Учебник

Относительная плотность (удельный вес). Относительная плотность мочи зависит от количества растворенных частиц и их молекулярной массы,

в норме определяется в основном количеством экскретируемых электролитов и мочевины. Относительная плотность мочи повышается, если почка экскретирует глюкозу, плазменный белок или экзогенные вещества,

например контрастные вещества. Относительная плотность первичной мочи равна относительной плотности безбелковой плазмы крови и составляет

1,010 г/мл. В зависимости от потребностей организма почки могут концентрировать или разводить первичную мочу. Относительная плотность мочи взрослого человека в течение суток колеблется в пределах от 1,003 до 1, 040 г/мл. Моча у детей раннего возраста менее концентрирована, ее относительная плотность колеблется от 1,002 до 1,030 г/мл.

При паренхиматозных заболеваниях почек (хронический гломерулонефрит, пиелонефрит, нефросклероз) способность почек к разведению и концентрации мочи снижается, а в терминальный период заболевания – полностью утрачивается. Почки перестают концентрировать и разводить первичную мочу и выделяют окончательную мочу с постоянной относительной плотностью, равной относительной плотности первичной мочи – 1,010 г/мл – изостенурия.

Высокая относительная плотность мочи может наблюдаться при дегидратации, адреналовой недостаточности, заболеваниях печени или при сердечной недостаточности, сопровождающейся отеками.

При частичной утрате почками функции концентрации и разведения относительная плотность мочи длительное время колеблется в диапазоне

1,007-,015 г/мл – гипостенурия. Это признак тяжелого заболевания почек.

При незначительном поражении почек относительная плотность мочи в

371

течение суток может колебаться от 1,004 до 1,023 г/мл. Относительная плотность 1,023 г/мл рассматривается как минимальная верхняя граница концентрационной способности здоровых почек. Если относительная плотность мочи у обследуемого больного доходит до 1,023 г/мл,

концентрационная способность почек оценивается как нормальная, если не достигает 1,023 г/мл, – это признак снижения концентрационной способности почек. Чем ближе относительная плотность мочи к 1,010 г/мл,

тем нарушение концентрационной функции почек более значительное.

После стандартной водной нагрузки относительная плотность мочи при здоровых почках достигает значения 1,003 г/мл, поэтому считают, что относительная плотность 1,003-1,004 г/мл является признаком вполне достаточной способности почек к разведению.

При сахарном диабете, который может сопровождаться массивной глюкозурией, относительная плотность мочи увеличивается до 1,040-1, 050

г/мл. При нелеченом диабете с нарушением обратной реабсорбции воды в канальцах почек выделяется моча с относительной плотностью 1,001-1.004

г/мл.

При тубулоинтерстициальных нефропатиях и хронической почечной недостаточности относительная плотность мочи колеблется в пределах

1,005-1,008 г/мл, что соответствует гипостенурии.

Измененная относительная плотность отдельной порции мочи сама по себе не может быть использована для дифференцировки нормы от патологии.

Кроме степени концентрации мочи необходимо знать еще и состояние водного баланса и/или концентрацию натрия в плазме. Измерение относительной плотности мочи предоставляет важную информацию, которая необходима при интерпретации результатов других исследований. В моче с высокой относительной плотностью происходит ингибирование реакции с участием глюкозоксидазы, которая используется для обнаружения глюкозы.

Моча с низкой относительной плотностью вызывает гемолиз эритроцитов,

372

набухание и лизис лейкоцитов и других клеточных элементов организованного осадка.

рН (реакция). Активность ионов водорода в моче зависит от характера пищи и от отдельных метаболических процессов. При употреблении

«тяжелой» пищи (мясо), содержащей серу и фосфор, образуется кислая моча

(рН 4,5-5,5), а при употреблении молочной и растительной пищи – нейтральная или слабо щелочная (рН 7,0-7,5). Почечные канальцы участвуют в поддержании кислотно-основного состояния (КОС) путем реабсорбции профильтрованного через почечный фильтр иона бикарбоната ( HCO3- ) и

выведения Н+ с мочой. Реабсорбция HCO3- происходит главным образом в проксимальном отделе нефрона. В просвете канальца акцептором Н+

является аммиак и фосфаты. В организме примерно 1 ммоль/кг/день Н+

образуется в виде нелетучих кислот, таких как Н2SO4 и Н2РО4. Они экскретируются почками. В норме течение суток примерно 30 - 40 ммоль ионов Н+ экскретируется этим путем.

