4.Выздоровление - клинико-гематологическая ремиссия более 5 лет.

5.Стадия терминальная - истощение нормального кроветворения.

Клиника

Клинические проявления острого лейкоза являются следствием пролиферации и накопления злокачественных клеток.

Клиническая симптоматика развернутой стадии острого лейкоза складывается из 5 синдромов.

1.Гиперпластического.

2.Геморрагического.

3.Анемического.

4.Интоксикационного.

5.Септического.

Впериод полного развития болезни у многих больных

наблюдается лихорадка, снижение аппетита, недомогание, усталость, бледность кожных покровов. Изменения на коже и слизистых оболочках связаны с геморрагическим и анемическим синдромами, лейкемической инфильтрацией и некрозами.Язвеннонекротические процессы на слизистой оболочке могут сочетаться с лейкемическим поражением периодонта, что создает картину гингивита со зловонным запахом из полости рта. Геморрагическим синдром наблюдается почти у каждого больного острым лейкозом. У некоторых больных он достигает резкой выраженности и является ведущим симптомом болезни. Его проявления соответствуют синдрому тромбоцитопенической пурпуры, так как в большинстве случаев зависит от тромбоцитопении.

Особенностью лимфобластного варианта острого лейкоза у детей является резкое увеличение лимфоузлов. В некоторых случаях они носят характер опухолевого конгломерата и могут вызывать компрессионные явления. Из висцеральной локализации чаще вовлекаются в процесс лимфатические узлы средостения, что часто сочетается с поражением тимуса.

При миелобластном варианте острого лейкоза с самого начала обращает на себя внимание выраженност ь геморрагического и анемического синдромов, а в терминальном периоде — кровоизлияния в различные органы и головной мозг.

272

Увеличение печени и селезенки наблюдаегси у большинства детей с острым лейкозом, однако степень ее может быть различной.

Изменение костной системы отмечается у 70-80% больных острым лейкозом. Поражение костей складывается из лейкемической инфильтрации, кровоизлияния, некрозов. Чаще поражаются длинные трубчатые кости, особенно бедренная и большеберцовая. Изменения со стороны костей проявляются болевым синдромом и изменением походки.

Одним из начальных признаков острого лейкоза может быть суставной синдром, который носит характер полиартрита. В основе суставного синдрома могут лежать лейкемическое поражение эпифизарных отделов трубчатых костей или кровоизлияние в мягкие ткани периаргикулярных областей.

В дальнейшем течении острого лейкоза, особенно рецидивах заболевания, меняется топография лейкозного процесса с поражением других не кроветворных органов (нервная система, яички, яичники и др.).

Со стороны сердечно-сосудистой системы могут наблюдаться значительные изменения, связаные с анемическим синдромом: расширение границ сердца, глухость тонов,

инфильтрацией и кровоизлияниями.

В разгар заболевания, как правило, имеются расстройства со стороны желудочно - кишечного тракта. Аппетит снижен, в

некоторых случаях возможны боли в животе, связанные с лейкемической инфильтрацией кишечника и поджелудочной железы.

Лейкемическая инфильтрация в нервной системе проявляется в виде «менингита», невритов, парачичей. При нейролейкозе в спиномозговой жидкости обнаруживаются лейкозиые клетки и белок.

В период разгара острого лейкоза характерны изменения со стороны периферической крови. Постоянно выражена анемия и тромбоцитопения. Анемия носит нормоили гиперхромный характер, без признаков регенерации. Число лейкоцитов зависит от формы лейкоза В половине случае наблюдается лейкопения или нормальное количество лейкоцитов. Гиперлейкоцитоз - одна из неблагоприятных форм лейкоза. В лейкоцитарной формуле выраженным симптомом является «лейкемическое зияние», которое характеризуется резким снижением зрелых сегментоядерных

273

гранулонитов и высоким процентом лейкемических клеток (80100%). СОЭ почти всегда бывает ускорена.

Основное диагностическое значение имеет исследование костного мозга. В стернальном пунктате содержание бластных клеток составляет от 30 до 90%. Нормальные ростки кроветворения редуцированы, соотношение клеточных элементов нарушено. Мегакариоциты отсутствуют.

Цитохимическое исследование проводят с целью выявления специфических для различных бластов ферментов. Так, при острых лимфобластных лейкозах определяется положительная ШИК-ре- акция на гликоген, отрицательная реакция на липиды, псроксидазу, хлора-цетат эстеразу. При острых миелобластных лейкозах — положительная реакция на миелопероксидазу, линиды, хлоранетат эстеразу.

