диссертации / 137

и через 6 месяцев достоверно уменьшилась и составила: 1,09±0,4 см и

0,96±0,3 см соответственно (р<0,05). ТЗС ЛЖ в группе I до начала лечения составила 1,01±0,03 см., а через 6 месяцев – 0,94±0,03 см, однако, данная разница была недостоверной (p>0,05). Во II группе данный показатель уменьшился также недостоверно: ТЗС ЛЖ до начала лечения – 0,96±0,03см.;

через 6 месяцев – 0,92±0,03 см. (p>0,05) (табл. 39). Положительная динамика по показателям ТМЖП и ТЗС ЛЖ была выявлена в обеих исследуемых группах. Изменения показателя ТМЖП были более выражены в группе II (6,42% и 11,93% соответственно), в то время как уменьшение ТЗС ЛЖ было более выражено в группе I (6,93% и 4,17% соответственно).

Показатель Пик Е в группе I до начала лечения был равен 0,40±0,01

м/с, а через 6 месяцев – 0,56±0,02 м/с (р<0,01). В группе II параметр Пик Е также изменился достоверно: до начала лечения: 0,41±0,01 м/с.; через 6

месяцев – 0,51±0,01 м/с (р<0,01). Пик А в группе I до начала исследования составлял 0,52±0,01 м/с.; через 6 месяцев – 0,56±0,01 м/с. (р<0,05). В группе

II изначальное значение параметра Пик А составляло 0,58±0,01 м/с, а через полгода – 0,60±0,01 м/с (р<0,05). Пик Е в обеих группах был достоверно больше через 6 месяцев по сравнению с данными, полученными до начала лечения (р<0,01), однако, в группе пациентов со спортивным анамнезом данный показатель увеличился в два раза (40,00% и 24,39% соответственно),

что свидетельствует о более благоприятном течении процессов ремоделированя у ветеранов спорта. Динамика показателя Пик А в группе I

составила +7,69%. Положительная динамика изменения данного параметра во II группе составила 3,44%. Следует отметить, что у ветеранов спорта улучшение данного показателя было более выраженным (табл. 40).

Показатель Е/А в группе I достоверно увеличился: Е/А до начала исследования – 0,80±0,04, через 6 месяцев – 1,02±0,03. В группе II: Е/А до начала лечения – 0,71±0,01, через 6 месяцев – 0,85±0,02 (р<0,01). За время проводимого лечения динамика параметра Е/А группе I составила +27,5%, и

данный показатель приблизился к норме, в то время как во II группе,

111"

"

несмотря на положительную динамику +19,7% показатель Е/А оставался ниже нормы, что свидетельствует о более благоприятном влиянии на диастолическую функцию ЛЖ занятий спортом в анамнезе (табл. 41).

В группе I выявлено достоверное снижение показателя МКС: до начала лечения – 168,6±6,95 дин/см², через 6 месяцев – 145,4±8,2 дин/см² (р<0,05). В

группе пациентов без спортивного анамнеза МКС через 6 месяцев лечения снизился недостоверно: с 157,2±7,4 дин/см² до 148,8±6,5 дин/см² (p>0,05).

Выраженность изменений показателя МКС в группе I была в 2,5 раза больше,

чем в группе II, что свидетельствует о более благоприятном влиянии комплексной схемы терапии на процессы ремоделирования ЛЖ при ИБС

(табл. 41).

ФВ ЛЖ достоверно увеличилась через 6 месяцев лечения в обеих группах. В группе I показатель ФВ достоверно увеличился с 52,0±0,8% до

58,4±1,2% (р<0,01), во II ФВ с 51,3±1,1%; до 57,6±0,7% (р<0,01)

Положительная динамика ФВ в обеих группах была сопоставима: группе I

она составила 12,31%, а в группе II – 12,28% (табл. 42).

Индекс массы миокарда левого желудочка (ИММ ЛЖ) через 6 месяцев лечения в обеих группах достоверно снизился: в I группе на 13,41% с 148,4±8,1 г/м² до 128,5±5,5 г/м² (р<0,05), а во II на 16,47% с 145,1±6,8 г/м² до

121,2±3,4 (р<0,01), что отражало благоприятный эффект медикаментозной терапии в обеих группах вне зависимости от факта занятия спортом в прошлом (табл. 42).

При сравнении выраженности динамики показателей ЭхоКГ в исследуемых группах через 6 месяцев после начала лечения наименьшие линейные и объёмные показатели выявлены в группе пациентов со спортивным анамнезом.

