диссертации / 137

(ИММ ЛЖ > N, ОТС ≥ 0,45); эксцентрическая гипертрофия (ИММ ЛЖ > N,

ОТС < 0,45).

Дополнительно определяли динамику изменения величины каждого параметра, выражаемую в процентах от исходной величины, принимаемой за

100%.

2.2.4 Нагрузочное тредмил тестирование

Для определения толерантности к физической нагрузке всем пациентам было проведено нагрузочное тредмил тестирование. Следует отметить, что пациенты исследуемых групп не имели противопоказаний к проведению данного теста, т.к. больные с тяжелой патологией были изначально исключены из исследования. Тредмил тестирование было проведено дважды: в начале лечения, через 3 и через 6 месяцев. Нагрузки дозировались по модифицированному протоколу Bruce (табл.17).

Таблица 17.

Тредмил тестирование по модифицированному протоколу R. Bruce

Перед выполнением пробы для всех пациентов была определена максимальная (ЧСС(макс)) и субмаксимальная частота сердечных сокращений (ЧСС(субмакс)). Максимальная ЧСС определялась по формуле:

ЧСС(макс) = 220 – возраст пациента; субмаксимальная ЧСС рассчитывалась по формуле: ЧСС(субмакс) = 0,85 х ЧСС(макс) (табл. 18).

61"

"

Таблица 18.

Показатели максимальной и субмаксиальной ЧСС у пациентов разных возрастных групп.

Нагрузочный тест продолжался до достижения ЧСС(субмакс) (табл. 18)

или интенсивности нагрузки в метаболических единицах (эквивалентах,

МЕТ) (табл. 19).

Таблица 19.

Интенсивность нагрузки и толерантность к физической нагрузке при тредмил тестировании по протоколу MOD BRUCE

Метаболический эквивалент – показатель, отражающий активность метаболических процессов в организме путем расчета потребления кислорода при заданной нагрузке. За исходную величину (1 МЕТ) принят уровень метаболизма (потребление кислорода) в покое. 1 МЕТ = 3,5 мл О2

кг/мин. При проведении тредмил-теста интенсивность нагрузки дозировалась с помощью изменения скорости движения ленты и угла подъема. При скорости тредмила менее 8 км/ч интенсивность выполненной нагрузки

62"

"

рассчитывалась по формуле: МЕТ = (V х 1,675 + 0,3015 х V х G + 3,5) : 3,5,

где V – скорость тредмила в км/час, G – угол наклона тредмила в %.

Выполнение пробы также прекращали при наличии соответствующих клинических или электрокардиографических критериев (табл. 20).

Таблица 20.

Клинические и электрокардиографические критерии прекращения тредмил тестирования

Клинические Развитие типичного приступа стенокардии средней интенсивности, вне зависимости от наличия изменений на ЭКГ Возникновение приступа удушья, выраженной одышки, чувства нехватки воздуха

Появление резкой слабости, бледности, цианоза, холодного липкого пота Появление симптоматики со стороны ЦНС (атаксия, головокружения,

тошнота, спутанность сознания, сильная головная боль, предобморочное состояние)

Повышение САД до 230 мм.рт.ст и ДАД до 130 мм.рт.ст.

Снижение ЧСС

Отказ больного от дальнейшего продолжения пробы Трудности выполнения пробы со стороны больного – нарушение движений в суставах или другие ортопедические проблемы Электрокардиографические

Горизонтальная, корытообразная или косонисходящая депрессия сегмента ST

более чем на 150-200 мкВ (1,5-2 мм) от исходного уровня (или от изоэлектрической линии, если имелась исходная элевация сегмента ST)

Горизонтальная элевация сегмента ST на 150-200 мкВ (1,5-2 мм) или косовосходящая – более 200 мкВ. Появление элевации сегмента ST в новых отведениях

63"

"

Появление сложных или опасных желудочковых экстрасистол

(полиморфных или R/T), политопная, частая (более 10% от общего числа комплексов), парная или групповая желудочковая экстрасистолия,

пароксизмальная желудочковая тахикардия.

Появление пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии,

мерцательной аритмии и других нарушений возбудимости миокарда Появление новой инверсии Т, новых зубцов Q, инверсия волны U

Возникновение атриовентрикулярной блокады высокой степени, любой другой внутрисердечной блокады или значительное отклонение электрической оси сердца Развитие блокады ножек пучка Гиса или нарушений внутрижелудочкового

проведения при невозможности отличить их от желудочковой тахикардии

Вслучае появления во время тестирования у пациента одного из вышеперечисленных симптомов (табл. 20) пробу считали положительной и прекращали исследование на данной ступени.

