Правильные ответы: б) диетотерапия, в) стимуляция эритропоэза, д) коррекция КОС, ж) коррекция кальций-фосфорного обмена.

Раннее развитие анемии, ацидоз и нарушение кальцийфосфорного обмена ухудшают качество жизни больного с ХПН и осложняют пооттраненлантационный период. Гипокальциемия в сочетании с гиперфосфатемией приводит к оегеоиорозу и замедлению роста больного.

Целью консервативного лечения ХП1-1 является максимальное продление функций почек на уровне, не требующем заместительной терапии (щадящая диета е ограничением белка), борьба с анемией (назначение рекомбинантного эритропоэтина с препаратами железа) и коррекция ацидоза. Профилактика ренальной остеодистрофии (назначение препаратов, связывающих фосфор, карбоната кальция и

•активных метаболитов витамина Д) способствуют нормальному росту костей.

БИБЛИОГРАФИЯ:

1. Игнатова М.С., Вельтищев Ю.Е., Детская нефрология, Ленинград, “Медицина”, 1989

2.Напаян А.В.. Савенкова Н.Д., Клиническая нефрология детского возраста, С.-Петербург, 1997

3.Пугачев А.Г., Ешмухамбеков С.Н. Цистит в кн.: Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г. Детская урология. Руководство. М., Медицина,

1986, е.314-331

4.Пытель А.Я. Пиелонефрит в кн.: Основы нефрологии. Под ред.

Е.М.Тареева, М.,Медицина, 1972, т.1, с.494-528

5.Римарчук Г.В. с соавт. Основные принципы выявления заболеваний, наблюдения и диспансеризации детей с заболеваниями органов мочевой системы (учебное пособие),

Москва, 1999 6. Силина Э.М..Алфутова Л.А. Клинико-рентгепологическая

диагностика пиелонефрита у детей раннего возраста, У рол. и

нефрол.,1969 (I), с.15-20.

7.Студеникин М.Я., Думнова А.Г. Пиелонефрит в кн.: Болезни почек в детском возрасте. Под ред. МЛ. Студен и кипа, М.,

Медицина, 1976, с. 190-233.

8.Студеникин М.Я., Наумова В.И., Мурванидзе Д.Д.

Классификация пиелонефрита у детей, Педиатрия 1982 (3), с.5- 7.

9. Barratt М, Avner Е, Harmon W. Pediatric Nephrology, Lippincott Williams and Wilkins, 1999

10.Dillon M. Investigation and management of hypertension in children: A personal perspective. Pcdiatr Nephrol 1987, 1:59-68

7.49

11 .Dillon М., Chulananda G. Reflux Nephropathy, JASN 1998, 9:237783

12.Hansson S., Martinell J., Stokland E., et.al, The natural history of bacteriuria in childhood. Infect Dis Clin North Am 1997, 11: 499512

13.Jodal U., Winberg J., Management of children with unobstructive urinary tract infection, Pediatr Nephrol 1987,1:647-29

14.Marild S., Jodal U.s Incidence rate of first time symptomatic urinary tract infection in children under 6 years of age, Acta Paedialr 1998 May, 87(5):549-52

15.Martinell J., Jodal IJ., Lidin-Janson G., Pregnancies in woman with and without renal scarring after urinary tract infections in childhood, Ur Med J 1990,300:840-44

16.Wennerstrom М., Hansson S., Hedner T. ct al.. Ambulatory blood pressure 16-26 years after the first urinary tract infection in childhood, J Hypertens, 2000 Apr, 18(4):485-91

250

ГЕМОРРАГ ИЧЕСКИЕ ДИАТЕЗЫ И БОЛЕЗНИ КРОВИ

Геморрагический васкулит

Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна-Геноха, капилляротоксикоз) - самое распространенное геморрагическое заболевание в детском возрасте. В его основе лежит множественный микротромбоваскулит, поражающий сосуды кожи и внутренних органов (капилляры, артериолы. венулы). Есть данные, что геморрагический васкулит описал Хебердеи еще в 1801 г.

Этиология и патогенез

Причина болезни не установлена, но у некоторых летей отмечена связь се развития с перенесенными острыми вирусными заболеваниями, бактериальными инфекциями (чаще стрептококковыми - у 50% больных), профилактическими прививками, введениями гамма-глобулина, лекарственной аллергией, гельминтозами. Специфическое наследственное предрасположение (то есть наличие аналогичного заболевания в семье) имеегся лишь у небольшого числа больных, тогда как отягощение родословной аллергическими болезнями есть у большинства детей. У многих больных удастся обнаружить очаги хронической инфекции. Полагают, что ведущую роль в патогенезе может играть 3 тип аллергических реакций - иммунокомплекеное поражение, приводящее к лейкоцитокластическому васкулиту.

Подтверждением иммунокомплексного участия при ГВ является обнаружение в местах поражения (в коже, внутри сосудов) иммуноглобулинов А, М, G, фибриногена, СЗкомплемента. Такие изменения находят у 2/3 и у всех имеются отложения комплексов с IgA в сосудах почек. У части больных выявляется высокий уровень IgA в крови и В - лимфоцитов с IgA. По мере затухания болезни количество В - лимфоцитов с IgA в крогш снижается, кроме больных нефропатией. В последнее десятилетие обращено внимание на то, что маркером васкулита может служить повышение в крови уровня антигена фактора Виллебрапда (ФВаг).

Грубые изменения свертывающей системы крови обычно отсутствуют, но, как правило, отмечается тенденция к гиперкоагуляции, а у 1/3 детей с ГВ имеется ДВС-синдром.

Поражение почек вызнано иммунными комплексами с IgA и может носить характер очагового, сегментарного (по типу IgAнефропатии при болезни Берже), реже - острого, подострого диффузного пюмерулонефрита.