В рамках проводимого исследования было проведено анкетирование врачей на предмет выявления ими спортивного анамнеза у пациентов,

которое выявило, что только 59% из них выясняют факт занятия пациентом

спортом в настоящее время и 13% уточняют факт наличия спортивного

112"

"

анамнеза в прошлом, что говорит о низком внимании специалистов к данному факту. В основном положительные ответы на данные вопросы получены среди специалистов, работающих во врачебно-физкультурных диспансерах, в то время как специалисты других лечебных учреждений

(городских клинических больниц, университетских клиник, поликлиник)

реже или не выясняли факт наличия у пациента спортивного анамнеза в настоящее время или в прошлом (табл. 30) и не учитывают его при составлении индивидуальных программ реабилитации и лечения больных с ишемической болезнью сердца.

Итак, проведённое исследование показало, что при наличии ишемической болезни сердца, стенокардии напряжения II-III ФК исходные данные эхокардиографии у пациентов со спортивным анамнезом и без такового достоверно не отличаются, также сходными являются и клинические проявления заболевания (тяжесть хронической сердечной недостаточности). При проведении лечения с использованием комплексной рекомендованной схемы реабилитации в группе пациентов со спортивным анамнезом наблюдается более выраженная положительная динамика изменения показателей эхокардиографии, а также более выраженное снижение клинических проявлений заболевания, меньшее количество осложнений. Наличие предшествующего спортивного анамнеза у пациентов с ИБС является маркёром положительного прогноза при лечении и реабилитации пациентов с данным заболеванием, а также свидетельствует о наличии большего реабилитационного потенциала, по сравнению с пациентами без спортивного анамнеза.

Врачи-терапевты и кардиологи уделяют недостаточно внимания сбору спортивного анамнеза при работе с пациентами и не учитывают его при составлении индивидуальных программ лечения и реабилитации.

Соответствующие рекомендации помогут выработать более персонифицированный подход к пациентам с ишемической болезнью сердца,

стенокардией напряжения II-III ФК при лечении и реабилитации.

113"

"

ВЫВОДЫ

1.Клиническая картина и данные эхокардиографических исследований при ишемической болезни сердца, стенокардии II-III ФК у ветеранов спорта до начала комплексной реабилитации достоверно не отличаются от аналогичных данных у пациентов без спортивного анамнеза.

2.Комплексная схема реабилитации ишемической болезни сердца,

стенокардии II-III ФК у пациентов со спортивным анамнезом более эффективна, заболевание протекает с меньшим количеством осложнений по сравнению с пациентами без спортивного анамнеза, а также отмечается более выраженная динамика в улучшении клинического состояния пациента.

3.При применении комплексной схемы реабилитации ишемической болезни сердца, стенокардии II-III ФК у пациентов со спортивным анамнезом отмечается более выраженная положительная динамика в изменении показателей эхокардиографии (уменьшение размеров и объёмов левого желудочка, увеличение фракции выброса, снижении массы миокарда, показателя миокардиального стресса) по сравнению с изменениями аналогичных показателей у пациентов без спортивного анамнеза.

4.Наличие предшествующего спортивного анамнеза у пациентов с ишемической болезнью сердца, стенокардией II-III ФК является маркёром положительного прогноза при лечении и реабилитации пациентов с данным заболеванием, а также свидетельствует о наличии большего реабилитационного потенциала по сравнению с пациентами без спортивного анамнеза.

5.При относительной полноте учёта занятий физической культурой и спортом на момент заболевания, отмечается недостаточный учёт врачами терапевтического профиля предшествующего спортивного анамнеза, его длительности и степени спортивного мастерства при реабилитации пациентов с ишемической болезнью сердца.

114"

"

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Применение комплексной схемы реабилитации ишемической болезни сердца, стенокардии напряжения II-III функционального класса, у

пациентов с выраженным спортивным анамнезом, включающей

назначение бета-блокаторов, ингибиторов АПФ в сочетании с миокардиальными цитопротекторами, антиагрегантов, нитратов, а

также других групп лекарственных средств, при наличии соответствующих показаний, является обоснованным и позволяет получить более значимые положительные результаты по сравнению с применением данной терапии у пациентов без спортивного анамнеза.

2.При сборе анамнеза у пациента с ишемической болезнью сердца,

стенокардией напряжения II-III класса, необходимо уточнять факт текущего занятия спортом и занятий спортом в прошлом, общий стаж занятий спортом и уровень спортивного мастерства, т.к. это влияет на выбор индивидуальных схем комплексной терапии.

