Теоретический материал лабораторного занятия
Вопрос: Обработка рук медицинского персонала.
Руки медперсонала находятся в постоянном контакте с пациентом и окружающими его предметами, таким образом, риск их загрязнения при уходе за больным велик. Загрязнение рук может привести к передаче микроорганизмов другим больным, медперсоналу и переносу их на предметы окружающей обстановки.
Впервые эффективность дезинфекции рук для снижения частоты ВБИ (родильной лихорадки) отметил Земмельвейс (Semmelweis) в 1847 г., впоследствии этот факт был неоднократно подтвержден. Правильное мытьё рук устраняет микробное загрязнение их вследствие контакта с пациентом или загрязненными предметами.
Медицинский персонал, соблюдая личную гигиену, моет руки перед приёмом пищи, после посещения туалета, после прихода на работу и снятия верхней одежды, перед надеванием спецодежды и после снятия её, перед уходом с работы. Также медицинские работники обеззараживают руки в целях профилактики ИСМП.
В зависимости от выполняемой медицинской манипуляции и требуемого уровня снижения микробной контаминации кожи рук медицинский персонал осуществляет гигиеническую обработку рук или обработку рук хирургов (обработку рук хирургов проводят все участвующие в проведении оперативных вмешательств, родов, катетеризации магистральных сосудов). Администрация организует обучение и контроль выполнения требований гигиены рук медицинским персоналом.
Условия эффективного мытья и обеззараживания рук:
коротко постриженные ногти;
отсутствие лака на ногтях;
отсутствие искусственных ногтей;
отсутствие ювелирных украшений на руках (колец, перстней и т.д.; при обработке рук хирургов - снять часы и браслеты);
персонал должен обеспечиваться в достаточном количестве эффективными средствами для мытья и обеззараживания рук, а также средствами для ухода за кожей рук (кремы, лосьоны, бальзамы).
При выборе кожных антисептиков, моющих средств и средств для ухода за кожей рук следует учитывать индивидуальную переносимость.
Гигиеническая обработка рук проводится в следующих случаях:
перед непосредственным контактом с пациентом;
после контакта с неповрежденной кожей пациента;
перед выполнением различных манипуляций по уходу за пациентом;
после контакта с биологическими средами организма, слизистыми оболочками, повязками;
после контакта с медицинским оборудованием и другими объектами, находящимися в непосредственной близости от пациента;
после лечения пациента с гнойными воспалительными процессами;
после каждого контакта с загрязненными поверхностями и оборудованием.
Гигиеническая обработка рук проводится двумя способами:
гигиеническое мытье рук мылом и водой;
обработка рук кожным антисептиком (без их предварительного мытья).
Для мытья рук применяется жидкое мыло с помощью дозатора (локтевой или на фотоэлементах). Жидкое мыло применять согласно инструкции (наносимый объем и время обработки). При использовании дозатора многократного применения новую порцию мыла или антисептика наливают в дозатор после его полного опорожнения, дезинфекции, промывания водой и высушивания. При смене мыла рассчитывают шаг дозатора. Вытирают руки чистым индивидуальным полотенцем (салфеткой), предпочтительно одноразовым. Индивидуальное полотенце при намокании меняется. Должно быть педальное ведро для использованных полотенец. Кран раковины со смесителем – локтевой или на фотоэлементах. Если кран обычный - закрывать за вентиль, накрытый бумажной салфеткой. Температура воды - комфортная. К раковине не прикасаться одеждой. Длинна рукава халата должна быть такой, чтобы при гигиеническом мытье рук не приходилось его закатывать, в тоже время чтобы перчатки «заходили» на рукав.
Кожные антисептики бывают: спиртовые*, спиртосодержащие, водные. Форма выпуска: растворы, мыла, гели, пенки, аэрозоли, салфетки. Существуют кожные антисептики для обработки рук, инъекционного поля, операционного поля, локтевых сгибов доноров и комбинированные. Кожными антисептиками необходимо пользоваться согласно инструкции по применению. Гигиеническую обработку рук антисептиком (без их предварительного мытья) проводят путем втирания его в кожу кистей рук в количестве, рекомендуемом инструкцией по применению, обращая особое внимание на обработку кончиков пальцев, кожи вокруг ногтей, между пальцами. Непременным условием эффективного обеззараживания рук является поддержание их во влажном состоянии в течении рекомендуемого времени обработки. Кожные антисептики для обработки рук должны быть легко доступны на всех этапах лечебно-диагностического процесса. В подразделениях с высокой интенсивностью ухода за пациентами и с высокой нагрузкой на персонал дозаторы с кожными антисептиками для обработки рук должны размещаться в удобных для применения персоналом местах (у входа в палату, у постели больного и др.). Необходимо обеспечивать медработников индивидуальными ёмкостями (флаконами) небольших объёмов (до 200 мл) с кожным антисептиком. Перетаривание кожных антисептиков запрещено.
При гигиенической обработке рук намыливание или нанесение кожного антисептика проводится согласно алгоритмам.