251

Классификация

В 1984г. Л.Л.Ильиным была преложена классификация геморрагического васкулитау детей, в которой он выделяет клинико­ анатомические синдромы, тяжесть процесса, фазы активности, течение болезни. Формы васкулита - невисцеральная, висцеральная и смешанна! зависят от обширности поражения сосудов. Синдромы васкулита - кожный, кожно-суставной, абдоминальный, почечный, мозговой и др., могут сочетаться или сменять друг друга. Острота заболевания определяется тяжестью процесса, его активностью и длительностью течения. По тяжести каждая из клинических форм может быть легкой, средней тяжести и тяжелой. Фазы - активная и неактивная - могут чередоваться, в этом заключается волнообразность течения васкулита.

Г.АЛыскина и соавт. (2000г.) предлагают следующую

клиническую классификацию ГВ.

1.Форма (эволюция) болезни: начальный период, ремиссия, рецидив.

2.Клинические формы: простая, смешанная.

3.Клинические синдромы: кожный, суставной, абдоминальный,

почечный.

4. Степень тяжест и:

Легкая:

•общее состояние удовлетворительное;

•необильные высыпания:

•возможны артралгии.

Средней тяжести:

•общее состояние средней тяжести;

•обильные высыпания;

•артралгии, артрит:

•периодические боли в животе;

•микрогематурия;

•небольшая протсинурия (следы белка в моче).

Тяжелая:

оощее состояние тяжелое; сыпания обильные сливные с элементами некроза;

рецидивирующие ангионевротическис отеки; упорные боли в животе; микрогематурия; нефро тический синдром;

острая почечная недостаточность.

Характер течения:

252

•острое (до 2 мес.);

•подострое (до 6 мес.);

•хроническое - свыше 6 мес. (рецидивирующее)

Клиника

Переходя к характеристике синдромов паску лита, следует отметить, что это заболевание характеризуется наиболее частым проявлением на коже геморрагий (кожный синдром); элементы сыпи слегка приподняты и строго ограничены, не исчезают при надавливании. В типичных случаях вначале это мелкие (около 2-3 мм в диаметре) пятна или макулопапулы. Иногда на начальном этапе болезни при назначении г епарина сыпь может исчезнуть за несколько часов. Чаще сыпь через некоторое время становится геморрагической и элементы приобретают красно - багровую окраску. Далее сыпь бледнеет, становясь коричневой, а потом с желтоватым оттенком, но не оставляет пигментации.

Начало болезни (чаще через 1-нед. после острого респираторного заболевания) может быть острым с одновременным появлением нескольких синдромов, но поражения кожи иногда возникает и позже суставного и абдоминального синдромов. Обычно изменения появляются на коже нижних конечностей, затем на ягодицах, верхних конечностях, груди, пояснице, лице и шее.

Кожные поражения чаще симметричные, группируются вокруг суставов, на ягодицах, внутренней поверхности бедер, разгибатсльных поверхностях конечностей. Кожные поражения могут быть полиморфные за счет дальнейших подсыпаний. Волнообразность подсыпаний - типичный признак. Кроме того, у больных иногда могут быть явления миогоморфной или нодознбй (узловатой) эритемы, ангионевротического отека, а также отечности кистей, стоп, голеней, век, лица. Элементы сыпи могут достигать 2-3 см в диаметре.

Вследствие сопутствующей вторичной тромбоцитонении (особенно на фоне назначения нестероидных противовоспалительных средств) возможны носовые кровотечения, экхимозы. Зуд кожи для ГВ нехарактерен. При тяжелом течении возможна некротическая пурпура, которой предшествуют болезненные высыпания. Некрозы могут оставлять после себя рубцы.

Суставной синдром - припухлость, болезненность, г иперемия - бывает у 2/3 больных в крупных суставах (коленных, локтевых, голеностопных и др.). Чаще поражение несимметричное. Аргрит при ГВ обычно быстро проходит и стойких деформаций не оставляет.

Абдоминальный синдром характеризуется внезапными схваткообразными, очень резкими болями, которые чаще локализуются около пупка, могут сопровождаться стулом черного или алого цвета'(мелена), тошнотой, повторной рвотой. Абдоминальные

253

боли могут повторяться в течение дня., нескольких дней, недели и более. Живот слегка вздут, но напряжение брюшной стенки при неосложненном течении обычно отсутствует. Стул может учащаться. При рентгеноскопии желудочно-кишечного тракта обнаруживают

инфарктам, перфорации кишки и перитониту (у 2-3% больных). Анализ на скрытую кровь в стуле (реакция Грегерсена) положителен при серийном исследовании у 80% больных.

Почечный синдром встречается у 1/3 - 'А больных в виде очагового или сегментарного, диффузного гломерулонефрита, подострого экстракапиллярного нефрита.

Выделяются 4 клинические формы поражения почек;

1.Транзиторная гематурия.

2.Капилляротоксический нефрит, гематурическая форма;

3.Капилляротоксический нефрит с нефротическим синдромом и

гематурией; 4. Быстропрогрессирующий гломерулонефрит.

Первые две (|юрмы встречаются с одинаковой частотой (45%) и протекают благоприятно.

У некоторых детей микроизмсиения в моче или даже макрогематурия без экстрареналышх симптомов и грубого нарушения почек держатся достаточно длительно - несколько недель или месяцев и даже лет. В этих случаях речь идет, вероятно, о сегментарном нефрите. У 1/3 больных нефропатией имеется клиника типичного острого нефрита с четкими экстрареиальными симптомами и синдромами. Течение этого вида нефропатии также чаще доброкачественное, но может привести и к хроническому нефриту. Наиболее тяжелое состояние - подосгрый нефрит; ОЛИ.

