диссертации / 137
.pdfНа течение и прогноз ИБС значимое влияние оказывают сопутствующие заболевания, которые в Российской Федерации выявлены у
91,8% больных ИБС [48]. Наиболее частыми «кардиальными спутниками» ИБС являются артериальная гипертония (77,7%) и хроническая сердечная недостаточность (36,2%) [144].
Наиболее частым проявлением ИБС является стенокардия, поэтому правильное ведение таких больных и выбор оптимальных методов лечения чрезвычайно важны [64, 125]. Лечение стенокардии преследует две основные цели: первая – улучшить прогноз и предупредить возникновение ИМ и внезапную смерть, и, соответственно, увеличить продолжительность жизни;
вторая – уменьшить частоту и снизить интенсивность приступов стенокардии и, таким образом, улучшить качество жизни пациента. Поэтому, если различные терапевтические подходы равно эффективны в облегчении симптомов болезни, следует предпочесть лечение с доказанным или очень вероятным влиянием на прогноз осложнений и смерти [76, 137]. Лишь те лечебные вмешательства, которые убедительно доказали свою эффективность, рекомендуются к повсеместному применению [92].
Раннее назначение комплексных программ реабилитации у пациентов с ИБС ведёт к снижению временной нетрудоспособности, уменьшает вероятность возникновения инвалидности. В создании таких программ помимо врачей ЛФК и кардиологов принимают участие специалисты по физиотерапии, иглорефлексотерапии, психотерапевты и психологи,
диетологи [112].
Для пациентов со стенокардией напряжения I-II ФК рекомендованы реабилитационные курсы продолжительностью 14-28 дней, 1-2 раза в год,
включающие в себя ЛФК, массаж, кардиотренировки на силовых и циклических тренажёрах в режиме дозированных ступенчатых физических нагрузок, интервальные гипоксические тренировки, а также физиотерапевтические процедуры, сеансы психологической разгрузки [79,
111].
31"
"
Следует отметить, что интенсивность, длительность и объем занятий ЛФК в данных программах рассчитан и составлен для пациентов без учёта их спортивного анамнеза [111, 112]. Можно предположить, что пациентам – ветеранам спорта необходимо более раннее начало данных занятий и допустимо применение более высокого уровня физических нагрузок, т.к.
регулярные предшествующие занятия спортом повышают толерантность к физической нагрузке у больных с ИБС [85].
Лечение стенокардии должно быть комплексным и включать в себя воздействие на факторы риска: курение, уровень АД, уровни липидов,
толерантность к глюкозе и чувствительность к инсулину; сопутствующие заболевания и синдромы: артериальную гипертензию, ожирение,
гиперхолестеринемию, а также на образ жизни пациента:
нейропсихологический статус, физическую активность, диету, сексуальную активность [18, 64, 125, 170]. В рацион питания следует включить больше овощей, фруктов, рыбы, исключить жирные и жареные блюда, ограничить потребление животных жиров. Диетотерапия подбирается с учётом уровней общего холестерина и липопротеидов низкой плотности [75]. Сексуальная активность может спровоцировать развитие стенокардии, поэтому некоторым пациентам целесообразно перед ней принимать нитроглицерин, но учитывать, что ингибиторы фосфодиэстеразы: силденафил, тадафил и варденафил, используемые для лечения сексуальной дисфункции, не следует применять в сочетании с пролонгированными нитратами [18, 137] (табл. 7).
Рекомендуется профилактический приём нитратов перед интенсивной физической или эмоциональной нагрузкой, которая обычно приводит к развитию стенокардии конкретного пациента [70, 74], поэтому необходимо информировать больных и их близких о природе стенокардии, механизмах её развития, значении этого заболевания в прогнозе жизни и рекомендуемых методах лечения и профилактики [64, 111].
Необходимо использовать индивидуально подобранные схемы лечения
стенокардии с учётом эффективности разовой и суточной дозы; при этом
32"
"
учитывать возможность побочных эффектов препаратов, развитие толерантности к ним, синдрома отмены. Обязательно следует проводить динамический контроль за эффективностью и безопасностью лечения и своевременно его корректировать (отмена или замена препарата, изменение дозы) [64, 71, 125].
Таблица 7.
