диссертации / 137

Научная новизна.

Впервые сопоставлена клиническая эффективность применения комплексной схемы реабилитации пациентов с ИБС, стенокардией II-III ФК со спортивным стажем и без.

Изучены эхоКГ особенности геометрии миокарда у пациентов с ИБС

(гипертрофия ЛЖ, толщина стенок ЛЖ, сократительная и диастолическая функции ЛЖ), стенокардией II-III ФК бывших спортсменов высокой квалификации.

Предложен способ оценки эффективности физической реабилитации пациентов-ветеранов спорта с ИБС (заявление о выдаче патента РФ на изобретение №2015121339 от 05.06.2015)

Впервые определена прогностическая роль предшествующего спортивного анамнеза на результаты лечения и реабилитационный потенциал пациентов с ИБС, стенокардией II-III ФК.

Разработана методика определения реабилитационного потенциала у пациентов-ветеранов спорта с ИБС (заявление о выдаче патента РФ на изобретение №2015121340 от 05.06.2015).

Впервые изучено отношение врачей к наличию спортивного анамнеза у пациента.

Впервые обоснована необходимость учета спортивного анамнеза при составлении индивидуальных программ реабилитации.

Практическая значимость.

Показано, что для персонифицированного подхода в выборе программ лечения и реабилитации необходимо учитывать факт наличия спортивного стажа при сборе анамнеза у пациентов.

Установлено, что пациенты с ИБС со спортивным анамнезом имеют более высокий реабилитационный потенциал.

Даны рекомендации врачам по расчету ожидаемого прироста толерантности к физической нагрузке и оценке эффективности

11"

"

реабилитационных программ при работе с пациентами-ветеранами спорта с ИБС, стенокардией II-III ФК.

Показано, что наличие спортивного анамнеза позволяет предположить возможность более раннего начала и интенсификации программы последующей физической реабилитации.

Внедрение в практику.

Методические и тактические подходы, созданные на основе диссертационной работы, внедрены в клиническую практику в УКБ№ 3

Клинического центра ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова; АНО

«Клиника Спортивной Медицины» на базе ОАО «ОК «Лужники»; ООО

«Международный центр охраны здоровья».

Результаты диссертационной работы используются на кафедре спортивной медицины и медицинской реабилитации ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России, кафедре геронтологии и медико-социальной экспертизы ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России.

Апробация работы.

Основные положения и результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на международной научно-практической конференции «Физическая культура и здоровье. Молодёжная наука и инновации», Тула, 2012; Всероссийской конференции «Современные геронтологические технологии: патология обмена веществ и опорно-

двигательного аппарата», Пермь, 28-29 ноября 2012 г.; научной конференции

III Всероссийского конгресса с международным участием «Медицина для спорта – 2013», Москва, 9-10 апреля 2013 г.; научно-практической конференции с международным участием «Реабилитация и профилактика –

2013», Москва, 26-27 сентября 2013 г.; IV Всероссийском конгрессе с международным участием «Медицина для спорта – 2014», Казань, 22-23 мая

2014 г.

12"

"

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 18 печатных работ. Основное содержание диссертации отражено в 6 статьях в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ. По результатам работы поданы 2 заявления о выдаче патентов РФ на изобретение (№2015121339 от 05.06.2015, №2015121340 от 05.06.2015).

Объём и структура работы.

Диссертационная работа состоит из введения, 4 глав, заключения,

выводов, практических рекомендаций, приложения (анкета) и списка использованной литературы. Материалы диссертации изложены на 140

страницах текста Times New Roman №14 (Microsoft Word), иллюстрированы

41 таблицей и 19 рисунками. Список литературы включает 191 источник (в

том числе 136 работ отечественных и 55 - иностранных авторов).

Статистическая обработка данных произведена с помощью программы

SPSS Statistics 20.0 и Microsoft Excel. Поскольку на данном объеме выборки получено нормальное распределение признаков, то были использованы методы параметрической статистики: для проверки гипотез о значимости различий применён критерий Стьюдента, при достоверном уровне вероятности различий p<0,05. Для проверки связи между показателями выборки и расчёта формулы реабилитационного потенциала применен регрессионный анализ.

Работа выполнена на кафедре спортивной медицины и медицинской реабилитации ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (заведующий кафедрой – доктор медицинских наук, профессор Ачкасов Е.Е.).

Выражаю глубокую благодарность сотрудникам кафедры спортивной медицины и медицинской реабилитации лечебного факультета УКБ№ 3

Клинического центра ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова и

«Клиники Спортивной Медицины» на базе ОАО «ОК «Лужники», ООО

«Международный центр охраны здоровья» за содействие в реализации

13"

"

данной работы. Особенно признателен за помощь в проведении исследования своим научным руководителям: Ачкасову Евгению Евгеньевичу и Боговой Ольге Таймуразовне, а также академику РАН, профессору Пузину Сергею Никифоровичу за ценные замечания и рекомендации.