Иммунофенотипированис бластов (проводят автоматизированным методом на проточном цитофлюориметре или иммуноферментиым методом на етеклс с использованием световой микроскопии). Иммунофенотинирование позволяет определить с помощью моноклональных АТ наличие или отсутствие кластеров дифференцировки блаегных клеток (CD-маркёры). Его проведение в первую очередь необходимо для точной диагностики острых лимфобластных лейкозов, а также в случаях невозможности дифференциальной диагностики острых, морфологически не дифференцируемых лимфобластных и миелобластных лейкозов. Это принципиальный момент, поскольку лечение этих форм разное.

Применение методов иммунодиагностики позволило выделить варианты Т, (3, ни Т и не (3 острого лейкоза, имеющие определенные клинические особенности и различную чувствительность к проводимой терапии.

При рентгенологическом исследовании трубчатых костей может быть обнаружен остеопороз с очагами деструкции.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз острого лейкоза необходимо проводить с большой группой заболеваний, протекающих с

274

Вряде случаев острый лейкоз приходится дифференцировать

езаболеваниями, где выражен анемический и геморрагический синдром (гипонластическая анемия, болезнь Верльгофа).

Малосимптомный инфекционный лимфоцитоз является доброкачественным заболеванием и протекает в виде эпидемических вспышек. В клинике отмечаются катаральные явления в носоглотке, умеренное увеличение печени, селезенки. В крови -увеличение зрелых лимфоцитов.

При лимфогрануломатозе имеется ограниченное увеличение лимфоузлов, зуд кожи, потливость. При пункции лимфоузла выявляются клетки Березовского-Штернберга.

Более трудная задача дифференцировать острый лейкоз с лимфосаркомой. Лимфоузлы плотные, нередко спаяны между собой и тканями.

При болезни Верльгофа нет признаков интоксикации, увеличения лимфатических узлов, печени, селезенки, нет властных клеток, самочувствие ребенка удовлетворительное. Костно­ мозговая пункция решает сомнения.

При гипопластической анемии отсутствуют гиперплазия лимфатических узлов, печени, селезенки. Отсутствуют бластные клетки. Костный мозг опустошен.

Лечение

До 1948 года отсутствовали действенные методы лечения острых лейкозов, терапия складывалась из симптоматических мер. Продолжительность жизни больных острым лейкозом не превышала 2-х месяцев.

В настоящее время для лечения острых лейкозов применяют химиопрепараты, гормоны, лучевую терапию, гормонотерапию.

Основная задача лечения это максимальная санация организма от лейкозных клеток.

Разработаны программы цитостатичсской терапии, которые применяются в зависимости от патоморфологических форм, особенностей течения заболевания. Эти программы позволили добиться ремиссии у 80-95% детей.

Современное химиотерапевтическое лечение осуществляется в соответствии с данными клеточной кинетики. От этого зависит очередность и ритм введения цитостатиков.

275

С позиции клеточной кинетики все химиопрепараты делятся на 2 группы:

Первая группа - это химические агенты, действующие па клеточный цикл.

Вторая группа — вещества, действие которых проявляется независимо от цикла (циклонеспецифические).

Применяют следующие группы препаратов:

1.Антиметаболиты: 6 меркаптопурин, метотрексат.

2.Глюкокортикоиды.

3.Растительные алкалоиды: винкристин.

4.Ллкилирующие: циклофосфоп.

5.Антибиотики: рубомицин.

6.Ферменты: L-аспарагиназа.

Принципы лечения.

1.Сочетание цитостатических препаратов. Комбинировать необходимо препараты различной фазово- и циклоспецифичности, чтобы охватить большее количество лейкозны.х клеток.

2.Соблюдать цикличность и прерывистость в применении терапии.

Лечение детей, больных острым лейкозом химиопрепаратами включает в себя следующие этапы:

1. Терапия индукции ремиссии заключается в проведении курсовой цитостатической терапии по эффективной программе.

2.Консолидация (укрепление) ремиссии путем проведения через 1-2 месяца 1-3 курсов интенсивной химиотерапии.

3.Профилактика нейролейкоза. Проводят через 1-2 месяца ремиссии введением интертекалыю химиопрепараты или краниоснинальной у-терапией.

4.Терапия в период ремиссии. Это лечение проводится постоянно, ежедневно в течение 5 летполной ремиссии и периодически прерываются курсом интенсивной полихимиотерапйи (рсиндукция). Лечение в ремиссии - это максимальная редукция оластных клеток.

276

В период ремиссии пролиферирующие лейкозные клетки составляют всего лишь 2-8%, против 20-80% в остром периоде). Неделящиеся лейкозные клетки представляют собой длительно живущую лейкемическую популяцию с большим временем кругооборота. Это дает возможность нормальному гемопоэтическому клону с коротким временем репродукции восстановить свою массу, что и определяет состояние ремиссии.

