диссертации / 137

Таблица 2.

Методы диагностики ишемической болезни сердца и факторов риска

[44, 46, 53, 66, 67, 84, 86, 91]

Клинический осмотр

Изучение анамнеза, оценка жалоб больного Физикальное обследование: оценка ИМТ, определение ЧСС, параметров

пульса, АД на обеих руках, внешних признаков наличия нарушений липидного обмена (ксантомы, ксантелазмы, краевое помутнение роговицы глаза), аускультация лёгких, сердца и сосудов, определение патологической пульсации в прекардиальной области.

Лабораторная диагностика

Уровни липидов натощак, включая общий холестерин, липопротеиды низкой и высокой плотности, триглицериды Липопротеин (а), АпоАи АпоВ Гликемия натощак Гликированный гемоглобин

Общий анализ крови, включая определение гемоглобина и лейкоцитарной формулы

Инструментальная диагностика – неинвазивные методы

Электрокардиография (ЭКГ) в покое и с нагрузкой Эхокардиография (ЭхоКГ) в покое и с нагрузкой Перфузионная сцинтиграфия миокарда с нагрузкой

Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) сердца и коронарных сосудов Однофотонная позитронно-эмиссионная компьютерная томография миокарда (ОПЭКТ)

Инструментальная диагностика – инвазивные методы

Коронароангиография (КАТ)

21"

"

При проведении эхокардиографического исследования у пациентов с ИБС необходимо выявлять нарушения локальной сократимости стенок левого желудочка (гипокинезия, акинезия, дискинезия, асинхронное движение); проводить оценку изменения следующих параметров: конечный диастолический (КДР) и конечный систолический (КСР) размеры; конечный диастолический (КДО) и конечный систолический (КСО) объёмы; фракцию выброса (ФВ); массу миокарда (ММ) и индекс массы миокарда (ИММ).

Важными являются также параметры ремоделирования ЛЖ: индекс сферичности (ИС), относительную толщину стенок (ОТС), миокардиальный стресс (МС) [3, 33, 34, 45].

При обследовании пациентов со спортивным анамнезом важно учитывать, что развитие ИБС проходит на сердце, первоначально изменённом в результате регулярных продолжительных физических нагрузок. Следует отметить, что в научной литературе, несмотря на повышение в последние годы доступности новых методов исследования состояния сердечной мышцы и диагностики ИБС, имеется недостаточно данных об особенностях ремоделирования миокарда при ИБС у лиц со значительным спортивным стажем.

Таким образом, анализ литературы подтверждает целесообразность и практическую значимость дальнейшего изучения клинических, социально-

демографических и экономических аспектов течения ИБС у спортсменов, в

связи с увеличением числа лиц, занимающихся спортом как любительски, так

ипрофессионально.

1.2.Влияние занятий спортом на морфо-функциональные

особенности сердца

Сердце спортсмена обладает уникальными особенностями приспосабливаться к интенсивной мышечной работе всего организма в условиях субмаксимальных и максимальных физических нагрузок [116].

22"

"

Отличия размеров сердца и параметров сердечной деятельности у лиц,

занимающихся спортом, от аналогичных показателей у лиц без спортивного анамнеза были впервые отмечены ещё в конце XIX века [27].

Ранние исследования сердца спортсменов, проведённые методом перкуссии [154], рентгенометрии [21], биплановой телерентгенорафии [47]

показали, что у лиц, постоянно занимающихся физической культурой,

определяется утолщение мышцы сердца и что у хорошо тренированных спортсменов во многих случаях можно выявить изменения в структуре сердечной мышцы, сопровождающееся более значительным расширением сердечных полостей [174, 175]. Вопрос о соотношении гипертрофии и дилатации в сердце спортсмена, а также закономерности ремоделирования миокарда являются одним из ключевых вопросов спортивной кардиологии

[40, 116, 174, 175, 181].

