диссертации / 137

кандидаты в мастера спорта (КМС) и выше, занимавшиеся циклическими видами спорта. Минимальный стаж регулярных занятий спортом у пациентов данной группы составлял 8 лет, максимальный стаж – 19 лет,

средний стаж занятий спортом: 13,5±2,8 лет. Среднее количество лет,

прошедшее с момента окончания спортивной карьеры, составило 33±0,5 лет.

После завершения спортивной карьеры пациенты I группы прекратили профессиональные тренировки и выступление в соревнованиях, однако,

продолжили периодические занятия физической культурой. Во II группу были отобраны 32 пациента, не занимавшиеся спортом (табл.9).

Уровень спортивного мастерства пациентов I группы был следующим:

кандидаты в мастера спорта – 22 чел, в т.ч. 10 мужчин и 12 женщин; мастера спорта – 8 чел., в т.ч. 6 мужчин и 2 женщины; мастера спорта международного класса – 1 (мужчина), заслуженный мастер спорта – 1 (мужчина). Общее количество пациентов мужского пола со спортивным анамнезом составило 18 пациентов, женского – 14 (табл.10).

Распределение по видам спорта было следующим: конькобежный спорт – 13, в т.ч. 8 мужчин и 5 женщин, лыжные гонки – 8, в т.ч. 4 мужчин и

4 женщин; лёгкая атлетика: бег на средние (1000 м., 1500 м., 2000 м., 3000 м.)

и длинные дистанции (5000 м., 10000 м) – 11 больных (табл. 11).

51"

"

Пациенты обеих групп находились под наблюдением в течение 6

месяцев с момента первого обращения в лечебное учреждение.

Таблица 11.

Данные о распределении пациентов I группы по видам спорта

2.1.3.Распределение больных по тяжести течения стенокардии II-III ФК

ВI группе, больных со спортивным анамнезом, стенокардия II ФК была выявлена у 21 пациента (65,6%), стенокардия III ФК – у 11 пациентов

(34,4%), а во II группе, без спортивного анамнеза, стенокардия II ФК была диагностирована у 22 пациентов (68,7%), стенокардия III ФК у 10 пациентов

(31,3%), т.е. исследуемые группы были сопоставимы по длительности и тяжести течения стенокардии II-III ФК (табл. 12).

52"

"

2.1.4. Распределение больных по наличию хронической сердечной

недостаточности (ХСН)

Исследуемые группы были сравнимы по наличию у пациентов

хронической сердечной недостаточности. В I группе 14 пациентов (43,7%)

не имели признаков ХСН; ХСН I ФК (NYHA) была выявлена у 13 пациентов

(40,6%); ХСН II ФК – у 5 пациентов (15,6%). Во II группе 13 пациентов

(40,6%) не имели ХСН; ХСН I ФК была диагностирована у 14 пациентов

(43,7%); ХСН II ФК – у 5 пациентов (15,6%) (табл. 13).

Таблица 13.

Распределение больных по наличию функционального класса ХСН

В исследуемых группах характер и выраженность сопутствующих заболеваний и факторов риска развития и прогрессирования ИБС не имели существенных различий (табл. 14, табл. 15).

Артериальная гипертония 1-2 степени была выявлена у 38 (59,4%)

пациентов обеих групп. В I группе у 19 (59,4%) пациентов и во II группе – у

19(59,4%).

У23 (35,9%) было выявлено наличие нестенозирущих атеросклеротических бляшек в бассейнах артерий нижних конечностей

(системный атеросклероз): у 11 (34,4%) пациентов I группы и 12 (37,5%)

пациентов II группы.

53"

"

Таблица 14.

Данные о характере сопутствующих заболеваний у больных со стенокардией

II-III ФК в исследуемых группах

Заболевания органов дыхания – хронический бронхит, отметили у 6 (18,8%) пациентов в I группе, в т.ч. с дыхательной недостаточностью I-II

степени – 5 (15,6%) больных, и у 10 (31,3%) больных во II группе, с

дыхательной недостаточностью I-II степени также у 7 (21,9%) пациентов

(табл.14).

Остеохондроз шейного и/или грудного отдела позвоночника выявлен у

22 (34,3%) пациентов: у 8 (25%) I группы и 14 (43,8%) II группы (табл.14).

54"

"

Варикозное расширение вен нижних конечностей 1-2 клинического класса по классификации СЕАР было выявлено у 7 (10,9%) пациентов: 2 (6,2%) в I группе и 5 (15,6%) во II группе (табл.14).

Таблица 15.

Данные о факторах риска у больных со стенокардией II-III ФК в

Также у 36 (56,3%) пациентов из обеих групп были выявлены другие сопутствующие заболевания: хронические заболевания ЛОР-органов,

органов пищеварительной системы, нарушения зрения и др. (табл.14).

Курение как фактор риска развития ИБС, было выявлено у 5 (15,6%)

пациентов в I группе и 7 (21,9%) пациентов во II (табл.15).