Симптоматическая терапия включает:

1.Трансфузионную заместительную терапию.

2.Дезинтоксиканионная терапия.

3.Лечение инфекционных осложнений.

4.Профилактика и лечения нейролейкоза.

5.Иммунотерапию.

Иммунотерапевтические методы направлены на стимуляцию собственных защитных сил организма, способных уничтожать лейкозные клетки.

Однако иммунная система больного способна лизироватъ не более 107 клеток, что составляет l/iOOO-1/lCiOOO лейкозной опухоли. Из этого следует, что методы иммунотерапии могут использоваться как дополнительные.

В настоящее время активно проводят пересадку костного мозга.

По последним данным безрецидивные ремиссии более 5 лет составляют 30-40% при остром лимфобластном лейкозе и 15-20% у больных с острым миелобластным лейкозом.

Ситуационные задачи и тесты с ответами и пояснениями для самостоятельной подготовки

Задача 1.

Девочка 12 лет.

Данные анамнеза: от 2-й беременности, срочных родов. Период иоворожденности протекал нормально. С 4-х лет отмечались проявления экссудативного диатеза, что связывали с искусственным вскармливанием. После 1 года у ребенка периодически появлялась сыпь и отек Квинке после приема яйца, шоколада, апельсинов. Часто болеет ОРВИ.

277

За 15 дней до госпитализации заболела фолликулярной ангиной. Получала лечение антибиотиками, много пила, в том числе апельсиновый сок. На 14 день болезни у ребенка появилась боль в голеностопном суставе и сыпь на ногах.

Данные объективного осмотра при поступлении: на голенях,

бедрах, ягодицах, симметричная, больше па разгибательных поверхностях и вокруг суставов отмечается обильная экссудативно-геморрагическая сыпь. Голеностопные суставы отечны. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Число дыханий 20 в минуту. Топы сердца звучные. Пульс 80 в минуту. АД 110/60 мм рт. столба. Живот .мягкий, болезненный при пальпации вокруг пупка, в точке желчного пузыря. Аппетит снижен. Язык влажный, густо обложен белым налогом. Стул был после клизмы, оформленный, с небольшим количеством слизи.

Формула полового развития: Ма2, Р2, А2, Мс0.

Данные проведенного обследования:

• Анализ крови: гсм.-126 г/л. эр.-4.0х1012/л, цв.п..-0.95, тромб.-322х109/л, лейк.-7.4х109/л, п.я.-6%,с.я.-64%.эоз.- 8%, л.-18%.м-4%, СОЭ-24 мм/час.

Время кровотечения по Дуке 3 мин, время свертывания крови по Бюргеру: начало-1 мин, консц-3 мин.

Задание.

1.Поставьте диагноз.

2.Какие клинические синдромы характерны для этого заболевания?

3.План обследования.

4.План лечения.

5.Какие факторы могли способствовать развитию заболевания?

Задача 2.

Девочка 8 лет.

Данные анамнеза: ребенок от 1-й, нормально протекавшей беременности. Роды срочные. Росла и развивалась нормально. 3-4 раза в год болела ОРВИ.

За месяц до поступления стала жаловаться на боли в животе, ухудшился аппетит. Периодически отмечались кратковременные повышения температуры до 38-38.5 градусов без признаков катарра верхних дыхательных, путей. К врачу не обращалась. В последние дни перед госпитализацией появились боли в правом коленом суставе, и ребенок госпитализирован.

278

Данные объективного осмотра при поступлении: кожные покровы бледные с сероватым опенком. Слизистые бледные. Единичные экхимозы и необильная петехиальная сыпь на голенях, груди. Пальпируются заднешейные, подчелюстные, тонзиллярные, подмышечные и паховые лимфоузлы до 1x2 см. множественные, подвижные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Число дыханий 25 в минуту. Тахикардия. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке. АД 96/50 мм рт. столба. Живот мягкий, умеренная болезненность при пальпации в обласги пупка. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см. селезенка - на 2 см. Мочеиспускание свободное.

Данные проведенного обследования:

• Анализ крови: гемоглобин -89 г/л, эр.-2.5 х10|2/л, ц.н.- 0.9, тромбоциты-15x10%, лейк.- 42.0 х1(У7л, бласты98%, лимф. - 2%, СОЭ-29 мм/час.

Задание.

1.Поставить диагноз.

2.План дополнительного обследования.

3.Какое исследование позволит уточнить форму заболевания?

4.План лечения.

5.С какими заболеваниями по клинической картине необходимо проводить дифференциальный диагноз?