Для предупреждения возникновения контактного дерматита рекомендуется тщательно ополаскивать и высушивать руки при мытье водой и мылом. Также следует не превышать рекомендованное инструкцией по применению количество кожного антисептика. Предпочтение следует отдавать кожным антисептикам, содержащим в своем составе смягчающие и увлажняющие добавки. В конце рабочей смены необходимо использовать смягчающие и увлажняющие средства для ухода за кожей рук.
Существуют системы для бесконтактной дезинфекции рук, например, аппарат «Nebucid millennium» Швейцария.
Алгоритмы/стандарты всех эпидемиологически значимых лечебных и диагностических манипуляций должны включать в себя рекомендуемые средства и способы обработки рук при выполнении соответствующих манипуляций.
*Примечание: этиловый спирт ранее применялся для гигиенической обработки рук в 70% концентрации. В 2008 г. вышла новая инструкция по его применению, в которой не указано, что этиловый спирт является кожным антисептиком. По этой инструкции препарат «этиловый спирт» в качестве лекарственной формы может использоваться в виде 70% раствора для наружного применения и приготовления на его основе различных лекарств. Согласно инструкции показанием к применению этилового спирта является обработка рук хирурга и обработка операционного поля.
До 2006 года большинство кожных антисептиков, используемых в России содержали этиловый спирт, но в связи с введением в 2006 году акцизного налога на содержащие этиловый спирт дезинфицирующие средства и лицензированием их производства и продажи данные кожные антисептики в настоящее время практически не используются. Антисептики на основе пропилового и изопропилового спиртов не активны или малоактивны в отношении устойчивых форм вирусов. Поэтому их чаще используют в комбинации с другими действующими веществами (ЧАС, ПАВ и др.). Пропиловый спирт токсичнее этилового (этанол - 4 класс опасности, а пропиловый - 3).
Вопрос: Использование медицинских перчаток.
Медицинский работник должен понимать и знать характеристики различных типов перчаток и особенности ситуации, в которой он будет их использовать. Существует большое разнообразие признаков, по которым можно классифицировать перчатки:
По материалу, из которого изготовлены перчатки различают: латексные, нитриловые, неопреновые, виниловые и др.
Виниловые перчатки применяются для быстрой уборки без использования сильных химикатов и в тех манипуляциях, где нет непосредственного контакта с кровью и биологическими жидкостями. Латексные, нитриловые и неопреновые перчатки применяют в манипуляциях, где есть контакт с кровью и биологическими жидкостями. На латексные перчатки у медперсонала часто встречаются аллергические реакции.
По форме: универсальные (одинаковая форма для правой и левой руки); анатомические (различная форма для правой и левой руки).
При уходе за пациентами постовой медицинской сестрой соматического отделения и работе процедурной медсестры используются универсальные перчатки.
По отделке поверхности: гладкие; текстурированные (для более удобного захвата мелких медицинских инструментов).
При уходе за пациентами постовой медицинской сестрой соматического отделения и работе процедурной медсестры используются гладкие перчатки.
По наличию или отсутствию веществ, облегчающих надевание перчаток: опудренная поверхность; поверхность без пудры; использование смазок (силикон и др.).
Отсутствие пудры предотвращает возможные аллергические реакции на тальк, на крахмал, оксид магния и др. Перчаточная пудра может снижать тактильную чувствительность медперсонала. Попадание пудры в рабочую зону может вызвать состояния от дискомфорта пациента до послеоперационных осложнений. При уходе за пациентами постовой медицинской сестрой соматического отделения и работе процедурной медсестры лучше использовать неопудренные перчатки. Опудренные перчатки, кроме перечисленных выше недостатков, могут вызвать реакцию со спиртосодержащим антисептиком для обработки рук.
По кратности использования: однократного применения; многократного применения.
В настоящее время используют преимущественно перчатки однократного применения. Это связано с тем, что после первого применения от 15 до 80 % перчаток оказываются поврежденными. Также стоимость дезинфекции использованных перчаток или дезинфекции, ПСО и стерилизации значительно превышает стоимость новой пары перчаток. Целесообразно многократное применение только «кольчужных» перчаток, которые используются при оперировании инфицированных больных, в том числе и ВИЧ-инфекцией.
По наличию предварительной стерилизации: стерильные перчатки; нестерильные перчатки.
Стерильные перчатки надевают только тогда, когда требуется асептика при выполнении манипуляций. В уходе за больными стерильные перчатки необходимы для обработки глаз и катетеризации мочевого пузыря.
По назначению и сферам применения различают следующие виды перчаток: диагностические (смотровые); хирургические; специального назначения - для использования в отдельных специализированных областях медицины (повышенной прочности - ортопедические, офтальмологические - повышенной чувствительности и пр.)
При уходе за пациентами постовой медицинской сестрой соматического отделения и работе процедурной медсестры используются диагностические (смотровые) перчатки. При работе со средствами дезинфекции, ПСО, стерилянтами, цитостатиками и др. применяют перчатки подходящие по составу из устойчивого материала, который выполняет барьерную функцию не только для микроорганизмов, но и для химических веществ. Используют такие перчатки согласно инструкции к применению. При работе со средствами дезинфекции, ПСО, стерилянтами рекомендуются перчатки длинной не 24, а 28-29 см.