Вслучае достижения намеченной субмаксимальной ЧСС или интенсивности нагрузки в МЕТ без развития соответствующих клинических и/или электрокардиографических признаков ишемии, пробу считали отрицательной и продолжали исследование на более высокой ступени протокола.

На основании результатов тредмил тестирования были уточнены ФК

стенокардии, ФК ХСН, а также произведено распределение на группы, в

зависимости от уровня толерантности к физической нагрузке (табл. 19).

2.3.Программа комплексной реабилитации пациентов с ИБС

Была разработана программа комплексной реабилитации пациентов с ИБС, стенокардией II-III ФК, которая состояла из общегигиенического, двигательного и фармакологического сегментов.

64"

"

2.3.1.Общегигиенический сегмент

Важным компонентом комплексного лечения являлась коррекция образа жизни пациента, максимально благоприятно влияющая на течение заболевания. Это включало в себя исключение факторов риска развития ИБС,

таких как курение и злоупотребление алкоголем, коррекцию пищевого режима, оптимизацию режима сна и отдыха. Всем пациентам были назначены и проведены консультации профильных специалистов (диетолог,

психотерапевт).

При необходимости проводилась коррекция психоэмоционального статуса в виде посещения индивидуальных и групповых занятий с психологом.

Коррекция пищевого режима включала в себя назначение специальной диеты с физиологическим содержанием белков – 85-90 г (в т.ч. 40-45 г животного происхождения), жиров – 70-80 г (в т.ч. 25-30 г

растительных) и углеводов – 300-350 г (в т.ч. 30-40 моносахаридов),

обогащённую витаминами и минеральными веществами, растительной клетчаткой, с ограничением поваренной соли, острых приправ, копчёностей.

Рекомендован прием жирной морской рыбы, как минимум 2 раза в неделю,

употребление оливкового масла, приготовление продуктов в отварном виде или на пару. Количество принимаемой свободной жидкости – 1,2-1,5 литра.

Общая суточная калорийность диеты 2200-2400 ккал, а для пациентов с избыточной массой тела – 1700-1900 ккал/сут. Ограничен прием алкоголя до двух бокалов в сутки (20 г алкоголя в сутки) для мужчин и до 1 бокала (10 г

алкоголя) для женщин.

2.3.2.Двигательный сегмент

В период обследования и лечения всем больным был рекомендован комплекс лечебной физической культуры, включавший в себя физические упражнения (Макарова И.Н.; Аронов Д.М. и соавт.), в т.ч. на свежем воздухе,

лечебный массаж. Программа двигательной реабилитации разрабатывалась

65"

"

на основании существующих рекомендаций и включала в себя: занятия лечебной гимнастикой (не менее 3 раз в неделю на протяжении 30 минут),

которые включали в себя изотонические упражнения, упражнения с сопротивлением и изометрическим напряжением ослабленных мышц,

упражнения с расслаблением, постизометрическая релаксация напряжённых мышц; дыхательные упражнения с удлинённым выдохом через нос или через рот, упражнения с сопротивлением на аппарате Threshold PEP (Philips) при наличии ХСН, а также с углублением вдоха и выдоха – при её отсутствии;

ежедневная ходьба на свежем воздухе в течение 30-40 минут (допустимая максимальная ЧСС при нагрузке рассчитывалась как 50-60% максимального возрастного резерва пульса).

При проведении занятий лечебной гимнастикой осуществлялся контроль ЧСС с помощью пульсометров. Также пациентам были даны рекомендации и проведено обучение по использованию пульсометров при самостоятельных занятиях лечебной гимнастикой или дозированной ходьбой.

Для контроля приверженности пациентов к назначенному лечению проводились регулярные (не менее 2 раз в месяц) очные и заочные (по телефону, по электронной почте) консультации.

2.3.3.Фармакологический сегмент

Для улучшения качества жизни пациента (за счёт снижения частоты приступов стенокардии, повышения толерантности к физической нагрузке, а

также прогноза: снижение риска возникновения острого инфаркта миокарда,

улучшение выживаемости) схемы лечения стенокардии в нашем исследовании подбирались индивидуально, с учётом эффективности разовой и суточной дозы, возможности развития побочных эффектов препаратов,

толерантности, синдрома отмены. Осуществлялся динамический контроль за эффективностью и безопасностью лечения. При необходимости проводилась отмена или замена препарата либо изменение дозы. Больные обеих групп

получали схожую медикаментозную терапию.