Ожирение 1 степени (индекс массы тела (ИМТ) 30-34,9 кг/м2) было выявлено у 13 (20,3%) пациентов: у 4 (12,5%) пациентов I группы и 9 (28,1%)

пациентов II группы. Ожирение 2 степени (ИМТ 35-40 кг/м2) выявлено у 5 (7,8%) пациентов: 2 (6,2%) в I группе и 3 (9,4%) во II группе (табл.15).

Высокое нормальное артериальное давление было выявлено у 13 (20,3%) пациентов обеих групп: у 7 (21,9 %) пациентов в I группе и 6 (18,8%)

пациентов во II группе (табл.15).

55"

"

2.2.Методы исследования

2.2.1.Клинические методы диагностики

Всем пациентам c предполагаемой стенокардией для подтверждения наличия ишемии миокарда проводили клинико-лабораторные и специальные кардиологические неинвазивные исследования.

Клинический диагноз стенокардии устанавливали на основании данных детального опроса больного и изучения анамнеза. Все другие методы использовали для подтверждения или исключения диагноза, уточнения тяжести заболевания.

Для клинической классификации болей в груди применяли рекомендации Американской коллегии кардиологов и Американской ассоциации сердца (American College of Cardiology, American Heart Association (ACC/AHA)).

При сборе анамнеза обращали внимание на характер и локализацию болей в груди; иррадиацию болей в смежные области; связь возникновения болевых приступов с физической, эмоциональной нагрузкой, приёмом пищи или жидкости; изменение характера боли при приёме лекарственных средств,

длительность приступов. В сборе анамнеза оценивалась текущая физическая активность пациентов, режим питания, курение и приём алкогольных напитков.

Для определения ФК стабильной стенокардии была использована классификация Канадской ассоциации кардиологов.

На основе вышеуказанных классификаций были выбраны пациенты с болью в груди, которые по характеру, локализации, провоцирующим и купирующим факторам соответствовали диагнозу типичной стенокардии IIIII ФК. Пациенты с вероятной (атипичной) стенокардией и кардиалгиями

(некоронарогенной болью в груди) в исследование включены не были.

Для определения ФК ХСН использовали Нью-Йоркскую классификацию функционального состояния больных с хронической

сердечной недостаточностью (в модификации), NYHA, 1964.

56"

"

Для установления диагноза артериальной гипертонии использовали данные анамнеза, суточного мониторирования АД по Холтеру, офисные измерения АД, а также данные самоконтроля уровня АД пациентом.

Диагностика системного атеросклероза проводилась при помощи ультразвукового Доплер исследования.

Физикальное обследование.

При осмотре больного проводили измерение ЧСС в покое, офисное измерение артериального давления (АД) на верхних и нижних конечностях,

аускультацию сердца с целью выявления пациентов с пороками сердца,

пальпацию грудной клетки и живота, оценку бледности кожных покровов,

отмечалось наличие повышенного потоотделения, тремора рук. Оценивался индекс массы тела (ИМТ), рассчитанный по формуле ИМТ = масса/рост2

[кг/м2].

Для анализа клинического течения ИБС у пациентов обеих групп были проанализированы количество госпитализаций, количество случаев развития ИМ, а также наличие летальных исходов в течение 6 месяцев.

2.2.2.Данные лабораторных исследований

Лабораторные исследования позволяют установить возможные причины и сопутствующие состояния, провоцирующие ишемию миокарда.

При первичном обследовании больного был использован минимальный перечень лабораторных показателей, необходимых для подтверждения диагноза ИБС и стенокардии.

Пациентам были сделаны общий анализ крови, включавший определение уровня гемоглобина (норма 132-173 г/л); лейкоцитарной формулы. А также и биохимический анализ крови с определением уровней липидов, включая общий холестерин (норма до 6 ммоль/л), липопротеиды низкой плотности (ЛПНП) (норма при наличии ИБС до 1,8 ммоль/л) и

высокой плотности (ЛПВП) (норма >1,42 ммоль/л у женщин, и >1,68 ммоль/л

умужчин) триглицериды (норма: 0,14-1,82 ммоль/л),

аспартатаминотрансфераза (АСТ), аланинаминотрансфераза (АЛТ) (норма до

57"

"

31 ед/л у женщин, до 41 ед/л у мужчин) и уровень креатинина (женщины: 53-97 мкмоль/л, мужчины – 62-115 мкмоль/л). По формуле (общий холестерин – ЛПВП)/ЛПВП рассчитан коэффициент атерогенности (норма менее 3). Определялась гликемия натощак: глюкоза (норма 3,9-5,8 ммоль/л),

гликированный гемоглобин (норма 4-5,9%).

2.2.3. Методы инструментальной диагностики ИБС

Инструментальная диагностика включала в себя рекомендованные экспертами Всероссийского научного общества кардиологов методы инструментальной диагностики стабильной стенокардии:

электрокардиографию (ЭКГ), суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру,

эхокардиографию (ЭхоКГ), тредмил тестирование.