Поражения других органов при ГВ редки - в процесс вовлекается головной мозг (преходящие судороги, парезы конечностей, асимметрия сухожильных рефлексов, симптомы поражения черепных нервов вследствие отека, реже кровоизлияния), глаза, отмечается припухлость яичек. Изменения сердечно - сосудистой системы, умеренная гепатосплсномегалия преходящи и отмечаются лишь в острой фазе.

Температура тела при ГВ обычно субфебрильная is течение первой недели болезни, на высоте болевого синдрома. Стойкий субфебрилитет или лихорадка - признаки сопутствующей инфекции.

Удетей до 5 лет может наблюдаться злокачественный синдром.

Влитературе часто описывают случаи молниеносной пурпуры. После употребления в пищу съедобных качественных грибов. Через 2-3 часа все тело покрывается геморрагиями красно-синего цвета, которые очень быстро покрывают лицо и волосистую часть головы. Дети ведут

254

себя очень беспокойно, появляются судороги и потеря сознания. При вскрытии выявлены множественные геморрагические инфаркты во всех отделах головного мозга. При злокачественном синдроме с молниеносным течением не бывает кровотечений из слизистых оболочек, но весьма характерны экхиматозы на коже, которые с невероятной быстротой появляются и распространяются сначала симметрично на ногах, затем по всему телу, окраска их может быть красновато-черной или синей, на коже образуются кровянистые уплотнения, кровянисто-серозные пузыри. Такие внезапные высыпания на коже могут сопровождаться лихорадкой, прострацией, судорогами, так как наблюдается поражение сосудов головного мозга, при этом больной может погибнуть в течение нескольких часов от геморрагических инфарктов мозга.

Диагноз

Для определения ГВ большое значение имеет анамнез, выяснение аллергических ситуаций накануне заболевания: перенесенные ангины, ОРЗ, прием аллергических лекарств и пищевых продуктов, переохлаждение. Важно знать о раннем анамнезе, склонности к аллергии в виде экссудативного диатеза, Информативен осмотр больного с определением васкулитно-пурпурного типа кровоточивости. При абдоминальном синдроме васкулит можег сочетаться или осложняться всеми острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. Вопрос о причине болей в животе необходимо решать вместе с хирургами. Завершают диагностику исследования гемограммы и гсмостазиограммы. Для периферической крови характерно гипергромбоцитоз, лейкоцитоз с эозинофилией. В гсмостазжмрамме преобладает состояние гиперкоагуляции, основным патогенетическим фактом которого является значительное снижение антикоагулянтных свойств, сокращение тромбинового времени, ускорение нейтрализации (или функциональное неиспользование) добавленного извне гепарина - повышение толерантности плазмы к гепарину. Кроме того, наблюдаются начальные признаки коагулопатии потребления, о чем свидетельствует гиперкоагуляция на первой фазе сокращения времени свертывания крови по Ли - Уайту. Почти у всех больных отмечается угнетение фибринолитической системы: низкий процент спонтанного фибринолиза, имеется также значительное увеличение плотности кровяного иустка. Такой тип гемосгазиограммы характерен для гиперкоагулмционной фазы ДВС - синдрома. Кроме того, необходимо помнить, что ГВ может осложняться ДВС - синдромом. Но ГВ отличается от ДВС - синдрома мелкоочаговоегью, пристеночностью, нормальным или повышенным содержанием в плазме фибриногена, отсутствием тромбоиитоиении потребления и других проявлений.

255

Важное значение для оценки тяжести и варианта течения процесса имеют следующие исследования:

1. Количественные определение содержания фактора Виллебранда в плазме. Его уровень при ГВ закономерно повышается (в 1,5 - 3,0 раза), причем степень повышения соответствует тяжести и распространенности поражения микрососудов (напомним, что эндотелий сосудов - единственное место синтеза фактора Виллебранда).

2. Определение содержания в плазме циркулирующих иммунных комплексов подтверждает связь заболевания о этим базисным механизмом. IIpn ГВ уровень этих комплексов в плазме, как правило, повышен, хотя не выявляется соответствие между степенью этого повышения и тяжестью болезни.

3. Гиперфибриногенсмия, повышенное содержание в плазме А 2 и Г- глобулинов, а также А 1 - кислого гликопрогеина отражает' остроту и тяжесть болезни. Определения эти важны и потому, что при очень высоком содержании в плазме белков острой фазы геггаринотерапия становится менее эффективной, поскольку эти белки связывают большое количество гепарина.

4.Определение в сыворотке криоглобулинов - простой тест, позволяющий распознать "криоглобулинемическую форму болезни". Важно путем охлаждения сыворотки, начиная с 37°С. установить, при какой температуре образуется белковый осадок: чем больше содержание криоглобулинов тем при более высокой температуре образуется преципитат (при большом количестве - при 30 - 40°С, при среднем 20-22°С, при малом только при 4° С).

5.Определение антитромбина Ш и степени

гспаринорезистентности плазмы имеет значение для подбора необходимой дозы гепарина и устранения из крови больного белков "осгрой фазы", мешающих терапевтическому действию этого препарата

Наиболее значительны эти сдвиги у больных в зоне высыпания, с абдоминальной фазой и при поражении почек. Активность воспалительного процесса оценивается по общепринятым показателям, но особенно ценно исследование белков острой фазы (С- реактивного, А1 - гликопротеина, фибриногена), а также по степени активации моноцитов. Течение болезни считается острым до 1,5-2 мес., подострым 2-6 мес., хр. рецидивирующим -6 мес. и более.