3.При проведении физической реабилитации пациентов с ишемической болезнью сердца, стенокардией напряжения II-III класса – бывших спортсменов высокого уровня, при подборе уровня физических нагрузок и режима физической активности следует учитывать их более высокий функционально-реабилитационный потенциал по сравнению с пациентами без предшествующего спортивного анамнеза.

4.Для расчета ожидаемого прироста толерантности к физической нагрузке через 6 месяцев проводимой комплексной реабилитации у пациентов-

ветеранов спорта с ишемической болезнью сердца, стенокардией напряжения II-III класса целесообразно использовать формулу: 3 х

продолжительность спортивной карьеры (лет) – 0.5 х время, прошедшее после окончания занятий спортом (лет).

115"

"

ПРИЛОЖЕНИЕ 1 (Анкета для врачей)

Уважаемый участник исследования!

Предлагаем Вам принять участие в анкетировании, посвящённом вопросам сбора анамнеза при работе с пациентами. Опрос анонимный,

однако, при желании Вы можете оставить свои контактные данные, мы с удовольствием поделимся с Вами полученными результатами.

Примерное время заполнения анкеты: 2-3 минуты.

Пожалуйста, пишите ПЕЧАТНЫМИ буквами.

Спасибо!

ФИО (по желанию)____________________________________________

Контактные данные (email)_____________________________________

Ваше место работы (на момент заполнения анкеты):

!отделение городской клинической больницы

!отделение клиники Первого МГМУ им. И.М. Сеченова

!городская поликлиника

!врачебно-физкультурный диспансер

!другая медицинская организация (укажите)____________________

Пожалуйста, отметьте выбранный Вами ответ ЛЮБЫМ способом.

1. При сборе анамнеза спрашиваете ли Вы у пациента, занимается ли он спортом в настоящее время?

-ДА

-НЕТ

2. При сборе анамнеза спрашиваете ли Вы у пациента, занимался ли он спортом ранее?

-ДА

-НЕТ

116"

"

3. Если пациент занимается спортом в настоящее время, выясняете ли

Вы продолжительность занятий и/или уровень спортивного мастерства

(общий спортивный стаж)?

-НЕТ, не выясняю

-ДА, выясняю только продолжительность занятий

-ДА, выясняю только уровень спортивного мастерства (общий спортивный стаж)

-ДА, выясняю продолжительность занятий и уровень спортивного мастерства (общий спортивный стаж)

4. Если пациент занимался ранее спортом, выясняете ли Вы

продолжительность занятий и/или уровень спортивного мастерства

(общий спортивный стаж)?

-НЕТ, не выясняю

-ДА, выясняю только продолжительность занятий

-ДА, выясняю только уровень спортивного мастерства (общий спортивный стаж)

-ДА, выясняю продолжительность занятий и уровень спортивного мастерства (общий спортивный стаж)

5. Учитываете ли Вы факт наличия у пациента спортивного анамнеза в составлении индивидуальной программы лечения и реабилитации?

-ДА

-НЕТ

117"

"

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Агапцов С.А. Отчет о результатах контрольного мероприятия «Аудит эффективности использования средств федерального бюджета на финансирования федеральной целевой программы «Развитие физической культуры и спорта в РФ на 2006-2015 годы» в 2006-2010

годах // Архив Бюллетеня Счетной палаты. – 2013. - № 3(183). – С. 47-

2.Антитромбоцитарные средства – от монотерапии к комбинированному лечению. // Клиническая фармакология и терапия. – 2006. – Т. 15. – №

3.– С. 18-23.

3.Арзамасцева Г.И. Информационно-методическое письмо. // Главное управление здравоохранения Воронежской области. Воронежский областной клинический консультативно-диагностический центр. –

Воронеж, 2006.

4.Арипов М.А., Бережинский И.В., Иващенко А.А. Ишемическое ремоделирование левого желудочка: методологические аспекты,

вопросы диагностики и лечения / под ред. Л.А. Бокерия и др. – М., 2002.

– 152 с.

5.Аронов Д.М. Организационные основы кардиологической реабилитации в России: современный этап. / Аронов Д.М., Бубнова М.Г., Иванова Г.Е. // CardioСоматика. – 2012. – № 4. – С. 5-11.

6.Аронов Д.М. Диагностика и лечение хронической ишемической болезни сердца. Качество жизни / Аронов Д.М., Лупанов В.П. // Медицина. – 2003. – № 2. – С. 16-24.

7.Аронов Д.М. Методические вопросы организации и выполнения реабилитационных программ физических тренировок на поликлиническом этапе у больных с разными формами ишемической болезни сердца. // CardioСоматика. – 2013. – № 1. – С. 23-28.