Немедикаментозные меры лечения и профилактики ИБС с доказанной эффективностью [18, 64, 75, 125, 170]
Отказ от курения 
Снижение избыточной массы тела до достижения идеальной 
Ограничение употребления поваренной соли до 5,0 г в сутки 
Ограниченное потребление алкоголя: не более 20 г чистого этанола в день для мужчин, 10 г для женщин Комплексная модификация диеты: ограничение животных жиров с
увеличением употребления полиненасыщенных жирных кислот (жирная морская рыба (сельдь, лосось) ≥2 раз в неделю, оливковое масло (отжатое,
сырое); увеличение потребления фруктов и овощей, продуктов, богатых калием, магнием, кальцием Увеличение физической активности: быстрая ходьба пешком или
плавание 30-45 минут 3-4 раза в неделю, занятия физической культурой и спортом Контроль психоэмоционального фона, регулярная психоэмоциональная разгрузка
Лечение ИБС жёстко регламентировано в отношении препаратов для улучшения прогноза (b–адреноблокаторы, антиагреганты, статины) и
предполагает выбор антиангинального препарата в зависимости от клинической ситуации [94, 170].
33"
"
В связи с быстрым развитием и внедрением ангиопластики и стентирования коронарных артерий, появлением малотравматичных хирургических вмешательств (минимальное инвазивное прямое шунтирование коронарных артерий), следует своевременно направлять толерантных к медикаментозному лечению больных на реваскуляризацию миокарда [68].
При оценке методов лечения стенокардии все чаще исходят из стратегии, в основе которой лежат вмешательства, улучшающие прогноз, а
затем рассматриваются тактические задачи – улучшение качества жизни пациента за счёт снижения частоты приступов стенокардии, повышения толерантности к физической нагрузке. Антиангинальное лечение считается успешным в случае полного или почти полного устранения приступов стенокардии и возвращения больного к нормальной активности (стенокардия не более I функционального класса, когда болевые приступы возникают только при значительных нагрузках) при минимальных побочных эффектах терапии [24, 64].
Оценка эффективности лечения должна основываться на клинических показателях и результатах объективных инструментальных методов (пробы с физической нагрузкой, Холтеровское мониторирование ЭКГ и др.) в связи с существованием безболевой формы ишемии миокарда [6].
Лекарственные препараты, улучшающие прогноз у больных стенокардией, и рекомендуемые всем пациентам при отсутствии противопоказаний, это: антитромбоцитарные препараты (антиагреганты):
ацетилсалициловая кислота (АСК), клопидогрел; гиполипидемические средства (статины); b–адреноблокаторы. При наличии соответствующих показаний, в комплексной схеме лечения могут также использоваться нитраты, ингибиторы АПФ; пролонгированные антагонисты кальция;
миокардиальный цитопротектор – триметазидин [6, 49, 170].
Эти препараты существенно уменьшают количество приступов
стенокардии, снижают потребность в нитроглицерине, повышают
34"
"
переносимость физической нагрузки, т.е. улучшают качество жизни больных
[82].
Обязательными средствами лечения стабильной стенокардии являются антитромбоцитарные препараты (антиагреганты) [82, 170]. АСК остаётся основным препаратом профилактики артериального тромбоза. Доза АСК должна быть минимально эффективной, чтобы обеспечить баланс между терапевтическим действием и возможными желудочно-кишечными
побочными эффектами, и составляет 75-150 мг/сут. Регулярный приём АСК
больными стенокардией снижает риск развития ИМ. Длительное применение антиагрегантов оправдано у всех больных, не имеющих противопоказаний:
некоторых болезней системы крови, гиперчувствительности, язвенной болезни желудка в период обострения и др. При невозможности по каким-
либо причинам назначения АСК, может использоваться клопидогрел как средство с доказанной эффективностью и безопасностью [2] .
Важнейшим аспектом медикаментозного лечения больных стабильной стенокардией является применение лекарственных препаратов – ингибиторов ГМГ – КоАредуктазы – статинов, понижающих уровень общего холестерина и ХС ЛНП в плазме крови. Эти препараты снижают риск атеросклеротических сердечно-сосудистых осложнений в условиях как первичной, так и вторичной профилактики, оказывая выраженный гипохолестеринемический эффект. Они безопасны при длительном применении и хорошо переносятся большинством больных. Результаты мета-
анализа 16 исследований с использованием статинов при стабильной стенокардии (4S, LIPID, HPS, REVERSAL, ASTEROID) показали снижение содержания общего холестерина на 22% и ЛНП на 30%, уменьшение риска общей смертности на 22%, смертности от всех сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) на 28%, от мозгового инсульта ишемического генеза на
29% [141].
Не менее важной группой препаратов в лечении стабильной
стенокардии являются бета-адреноблокаторы, которые существенно
35"
"
уменьшают вероятность внезапной смерти, инфаркта миокарда и увеличивают общую продолжительность жизни больных с ИБС [11, 62, 170].