Изменения в структуре сердечной мышцы и функционировании сердечно-сосудистой системы зависят от продолжительности, вида и регулярности физических нагрузок [16].

Реакция сердечно-сосудистой системы в ответ на статическую и динамическую нагрузку реализуется через изменение таких параметров как:

число сердечных сокращений (ЧСС), напряжение и сократимость стенок левого желудочка (ЛЖ) [9, 87].

Так, динамическая физическая нагрузка резко увеличивает потребление кислорода. Для адекватного обеспечения растущих потребностей организма значительно увеличивается сердечный выброс, показатели частоты сердечных сокращений (ЧСС) и систолического артериального давления

(САД), умеренно увеличивается среднее артериальное давление (АД) и

снижается диастолическое артериальное давление (ДАД), ЛЖ испытывает перегрузку главным образом объёмом [87, 152, 169].

При статических нагрузках потребление кислорода повышается незначительно. Это сопровождается умеренным повышением ЧСС, при этом

ударный объем и периферическое сопротивление сосудов практически не

23"

"

изменяются, но резко увеличивается САД, ДАД и среднее АД, ЛЖ

испытывает перегрузку давлением (табл. 3) [87].

Таблица 3. Изменение параметров сердечной деятельности при различных типах

физической нагрузки [87]

Прим.: ↓ – умеренно снижается, о – практически не изменяется, ↑о – незначительно увеличивается, ↑ – умеренно увеличивается,↑↑ – значительно увеличивается

Наибольшие изменения, связанные с гипертрофией миокарда,

происходят при занятиями циклическими видами спорта, т.е. развивающими выносливость (бег на средние и длинные дистанции, конькобежный спорт,

лыжные гонки, велосипедный спорт и тд.). Это позволяет поддерживать производительность сердечно-сосудистой системы на высоком уровне во время тренировок и соревнований, а также влияет на адаптационные резервы организма в будущем [16, 122] . Однако при развитии патологических типов ремоделирования миокарда ЛЖ такие изменения могут вызвать и отдаленные негативные последствия [114].

Правильное, рациональное и адекватное возрасту использование физических нагрузок вызывает положительные сдвиги в морфологии и функции сердечно-сосудистой системы у спортсменов. Высокое функциональное состояние физиологического спортивного сердца следует расценивать как проявление долговременной адаптационной реакции,

обеспечивающей осуществление ранее недоступной по своей интенсивности физической работы [80, 174, 175].

На сегодняшний день с высокой степенью достоверности установлена более высокая продолжительность жизни как у спортсменов любителей, так и профессионалов [20, 133].

24"

"

С другой стороны, чрезмерная физическая нагрузка наоборот создаёт условия для негативного влияния на метаболизм миокарда – его гипоксию,

нарушение соотношения электролитов, истощение ферментных систем и т.д.,

что становится фактором риска развития атеросклероза и увеличивает угрозу возникновения инфаркта миокарда, так как облегчает развитие некроза в миокарде [102, 124].

Термин «спортивное сердце» впервые в своей работе использует S.W. Henschen [154], в дальнейшем советский кардиолог Г.Ф. Ланг предложил рассматривать сердце спортсменов с двух сторон: как сердце, способное удовлетворять в результате систематической тренировки более высоким требованиям при усиленной и длительной физической работе

(физиологическое спортивное сердце), или как сердце патологически изменённое, с пониженной работоспособностью в результате чрезмерных и неадекватных физических нагрузок спортивного характера (патологическое спортивное сердце) [58, 116]. Такое понимание «спортивного сердца» значительно расширило существовавшие ранее представления и внесло полную ясность в понятие «спортивная кардиология». Исследователи отмечают, что всякое усиление функции аппарата кровообращения при

«спортивном сердце» определяется, конечно, работоспособностью не только сердца, но и сосудов, а также нейрогуморального аппарата, регулирующего кровообращение [101, 103, 176, 185].

