диссертации / 137

Динамика изменения ЭхоКГ параметров – ФВ ЛЖ и ИММ ЛЖ

представлена на рис. 18.

160

140

120

100

80

60

40

Рис. 18. Динамика ЭхоКГ параметров – ФВ ЛЖ, % и ИММ ЛЖ, г/м²

Сводные данные по сравнению динамики изменения ЭхоКГ параметров через 6 месяцев лечения ИБС, стенокардии II-III ФК в обеих группах представлены на рис. 19.

Эти данные свидетельствуют о более благоприятном влиянии комплексной схемы реабилитации на процессы ремоделирования сердца при ишемической болезни сердца у ветеранов спорта, по сравнению с пациентами без спортивного анамнеза, что подтверждают наличие у ветеранов спорта более высокого реабилитационного потенциала.

101"

"

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

В Российской Федерации, несмотря на достигнутые в последние годы значительные успехи в профилактике, ИБС по-прежнему занимает одно из лидирующих мест в структуре смертности и заболеваемости, имеет высокий риск развития кардиоваскулярных осложнений и смерти. Среди пациентов с ИБС ежегодно растёт количество лиц с выраженным спортивным анамнезом.

В проведённых ранее исследованиях показано, что регулярная многолетняя физическая нагрузка, в том числе спорт, оказывают выраженное влияние на сердечно-сосудистую систему организма, повышают физическую выносливость и производительность, оказывают положительное влияние на профилактику развития атеросклероза и других заболеваний, таких как ожирение, сахарный диабет, артериальная гипертензия и др. В научной литературе при оценке состояния сердца спортсмена мнения учёных часто различаются и даже противоречат друг другу. В некоторых работах изменения в сердце спортсмена рассматриваются как патологические, в то время как в других – как физиологические.

Изучением благоприятных физиологических и неблагоприятных патологических изменений, возникающих в сердечно-сосудистой системе под влиянием регулярной интенсивной физической нагрузки, а также вопросов диагностики, лечения и профилактики заболеваний, являющихся следствием чрезмерной физической нагрузки у лиц, занимающихся спортом,

занимается спортивная кардиология.

Изменения размеров и объёмов левого желудочка, а также массы миокарда и толщины сердечных стенок и перегородок имеют доказанное прогностическое значение при диагностике ИБС, в связи с чем важное значение приобретает изучение особенностей данных эхокардиографических критериев пациентов. Данные критерии у лиц, занимающихся спортом, будут отличаться от таковых у лиц без спортивного анамнеза, т.к. ишемическая болезнь у них развивается на изменённом в результате регулярных

физических нагрузок сердце. Анализ литературы позволяет сделать вывод о

103"

"

недостаточной полноте имеющейся информации о конкретных причинно-

следственных отношениях между степенью физической активности,

клиническим течением и исходами ИБС. Также, несмотря на то, что это могло бы способствовать оптимизации диагностики и выбору лечебно-

реабилитационных программ, недостаточно изучена особенность клинических проявлений ИБС у ветеранов спорта. В клинической кардиологии есть научные работы по изучению геометрии миокарда при ишемической болезни сердца с тяжёлыми формами стабильной стенокардии в целом в популяции, однако, таких исследований у пациентов со спортивным анамнезом не проводилось, так как выборка таких пациентов представляет определённую сложность.

В нашем исследовании была поставлена цель – оценить влияние спортивного анамнеза на течение ИБС (стенокардия II-III ФК),

эхокардиографические характеристики и эффективность медикаментозной терапии, с определением его роли в формировании реабилитационного потенциала и индивидуальных программ реабилитации.

В настоящей работе были обобщены результаты обследования и комплексной реабилитации 64 больных в возрасте от 55 до 70 лет с диагнозом: ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения II-III ФК.

Средний возраст пациентов составил 62±5,3 лет. В анализ не включали больных с острым коронарным синдромом, перенесённым в прошлом инфарктом миокарда, артериальной гипертензией III степени, ХСН IV ФК,

пороками сердца, после операции аортокоронарного шунтирования,

инсулинозависимым сахарным диабетом, сложными нарушениями ритма сердца, тяжёлыми заболеваниями печени, почек, лёгких, крови, с острыми респираторными заболеваниями и другими воспалительными процессами,

требующими коррекции. Группы исследуемых пациентов были сформированы на основании факта наличия предшествующего спортивного анамнеза. В I группу были отобраны 32 пациента, занимавшиеся в прошлом

спортом и имеющие спортивное звание «кандидат в мастера спорта» и выше.