Выраженный отрицательный хронотропный эффект этой группы препаратов хорошо нивелирует тахикардию, которая, по современным представлениям,
является не только патогенетическим механизмом развития стенокардии, но и независимым предиктором сердечно-сосудистых осложнений [149].
Показаниями к применению бета-блокаторов является наличие стенокардии,
стенокардия при сопутствующей артериальной гипертонии, стенокардия после ИМ, сопутствующая сердечная недостаточность, немая ишемия миокарда, ишемия миокарда при сопутствующих нарушениях ритма [62, 66, 148]. Основной целью терапии является улучшение отдалённого прогноза больного ИБС [66, 69, 170, 148]. Применение бета-блокаторов не только уменьшает выраженность симптоматики, но и улучшает прогноз. У больных со стенокардией количество и продолжительность преходящих эпизодов ишемии могут быть значительно уменьшены, лечение сопровождается снижением таких показателей, как летальность и риск развития фатального инфаркта миокарда у больных высокого риска, подвергаемых кардиохирургическим вмешательствам, улучшается качество жизни больных
[11, 66, 69].
Ингибиторы АПФ также применяются при лечении ИБС. Данные препараты рекомендуют использовать у больных при наличии сопутствующей патологии: ХСН или АГ [19, 170]. Данные препараты влияют на основные патологические процессы – вазоконстрикцию, структурные изменения в сосудистой стенке, ремоделирование левого желудочка,
лежащие в основе коронарной болезни сердца [83, 108]. Протективное влияние ингибиторов АПФ в отношении развития атеросклероза, по– видимому, обусловлено сложным механизмом их действия: снижением уровня ангиотензина II и повышением продукции окиси азота, а также улучшением функции эндотелия сосудов. Одним из механизмов
антиишемического действия ингибиторов АПФ является и артериовенозная
36"
"
периферическая вазодилатация, устраняющая гемодинамическую перегрузку сердца (как заполнением, так и сопротивлением) и снижение давления в желудочках. Кроме того, данные препараты оказывают прямое положительное действие на коронарный кровоток, уменьшая вазопрессорные симпатико–адреналовые эффекты, потенцируя эффекты нитропрепаратов
(часто назначаемых больным стенокардией) и устраняя толерантность к ним,
а также оказывая непосредственное вазодилатирующее действие на коронарные сосуды. Наряду с этим, улучшается толерантность к глюкозе,
уменьшается концентрация триглицеридов, увеличивается содержание холестерина ЛПВП в плазме крови [19, 83, 108].
Многоцентровое клиническое испытание TREND, посвящённое изучению роли ингибиторов АПФ в лечении ИБС, стабильной стенокардии,
показало, что эндотелильная функция существенно улучшалась, что проявлялось нормализацией ответа (вазодилятацией) или уменьшением вазоконстрикции.. Это исследование выявило меньшее прогрессирование ИБС и лучшую динамику изменения минимального диаметра просвета сосуда [88, 108]. При плохой переносимости этих препаратов их заменяют на антагонисты рецепторов ангиотензина II (кандесартан, вальсартан) [127].
Антагонисты кальция в настоящее время считаются препаратами второго ряда у больных стенокардией напряжения вслед за бета-блокаторами
[62, 64, 170]. Данные препараты, наряду с выраженными антиангинальными свойствами, могут оказывать дополнительное антиатерогенное действие
(стабилизация плазматической мембраны, препятствующая проникновению свободного холестерина в стенку сосуда), что позволяет назначать их чаще больным стабильной стенокардией с поражением артерий различной локализации [127, 128].
Несомненными достоинствами антагонистов кальция является широкий спектр их фармакологических эффектов, направленных на устранение проявлений коронарной недостаточности – антиангинальный,
37"
"
гипотензивный, антиаритмический эффекты [129]. Благоприятно сказывается терапия этими препаратами и на течение атеросклероза [30].
Выраженным антиангинальным действием обладают нитраты. Данные препараты улучшают качество жизни, но не влияют на прогноз [170]. Для предупреждения приступов стенокардии применяют три группы препаратов:
нитраты короткого действия – нитроглицерин (15-20 мин) и
пролонгированного действия - изосорбида динитрат (3-5 часов), изосорбида- 5-мононитрат (5-7 часов) [35, 71, 74]. Эти препараты обеспечивают долговременную гемодинамическую разгрузку сердца, улучшают кровоснабжение ишемизированных областей и повышают физическую работоспособность. Больным стабильной стенокардией I–II ФК возможно прерывистое назначение нитратов, т.е. перед ситуациями, способными вызвать появление приступа стенокардии, например, перед физической или психоэмоциональной нагрузкой. Возможно назначение пролонгированных форм с 12-ти часовым перерывом. Пациентам с более тяжёлым течением стенокардии (III–IV ФК) нитраты следует назначать регулярно; у таких больных надо стремиться поддерживать эффект в течение дня. При стенокардии IV ФК (когда приступы стенокардии могут возникать и в ночное время) следует назначать пролонгированные формы нитратов на ночь, а днём
– короткие формы. Такая схема позволит обеспечить антиангинальный эффект в течение всех суток [35, 70, 74].