Ответы и пояснения к задаче 1.

1. Гсморрагйческий васкулит с кожным, суставным и абдоминальным синдромом. Диагноз ставится на основании анамнеза (экссудативный диатез на 1-м году жизни, пищевая аллергия на яйца, шоколад, цитрусовые). Данное заболевание развилось через 2 недели после перенесенной ангины. В клинике болезни данного ребенка типичные проявления на коже - экссудативно-геморрагическая сыпь на бедрах, голенных ягодицах, болезненность и отечность голеностопных суставов, схваткообразные боли в животе типичны для абдоминального синдрома.

2.а) кожный, б) суставной, в) абдоминальный, г) почечный

3.а) анализ крови + время кровотечения и время свертывания, б) коагулограмма,

в) кал на копрологию, г) анализ мочи

д) биохимический анализ крови (белок и.его фракции, мочевина, креатинин, калий, натрий.

4.а) стол язвенный б) дезинтокеикационная терапия,

279

в) гепаринотерапия, г) десенсибилизирующая терапия

д) санация очагов инфекции.

5. а) аллергическая настроенность организма (экссудативный диатез, пищевая аллергия,

б) частыс ОРВЗ, в) перенесенная за 2 недели фолликулярная ангина.

Ответы и пояснения к задаче 2.

1. Острый лейкоз. Обоснование: за месяц до поступления ухудшился аппетит, появились боли в животе, периодически повышалась температура до 38 - 38.5°С без признаков воспалительного процесса. При осмотре отмечаются признаки интоксикации (кожа бледная с сероватым оттенком, слизистые тоже бледные). На коже петехии и экхимозы, увеличены все группы лимфатических узлов, печень и селезенка. Тахикардия, шум в сердце. В анализе крови снижены эритроциты, гемоглобин, тромбоциты, лейкоцитоз, бласты 98%.

2.План дополнительного обследования:

•Пункция костного мозга, для подтверждения диагноза и оценки нормального костно-мозгового кроветворения.

•Рентгенография правого коленного сустава. Следует провести для выявления причины болей в нем (остеопороз, деструкция).

3.Какое исследование позволит уточнить форму заболевания?

•Цитохимическое исследование позволит дифференцировать основные варианты острого лейкоза (лимфобластный, мислобластный. монобластный, эритромиелоз).

•Иммунологическое. Применение иммунодиагностики лейкозных клеток позволит выделить 'Г, В, О - полварианты острого лимфобластного лейкоза, имеющие клинические особенности и различную чувствительность к проводимой терапии.

4.План лечения.

• Комбинация химиопреларатов: б меркаптопурин, метотрексат, преднизолон, винкристин, циклофосфан, рубомицин, L-аспарагиназа. Химиотерапевтическое лечение осуществляется в соответствии с данными клеточной кинетики, от чего зависит очередность и ритм введения их.

• Гемотерапия. Это переливание цельной крови или ее компонентов (эритромассы, лейкомассы, тромбомассы) с

280

заместительной целью в связи с развитием анемии, нейтропении, тромбоцитопении.

•А нт иб иоти котсрап и я. Антибиотикотерания применяется для профилактики септических осложнений, так как у этой группы больных угнетается резистентность организма (фагоцитоз, иммунный ответ) в результате опухолевого процесса и длительной цитостатической терапии.

5.С какими заболеваниями необходимо проводит ь диагноз?

•Гипопластичсская анемия. Общие клинические признаки: анемия (бледность кожных покровов и слизистых, тахикардия), геморрагический синдром (петехии, синяки, кровотечения). Отличия в клинической картине: при гипопластической анемии отсутствует гиперпласгический синдром (увеличение лимфоузлов, печени и селезенки, не характерны, боли в костях и суставах). В анализах крови отсутствуют властные клетки, а в пунктате костного мозга количество клеток костного мозга резко снижается.

•Тромбо цитологическая пурпура. Общие клинические признаки: геморрагический синдром (петехии, синяки,

кровотечения). Отличия в клинической картине: самочувствие больного удовлетворительное, нет синдрома интоксикации (сероватый оттенок кожи, слабость, вялость, снижение аппетита). Отсутствует увеличение лимфатических узлов, печени, селезенки. В анализах крови нормальное количество нейтрофилов, отсутствуют бластныс клетки. В костном мозге изменен лишь мсгакариоцитарный росток (либо повышен, либо снижен).

•Инфекционный мононуклеоз. Общие клинические признаки: лимфопролиферативный синдром (увеличение всех групп лимфатических узлов, печени, селезенки). Отличия в клинической картине: отсутствует анемический и геморрагический 1 синдромы. В анализах крови обнаруживаются атипичные мононуклеары и отсутствуют бластные клетки.

