диссертации / 137

производиться уже на I этапе медицинской реабилитации [5]. Оценка РП пациента производится с учетом его медицинских, психологических и социальных критериев, на основании объема и локализации повреждения,

степени психосоциальной дезадаптации, с учетом факторов окружающей среды [5, 52].

В оценку медицинской составляющей РП при ИБС разные авторы предлагают включать следующие показатели: антропометрические параметры пациента [57] – размеры сердца и его масса, объем полостей сердца, величину сердечного выброса, наличие ХСН, артериальной гипертензии, нарушений сердечного ритма и проводимости [13, 32], болевые ощущения, трофические нарушения, толерантность к физическим нагрузкам

[31, 32, 38]; социальные – мотивация пациента, социальный статус семьи,

самооценка состояния, уровень образования, профессиональную занятость,

место проживания [38, 57], психологические – реактивность психики,

депрессивный фон настроения, интеллектуально-когнитивные нарушения, в

т.ч. возрастные [26, 38].

Вто же время, факт предшествующих занятий физической культурой

испортом может стать одним из критериев оценки медицинской составляющей РП, при наличии соответствующих доказательств.

После всесторонней оценки РП пациента с ИБС задачей врача является составление этапной программ реабилитации [38]. С этой целью назначается комплекс лечебной физической культуры, включающий в себя физические упражнения (лечебная гимнастика, аэробные нагрузки),

закаливание, массаж [7, 72, 79].

Физические упражнения – один из наиболее важных методов реабилитации кардиологических больных. Они позволяют восстановить нарушенную функцию эндотелия, подавить воспаление, повысить уровень ЛПВП, снизить общую и кардиологическую смертность, существенно повысить физическую работоспособность, восстановить трудовую

работоспособность, повысить качество жизни. Это обязательный компонент

41"

"

реабилитации для всех кардиологических больных [7, 112]. Показано, что применение физических упражнений при реабилитации пациентов с ССЗ эффективно в любом возрасте, причем наибольший прирост физической работоспособности наблюдается у пациентов пожилого возраста [121].

Тренировки с низким уровнем нагрузки высокоэффективны и в то же время более доступны с технической и экономической точки зрения [7].

Физические упражнения, применяемые при реабилитации больных с ИБС, в основном улучшают функцию периферических мышц и влияют лишь опосредованно на функцию дыхательной мускулатуры. Поэтому при реабилитации пациентов с ХСН особое внимание уделяется тренировке дыхательной мускулатуры, т.к. сила и выносливость дыхательных мышц у данных пациентов снижена [8].

Особое внимание должно быть уделено разработке специальных программ реабилитации для пациентов с учетом их возрастных особенностей. Оценка толерантности к физической нагрузке является обязательной частью таких программ, однако, проводится не всегда, из-за опасений врачей подвергать пациентов дополнительной нагрузке [121].

Итак, из обзора литературы следует, что программы лечения и реабилитации пациентов с ИБС должны включать в себя как медикаментозную терапию с применением антиагрегантов, статинов, В-

блокаторов, ингибиторов АПФ, блокаторов кальциевых каналов, нитратов и цитопротекторов и других препаратов, так и немедикаментозные методы лечения: ЛФК, физиотерапию, коррекцию пищевого режима, психотерапию.

При составлении индивидуальных программ реабилитации у пациентов должна производиться оценка реабилитационного потенциала, однако,

методики её количественной оценки у пациентов с ИБС не разработаны.

Несмотря на наличие большого количества реабилитационных программ, в

литературе недостаточно освещены вопросы выбора оптимального лечебного и реабилитационного режима для пациентов с выраженным спортивным

анамнезом.

42"

"

1.4Особенности течения ишемической болезни сердца у спортсменов

Взадачи спортивной кардиологии входит решение ряда проблем клинического характера, в том числе связанных с точной оценкой состояния сердечно-сосудистой системы лиц, занимающихся физической культурой и спортом, и, прежде всего, диагностикой каких-либо патологических изменений [101, 102, 105-107].

Только после проведения тщательного обследования данной системы следует оценивать состояние её функции. Положительная оценка высокому функциональному состоянию сердечно-сосудистой системы спортсмена может быть дана только в том случае, если не имеется выраженных клинических и анатомических патологических изменений [25].