104"

"

Во II группу были отобраны 32 пациента, не занимавшиеся спортом (табл. 9).

Исследуемые группы были сопоставимы по длительности и тяжести течения стенокардии напряжения II-III ФК (табл. 12) и по наличию у пациентов хронической сердечной недостаточности (табл. 13). У 64 (100%) пациентов были сопутствующие заболевания (табл. 14). Характер и выраженность сопутствующих заболеваний и факторов риска развития и прогрессирования ИБС не имели существенных различий (табл. 14, 15).

До поступления в стационар больные в течение длительного времени предъявляли жалобы на наличие боли в груди и одышки при выполнении физической нагрузки различной степени тяжести, снижению физической работоспособности. Разработали алгоритм диагностического поиска. Диагноз ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения II-III ФК (МКБ-10 I20.8) устанавливали на основании предъявляемых жалоб, данных анамнеза,

результатов физикального обследования, данных лабораторных исследований, электрокардиографии, 3-канального суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру, эхокардиографии, тредмил тестирования по протоколу MOD Bruce. Для клинической классификации болей в груди применяли рекомендации Американской коллегии кардиологов и Американской ассоциации сердца, для определения функционального класса стенокардии напряжения и хронической сердечной недостаточности использовались рекомендации Канадской ассоциации кардиологов и Нью-

Йоркская классификация функционального состояния больных с хронической сердечной недостаточностью. При проведении ЭхоКГ исследоввания измеряли линейные показатели (конечный диастолический размем (КДР, см) и конечный систолический размер (КСР, см), толщину межжелудочковой перегородки (ТМЖП, см), толщину задней стенки левого желудочка (ТЗС ЛЖ, см)) и объёмные показатели (конечный диастолический объем (КДО, мл) и конечный систолический объем (КСО, мл),

индексированный конечный систолический объём (КСОИ, мл/м2) и

индексированный конечный диастолический объём (КДОИ, мл/м2)), а также

105"

"

фракцию выброса (ФВ, %) ЛЖ, массу миокарда левого желудочка (ММ ЛЖ,

г) и индекс массы миокарда левого желудочка (ИММ ЛЖ, г/м2). Для характеристики диастолической функции была использована Доплер эхокардиография. Оценивались следующие показатели: максимальная скорость кровотока в фазу быстрого наполнения (пик Е), максимальная скорость кровотока в систолу предсердия (пик А) и их отношение (Е/А).

Для определения степени толерантности пациентов к физической нагрузке было проведено тредмил тестирование в начале исследования, через

3 и через 6 месяцев проводимой комплексной реабилитации.

Проводилась комплексная коррекция образа жизни пациента,

максимально благоприятно влияющая на течение заболевания. Это включало в себя исключение факторов риска развитие ИБС, таких как курение и злоупотребление алкоголем, коррекцию пищевого режима с назначением специальной диеты. В период обследования и реабилитации всем больным был рекомендован комплекс лечебной физической культуры. Также рекомендовали повышение общего уровня физической активности

(ежедневные прогулки на свежем воздухе в течение 30-40 минут), коррекцию психоэмоционального статуса (посещение индивидуальных и групповых занятий с психологом).

Всем пациентам были проведены соответствующие консультации, а

также при необходимости назначена и проведена консультация профильных специалистов (врач по лечебной физической культуре, диетолог,

психотерапевт).

Схемы медикаментозного лечения стенокардии подбирались индивидуально, на основе существующих Российских и Европейских рекомендаций по лечению пациентов со стабильной стенокардией, с учётом эффективности разовой и суточной дозы, возможностью развития побочных эффектов препаратов, толерантности, синдрома отмены. Осуществлялся динамический контроль за эффективностью и безопасностью лечения. При

106"

"

необходимости проводилась отмена или замена препарата или изменение дозы. Больные обеих групп получали схожую медикаментозную терапию.