66"

"

Базисная терапия включала антиагреганты: ацетилсалициловая кислота

(Тромбо-Асс) 100 мг, 1 раз/сутки; статины – аторвастатин (Липримар или его аналог Тулип) 40 мг/сут, β-адреноблокаторы: метопролол (Эгилок) 50 мг х 2р/день или небиволол (Небилет) 2,5-5 мг 1 раз/сутки; пациентам с ХСН и/или АГ 1-2 степени были также назначены ингибитор АПФ – периндоприл

(Престариум) в дозе 5-10 мг в сутки в сочетании с миокардиальным цитопротектором триметазидином («Предуктал МВ») в дозе 70 мг в сутки

(35 мг х 2 раза в день). Также при необходимости к терапии добавляли антагонисты кальция: нифедипин (Нифекард) 30 мг 1 раз/сутки; нитраты – нитроглицерин (Нитроспрей).

Критериями успешности проводимого лечения считалось полное или почти полное устранение приступов стенокардии и возвращение больного к нормальной активности (снижение стенокардии на один ФК, т.е.

возникновение болевых приступов только при значительных нагрузках),

улучшение прогноза заболевания (снижение уровня ЛПНП до целевых показателей, снижение уровня артериального давления, снижение массы тела).

2.4. Анкетирование врачей на предмет выявления, оценки и

интерпретации ими спортивного анамнеза у пациентов с ишемической

болезнью сердца

С целью выявления факта уточнения врачами во время работы с пациентами наличия у последних спортивного анамнеза была составлена анкета и проведён опрос. Образец анкеты представлен в Приложении 1.

Ванкету были включены следующие вопросы:

1.При сборе анамнеза спрашиваете ли Вы у пациента, занимается ли он спортом в настоящее время?

-ДА

-НЕТ

67"

"

2. При сборе анамнеза спрашиваете ли Вы у пациента, занимался ли он спортом ранее?

-ДА

-НЕТ

3. Если пациент занимается спортом в настоящее время, выясняете ли Вы продолжительность занятий и/или уровень спортивного мастерства

(общий спортивный стаж)?

-НЕТ, не выясняю

-ДА, выясняю только продолжительность занятий

-ДА, выясняю только уровень спортивного мастерства (общий спортивный стаж)

-ДА, выясняю продолжительность занятий и уровень спортивного мастерства (общий спортивный стаж)

4. Если пациент занимался ранее спортом, выясняете ли Вы

продолжительность занятий и/или уровень спортивного мастерства

(общий спортивный стаж)?

-НЕТ, не выясняю

-ДА, выясняю только продолжительность занятий

-ДА, выясняю только уровень спортивного мастерства (общий спортивный стаж)

-ДА, выясняю продолжительность занятий и уровень спортивного мастерства (общий спортивный стаж)

5. Учитываете ли Вы факт наличия у пациента спортивного анамнеза

при составлении индивидуальной программы лечения и реабилитации?

-ДА

-НЕТ

Вопросе приняли участие 32 врача: терапевты и кардиологи (табл.21).

Опрос проводился среди врачей отделений различных учреждений

здравоохранения: городских клинических больниц, врачебно-физкультурных

68"

"

диспансеров, отделений клиник Первого МГМУ им. И.М. Сеченова и др. (табл. 22).

69"

"

Глава 3. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

3.1 Особенности клинического течения ИБС

(стенокардия II-III ФК) в исследуемых группах.

Анализ клинического течения ИБС, стенокардии II-III ФК у больных исследуемых групп включал в себя учёт количества госпитализаций,

количества случаев развития ИМ, а также количество летальных исходов.

Клинические данные, полученные в начале исследования, а также через 6

месяцев комплексной реабилитации представлены на таблицах 23-28.

ВI группе больных со спортивным анамнезом была 1 госпитализация

всвязи с ухудшением общего состояния – трудно поддающаяся лечению артериальная гипертония, ухудшающая течение ишемической болезни сердца, стенокардии III ФК.. Во II группе больных было зарегистрировано 3

госпитализации: 1 госпитализация в связи со сходным состоянием пациента из I группы и 2 госпитализации в связи с развитием крупноочагового инфаркта миокарда. У пациентов I группы больных было меньшее количество госпитализаций – 3,1%, по сравнению со II группой больных без спортивного анамнеза – 9,4% (табл. 23).

Следует отметить, что в I группе не было случаев развития ИМ, в то время как 2 пациента (6,3%) II группы были госпитализированы с острым крупноочаговым ИМ (табл. 23).

Летальных исходов за время исследования в обеих группах не было

(табл. 23).

Таким образом, на основе анализа клинической картины (количество госпитализаций, частота развития ИМ, количество летальных исходов)

течения ИБС, стенокардии II-III ФК у исследуемых групп при применении комплексной схемы медикаментозной терапии, можно сделать вывод о более благоприятном течении заболевания у пациентов со спортивным анамнезом.

70"

"