Морфофункциональные показатели сердечной деятельности спортсмена отличаются от таковых у обычного человека, следовательно, для определения нормы и выявления патологических изменений следует применять специальные критерии [87]. Принципиально важным является дифференцировать физиологическое спортивное сердце и сердечнососудистую патологию, так как последняя приводит к прогрессированию заболевания и несёт в себе высокий риск внезапной смерти [140, 165, 177-179, 181]. Гипердиагностика, в свою очередь, может привести к неоправданному запрету на занятия физической культурой и спортом, что может иметь негативные психологические, социальные и финансовые последствия [166].

Особую важность это приобретает при работе с ветеранами спорта, т.к.

с возрастом увеличивается риск развития заболеваний сердечно-сосудистой системы [17]. При этом ряд заболеваний, особенно атеросклероз коронарных сосудов, могут протекать бессимптомно. Это состояние особенно опасно у спортсменов, т.к. при интенсивной физической нагрузке может вызвать ишемию миокарда и привести к развитию инфаркта, что, в свою очередь,

может стать причиной летального исхода [102].

43"

"

Вне зависимости от двигательного режима, у бывших спортсменов высокой квалификации отмечаются более низкие показатели холестерина по сравнению с лицами, не занимающимися спортом, а продолжение регулярных тренировок оказывает дополнительное благоприятное действие на липидный обмен [114]. Тем не менее, с возрастом у части спортсменов,

как и у людей, не занимающихся спортом, развивается атеросклероз,

приводящий к ишемической болезни сердца [151, 158]. В то же время и молодой возраст спортсмена не может служить гарантией от заболевания атеросклерозом. Исследование, проведённое в ХX веке при вскрытии 35

здоровых молодых людей, погибших от травм, выявило у 30 из них коронарный атеросклероз различной степени выраженности [22]. При вскрытии трехсот здоровых 22-летних американских солдат, убитых в Корее,

у 10% было выявлено сужение коронарных сосудов более чем на 50%, а у

25% – на 25% [147]. Поэтому спортивный врач должен иметь в виду возможность развития коронарного атеросклероза у молодых людей.

Известно, что 36% внезапных смертей спортсменов является следствием сотрясения сердца (commotio cordis) и инфаркта миокарда, возникшего при физическом перенапряжении [98, 102]. Нередко при этом на вскрытии находят одну атеросклеротическую бляшку, которая явилась причиной тромбоза коронарных артерий. Возможно, что в таких случаях немалую роль играют вазомоторные нарушения [102].

В ряде случаев причиной смерти может являться наличие аномалий коронарных артерий или миокардиальных мостиков, которые в среднем встречаются у каждого третьего человека и могут не проявлять себя в покое

[12]. Увеличение симпатического тонуса во время физической нагрузки ведет к систолическому сдавлению миокарда внутри миокардиального мостика, а

также уменьшению диастолического кровотока. В совокупности это приводит к снижению коронарного кровотока в данной области и может стать причиной развития ишемии, ИМ или внезапной смерти [12, 54].

44"

"

В современной спортивной кардиологии показано благоприятное воздействие физической активности на задержку развития атеросклероза, а

занятия физической культурой рекомендуются как профилактика атеросклероза [124]. Известно, что благотворное влияние физических упражнений проявляется только в случае, когда физическая нагрузка соответствует возможностям лица, её выполняющего, т.е. не чрезмерна, и

занятия проводятся рационально, без перегрузок. При этом чрезмерная физическая нагрузка наоборот создаёт условия для возникновения патологических процессов, таких как гипоксии миокарда, нарушение соотношения электролитов, истощение ферментных систем и т.д., что становится фактором риска развития атеросклероза и увеличивает угрозу возникновения инфаркта миокарда, так как облегчает развитие некроза в миокарде [102, 124].

Спорт, как и другая регулярная значительная физическая нагрузка,

оказывает выраженное влияние на организм, которое при многолетнем воздействии способствует увеличению объёма сердца, повышению производительности сердечно-сосудистой системы, особенно у спортсмена высокого класса [124]. Однако особенность клинических проявлений ИБС у ветеранов спорта недостаточно изучена, несмотря на то, что это могло бы способствовать оптимизации диагностики и выбору лечебно-

реабилитационных программ у этой категории больных.