Особого внимания требует дифференциальная диагностика абдоминального синдрома при геморрагическом васкулите. Геморрагический васкулит может сопровождаться болями в животе. При этом им сопутствуют рвота и стул с наличием крови. Боли носят приступообразный характер, в виде колики или постоянные. Проводя дифференциальную диагностику необходимо помнить, что геморрагический васкулит у детей возникает, как правило, после 3

256

лет. Прежде всего, у больных ГВ необходимо исключить инвагинацию кишечника, которая является наиболее частой формой приобретенной кишечной непроходимости у детей и встречается в 2 раза чаще у мальчиков, чем у девочек. 70% приходится на детой до 1 года жизни. Для инвагинации кишечника характерно острое внезапное начало, чаще всего во время сна ребенка, который вскрикивает от сильной боли в животе, или во время кормления, когда ребенок начинает беспокоиться, затем плакать, кричать, отказываться от груди, "сучит ножками". Боли приступообразные. После первого приступа болей вскоре начинается рвота, а затем, спустя несколько часов, задержка стула и газов. Прожилки крови в стуле или чистая кровь важный, но поздний симптом. Наступает интоксикация организма, обезвоживание о нормальной или повышенной температурой тела. Может наступить шокоподобное состояние. Языксухой, обложен,, пульс частый, слабого наполнения, дыхание поверхностное и шумное. Для уточнения диагноза используется обзорная рентгенография, которая обнаруживает затемнение в правой полости живота; ирригоскопию с бариевой кашей или воздухом, при этом нередко видны внедрение одной части кишки в другую, подвздошной в ободочную, инвагинация в толстом кишечнике. На месте инвагината барий встречает препятствие, образует "чаши", полукруги, "трезубцы". При абдоминальном синдроме ГВ не исключается развитие инвагинации кишечника, подлежащей оперативному вмешательству.

Абдоминальный синдром следует дифференцировать е острым аппендицитом. Острый аппендицит - заболевание, которое нужно исключить во всех случаях болей в животе. В возрасте до 1 года аппендицит встречается редко, возникая чаще у детей 7-14 лет. Как и при инвагинации первым признаком аппендицита является болевой синдром. Боль возникает постепенно, но может быть и внезапной, носиг постоянный ноющий характер. Важно отметить, что боль интенсивна только в начале заболевания, затем она уменьшается в связи с гибелью нервных рецепторов в червеобразном отростке. Он может сопровождаться одно - или двукратной рвотой, свидетельствующей о раздражении брюшины. Деги занимают вынужденное положение на спине или правом боку. На левом боку боль усиливается, т.к. слепая кишка вместе с воспаленным отростком провисает в брюшную полость. Температура тела до 38°С, в периферической крови отмечаются гиперлейкоцитоз.

Боли в животе могут быть при травматизме, плевропневмониях, ОРЗ, лакунарной ангине. При пальпации живот всегда мягкий, но болезненный.

7.57

картине приходится прибегать к инфузионной терапии, и в этом случае можно достичь оптимального введения гепарина - внутривенно капельно с равномерным его поступлением в организм в течение суток. Предшествует началу гепаринотерании вливание свежезамороженной плазмы как источника антитромбина III.

При тяжелом течении ГВ Лыскина Г.А. с еоавт., помимо гепаринотерапии и глюкокортикоидов, рекомендуют 5-8 сеансов плазмафереза 2-3 объемов циркулирующей крови. Первые три сеанса плазмафереза проводят ежедневно, последующие - 1 раз в 3 дня. В качестве замещающих препаратов используют свежезамороженную плазму, растворы альбумина, глюкозы, низкомолекулярные декстраны. Возможно сочетание пульс — терапии преднизолоном (15 - 20 мг/кг/сутки в течение 3 дней) и плазмафереза.

У больных подострым нефритом или с бурным течением гломерулонефрита прибегают к сочетанному назначению иммунодепрессантов (азатиоприн или ци к л о фосфам ид) с глюкокортикоидами и гепарином, антиагрегантами (курантил). Всегда нужно помнить, что назначение иммунодепрессантов в педиатрии - ultima ratio (последний довод).

Прогноз

Известно, что 60% больных Г В выздоравливают в течение месяца, а 95% - в течение года. Хронический нефрит развивается у 1 - 2 % больных. Летальность при ГВ около 3% , чаще при висцеральных осложнениях и случаях хронического нефрита.

Диспансерное наблюдение Если поражение почек отсутствует, дети находятся на

диспансерном учете у участкового педиатра в течение 5 лет. Каждые полгода ребенка показывают стоматологу, оториноларингологу для своевременной диагностики и санации наиболее распространенных очагов инфекции. Так же регулярно исследуют кал на яйца гельминтов. Не реже чем один раз в квартал и после каждого перенесенного ОРЗ исследуют анализы мочи. Медицинское освобождение от прививок дшот па 2 года.

259

ГЕМОФИЛИЯ

Гемофилия — наследственная коагуяопатия, вызванная дефицитом плазменных факторов свертывания крови.

Собственно свертывание крови - эго сложный биологический процесс, в котором принимают участие множество факторов находящихся в плазме, в форменных элементах и в тканях. В настоящее время известно 13 плазменных факторов свертывания крови, которые находятся в неактивной форме. При патологических состояниях, превращаясь в активную форму, эти энзимы активируют следующий фактор. Каскадная теория свертывания крови объединяет эти взаимодействия.

Условно процесс свертывания разделяют на 3 фазы:

]. Тромбопластипообразование.

2.Тромбинообразование.

3.Фибринообразование.

Первая фаза свертывания крови занимает основное время в образовании сгустка. II и III фазы идут в течение нескольких секунд но типу цепной реакции.

Выделяют 2 пути образования активного тромбопластина: внешний (тканевой) и внутренний (кровяной). Процесс свертывания крови но внешнему пути идет в виде контакта крови с поврежденными клетками. Внутренний путь образования тромбопластина начинается с активации фактора контакта, который активируется при повреждении сосудистой стенки. В образовании кровяного тромбопластина принимают участие XI, IX, VIII факторы плазмы, тромбопластический фактор пластинок и соли кальция.