рН мочи здорового взрослого человека и ребенка старшего возраста колеблется в пределах 5,5-7,0 (чаще 6,0-6,5), а при патологии – в пределах 5,0

-9,0.

Ацидурия –состояние когда рН окончательной мочи постоянно составляет 4,6-5,0 единиц. При передозировке или преобладании в рационе мясной пищи возникает алиментарная ацидурия. Резко кислая моча образуется при всех состояниях, приводящих к метаболическому или дыхательному ацидозу, так как почки коррегируют или компенсируют сдвиги КОС (мочекислый диатез, подагра, лейкозы, цитостатическая и лучевая терапия). Сопутствующие друг другу ацидоз и кетонурия встречаются, как правило, при голодании и относительном дефиците углеводов. Сочетание ацидурии, кетонурии и глюкозурии свидетельствует о декомпенсированном сахарном диабете. Это состояние выделяют, как диабетический кетоацидоз. Гипергликемический синдром (включая подагру),

сопровождающийся ацидурией, может привести к кристаллизации в

373

канальцах почек мочевой кислоты с последующим образованием конкрементов в мочевыводящих путях (лоханках и мочевом пузыре).

Кристаллизация мочевой кислоты в канальцах почек при лейкозах может вызвать анурию. При таких состояниях необходимо не только увеличивать объем выделяемой мочи, но и способствовать ее ощелачиванию, вводя цитраты в количествах, поддерживающих рН мочи в диапазоне от 6,5 до 7,0.

Резко кислая реакция мочи характерна для туберкулеза почек, острой и хронической почечной недостаточности.

Алкалурия – состояние, при котором рН мочи постоянно выше 7,0. Если исключается алиментарная алкалурия (молочно-овощная диета или введение щелочных растворов), следует предположить, что стойкая щелочная реакция мочи с рН 7,0-9,0 связана с инфекцией мочевыводящих путей

(микроорганизмы способны гидролизировать мочевину). «Аммониевое расщепление» может наблюдаться при бактериальной контаминации мочи in vitro, при этом рН достигает 8,5-10,0 единиц. Как дыхательный, так и метаболический ацидоз в первое время приводят к алкалурии, но постепенно при истощении запасов калия или развитии гиперальдостеронизма моча становится кислой.

Интерпретация результатов рН мочи приобретает клиническое значение только в том случае, если можно провести корреляцию с другой информацией, полученной при обследовании пациента, или при поставленном диагнозе. Тогда по результатам, полученным при исследовании рН мочи, можно судить о течении заболевания.

Самостоятельное определение рН мочи не имеет большого клинического значения. В табл. 4.5 представлено соотношение рН мочи и крови при некоторых патологических состояниях.

Таблица 4.5

рН мочи и крови при патологических состояниях

Реакция и рН крови Патология (заболевания): рН мочи

374

Белок. Повышение экскреции белка с мочой, протеинурия,

сопровождает практически любую патологию почек. В результате фильтрации плазмы крови через гломерулярный фильтр в плазменный фильтрат попадают низкомолекулярные полипептиды, тогда как макромолекулярных белки остаются в системе циркуляции. Размеры пор гломерулярного фильтра, по-видимому, соответствуют размерам альбумина.

Однако слой гликокаликса с анионными окончаниями формирует электростатический заряд на поверхности фенестрированного эндотелия,

базальной мембраны и подоцитов. В результате альбумин, как полиэлектролит, отталкивается этим зарядом.

Профильтровавшиеся через гломерулярный фильтр низкомолекулярные белки подвергаются реабсорбции в извитом проксимальном отделе нефронов. Реабсорбция осуществляется на уровне микроворсинок почечного эпителия в результате эндоцитоза.