Повышение заболеваемости острыми формами ИБС приходится на возраст 55-70 лет у мужчин и 65-80 у женщин [17]. При этом в настоящее время, среди пациентов данного возраста имеется большое количество людей со значительным спортивным анамнезом, т.к. пик развития массового спорта в СССР пришёлся на 60-70-е гг. ХХ века [1, 119]. Соответственно в работе с такими пациентами важно учитывать особенности строения сердечной мышцы, изменённой в результате длительной систематической физической нагрузки.

45"

"

Несмотря на то, что отсутствуют статистические данные о частоте возникновения ИБС у спортсменов, в последние годы появляется все больше сообщений о наличии ИБС, осложненной инфарктом миокарда у спортсменов и ветеранов спорта. Появление подобных сообщений дает все основания полагать, что за последние годы этих случаев становится больше. [10, 102, 109].

Данные источники литературы свидетельствуют, что занятия физкультурой и спортом снижают риск развития ИБС в отдалённом периоде,

а смертность от инфаркта миокарда (ИМ) у ветеранов спорта ниже, чем в общей популяции людей с этим заболеванием [102, 132]. Однако в патологоанатомических исследованиях нет убедительных доказательств значительного снижения выраженности атеросклероза коронарных артерий у ветеранов спорта, хотя у них и описан больший просвет венечных артерий с меньшей степенью стеноза артерий и менее выраженными ишемическими повреждениями миокарда [4].

По данным некоторых авторов, резкое и полное прекращение занятий спортом повышает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний:

ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии, нарушений ритма

[114, 122] .

Анализ структуры внезапной смерти у тренированных спортсменов показал, что из 1866 спортсменов, умерших внезапно или переживших остановку сердца за период с 1980 по 2006 гг., 1049 случаев (56%) было обусловлено сердечно-сосудистыми причинами, из них в 690 случаях диагноз был подтверждён при вскрытии [163, 166].

При этом среди лиц, интенсивно занимающихся спортом, риск внезапной смерти более чем в 2 раза выше и составляет 1,6 на 100 000 против

0,75 на 100 000 в общей популяции. В структуре внезапной смерти спортсменов более 50% приходится на сердечнососудистые заболевания

[163].

46"

"

Анализ литературы позволяет сделать вывод о недостаточной полноте имеющейся информации о конкретных причинно-следственных отношениях между степенью физической активности, клиническим течением и исходами ИБС [15, 142].

В работе с пациентами-ветеранами спорта для точной диагностики имеющейся патологии важно учитывать особенности строения сердечной мышцы, изменённой в результате длительной систематической физической нагрузки [63, 95, 162, 189].

Основным методом дифференциальной диагностики между физиологическим и патологическим ремоделированием миокарда является эхокардиография [15].

Важно изучение эхокардиографических особенностей при ИБС, т.к.

известно, что изменения объёмов левого желудочка имеют важное прогностическое значение при ИБС [153, 162]. Относительно небольшое увеличение индексированного конечно-систолического объёма (КСОИ)

левого желудочка (ЛЖ) и индексированного конечно-диастолического объёма (КДОИ) ЛЖ является ранним ответом желудочков на повреждающие воздействия и имеет целью сохранение нормального ударного объёма.

Относительно небольшое увеличение конечно-систолического объёма (КСО)

и конечно-диастолического объёма (КДО) ЛЖ увеличивает риск развития инфаркта миокарда и смерти [142, 168, 172, 184].

Показано, что увеличение массы миокарда левого желудочка (ММ ЛЖ)

при ИБС является более строгим предиктором сердечно-сосудистых осложнений и смертности, чем уровень АД и другие факторы риска, за исключением возраста [136].

Таким образом, изучение особенностей и закономерностей развития ИБС у ветеранов спорта является важной задачей современной спортивной кардиологии в связи с увеличением количества таких пациентов и недостаточным количеством проведённых исследований по данной теме.