По цвету.
Цвет перчаток - это маркировка. Латексные перчатки - белые, желтоватые, цвета слоновой кости и коричневые (коричневые латексные перчатки предназначены для тонкой работы под микроскопом: они поглощают излишки света и не дают бликов); виниловые перчатки - прозрачные; из других синтетических материалов перчатки голубые или зеленые (окраска предупреждает аллергиков от ошибочного надевания латексных перчаток).
По размеру.
Смотровые перчатки разделяются на размеры в зависимости от ширины ладони, по инструкции фирмы производителя. Некоторые производители размер кодируют цифрами (например: 7; 8 и т.д. или 7; 7,5; 8). Другие производители кодируют буквами (XS; S; M; L; XL). Иногда производители окрашивают в разные цвета коробки, в которые упакованы перчатки, для простоты идентификации размера.
Следует отметить, что в последнее время происходит быстрое расширение товарной номенклатуры и появление все новых разновидностей медицинских перчаток. В номенклатуре хирургических перчаток разработаны перчатки с индикацией прокола, перчатки с антимикробным внутренним покрытием.
Правильный выбор вида перчаток зависит от:
Рабочей ситуации, в которой их применяет медицинский работник.
Индивидуальных особенностей медицинского работника.
Общие требования к перчаткам:
Прилегание защитных перчаток к руке должно быть полным на протяжении всего времени их использования;
Перчатки защитные не должны вызывать утомление рук; поэтому необходимо использовать перчатки соответствующего размера;
Перчатки защитные должны сохранять хорошую тактильную чувствительность.
Перчатки надевают:
- когда возможен контакт с кровью или другими биологическими средами, потенциально или явно контаминированными микроорганизмами;
- когда возможен контакт со слизистыми оболочками;
- когда возможен контакт с поврежденной кожей;
- при работе со средствами дезинфекции, ПСО, стерилянтами, цитостатиками, гормональными кремами и др.;
- при работе с медицинскими отходами.
Не допускается использование одной и той же пары перчаток при контакте (для ухода) с двумя и более пациентами, при переходе от одного пациента к другому или от контаминированного микроорганизмами участка тела - к чистому.
При загрязнении перчаток выделениями, кровью и т.п. во избежание загрязнения рук в процессе их снятия следует тампоном (салфеткой) смоченной раствором дезинфицирующего средства (антисептика) убрать видимые загрязнения. Снять перчатки, погрузить их в раствор дезинфицирующего средства, затем утилизировать. Руки обработать антисептиком (СанПиН 2.1.3.2630-10 Пункт 12.4.7.3). Руки в перчатках обработать салфеткой, смоченной дезинфектантом, затем вымыть проточной водой, снять перчатки, руки вымыть и обработать кожным антисептиком (СанПиН 2.1.3.2630-10 Пункт 15.19.2). Примечание: возможно во втором случае перчатки подлежат после обработки повторному использованию.
Перед надеванием и после снятия перчаток проводят гигиеническую обработку рук.
Рис. 1. Надевание нестерильных перчаток (рекомендации ВОЗ).
Стерильные перчатки надевают, когда требуется асептика при выполнении манипуляций.
Надевание стерильных перчаток:
- проверить целостность упаковки и срок стерилизации;
- обработать руки гигиеническим или хирургическим уровнем в зависимости от вида манипуляции;
- надеть перчатки по алгоритму, соблюдая стерильность (см. манипуляцию № 3).
Снимаются перчатки как стерильные, так и нестерильные по алгоритму (см. манипуляцию № 3).
Применение перчаток не является альтернативой мытью и антисептической обработке рук, а также заменой универсальным предосторожностям по предотвращению травм острым инструментарием. Обычные перчатки практически не защищают кожу рук от уколов и порезов медицинскими инструментами, но могут сократить количество крови и других биологических жидкостей, которое проникает на остром медицинском инструменте в момент травмы, что несколько уменьшает вероятность заражения гемоконтактными инфекциями. В определенной степени защитные свойства могут быть повышены путем надевания одновременно двух пар перчаток,
Учитывая ограничения барьерной функции перчаток, медицинским работникам, имеющим эксудативные проявления и раны на коже рук, следует по возможности воздерживаться от работы в ситуациях высокого инфекционного риска до восстановления целостности кожного покрова.
Мытье рук в перчатках в промежутках между обслуживанием пациентов или между проведением чистых и грязных манипуляций с одним и тем же пациентом категорически не рекомендуется. Помимо того, что при этом происходит повышение проницаемости перчаток, что небезопасно для персонала, имеются данные о том, что даже при выполнении полноценной техники мытья рук в перчатках (трение, применение очищающего агента, высушивание) не всегда удается полностью удалить из материала перчаток попавшую микрофлору. При неадекватной обработке перчаток возрастает риск перекрестного инфицирования пациентов.
Разумеется, голыми руками работать куда удобнее, чем в перчатках. Но тонкий слой латекса (неопрена, нитрила и др.) - единственный барьер между медработником и инфекцией.