При дефиците одного из плазменных факторов свертывания резко замедляется или не происходит образование тромбопластина.

Заболевание передастся по рецессивному, сцепленному с X- хромоео.мой липу. Различают гемофилию А, обусловленную дефицитом антигемофильного глобулина VIII, гемофилию В - антигемофильные глобулины IX. Дефицит фактора XI (болезнь Розенталя), ранее выделяемый как гемофилия С, сейчас отнесен к группе редких коагулопатий.

Распространенность гемофилии в большинстве стран составляет 1:10000 новорожденных мальчиков. Соотношение гемофилии А. к В составляет 1:4. Наследственный характер заболевания имеют 70-80% больных, в остальных случаях гемофилия имеет1 спорадический характер. Последние чаще проявляются структурными аномалиями синтезируемого фактора VIII.

Женщины являются носителями гена гемофилии. При рождении сыновей у 50% проявляется это заболевание, а все дочери получают облигатные свойства кондуктора гемофилии. Гемофилия у женщин

260

встречается очень редко, в случае брака больного гемофилией с женщиной - носительницей этого гена.

Гемофилия В клинически не отличается от гемофилии А, но является в генетическом плане гетерогенным заболеванием. Гены, кодирующие синтез VII и IX факторов свертывания крови находятся на Х-хромосоме.

Перше припиши гемофилии появляются а раннем детском возрасте, реже в периоде новорожденное™. При рождении гемофилия может быть заподозрена:

•при обширных кефалогематомах при физиологических родах,

•кровотечения из пупочной ранки после отпадения пупочного остатка,

•мелена,

•при обширном кровоизлиянии в мягкие ткани после подкожных или внутримышечных инъекций.

•В грудном возрасте геморрагический синдром может проявляться подкожными гематомами при попытке вставать в кроватке, ходить, подслизистыми

кровоизлияниями при прорезывании зубов.

Гемартрозы - наиболее характерные геморрагические проявления при гемофилии. Они появляются с увеличением двигательной активности детей. Наиболее часто поражаются коленные суставы, реже локтевые, голеностопные, плечевые и другие суставы.

От 10 до 15% подростков, больных гемофилией имеют хроническую гемофильнуго артропатию 1-2 суставов. Обычно кровоизлияние в сустав возникает не сразу после травмы, а спустя несколько часов. У больного появляются боли в суставе, последний увеличивается в объеме, кожа над ним напряжена, умеренно гиперемирована, горячая на ощупь. Больной занимает вынужденное положение. Последующие кровоизлияния могут вести к деформации и ограничении подвижности в суставе. Нарушается походка.

По дефициту антигемофильного глобулина (А1Т), различают следующие степени тяжести заболевания:

•Стертая, субгемофилия - уровень АП' от 16 до 35%,

проявляется кровотечением после серьезных травм и операций,

•Легкая (уровень АГГ от 5 до 15%, кровотечения возникают при отчетливой травме,, после хирургических вмешательств,

•При среднетяжелой форме (уровень АГГ от 3 до 5%), кровотечения возникают при небольшой травме, имеют «отсроченный» период после нее,

261

Течение болезни характеризуется волнообразностью: периоды кровоточивости сменяются периодами относительного затишья. В отношении выздоровления прогноз неблагоприятный, хотя с возрастом кровоточивость снижается.

Дифференциальный диагноз классической гемофилии типа А и В проводится с заболеваниями, обусловленными дефицитом других факторов спсрт'ывания крови. Для тромбопитопсний и тромбоцитопатии характерна повышенная кровоточивость, выражающаяся появлением на коже петехий и поверхностных синяков, которые чаще появляются в ночное время и не связаны с травмой, lie характерна связь с травмой. У девочек в пубертатном периоде наблюдаются маточные кровотечения. В анализе крови определяется удлинение времени кровотечения.

При некоторых формах возникает необходимость исключить болезнь Виллсбранда, так как при ней нарушается взаимодействие трех основных звеньев гемостаза - сосудистой стенки, тромбоцитов и свертывания крови. Клинически заболевание проявляется кожным геморрагическим синдромом, нрофузными кровотечениями из слизистых и реже кровоизлияниями в суставы. Диагностика болезни Виллебранда возможна только при исследовании специальных лабораторных показателей, которые выявляют удлинение времени кровотечения, снижение активности VIII фактора, а также нарушение функциональных свойств тромбоцитов при нормальном их числе.

Принципы терапии гемофилий основаны на заместительном возмещении недостающего фактора. В 40-х годах прошлого века были получены такие препараты из плазмы крови, как криопреципигат, концентраты различных факторов, в том числе VIII и IX. Следующим этапом стало получение высокооч и i ценных препаратов с использованием моноклональных антител, и в последующее десятилетие препараты готовят с помощью генно-инженерных технологий, в которых исключен риск передачи вирусных инфекций (гепатит, ВИЧ и др.).

Дозы и длительность заместительной терапии зависят от уровня VIU и IX факторов у больного, вида кровотечения, причины, вызвавшей кровотечен ие.

При гемартрозе, межмышечной гематоме уровень факторов должен быть повышен до 30-40%. Частота введения 1-2 раза в сутки в течение 2-3 дней до остановки кровотечения, исчезновения спонтанных болей. При кровоизлияниях в крупные суставы, гематомах, уровень VIII и IX факторов должен быть повышен до 4050% с таким же интервалом введения и длительностью.

Угрожающие жизни кровотечения, в том числе внутренние - уровень V111 и IX факторов должен быть повышен до 50-100%. Повторные инфузии факторов через 8-12-24 часа до улучшения.

263

Учитывая период полураспада VIII и IX факторов, для поддержания их уровня, необходимою для гемостаза, при гемофилии Л следует повторно вводить ЛГГ через 8-12 часов, криопрецинитат через 18-24 часа, а при гемофилии В через 18-24 часа.

