалительного процесса

внутриклеточных микроорганизмов (хламидий, микоплазмы, уреаплазмы)

В таблице 10 и 11 представлены принципы антибактериальной терапии ИМС амбулаторно и в стационаре в зависимости от вида и степени тяжести воспалительного процесса в мочевой системе

{Коровина Н.А. с соавт. Москва 1999 г.)

Таблица 10. Эмпирическая (стартовая) а/б терапия ИМС

235

Таблица 12.

Спектр действия трав, применяющихся при микробно - воспалительных заболеваниях органов мочевой системы.

{Коровина НА. с соавт., Москва 1999 г.)

237

238

239

240

24!

Большую роль и предупреждении развития осложнений ИМС играет последующее амбулаторное наблюдение больных в ремиссии

242

воспалительного процесса мочевой системы и ■ проведение нротиворецидивной терапии.

Наблюдение больных в ремиссии ИМС подразумевает контроль:

•Клинического ан. крови-1раз в 6-12 мес..

•Биохим. ан. крови-1 раз в 6-12 мес

•Общего ан. мочи - 1 раз в б мес. втеч. 1-го года болезни ( далее по показаниям)

•Колич. ан. мочи (Нечипоренко) -1 раз в 6-12 мес.

•Посева мочи на флору - по показаниям

•Биохим. ан. мочи - по показаниям

Также необходимо:

•Измерение АД - 1 раз в 3-6 мес. (при повышении АДмопиторинг)

•УЗИ почек и мочевыводящих путей (стоя и лежа, до и после мочеиспускания) - 1 раз в 3-6 мес.

•Радионуклидные исследования-1 раз в год

«Рентгено-конграстные исследования: микционная цистография

иэкскреторная урография) проводятся по показаниям

Для профилактики обострений ИМС существует несколько вариантов противорецидивного лечения:

• Фурагин при нормальных ан. мочи и крови 1-2 мг/кг однократно на ночь в течение 4-8 недель. У детей раннего возраста и при выявлении ПМР профилактический прием уросептиков может продолжаться до 1 -2-х лет.

•Триметоприм (бисептол) 2мг/кг 1 раз/сут в течение 4 недель

•Уроссптики (неграм, палии, нитроксалин) по 10 дней каждого мес. 3-4 мес. в возрастных дозировках

В заключение слсдуег отметить, что все вышеизложенное представляет собой лишь примерную схему диагностики, лечения и профилактики ИМС у детей. Очевидно, что каждый ребенок с патологией почек и мочевых путей требует индивидуального подхода к обследованию и лечению.

Ситуационные задачи и тесты с ответами и пояснениями для самостоятельной 11одготовки

Задача 1.

Девочка 8 лег, поступила в больницу с жалобами на боли в поясничной области и учащенное мочеиспускание.

24.3

Данные анамнеза: ребенок от 1-й беременности, родился в срок. Период новорожденное™ протекал без особенностей. Из детских инфекций перенесла ветряную ослу, краснуху. Часто болеет ОРВИ.

Из дополнительного анамнеза известно, что девочку периодически беспокоят боли в животе; часто на этом фоне повышается температура; иногда отмечается болезненное мочеиспускание.

Данные объективного осмотра: при поступлении в стационар состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, температура 38°С. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Число дыханий 30 в минуту. 'Гоны сердца чистые, громкие. Частота сердечных сокращений 88 в минуту. Симптом Пастернацкого положительный с обеих сторон. Мочеиспускание учащено и болезненно.

Данные проведенного обследования:

• Общий анализ крови: Ни - 114 r/л, эр - 4,5х101 /л, лен к. - 18,5x107л. п/я - 10%, с - 70%, л - 22%, м - 9%, СОЭ - 30

мм/час.

•Общий анализ мочи: реакция щелочная, белок 0,06 °/(W, лейкоциты - сплошь в поле зрения, эритроциты - 0-1 в поле зрения, бактерии - много.

•УЗИ почек: почки расположены правильно, размеры левой почки больше нормы. Чашечно-лоханочная система

расширена с обеих сторон, больше слева. Подозрение на удвоение левой ночки.

Задание.

1.Ваш диагноз и его обоснование.

2.Укажите дополнительные методы исследования для уточнения диагноза.

3.С какой целью необходимо проведение цистографии?

4.Какое исследование необходимо провести для назначения адекватной терапии?

5.Длительность диспансерного наблюдения за больной в

стадии ремиссии.

Задача 2.

Девочка 4-х лет поступила в отделение с жалобами на отеки. Данные анамнеза: ребенок от I нормально протекавшей

беременности, роды в срок. Масса при рождении 3200 гр., длина 50см. Физическое психомоторное развитие без особенностей. Перенесенные заболевания: ветр. оспа, часто болеет ОРВИ. Аллергологический анамнез: атопический дерматит до Зх лет.

После перенесенного ОРВИ у девочки появились отеки на лице, редкие мочеиспускания. Участковым врачом был поставлен диагноз, отек Квинке, назначен супрастин. Несмотря па проводимую терапию, отеки нарастали, и девочка была госпитализирована.