Необходимо учитывать, что при длительном употреблении нитратов к ним развивается толерантность и побочные эффекты, затрудняющие их использование (головная боль, сердцебиение, головокружение), вызванные рефлекторной синусовой тахикардией [35, 70, 173].
Препараты с цитопротективным механизмом действия, такие как триметазидин (Предуктал МВ), проявляют своё антиангинальное и антиишемическое действие без влияния на показатели гемодинамики,
поэтому их применение не сопровождается увеличением риска развития
38"
"
артериальной гипотонии, брадикардии, нарушений проводимости и усугубления сердечной недостаточности [56, 146].
Результаты исследований, проведённых в России и за рубежом
(TRIMER, TRIMPOL), показали, что при включении Предуктала МВ в схему комбинированной антиангинальной терапии пожилых больных со стабильной стенокардией II-III функциональных классов среднее число приступов в неделю и среднее потребление короткодействующих нитратов в неделю статистически достоверно снижались каждый месяц. Вместе с тем,
наблюдалось достоверное увеличение продолжительности нагрузочной пробы - до времени появления депрессии сегмента ST на 1 мм, а также увеличивалось время до появления приступа стенокардии [56, 187].
Медицинская реабилитация при ИБС включает в себя применение лекарственной и немедикаментозной терапии (ЛФК, обучение в школах для больных, модификация факторов риска и др.) для восстановления утраченных функций организма [5, 39] Медицинская реабилитация осуществляется в соответствии с принципами обоснованности [5] и состоит из трех этапов: I – реабилитационные мероприятия в острый период заболевания, II – реабилитационные мероприятия в специализированном реабилитационном отделении, III – амбулаторно-поликлинический или санаторно-курортный этап [37, 38, 79].
В современных условиях необходим более быстрый оборот коек в кардиологических отделениях, поэтому создание эффективной модели III –
поликлинического (диспансерного) этапа реабилитации для больных с ССЗ является важной составляющей построения современной системы кардиореабилитации в РФ [5, 7, 36, 121]. Такой этап называется
«поддерживающим» и длится всю оставшуюся жизнь пациента. Наряду с традиционными методами медицинской реабилитации, он включает в себя программы психологической помощи, рациональное трудоустройство,
социальную помощь [7].
39"
"
Эффективность проводимой реабилитации напрямую зависит от приверженности пациентов [5]. Приверженность рекомендациям врача постепенно уменьшается на протяжении срока реабилитации, в связи с чем рекомендован еженедельный контроль за выполнением назначений и повторное обучение пациента каждые 6 месяцев [8, 38].
Реабилитационная программа должна носить индивидуальный характер [38, 52]. Важной и обязательной составляющей программы реабилитации является определение реабилитационного потенциала (РП)
пациента [52, 120], т.к. мероприятия по медицинской реабилитации будут эффективны лишь при его наличии [37]. В то же время неоправданный объем реабилитационных мероприятий не только малоэффективен, но и в ряде случаев может вызывать ухудшение состояния пациента [52].
Термин РП был предложен в 1973 году Беловым В.П. и Ефимовым И.Н. [120]. Существует несколько различных определений РП [26, 52, 57],
однако, с практической точки зрения наиболее важным является следующее:
реабилитационный потенциал – это научно обоснованная вероятность достижения намеченных целей реабилитации в определенный отрезок времени [5].
Вопрос о содержании и критериях оценки РП до настоящего времени остается недостаточно разработанным, данное понятие чаще используется в научной литературе и реже находит практическое применение [52, 115, 120].
Профессиональное сообщество должно принять активное участие в разработке критериев оценки РП [37], особое внимание должно уделяться возможности его количественной оценки [120]. Методики количественной оценки разработаны для артериальной гипертензии [32], ряда неврологических и других заболеваний [52, 61, 115, 118], однако, единой общепризнанной методики для оценки РП у пациентов с ИБС на сегодняшний день не существует.
Определение РП входит в непосредственные обязанности врача,
осуществляющего реабилитацию, причем такая оценка должна
40"
"