Правильное понимание механизмов развития физиологического спортивного сердца, т.е. сердца, обладающего высокими адаптационными возможностями, позволяет спортивному врачу поставить диагноз «здоров»,

объективно оценить состояние сердечно-сосудистой системы спортсмена и наблюдать за её благоприятными изменениями, появляющимися при рационально проводимой тренировочной нагрузке [22, 96-100, 107, 124].

Правильное представление о путях и закономерностях развития патологического «спортивного сердца» обеспечивает возможность

своевременной диагностики, рационального и раннего лечения и

25"

"

профилактики преморбидных состояний и патологических изменений системы кровообращения спортсменов, возникающих при различных неблагоприятных условиях физического труда, связанных со спортивной деятельностью [97-99]. Сложность этих задач определяется тем, что переход от физиологического к патологическому «спортивному сердцу» и развитие доклинической стадии ХСН обычно происходят незаметно для спортсмена,

т.к. не имеют выраженных клинических проявлений и могут быть диагностированы лишь при проведении ЭхоКГ исследований, которые должны использоваться для контроля адаптивных изменений, происходящих в сердце спортсмена [102, 104, 122].

На сегодняшний день признаками физиологического спортивного сердца, характерными для высокого уровня функционального состояния сердечно-сосудистой системы спортсмена, является триада: брадикардия,

артериальная гипотензия и гипертрофия миокарда [59, 81, 116]. Такое сочетание позволяет максимальным образом обеспечить возможность экономного функционирования сердечной мышцы в покое и приспособление к интенсивной мышечной деятельности при физической нагрузке [47, 60].

Наличие этих трёх признаков свидетельствует о высоком уровне функционального состояния сердечно-сосудистой системы, но сочетание их совсем не обязательно. Высокое функциональное состояние может не сопровождаться всеми эти признаками. Кроме того, каждый из них может быть и проявлением патологических изменений в организме спортсмена

[116].

Наиболее часто встречающимся признаком высокого функционального состояния сердца спортсмена является снижение частоты сердечных сокращений в покое, по сравнению с лицами, не занимающимися спортом [145]. Наиболее выражена и чаще встречается брадикардия у спортсменов циклических видов спорта [116], однако, как и другие признаки триады спортивного сердца, брадикардия может считаться признаком

26"

"

высокого функционального состояния только при отсутствии жалоб и отклонений в состоянии здоровья [16].

Спортивная гипотензия характеризуется стойким снижением систолического артериального давления до 105-110 мм рт. ст. и

диастолическим артериальным давлением 65-75 мм рт. ст. Таким образом,

уровень давления у спортсменов не превышает оптимальных величин,

определённых для здоровых лиц взрослого возраста. Исследования отмечают тенденцию к снижению уровня систолического и диастолического давления у представителей всех видов спорта [16, 116].

Гипертрофия миокарда – важный адаптационный механизм,

обеспечивающий повышение работоспособности сердца и всего организма в целом. Благодаря увеличению массы миокарда возрастает сила сердечных сокращений, за счёт чего повышается ударный объем крови [116].

Исследования у спортсменов, проведённые с использованием ЭхоКГ [23, 28, 116, 171], подтвердили наличие умеренной гипертрофии и тоногенной дилатации при физиологическом спортивном сердце. Это позволяет обеспечить высокий уровень функционирования спортивного сердца за счёт увеличения остаточного объёма крови и ударного объёма [116].

Диапазон колебаний различных физиологических показателей сердечной деятельности спортсмена достаточно широк. В существенной мере он определяется уровнем тренированности организма и видом спорта [16].

Влияние на динамику изменения ЭхоКГ показателей оказывает также профессиональный стаж спортсмена. Наиболее выраженные изменения в структуре сердечной мышцы происходят в первые годы занятий спортом:

увеличивается масса миокарда, развивается дилятация полостей сердца. При адекватности физических нагрузок и правильном построении тренировочно-

соревновательного процесса данные изменения носят физиологический характер и улучшают спортивные показатели [123].