Трансфузия крови (эритромассы) показаны при остро развившейся тяжелой анемии.

■Наряду с введением антигемофильных препаратов назначают энсилонаминокапроновую кислоту (ЭАК'К)

Применение ингибиторов фибринолиза показано, в связи с активацией фибринолитической активности у больных с гемофилией во время кровотечений.

При лечении кровоизлияний в суставы используют глюкокортикоидные гормоны, которые вводятся при пункции сустава.

Лечение гемартроза включает создание временного покоя суставу с наложением лангеты, применением холода и болеутоляющих средств.

Лечебные мероприятия при мышечных гематомах сводятся к заместительной терапии и покою.

Применение гемостатических средств у больных с гемофилией может сопровождаться реакциями и осложнениями в виде крапивницы, повышения температуры тела, появлением антител против VIII и IX факторов. С целью предупреждения аллергических реакций перед инфузией антигемофильных препаратов рекомендуется введение антигистаминных препаратов.

В комплексном лечении кровоизлияний в суставы и мышцы обязательным является проведение массажа, гимнастики, физиотерапевтического лечения.

Предупредить кровотечения у больных гемофилией без применения антигемофильных препаратов практически невозможно. Исключение травм является важным звеном предупреждения кровотечений. В школьном возрасте необходимо проводить санитарно-просветительную работу среди школьников и учителей.

Минимизировать число инъекций, а если они неизбежны, проводить тщательный гемостаз после них.

В связи с опасностью развития хронических гемофильиых артрозов, приводящих к инвалидизации, рекомендуется профилактическое введение очищенных концентратов факторов VIII и IX при гемофилии Л через день, при гемофилии В - каждый 3-й день. Длительность применения профилактического лечения может исчисляться от нескольких месяцев до 20 лет.

В настоящее время есть попытки переноса части гена, ответственного за синтез антигемофилыюго фактора, в клетки носители (фибробласты, гепатоциты), в которых синтезируются факторы VIII и IX.

264

ТРОМБОЦИТОПЕНИЧЕСКАЯ ПУРПУРА

Тромбодитопсническая пурпура (идиоматическая, или «иммунная тромбоцитопеническая пурпура», или болезнь Верлыофа)

— заболевание, связанное с разрушением тромбоцитов вследствие образования антител к их мембранным антигенам.

Тромбоцитопенической пурпурой чаше страдают девочки. В некоторых семьях кровоточивость передается из поколения в поколение. Собственно к болезни Верлыофа относят случаи тромбоцитопенической пурпуры, нередко семейного или врожденного генеза, характеризующиеся длительным доброкачественным течением при отсутствии какого-либо определенного этиологического фактора.

Некоторые исследователи доказывают связь с HLA-системой. дефицитом IgG-2, аномальным компонентом комплимента, особенно С4. В развитии идиоматической тромбоцитопенической пурпуры играет наследственная предрасположенность - передаваемая по аутоеомио-домипантному принципу качественная неполноценность тромбоцитов.

По классификации выделяют:

•острую и хроническую идиопатическую тромбоцитопеническую пурпуру,

•период болезни,

•возможный характер антител,

•осложнения

Острая пурпура протекает менее 6 месяцев. Врожденная трансиммунная тромбоцитопения наблюдается у новорожденных детей от матерей, больных идиопатической тромбоцитопенической

265

пурпурой. Материнские антитромбоцитарные антитела и сенсибилизированные лимфоциты проходят через плаценту и вызывают лизис тромбоцитов. Клинические симптомы заболевания выявляются в первые дни жизни и быстро исчезают.

Изоиммунная тромбоцитоиеническая пурпура чаще возникает у плода, в случае наличия у него в тромбоцитах антигена PLAI и отсутствия его у матери. Образовавшиеся у последней антитела проходит плаценту и вызывают лизис тромбоцитов у плода.

Гстороиммунная тромбоцитопеническая пурпура развивается мри повреждении антигенной структуры тромбоцитов вирусами, бактериями, медикаментами и т.д.

При аутоиммунной форме болезни Верльгофа . антитела возникают против собственных тромбоцитов, антигенные свойства которых не изменены.

Основными клиническими симптомами болезни являются кровоизлияния на коже, слизистых, которые развиваются спонтанно или после едва заметных травм. Нередко за 2-3 недели до заболевания у ребенка отмечается ОРВИ, ангина, краснуха и т. д.

Основными элементами на коже являются петехии и разной величины окхимозы, имеющие различную давность (от красновато­ синеватых до зеленых и желтых). Нет излюбленной локализации синяков. Ладони и стопы свободны от геморрагий. Не наблюдается кровоизлияний в волосяные фолликулы. У некоторых детей кожа напоминает шкуру леопарда.

Кровоизлияния в слизистые оболочки мелкоточечные. Усиление геморрагического синдрома обычно возникает' в ночное время.

Кровотечение со слизистых — очень характерный клинический симптом при болезни Верльгофа. Наиболее часто наблюдаются носов!,ie кровотечения, которые приобретают' профузный характер и вызывают тяжелую анемию. Первым проявлением тромбоцитопенической пурпуры может быть кровотечение из лунки удаленного зуба или при операции тонзилэктомии. Тяжелые кровотечения могут возникать у девочек с появлением первых менструаций. Метроррагии продолжаются длительно и плохо поддаются терапии. Если нет значительного кровотечения, то самочувствие больных мало изменяется. Увеличение печени, селезенки и лимфоузлов нетипично для этого заболевания.

Кровоизлияния у больных с болезнью Верльгофа могут быть в различные органы. Наиболее тяжелым осложнением является кровоизлияние в мозг. Этот исход наблюдается менее чем у 1% больных. Факторы риска последнего являются крайняя степень выраженности кожного геморрагического синдрома с локализацией петохий на ушах, слизистой полости рта кровоизлияние в склеру, кровотечения из слизистых при количестве тромбоцитов менее 20x109, резкое беспокойство, плач ребенка.