8.Арутюнов Г.П. Современные подходы к реабилитации больных с

хронической сердечной недостаточностью / Арутюнов Г.П.,

118"

"

Колесникова Е.А., Рылова А.К. // CardioСоматика. – 2010. – № 1. – С. 20-

24.

9.Ачкасов Е.Е. Влияние физической нагрузки на основные параметры сердечной гемодинамики и частоту сердечных сокращений / Ачкасов Е.Е., Ландырь А.П. // Спортивная медицина: наука и практика. – 2012. -

№2. – С. 38-46.

10.Ачкасов Е.Е. Ремоделирование миокарда при ишемической болезни сердца у ветеранов спорта / Ачкасов Е.Е., Машковский Е.В., Богова О.Т.,

Пузин С.Н., Султанова О.А. // Медико-социальная экспертиза и реабилитация – 2013. – № 4. – С. 10-14.

11.Ашихмин Я. Бисопролол в лечении ишемической болезни сердца и артериальной гипертензии / Ашихмин Я., Драпкина О. // Врач. – 2008. –

№ 4. – С. 18-21.

12.Багманова З.А. Миокардиальные мостики коронарных артерий. //

Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2007. – Т. 6. – № 6. – С. 125-130.

13.Балева Е.С. Объективизация отдалённого клинического прогноза больных ишемической болезнью сердца / Балева Е.С., Кром И.Л.,

Алешкина О.Ю. // Фундаментальные исследования. – 2013. – № 7-3. – С. 511-513.

14.Беленков Ю.Н. Первые результаты национального эпидемиологического исследования – эпидемиологическое обследование больных ХСН в реальной практике (по обращаемости) (ЭПОХА–О–ХСН) / Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю, Агеев Ф.Т. // Сердечная недостаточность. – 2003. –

Т. 4. – № 3. – С. 116–120.

15.Белов Ю.В., Вараксин В.А. Постинфарктное ремоделирование левого желудочка сердца: от концепции к хирургическому лечению. – М.:

ДеНово, 2002. – 194 с.

16.Белоцерковский З.Б., Любина Б.Г. Сердечная деятельность и функциональная подготовленность у спортсменов (норма и атипичные

119"

"

измерения в нормальных и измененных условиях адаптации к

физическим нагрузкам). – М.: Советский спорт, 2012. – 548 с.

17.Бойцов С.А. Возрастные аспекты заболеваемости острыми формами ишемической болезни сердца и смертности от них у мужчин и женщин /

Бойцов С.А., Якушин С.С., Никулина Н.Н., Фурменко Г.И., Акинина С.А. // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2010. – Т. 6. – №

5.– С. 639-644.

18.Гендлин Г.Е. Лечение стабильной стенокардии / Гендлин Г.Е., Мелехов А.В., Миронков А.Б. // Сердце: журнал для практикующих врачей. – 2009. – Т.8. – №1. – С. 61-62.

19.Гендлин Г.Е. Выбор ингибитора АПФ с точки зрения доказательной медицины / Гендлин Г.Е., Миллер О.А., Мелехов А.В. // Российский кардиологический журнал. – 2012. – №4 (96). – С. 87-92.

20.Гендлин Г.Е. Физические нагрузки и продолжительность жизни /

Гендлин Г.Е., Учаева Я.И., Мелехов А.В. // Атмосфера. Новости кардиологии. – 2013. – № 3. – С. 39-44.

21.Герксгеймер Г. Величина сердца и спорт // Врачебное дело. – 1926. – №

21.– С. 1705-1710.

22.Гистопатология миокарда в случаях внезапной смерти / Под ред. А. М.

Вихерта (СССР) и Б. Лауна (США) // Материалы 2-го советско-

американского симпозиума «Внезапная смерть». – Индианаполис США, 1979.

23.Граевская Н.Д. Исследование сердца спортсменов с помощью эхокардиографии / Граевская Н.Д., Гончарова Г.А., Калугина Г.Е. //

Кардиология. – 1978. – Т. 18. – № 2. – С. 140-143.

24.Гуревич М.А. Хроническая ишемическая (коронарная) болезнь сердца.

Руководство для врачей. – М.: Практическая Медицина 2006. – 336 с.

25.Гусев А.В. Исследование динамики высоких физических нагрузок с помощью компьютерного тестирования и методов математического моделирования / Гусев А.В., Котов Ю.Б., Орджоникиде З.Г., Павлов

120"

"