47"

"

Из обзора литературы следует, что, несмотря на значительные успехи в профилактике и лечении, достигнутые за последние годы, ИБС по-

прежнему остаётся главной причиной смертности и одной из ведущих причин стойкой утраты трудоспособности. Увеличение заболеваемости ИБС наблюдается в возрасте 55-70 лет у мужчин и 65-80 лет у женщин. Данные демографического анализа позволяют предположить, что доля пациентов со значительным спортивным анамнезом среди данной возрастной группы будет значительно возрастать. Это связано как с высокой популярностью спорта в 60-70-е годы ХХ века, так и с растущей в последнее время доступностью фитнес-залов и спортивных клубов. У лиц, занимающихся спортом, возникают адаптационные изменения в структуре сердечной мышцы, позволяющие им лучше переносить физические нагрузки. Доказано,

что такое физиологическое ремоделирование миокарда снижает как риск развития ИБС, так и улучшает динамику лечения и показатели выживаемости. Однако до сих пор не определены достоверные параметры геометрии миокарда, программы лечения, методики количественного определения реабилитационного потенциала и программы реабилитации при ИБС у пациентов с выраженным спортивным анамнезом. Изучение этих критериев и уточнение программ лечения и реабилитации для пациентов-

ветеранов спорта с ИБС является важной и актуальной задачей спортивной кардиологии.

48"

"

Глава 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ,

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ.

2.1.Клиническая характеристика больных

Внастоящей работе обобщены результаты обследования и лечения 64

больных в возрасте от 55 до 70 лет с ИБС, стенокардией напряжения II-III

ФК (МКБ-10 I20.8), которые находились на лечении в городской клинической больнице № 54 г. Москвы, УКБ№ 3 Клинического центра ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, Клинике спортивной медицины на базе ОАО «Олимпийский комплекс «Лужники» и «Международном центре охраны здоровья» в период с 2005 по 2013 гг.

В анализ не включали больных с острым коронарным синдромом

(нестабильная стенокардия, острый инфаркт миокарда), перенесённым в прошлом ИМ, АГ III степени, ХСН IV ФК, пороками сердца, после операции аортокоронарного шунтирования, инсулинозависимым сахарным диабетом,

нарушениями ритма сердца (фибрилляция предсердий и другие пароксизмальные тахикардии, эктопические сокращения и ритмы, асистолия,

блокада ветвей левой ножки пучка Гиса), с признаками резко выраженной гипертрофии левого и правого желудочков, гипертрофической кардиомиопатией, опухолями и травмами сердца, заболеваниями печени

(цирроз печени, хронические гепатиты вирусной и невирусной этиологии),

почек (хроническая почечная недостаточность, гломерулонефриты различной этиологии и т.д.), лёгких (хроническая обструктивная болезнь лёгких тяжёлого течения, бронхиальная астма), крови (анемия), с острыми респираторными заболеваниями и другими воспалительными процессами,

требующими коррекции.

Отказ пациента принять участие в исследовании, либо невозможность проведения ЭхоКГ – исследования из-за конституциональных особенностей,

прекращение приёма препаратов и выполнения рекомендаций и назначений

врача также были критериями исключения из исследования.

49"

"

2.1.1. Распределение больных по полу и возрасту

Из общего количества больных было 28 (43,8%) женщин и 36 (56,2%)

мужчин. Таким образом, по возрастному составу больных распределили

следующим образом: от 55 до 59 лет – 36 больных (56,2%), от 60 до 65 лет –

17 больных (26,6%), от 66 до 69 лет – 11 больных (17,2%). Подавляющее

число больных со стенокардией II-III ФК были лица трудоспособного

возраста: от 55 до 59 лет (56,2%), а средний возраст составил 62±5,3 лет

(табл. 8).

2.1.2. Распределение больных, в зависимости от наличия

спортивного анамнеза

Группы исследуемых пациентов были сформированы на основании

факта наличия предшествующего спортивного анамнеза.

В I группу были отобраны 32 пациента, занимавшиеся в прошлом

спортом. Так как только длительная регулярная физическая нагрузка

способна оказать благоприятное влияние на сердечно-сосудистую систему, в

I группу были включены лица с уровнем спортивного мастерства –

50"

"