244

Данные объективного осмотра: при поступлении в стационар состояние тяжелое. Кожные покровы бледные. Выраженная отечность лица, голени, стоп, передней брюшной стенки, асцит. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Число дыханий 34 в минуту. Тоны сердца приглушены. Пульс 110 ударов в минуту, АД - 90/60 мм. рт. ст. Живот мягкий безболезненный. Печень +2.0 см из-под края реберной дуги. Мочи тся редко. Выделила за сутки 180 мл мочи.

Данные проведенного обследования:

•В анализе мочи белок 8.0 °/00, лейкоциты 2-3 в поле зрения, эритроциты отсутствуют.

•Общий анализ крови: Ыв - 127 г/л, эр - 3,8х1012/л, лейк - 10,2x10%, п/я - )%, с - 36%, л - 54%, э - 2%, м - 8%,

СОЭ - 50 мм/час.

Задание.

1.О каком заболевании можно думать?

2.Обоснуйте диагноз.

3.Какие биохимические показатели крови необходимы для уточнения диагноза?

4.Диета при данном заболевании

5.Назначьте лечение.

Ответы и пояснении к задаче 1.

1.Вторичный хронический пиелонефрит на фоне аномалии развития почек, стадия обострения.

•Хронический, т.к. в анамнезе - неоднократные подъемы температуры, сочетающиеся с болями в животе и болезненными мочеиспусканиями

•Вторичный, т.к. по данным УЗИ выявлено расширение собирательных систем обеих почек и подозрение на удвоение ночки слева (аномалия развития)

•Пиелонефрит в стадии обострения, т.к. в анамнезе и при поступлении - явления общеинфекционного токсикоза, положительный с-м Пастернацкого, выраженная лейкоцитурия и бактериурия, воспалительная реакция

периферической крови 2. Микробиологическое исследование мочи (типированис

микрофлоры с учетом чувствительности к антибиотикам), ан. мочи по Зимнинкому (для пиелонефрита характерно умеренное ограничение концентрационной способности почек), цистография, цистоскопия по показаниям, нсфросцинтиграфия через 6 мес. после купирования атаки пиелонефрита (наличие очагов сморщивания паренхимы почек у ребенка с хроническим воспалительным процессом)

245

3. По данным УЗИ (расширение собирательной системы почек)

4.Определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам (антибиотикограмма)

5.До передачи подростка во взрослую есть.

Ответы и пояснения к задаче 2.

1-2.0стрый гломерулонефрит с нефротическим синдромом (идиопатический и «Эротический синдром).

Дошкольный возраст, дебют заболевания после ОРВИ, выраженный отечный синдром, олигурия, массивная протеинурия.

(возможна гиперкалиемия) могут свидетельствовать о развитии почечной недостаточности острого периода.

Коагулограмма (тенденция к гиперкоагуляции)

4.Исключение дали и мяса (содержит хлорид натрия), ограничение белка (при массивной протеинурии), прием жидкост и в соответст вии с диурезом и желанием больного.

5.Постельный режим на период выраженных отеков, далее двигательную активность не ограничивать (профилактика остсопороза)

-Диета (см. выше).

»Антибактериальная терапия коротким курсом на период выраженных отеков (профилактика бактериальных осложнений-пневмопия, перитонит при анасарке).

•Иммуносупрессивпая терапия - преднизолон 2 мг/кг или 60 мг/м2 поверхности тела на 6 недель ежедневно с последующим переходом на альтернирующий режим 1- 1,5 мг/кг или 40 мг/м2 на 6 недель с последующей постепенной отменой при нормальных анализах мочи.

•Антикоагулянты, антиагрегаиты (гепарин, курантил) для предупреждения микротромбообразонания при выраженной гиповолемии

•Мочегонные препаратыкрайне осторожное введение петлевых диуретиков на фоне адекватной гидратации

246

больного (в/u капельное введение реополиглюкина с

. последующим медленным введением лазикса 1-5 мг/кг в 150 мл глюкозы)

•В дальнейшемгепатопротективная терапия, амтадиды (побочные действия кортикостероидов на ЖКТ)

Тесты

Указат ь все правильные ответы

Тест 1. Для пиелонефрита характерны:

а) ацидоз б) бактериурия в) азотемия

г) лейкоцитурия

Правильные ответы: б), бактериурия г) лейкоцитурия. Пиелонефрит является микробно-воспалительным заболеванием

почек, для которого характерны наличие патогенной микрофлоры в пробах мочи и нейтрофильная лейкоцитурия.

Тест 2 .Для нефротического синдрома характерны:

а) массивные отеки (анасарка) б) артериальная гипертензия в) протеинурия более 2 г/сутки г) протеинурия менее 2 г/сутки д) гипофоефатемия с) гиперхолестеринемия ж) гипопротеинемия з) гипокальциемия

Правильные ответы: а) массивные отеки, в) протеинурия, е) гиперхолестеринемия, ж) гипопротеинемия.

Нефротический синдром развивается у детей вследствие нарушений функций Т-лимфопитов с последующей выработкой лимфокииов, факторов сосудистой проницаемости и др. факторов, влияющих на структуру подоцитов. Все это приводит к чрезмерной проницаемости гломерулярного фильтра и массивной протсинурии.

Протеинурия приводит значительной гипонротеинемии, снижению онкотичеекого давления крови и, как следствие, развитию массивных отеков.

Компенсаторно в печени повышается синтез липидов (ги псрхолестер и нем и я).

Тест 3. Больным с нефритическим синдромом показано:

247