Сравнительный анализ показателей массы миокарда левого желудочка

показал его увеличение на 44,2% у спортсменов, по сравнению с лицами, не

27"

"

занимающимися спортом [117], при этом установлено, что масса миокарда увеличивается как за счёт удлинения миокардиальных волокон, так и утолщения стенок левого желудочка [116]. МРТ исследования показывают,

что у спортсменов нет патологических изменений в ультраструктуре миокарда и гипертрофия является физиологической, а не патологической адаптацией [180].

Эхокардиографические критерии нормы морфологических показателей у спортсменов различаются в зависимости от вида спорта, пола и продолжительности занятий. Вариантами нормы у мужчин предлагают считать увеличение стенок ЛЖ не более 13 мм, конечный диастолический размер (КДР) не более 65 мм. У женщин ЛЖ – не более 11 мм, КДР не более

60 мм. Показатель фракции выброс (ФВ) у спортсменов в норме составляет

63-67%, конечный диастолический объем (КДО) – 112-185 мл, конечный систолический объем (КСО) – 43-72 мл, толщина задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ) – 8-10 мм, толщина межжелудочковой перегородки

(ТМЖП) – 8,4-11,1 мм, масса миокарда (ММ) – 156-302 г. [116] (табл. 4).

Таблица 4.

Нормативные показатели внутренних структур сердца спортсмена и пациента без спортивного анамнеза [116].

При анализе данных эхокардиограммы важно учитывать спортивную специализацию спортсмена. В настоящее время широко обсуждается вопрос разработки единых нормативов для оценки структур сердца у спортсменов.

Данные, полученные в результате обработки более 6500 эхокардиограмм спортсменов и здоровых лиц, не занимающихся спортом, представлены в табл. 5 [122].

28"

"

Таблица 5.

Критерии для оценки состояния внутренних структур сердца у

спортсменов и лиц, не занимающихся спортом [122].

Важно отметить, что показатели морфологической нормы рассчитаны для молодых действующих спортсменов." Аналогичные показатели наблюдаются у ветеранов спорта т.е. лиц, занимавшихся в прошлом спортом и имеющих изменённые по этой причине структурно-геометрические параметры миокарда, но в последующем прекратившие активные занятия. На это указывается в ряде научных работ, однако, количество таких исследований невелико [78, 110]. Известно, что после окончания профессиональной карьеры у спортсменов сохраняется определенная модель спортивного сердца, параметры которой зависят от предшествующей специализации [114]. У мужчин-ветеранов спорта в возрасте 40-65 лет были установлены показатели внутрисердечной гемодинамики, представленные в таблице 6 [122].

29"

"

Таблица 6.

Показатели внутрисердечной гемодинамики у ветеранов спорта мужчин [122]

Таким образом, данные современных исследований подтверждают существенные различия в структуре сердца спортсмена и человека, не занимавшегося ранее спортом, которые, тем не менее, являются проявлением физиологической адаптации и должны рассматриваться как норма при проведении обследования данной категории пациентов. Дальнейшее определение показателей геометрии миокарда у ветеранов спорта является одним из важных вопросов спортивной кардиологии.

1.3. Современные принципы лечения и реабилитации больных с

ишемической болезнью сердца.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС), развивающаяся вследствие атеросклероза коронарных артерий, является ведущей причиной инвалидности и смертности трудоспособного населения во всем мире. Кроме того, заболевание сопровождается значительным снижением качества жизни больных [126, 129].

Достижения медицинской науки последних десятилетий хотя и улучшили результаты лечения ИБС, но полностью не решили этой проблемы,

сохранив её актуальность. Свидетельством этому является неизменно лидирующая позиция ССЗ в структуре причин общей смертности (56,5%),

половина которых связана с ИБС [41, 113], что обусловливает необходимость использования врачами современных и эффективных методов её лечения и профилактики, а также разработку программ комплексной реабилитации.

30"

"