266

Угрозу для жизни могут представлять желудочно-кишечные, маточные кровотечения.

Диагноз подтверждается исследованием периферической крови, в которой отмечается снижение количества тромбоцитов, эритроцитов, гемоглобина. Время кровотечения увеличивается, ретракция кровяного сгустка, снижается 1} костно-мозговом пунктате увеличено количество мегакариоцитов, нарушена отшнуровка тромбоцитов.

Резистентность капилляров, которая определяется пробами: манжеточный, щипковый и др., резко нарушена у детей в период гематологического криза.

Диагностика типа антитромбоцитарных антител является трудоемким и в широкой практике в настоящее время редко применяется.

Рефрактсрность к лечению, отсутствие стойкой ремиссии требует тестирования на вирусы ветряной оспы, краснухи, кори, ВИЧинфекции.

У большинства детей (80-90%) наблюдается острая форма болезни Верльгофа со спонтанным выздоровлением в течение б месяцев, поскольку антитромбоци гарные антитела могут циркулировать в крови до полугода. У детей раннего возраста чаще встречается острая форма тромбоцитопенической пурпуры, у детей старше 10 лет, как правило, хроническая.

Полное выздоровление более вероятно у детей с предшествующей острой вирусной инфекцией и развитием на этом фоне тромбоцитопении.

Идиопатическую тромбоцитопсничсскую пурпуру следует дифференцировать с другими тромбо цитопениями, возникающими в связи с инфекцией, интоксикацией (цитомсгалия, краснуха, корь, инфекционный мононуклсоз и другие инфекции, а также сепсис). К, инфекционным пурпурам относят те, которые развиваются в разгар инфекционного заболевания и обратная динамика которых определяется именно течением инфекционного процесса.

Гипопласгичеокая тромбоцитопеничсская пурпура может быть симптомом гипо- и апластических анемий и лейкозов.

В периферической крови у больных с гипопластичеекими анемиями чаще наблюдается панцитонения, нейтропсния, относительный лимфоцитоз, снижение числа рстикулоцитов. В пунктате костного мозга уменьшается количество мегакариоцитов.

Для клиники лейкозов типично повышение температуры, увеличение лимфоузлов, печени и селезенки. В анализе крови отмечается большое количество незрелых клеток (до 95%).

Окончательный диагноз ставится после костно-мозговой пункции. Миелограмма имеет клеточный характер, с высоким содержанием бластных форм.

267

Тромбоцитопеническая пурпура можете Сыть проявлением коллагенозов и других аутоиммунных заболеваний. Чаще всего она сопутствует системной красной волчанке.

Тромбоцитонения является симптомом диссеминированного внутрисосудистого свертывания, встречается при гсльмиитозах, тяжелых отравлениях, почечной и печеночной недостаточности;

Бее больные с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой должны быть госпитализированы. В период криза ребенок должен соблюдать строгий постельный режим. Назначается физиологическая диета. Во время частых носовых кровотечений, а также при наличии геморрагических высыпаний на слизистой оболочке ротовой полости, они должны получать пищу в охлажденном виде, так как горячая пища может усилить кровотечение. При кровотечениях из желудочнокишечного тракта пища должна быть охлажденной, жидкой или полужидкой.

Тромбоцитонения при отсутствии геморрагического синдрома лечения не требует.

При наличии или нарастании геморрагического синдрома показана иммуносупрессивная терапия глюкокортикоидами. Преднизолон назначается в суточной дозе 2 мг на кг массы тела на 3 недели. При достижении полной клинико-гематологической ремиссии, доза прсднизолона уменьшается с последующей отменой.

Альтернативной терапией может быть введение внутривенного иммуноглобулина (Ig в/в). Основной механизм его действия - обратимая блокада Fc-рецепторов на макрофагальных клетках. В результате уменьшается оисонизация тромбоцитов и, таким образом, предотвращается их разрушение в кровяном русле. Используется препараты октагам, пентоглобин в дозе 0.4 г/кг в сутки в течение 5 дней. Ig в/в способен через 1-2 суток повысить количество тромбоци тов у большинства больных.

Для лечения идиопатической тромбоцитопенической пурпуры применяют препараты интерферона: реафераи, интрон-А, роферан-А. Курс составляет 6 недель.

В качестве дополнительной терапии назначают препараты кальция, дицинон, АТФ, витамин В6.

Переливание крови и ее препаратов (тромбомасса, плазма и др.) противопоказаны, так как в результате иммунизации больного перелитыми компонентами крови тромбоцитопеиия и геморрагический синдром усиливается. Лишь при угрозе кровоизлияния в мозг или тяжелой постгеморрагической анемии, возможно переливание тромбоцитарной массы или эритромассы по витальным показаниям под защитой высоких (3-5 мг/кг) доз преднизолона.

При непрерывно рецидивирующем течении хронической идиопатической тромбоцитопенической пурпуры или частых

268

обострениях с кровотечениями из слизистых, показана енлепэктомия. При этом клинико-лабораторная ремиссия достигается у 70-90% больных. Спленэктомия должна проводиться не ранее чем 12 месяцев после установления диагноза. Оптимальный возраст удаления селезенки составляет 5 лет, так как более раннее проведение операции повышает риск развития посгспленэктомического сепсиса.

Диспансерное наблюдение при острой идиопатической тромбоцитопенической пурпуре проводится в течение 5 лет. Па этот период рекомендуется воздержаться от плановых профилактических прививок. Дети должны быть освобождены от занятий на уроках физкультуры. Запрещается езда на велосипеде. Противопоказана инсоляция. Следует проводить поиск и санацию хронических очагов инфекции, укреплять резистентность организма к вирусно­ бактериальным агентам.