Базисная терапия включала антиагреганты: ацетилсалициловая кислота (Тромбо-Асс) 100 мг, 1 раз/сутки; статины – аторвастатин

(Липримар или его аналог Тулип) 40 мг/сут, β-адреноблокаторы: метопролол

(Эгилок) 50 мг х 2р/день или небиволол (Небилет) 2,5-5 мг 1 раз/сутки;

пациентам с ХСН и/или АГ 1-2 степени были также назначены ингибитор АПФ – периндоприл (Престариум) в дозе 5-10 мг в сутки в сочетании с миокардиальным цитопротектором триметазидином («Предуктал МВ») в

дозе 70 мг в сутки (35 мг х 2 раза в день). Также при необходимости к терапии добавляли антагонисты кальция: нифедипин (Нифекард) 30 мг 1

раз/сутки; и нитраты – нитроглицерин (Нитроспрей).

Критериями успешности проводимого лечения считалось полное или почти полное устранение приступов стенокардии и возвращения больного к нормальной активности (снижение стенокардии на один ФК, т.е.

возникновение болевых приступов только при значительных нагрузках),

улучшение прогноза заболевания (снижение уровня ЛПНП до целевых показателей, снижение уровня артериального давления, снижение массы тела).

Было проведено анкетирование врачей на предмет выявления, оценки и интерпретации ими спортивного анамнеза у пациентов с ишемической болезнью сердца. Образец анкеты представлен в Приложении 1. В опросе приняли участие 32 врача различных специальностей (табл. 21). Опрос проводили среди врачей отделений городских клинических больниц,

врачебно-физкультурных диспансеров, поликлиник, спортивных клиник,

клиник Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, Всероссийского научно-

методического геронтологического центра (табл.22).

Анализ клинического течения ИБС, стенокардии напряжения II-III ФК

убольных исследуемых групп включал в себя учёт количества

госпитализаций, количества случаев развития ИМ, а также количество

107"

"

летальных исходов. У пациентов I группы больных было меньшее количество госпитализаций – 3,1%, по сравнению со II группой больных без спортивного анамнеза – 9,4% (табл. 23). Следует отметить, что в I группе не было случаев развития ИМ, в то время как 2 пациента (6,3%) II группы были госпитализированы с острым крупноочаговым ИМ. Летальных исходов за время исследования в обеих группах не было (табл. 23).

В исследуемых группах проводилось сравнение выраженности хронической сердечной недостаточности до начала комплексной реабилитации и через 6 месяцев. Анализ течения хронической сердечной недостаточности (ХСН) у пациентов с ИБС, стенокардией напряжения II-III

ФК на начальном этапе свидетельствует о том, что клиника ХСН в исследуемых группах практически не отличалась. Через 6 месяцев реабилитации выраженность ХСН в группе I была меньше по сравнению с группой пациентов, не занимавшихся в прошлом спортом (табл. 24). Так, не имели признаков ХСН 56,3% пациентов I группы, и 43,7% пациентов II

группы. Также через 6 месяцев реабилитации в I группе отсутствовали пациенты с ХСН II ФК, что достоверно меньше по сравнению с пациентами

II группы, где у 9,4% была выявлена ХСН II ФК (табл. 24). Таким образом,

анализ динамики выраженности хронической сердечной недостаточности в исследуемых группах до и после лечения при применении комплексной схемы медикаментозной терапии позволяет сделать вывод о более благоприятном течении заболевания у пациентов I группы.

У пациентов обеих групп проводился мониторинг и контроль уровня АД. В начале исследования количество пациентов с нормальным уровнем АД в обеих группах было одинаковое – 13 (40,6%). Количество пациентов с АГ

1-2 степени – 19 (59,4%). На фоне комплексной реабилитации в обеих исследуемых группах было отмечено снижение показателей артериального давления. В группе I количество пациентов с нормальным АД увеличилось до 27 (84,4%), количество больных с АГ 1-2 степени снизилось до 5 (15,6%).

В группе II аналогичные показатели составили 26 (81,3%) и 6 (18,7%)

108"

"

соответственно. Динамика снижения уровня артериального давления свидетельствует о лучшем влиянии комплексной терапии на пациентов со спортивным анамнезом (табл. 25).