•Лимфогранулематоз. Общие клинические симптомы: увеличение лимфатических узлов. Отличия и клинике: при лимфогранулематозе имеется в начале ограниченное увеличение лимфатических узлов, зуд кожи, потливость. В крови отсутствуют бластные клетки. При пункции лимфоузла выявляются клетки Березовского-Штернберга.

Тесты

Укажите один правильный ответ.

281

Тест 1. Свертывающая способность крови при геморрагическом васкулите меняется в сторону:

а) гипокоагуляции, б) гиперкоагуляции, в) не меняется

Правильный ответ: б) гиперкоагуляции. Для периферической крови характерно: гипсртромбоцитоз, в плазме преобладает снижение антикоагулянтных свойств, сокращение тромбированного времени, ускорение нейтрамуации гепарина, угнетение фибринолитической системы.

Тест 2. Повреждение сосудистой стенки при геморрагическом васкулите обусловлено:

а) бактериальными токсинами, б) иммунными комплексами, в) вирусами, г) простейшими

Правильный ответ: б) иммунными комплексами. В острый период в крови высокий уровень Ig А, М, G, С3- комплемента, фибриногена.

Тест 3. Геморрагический синдром при геморрагическом

васкулите характеризуется:

а) экхиматозами, б) потовыми кровотечениями,

в) симметричной пятнисто-папулезной геморрагической сыпью, г) гемартрозами

Правильный ответ: в) симметричной пятнисто-папулезной геморрагической сыпыо. Пятнисто-папулезная геморрагическая сыпь на коже симметричная и группируется па вокруг суставов, на ягодицах, внутренней поверхности бедер, разгибательных поверхностях конечностей. Волнообразность подсыпаний - типичный признак.

Тест 4. Абдоминальный синдром при геморрагическом васкулите характеризуется:

а) схваткообразными, резкими болями, б) голодными болями,

282

в) тенезмами, г') опоясывающими болями

Правильный ответ: а) схваткообразными, резкими болями. Внезапные схваткообразные, очень резкие боли, чаше локализуются около пупка, могут сопровождаться выделением стула черного или алого цвета (мелена), тошнотой, повторной рвотой. Боли могут повторяться в течение дня, недели.

Тест 5. Для лечения геморрагического васкулита не используют препараты:

а) антигистаминные, б) сердечные гликозиды, в) р-адреноблокаторы, г) антиагреганты, д) гепарин, .

е) преднизолон

Правильный ответ: в) р-адреиоблокаторы. Так как поражение сердца при геморрагическом васкулитс не характерно.

Дать все правильные ответы.

Тест 6. Какие симптомы характерны для острого лейкоза?

а) желтуха б) кровотечения в) отеки

г) увеличение лимфатических узлов д) бледность слизистых оболочек

Правильные ответы: б), г), д). Для острого лейкоза типично бледность слизистых, кровотечение, увеличение лимфатических узлов, что связано с редукцией нормальных ростков кровотворения (эритроидного, мегакариоцитарного) и гиперплазией опухолевых клеток в костном мозге и лимфатических узлах.

Тест 7. Изменения в анализе к/юви, типичнее для острого лейкоза?

а) нейтропения б)эритроцитоз в) тромбоцитопения

г) гипохромия эритроцитов д) ретикулоцитоз е) властные клетки

283

Правильные, ответы: а), б), с). При остром лейкозе в костном мозге разрастаются опухолевые клетки, которые сужают плацдарм нормальных клеток гемопоэза. Поэтому в периферической крови снижается количество нейтрофилов и тромбоцитов и резко увеличивается число бластных клеток.

Тест 8. Выберите препараты, которые применяются для лечения острого лейкоза.

а)6 меркаптопурин б) обзилан

•в) циклофосфап г) виикристин д) мерказолил

Правильные ответы: а), в), г). Перечисленные препараты, включаясь в клеточный цикл властной клетки, блокируют ее деление, тем самым останавливая опухолевой процесс.

Тест 9. Типичные изменения в анализе крови при хроническом миелолейкозе.

а) лейкопения б)гиперлейкоцитоз в) нейтрофилез со сдвигом влево

г) гипохромия эритроцитов д) значительное увеличение бластных клегок

Правильные ответы: б), в). Для хронического мислолейкоза характерно резкое увеличение лейкоцитов (>100.0x109) и нейтрофилов с наличием всех переходных клеток миелоидного ряда (палочкоядерные, метамиелоциты, миелоциты). Эти изменения связаны с бурным деление и созреванием патологических клеток.

284