ОСТРЫЙ ЛЕЙКОЗ

Под острым лейкозом понимают опухоль, которая развивается из кроветворной клетки. Сравнительная - характеристика биохимических изменений свидетельствует об однотипных нарушениях обмена веществ при лейкозах и опухолях.

Трудами отечественных ученых (И. А. Кассирский, А. И. Воробьев, П. С. Кисляк, Л. А. Махонова) внесен большой вклад в развитие отечественной лейкозологии как науки.

Частота лейкозов составляет 3.2-4.2 на 100000 детского населения. Лейкозы занимают 70% всех злокачественных новообразований, встречающихся у детей.

Пик заболеваемости острым лейкозом (ОЛ) приходится на 2-4 года. У этих детей в 72% обнаруживается увеличение тимуса.

Причина лейкозов у человека остается неясной. Этиологические факторы, способные вызвать лейкоз, многочисленны. Среди них: ионизирующая радиация, химические вещества, вирусы. Несомненно, что они взаимодействуют с конституциональным или генетическим предрасположением. Об этом свидетельствует увеличение заболеваемости лейкозом при некоторых генетических нарушениях и аномалиях развития (болезнь Дауна, синдром Клайнфельта). Существует много исследований о влиянии внешней среды на заболеваемость лейкозами. Связь лейкозов с природными условиями подтверждена только для лимфомы Беркита (особый вид лейкоза). Заболевание эндемично для районов земного шара с температурой не ниже 15° и осадков в год больше 500 мм. Дискутируется вопрос о связи естественной радиации и заболеваемости лейкозами. Известны области земного шара, где

269

естественный фон в десятки раз превышает его фон (в Индии, Бразилии). Однако нет данных об увеличении числа людей, больных лейкозом.

Большой интерес вызывает вопрос о лейкомогепных эффектах при испытании ядерного оружия в атмосфере. Прямая связь дозы облучения и числа лейкозов у детей до 15 дет доказана н Японии, где были сброшены атомные бомбы на города Хиросима и Нагасаки.

Доза в 100 рад увеличивает у ребенка риск развития заболевания в 20 раз, а время возникновения острого лейкоза после облучения составляет 7 лет. Об этом же свидетельствует более частое развитие лейкозов у рентгенологов и у больных, подвергающихся рентгенотерапии. Обсуждение ятро генных онкогенных факторов привело различному ограничению рептгенодиагностических процедур.

Вторую группу факторов, вызывающих лейкозы у животных и человека, составляют химические агенты. Их много. Раушенбахом было показано, что одним из источников образования таких веществ может быть нарушение обмена триптофана. В результате накапливаются индольные соединения, обладающие лейкозогенным действием.

Ряд авторов указывают на причастность к развитию острого лейкоза некоторых лекарственных препаратов (бугадиои, лсвомицетин, цитостатики), а так же химические вещества (лаки, краски, пестициды).

Особое место в проблеме лейкозов занимает вирусная теория. В экспериментах удалось выделить, пассировать и заразить лейкозогенными вирусами животных. Часть вирусов несет и себе отдельные гены, называемые онкогенами, которые способны стимулировать клетку к пролиферации. У животных это, прежде всего, РНК-онкорна вирусы.

Согласно гипотезе Mubncr (1970), клетки большинства видов позвоночных содержат генетический материал онкогенных вирусов, но вирусные генетические признаки заторможены клеточными репрессорами организма и вирус находится в неактивном состоянии. В развитии заболевания большое значение имеет состояние контролирующей системы.

Вирусную теорию лейкозов у человека пытаются подтвердить путем обнаружения лейкозоспецифического антигена.

Однако, этиологи веская связь вирусов и лейкозов человека остается недоказанной.

О роли наследственных факторов в развитии лейкозов говорят случаи семейного лейкоза. Описаны семьи, в которых лейкозом болели несколько родственников. Цитогенетические исследования лейкозпых клеток выявили широкий спектр изменений хромосом, что

270

возможно, создает условия для переноса онкогенного фактора в такой участок.

Цнтонатогенсз лейкозов.

По законам моноклонального роста одна мутированная гемопозтическая клетка дает начало образованию опухолевого клона в костном мозге; происходит дисбаланс процессов пролиферации и дифференцировки; удлиняется митотический цикл и продолжительность жизни клетки. В опухолевом клоне обнаруживаются две клеточные популяции: «растущие» и «дремлющие» клетки.

Одна мутированная клетка дает после деления огромное количество клеток (до 3 месяца 1012) массой ! кг. Запускается процесс конкурентных взаимоотношений нормальных и опухолевых клеток. Злокачественные клетки угнетают нормальные, последние постепенно истощаются.

По мере развития острого лейкоза клетки приобретают способность расти вне органов кроветворения - коже, почках, мозговых оболочках и т.д.

Классификация

Выделяют острый лимфобластный лейкоз, который подразделяется на Т-клсточный, [i-клеточный и О-клеточный.

•Острый миелобластный

•Острый монобластный

•Острый промиелоцитарный

•Острый миеломонобластный

•Эритромиелоз

В80-85% случаев встречается острый лимфобластный лейкоз.

По стадиям заболевания:

1.Первый острый период - время от первых клинических симптомов до получения эффекта от лечения.

2.Ремиссия:

•Полная клинико-гсматологичсская - полная нормализация клинической симптоматики (не менее 1 месяца), анализа крови и костного мозга (не более 5% властных клеток) и не более 30% лимфоцитов.

•Неполная клинико-гематологическая ремиссия - нормальные клинические показатели, в пунктате костного мозга не болсс 20% бластов.

3.Рецидив - клиника более выражена, чем в I стадии; труднее поддастся лечению; в костном мозге нарастает бластоз, в периферической кропи - цитопсния.

271