Всем пациентам был рекомендован отказ от курения. Однако бросили курить лишь 1 пациент в группе I и 2 пациента в группе II (табл. 26)

Динамика снижения количества пациентов с ожирением 1-2 степени в группе I составила 6,2%, а в группе II – 9,4%, однако, общее количество пациентов с нормальной массой тела в группе I через 6 месяцев комплексной реабилитации было больше (табл. 27).

Результаты проведенного по протоколу MOD BRUCE тредмил тестирования показали, что в начале исследования группы были практически идентичны по количеству пациентов с различной степенью толерантности к физической нагрузке, а через 3 и 6 месяцев динамика улучшения толерантности к физической нагрузке в группе пациентов со спортивным анамнезом была более выраженной. Это подтверждает предположение о том,

что такие пациенты имеют более высокий реабилитационный потенциал, по сравнению с пациентами, не занимавшимися в прошлом спортом (табл. 29).

Для определения ожидаемого прироста толерантности к физической нагрузке через 6 месяцев при реабилитации пациентов-ветеранов спорта со стенокардией II-III ФК возможно использовать формулу: Прирост Толерантности (Вт) = 3 х (Продолжительность Спортивной Карьеры) – 0.5

х (Время После Окончания спортивной карьеры). Это позволяет определить ожидаемый прирост толерантности к физической нагрузке и использовать его качестве ориентира при проведении программ физической реабилитации у пациентов-ветеранов спорта с ИБС.

Для оценки параметров геометрии сердца пациентам обеих групп были проведены ЭхоКГ исследования в первые сутки обследования и через 6

месяцев. Достоверных отличий в исходных значениях размеров ЛЖ (КДР ЛЖ, КСР ЛЖ, ТМЖП, ТЗС ЛЖ); индексированных объёмах ЛЖ (КДОИ и

КСОИ); параметрах диастолической функции (пик Е, пик А, Е/А);

109"

"

показателю ремоделирования (МКС); а также параметрах ФВ и ИММ ЛЖ в сравниваемых группах не было.

При сравнении показателей ЭхоКГ до и после комплексной реабилитации было установлено изменение параметров в обеих группах. Так КДР в группе I достоверно уменьшился с 5,51±0,2 см до 5,04±0,1 см (р<0,05).

В группе II наблюдалась положительная динамика уменьшения КДР: до лечения – 5,59±0,11 см; после лечения 5,26±0,08 см, (р>0,05) (табл. 37).

Динамика изменения КДР группе I в составила 8,53%, в группе II она была менее выраженной – 5,90%. В группе I за 6 месяцев лечения КСР достоверно уменьшился: с 3,87±0,05 см до 3,46±0,04 см (р<0,05), во II группе КСР уменьшился недостоверно: с 3,88±0,1 до 3,62±0,05 см (р>0,05). Динамика улучшения КСР в группе I была практически в два раза более выраженной,

чем во второй: 10,59% и 6,70% соответственно, – что характеризовало лучший эффект проводимой комплексной медикаментозной терапии на показатели систолической и диастолической функций ЛЖ у бывших спортсменов высокого уровня (табл. 37).

Величина КДОИ ЛЖ в I группе до лечения и после него составила

84,3±2,8 мл/м² и 72,1±2,5 мл/м² соответственно (р<0,01). В то же время во II

группе данный показатель через 6 месяцев уменьшился недостоверно с

82,6±3,3 мл/м² до 76,1±2,6 мл/м² (p>0,05). Динамика улучшения КДОИ в группе I составила 14,47%, что в два раза лучше динамики, отмеченной во второй группе: уменьшение КДОИ ЛЖ на 7,86% (табл. 38). Анализ КСОИ выявил достоверное его уменьшение через 6 месяцев в группе больных со спортивным анамнезом – с 39,0±3,1 мл/м² до 32,2±2,0 мл/м² (р<0,05). В II

группе данный показатель за время лечения увеличился: с 34,3±1,7 мл/м²; до

36,0±1,1 мл/м² (p>0,05). Динамика улучшения КСОИ ЛЖ в группе I

составила 17,44%. (табл. 38).

При изучении динамики ТМЖП в группе I было выявлено уменьшение данного показателя. Исходная ТМЖП – 1,09±0,05 см., через 6 месяцев –

1,02±0,04 см. (p>0,05). Величина ТМЖП в группе II до начала исследования

110"

"