14"

"

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1.Эпидемиология и диагностика ишемической болезни сердца

По данным Всемирной Организации Здравоохранения в начале ХХI

века основными причинами смерти населения мира признаны неинфекционные заболевания, среди которых лидирующее место занимают сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) [188]. От них ежегодно в мире умирает около 17 млн. человек [182]. ССЗ наносят значительный социальный и экономический ущерб как за счёт прямых потерь на лечение и реабилитацию больных, так и за счёт косвенных причин, связанных с частичной или полной утратой трудоспособности больных. Суммарный экономический ущерб от ССЗ в 2008-2009 гг. в нашей стране превысил 1

трлн. руб. Это соответствовало 3% ВВП Российской Федерации за соответствующий период [90]. В США в 2007 году экономические потери от ССЗ составили: от ИБС – 177,5 млрд.долларов, от артериальной гипертензии

– 43,5 млрд.долларов, от церебрального инсульта – 40,9 млрд.долларов, от других заболеваний сердечно-сосудистой системы – 24,6 млрд. долларов.

Несмотря на отмечающуюся в последние годы в некоторых странах тенденцию к снижению смертности от ССЗ, их распространённость остаётся высокой [160] .

По данным Росстата, в России в 2010 г. сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) стали причиной смерти 1151,9 тыс. человек (805,9 на 100

тыс.), при этом от ИБС – 597,9 тыс. человек (418,3 на 100 тыс.) [51].

За последние 40 лет доля ССЗ в структуре смертности населения России практически не изменилась, составляя в разные периоды времени свыше 50% всех случаев смерти. Более чем в 90% случаев смерть от ССЗ обусловлена ишемической болезнью сердца и инфарктом миокарда [135].

В настоящее время ИБС по-прежнему остаётся самым распространённым заболеванием не только в Российской Федерации, но и в западных странах. По данным Статистического комитета Американской

15"

"

Ассоциации Сердца, ИБС занимает 1 место в структуре смертности в США,

Великобритании и других странах [160].

Важно отметить, что смертность от ИБС среди мужчин и женщин трудоспособного возраста в России в несколько раз превышает таковую в странах Европы, а также в США, Канаде и Японии [167].

Анализ смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в 12 регионах Российской Федерации, участвовавших в исследовании «Эпидемиология сердечнососудистых заболеваний в различных регионах России» [130], а

также многочисленные региональные исследования, проведённые в разные годы в Татарстане, республике Ингушетия, Чувашской республике и других субъектах Российской Федерации, подчёркивают ведущую роль ССЗ в структуре смертности в данных регионах и демонстрируют экономические потери среди трудового населения [29, 43, 50, 135].

Распространённость ССЗ среди взрослого населения характеризуется высоким приростом на протяжении последних лет не только среди городской, но и среди сельской популяции [42].

Заболеваемость острыми формами ИБС и смертность от них в мужской популяции (с пиком к 50-летнему возрасту и плато в возрасте 50-79 лет) «опережают» таковые у женщин на 10-20 лет. Аналогичные показатели у женщин линейно увеличиваются до 70-79 лет, когда они сравниваются с мужчинами, после чего превышают их [17] (рис. 1).

Важно отметить, что наряду с уменьшением смертности от всех причин в детских возрастах, смертность от сердечно-сосудистых заболеваний у детей не снижается, и за последние 15 лет даже несколько повысилась. В

настоящее время болезни сердечно-сосудистой системы у подростков начинают занимать лидирующие позиции [134].

Во многочисленных проспективных исследованиях были выявлены факторы, влияющие на развитие, прогрессирование и преждевременную смерть от ССЗ, получившие название факторов риска (ФР). Эти факторы

16"

"

были обусловлены, в основном, образом жизни, окружающей средой и генетическими особенностями человека [65, 143, 161].

Рис. 1. Заболеваемость острыми формами ИБС в различных возрастных группах мужчин и женщин [17].

Подсчитано, что образ жизни на 50-55% определяет состояние здоровья человека [89]. Ведущими факторами риска в развитии заболеваний сердечно сосудистой системы считаются: артериальная гипертония (АГ), курение,

нерациональное (нездоровое) питание, сахарный диабет, недостаточная физическая активность и злоупотребление алкоголем. При этом половина взрослого населения имеет 1 и более факторов риска и только 1% не имеет факторов риска развития ССЗ [131, 157]. Артериальная гипертензия является основным фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний среди работающего населения до 45 лет [55]. Данные Национального исследования здоровья и питания населения, проведённые в США в 2005-2008 гг.,

свидетельствуют о том, что 33,5% взрослого населения в возрасте старше 20

лет страдает от АГ [160], в России аналогичный показатель составляет 36,6%

17"

"

и 42,9% среди мужского и женского населения соответственно [123]. Среди других факторов риска как наиболее социально значимые выделяют:

курение, диету с высоким содержанием жиров и холестерина,

малоподвижный образ жизни и злоупотребление алкоголем [93]. Вклад курения в смертность от ССЗ в РФ составляет 29% у мужчин и 3% у женщин

[77]. Когортное исследование, наблюдавшее за пациентами в возрасте 35-75

лет в течение 44 лет, установило чёткую ассоциацию между повышенным индексом массы тела (ИМТ больше 25) и риском развития ССЗ [191]. С

количеством потребляемого алкоголя растёт риск преждевременной смерти от ССЗ. При анализе результатов когортных исследований показано, что общая смертность и смертность от ССЗ у мужчин и женщин, употребляющих алкоголь в высоких дозах (113 г/день в пересчёте на этанол) в день, выше по сравнению с теми, кто принимает алкоголь эпизодически или в меньших дозах [183] (табл.1).

Таблица 1.

Основные факторы риска возникновения сердечно-сосудистых заболеваний [55, 70, 89, 93, 131, 183, 191]

Корригируемые

Курение

Избыточная масса тела

Повышенное потребление поваренной соли

Неправильное питание

Низкая физическая активность Злоупотребление алкоголем

Некорригируемые

Мужской пол

Возраст: мужчины старше 55 лет, женщины старше 65 лет

Менопауза у женщин Семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний

18"

"

Некоторые авторы выделяют также ряд ФР развития ССЗ,

специфичных для спортсменов: гипертрофия ЛЖ, психоэмоциональное перенапряжение, депрессия, депривация сна в результате специфики тренировочно-соревновательного процесса, характер профессиональной деятельности после окончания спортивной карьеры, повышение массы тела после прекращения регулярных тренировок [20, 114, 122].

Регистрация и оценка основных факторов риска развития сердечно-

сосудистых заболеваний имеет важное значение при работе с пациентами с ИБС [86], однако, часто врачи уделяют этому недостаточно внимания [91].

В настоящее время во всем мире растёт роль спорта и регулярных физических нагрузок как составляющей части профилактики и лечения заболеваний [190]. Доказано, что регулярная физическая активность играет значительную роль в снижении смертности, а также позволяет модифицировать факторы риска при профилактике ИБС. Кроме того,

физические тренировки способствуют метаболической адаптации миокарда,

улучшению сократительной способности миокарда, уменьшению частоты сердечных сокращений не только в состоянии покоя, но и при физических нагрузках, что может служить основой в формировании кардиопротективного эффекта [138, 155].

Длительные регулярные физические тренировки оказывают благоприятное воздействие на задержку развития различных заболеваний и синдромов, таких как ожирение [139, 159], диабет [150, 186], атеросклероз,

ишемическая болезнь сердца и ряд других [124], а также имеют кардиопротективный эффект у больных ИБС как до, так и после эндоваскулярых вмешательств [73]. Разработан и осуществляется ряд программ, таких как Exercise is Medicine и др. для внедрения регулярной физической активности в образ жизни человека [156].

Точная и своевременная диагностика ИБС позволяет своевременно начать лечение, улучшить качество жизни больного и повлиять на прогноз

заболевания. Для диагностики ИБС применяются клинические, лабораторные

19"

"

неинвазивные и инвавзивные методы диагностики: подробный сбор анамнеза и анализ жалоб пациента; клинический и биохимический анализы крови;

электрокардиография; пробы с физической нагрузкой; 24-часовое холтеровское ЭКГ-мониторирование; эхокардиография; стресс-

эхокардиография; чреспищеводная стимуляция сердца; радиоизотопные методы исследования; коронароангиография; мультиспиральная и электронно-лучевая томография сердца; магнитно-резонансная томография сердца и другие [46] (табл. 2).

Несмотря на наличие новых современных методов, диагностика и постановка клинического диагноза ИБС до настоящего времени в значительной степени основана на данных детального квалифицированного опроса больного и внимательного изучения анамнеза [46, 86], значимость которых нельзя недооценивать. Все другие методы исследования используют для подтверждения или исключения диагноза, уточнения тяжести заболевания, прогноза, оценки эффективности лечения [63] (табл. 2).

В условиях современной медицинской практики важно оценивать не только клинические результаты, в том числе диагностическую и прогностическую ценность методов обследования, но и экономические затраты на их проведение [84]. Наиболее выгодными методами диагностики с точки зрения критерия «затраты-эффективность», безопасности для пациента и доступности на сегодняшний день являются: анализ анамнеза пациента,

ЭКГ, пробы с физической нагрузкой, 24-часовое холтеровское ЭКГ-

мониторирование, эхокардиография; стресс-эхокардиография [44, 53, 67, 84, 91] (табл. 2).

Американской ассоциацией кардиологов определены критерии для установления диагноза типичной стенокардии напряжения: боль (или чувство дискомфорта) за грудиной; связь этой боли с нагрузкой (физической или эмоциональной); исчезновение боли после прекращения нагрузки или приёма нитроглицерина [46].

20"

"