Всем пациентам была проведена ЭКГ в покое в 12 отведениях, которая является обязательным методом диагностики при ИБС. ЭКГ исследование было выполнено на приборах MAC 1200 ST (GE Healthcare,

Великобритания) и CARDIOVIT AT-10 plus (SCHILLER, Швейцария).

Изменения на ЭКГ в покое обычно отсутствуют, поэтому всем отобранным в исследование пациентам было дополнительно проведено 24-

часовое 3-канальное мониторирование ЭКГ по Холтеру. Пациентам, у

которых была выявлена ишемия миокарда во время нагрузки (которая на ЭКГ отражалась в виде изменений конечной части желудочкового комплекса

– транзиторное горизонтальное, косонисходящее, косовосходящее снижение сегмента ST, или элевация сегмента ST), с учётом анамнеза и соответствующих жалоб был поставлен диагноз: ИБС, стенокардия напряжения. Критериями являлось наличие депрессии или элевации сегмента

ST глубиной/высотой >1мм, продолжительностью больше 1 минуты,

наблюдавшейся в двух и более последовательных комплексах QRS. В

дальнейшем ФК стенокардии был уточнен при проведении тредмил тестирования.

ЭхоКГ исследование структурно-функциональных показателей сердца

проводилось на аппарате VINGMED System Five и «LOGIQ 400MD» (General

58"

"

Electric, США) на 1-е сутки обследования и через 6 месяцев лечения ИБС,

стабильной стенокардии II - III ФК.

Измеряли линейные показатели: конечный диастолический размер

(КДР, см) и конечный систолический размер (КСР, см), толщину межжелудочковой перегородки (ТМЖП, см), толщину задней стенки левого желудочка (ТЗС ЛЖ, см) и объёмные показатели: конечный диастолический объем (КДО, мл) и конечный систолический объем (КСО, мл),

индексированный конечный систолический объём (КСОИ, мл/м2) и

индексированный конечный диастолический объём (КДОИ, мл/м2), а так же фракцию выброса (ФВ) ЛЖ, массу миокарда левого желудочка (ММ ЛЖ, г) и

индекс массы миокарда левого желудочка (ИММ ЛЖ, г/м2).

Нормальные значения вышеуказанных показателей представлены в таблице 16.

Для характеристики диастолической функции была использована Доплер эхокардиография. Оценивались следующие показатели:

максимальная скорость кровотока в фазу быстрого наполнения (пик Е,

норма: 0,62 м/с), максимальная скорость кровотока в систолу предсердия

(пик А, норма: 0,35 м/с), их отношение (Е/А). Признаком нарушения диастолической функции считалось уменьшение отношения Е к А менее 1,0.

Для определения расчётных показателей использовали формулы,

рекомендованные Американским эхокардиографическим обществом

(American Society of Echocardiography). КДО рассчитывали по формуле

Teichgolz: КДО = 7 / (2,4+ КДР) х КДР3. Аналогичным образом рассчитывали КСО = 7 / (2,4+ КСР) х КСР3. ФВ рассчитывали по формуле: (КДО-

КСО)/КДО. Массу миокарда левого желудочка определяли по формуле R.B. Devereux: ММ ЛЖ = 0,8 (1,04 х (ТМЖП + КДР + ТЗС ЛЖ)3 – КДР3) + 0,6, где ТМЖП – толщина межжелудочковой перегородки в диастолу (см); КДР – конечно-диастолический размер ЛЖ (см); ТЗСЛЖ – толщина задней стенки ЛЖ в диастолу (см). Индексированные к площади поверхности тела (S)

показатели (левого желудочка) рассчитывали по формулам: КДОИ = КДО / S,

59"

"

КСОИ = КСО / S, ИММ = ММ / S, где МM – масса миокарда (г); S – площадь поверхности тела (м2). Расчёт площади поверхности тела поводили по формуле Костеффа: S = 4P +7 / P +90, где S – площадь поверхности тела человека (м2), P – масса тела (кг).

Рассчитывали отношение полученных показателей к площади поверхности тела (индекс массы миокарда ЛЖ (ИММ ЛЖ)). В качестве верхней границы нормы ИММ ЛЖ использовались значения,

рекомендованные Европейским обществом кардиологов: 95 г/м2 для женщин и 115 г/м2 для мужчин. Также оценивали параметры ремоделирования ЛЖ

(индекс сферичности, относительную толщину стенок (ОТС),

миокардиальный стресс (МКС)). ОТС рассчитывали по формуле: (ТМЖП +

ТЗС ЛЖ) / КДР ЛЖ. Определяли следующие типы ремоделирования ЛЖ:

нормальная геометрия (ИММ ЛЖ ≤ N; ОТС < 0,45); концентрическое ремоделирование (ИММ ЛЖ ≤ N, ОТС ≥ 0,45); концентрическая гипертрофия

60"

"