Реабсорбированные молекулы белка расщепляется в клетках почечного эпителия лизосомальными ферментами, часть метаболитов реутилизируется,

а конечные продукты вновь секретируются в мочу. Количество белков,

которые фильтруются и оказываются в окончательной моче, в норме не превышает 100-150 мг в сутки.

Транзиторные протеинурии возникают после продолжительных физических нагрузок (маршевая), после перегревания или переохлаждения,

эмоциональном стрессе. Увеличение проницаемости капилляров клубочков,

приводящее к протеинурии, наблюдается во время лихорадки на фоне

375

высокой температуры, интоксикации, вызванной некоторыми

лекарственными препаратами, а также при длительных запорах. При этом варианте транзиторной протеинурии в осадке мочи отмечается увеличенное количество лейкоцитов, эритроцитов, цилиндров, клетки переходного и почечного эпителия.

Протеинурии при патологических состояниях делятся на преренальные, ренальные и постренальные. Основные их характеристики

представлены в таблице 4.6.

Преренальная протеинурия связана с появлением в плазме патологических белков, которые интенсивно синтезируются или появляются при распаде тканей. Примерно у 20 % больных миеломной болезнью опухоль

376

продуцирует только легкие цепи иммуноглобулинов (каппа или лямбда),

которые из-за низкой молекулярной массы легко фильтруются через почечный фильтр, диагностируются в моче в виде белка Бенс-Джонса.

Парапротеины структурно однородны, молекула состоит из тяжелых или легких цепей одного типа. Класс и тип парапротеина не меняется в течение болезни. Парапротеины встречаются наиболее часто при множественной миеломе, а также при макроглобулинемии Вальденстрема, болезни тяжелых цепей, лимфоме с парапротеинемией. Для подтверждения диагноза в моче методом электрофореза определяют белок Бенс-Джонса или определяют специфические белки иммунохимическим методом.

Ренальная протеинурия. Протеинурия частый, но неспецифический симптом патологии почек. Почечная протеинурия, как правило, имеет персистирующий характер, белок присутствует в моче больного в любое время суток. Обнаружение протеинурии недостаточно для диагностики патологии почек, необходимо провести дифференциальную диагностику протеинурии.

Различают клубочковую, тубулярную и смешанную ренальную протеинурию.

Клубочковая (гломерулярная) протеинурия характерна для всех заболеваний почек, протекающих с поражением коркового вещества. Это острый и хронический гломерулонефрит, нефропатия при сахарном диабете,

нефропатия беременных, нефрозы, опухоль почки, поражение почек при гипертонической болезни, подагра. Протеинурия при этих патологических процессах связана с нарушением принципа относительной селективности в почечных клубочках.

Селективная гломерулярная протеинурия – развивается при нарушении фильтрации вследствие изменения поверхностного заряда сиалогликопротеинов на гломерулярной мембране или изменения поверхностного заряда белков. Типичным примером такого эффекта является гликирование альбумина (фруктозамин) и поверхностных белков

377

гломерулярного фильтра при сахарном диабете. В результате на ранних стадиях диабетической нефропатии развивается микроальбуминурия, а затем,

по мере прогрессирования заболевания, протеинурия. При селективной гломерулярной протеинурии электрофореграмма белков мочи не соответствует электрофореграмме белков сыворотки крови. Гломерулярный фильтр не пропускает высокомолекулярные глобулины. Это характерно для компенсированной стадии хронического гломерулонефрита. Такие больные поддаются лечению стероидными препаратами и иммуносупрессорами.

Неселективная (низкоселективная) гломерулярная протеинурия

возникается когда почечный фильтр практически отсутствует и пропускает плазменные белки разной молекулярной массы. При неселективной протеинурии в моче обнаруживаются белки с молекулярной массой более

100 кДа (IgA, IgG), за исключением белков с очень большой массой (IgM, α-2

макроглобулин). Электрофореграмма мочевого белка идентична электрофореграмме плазменного белка. Эта форма протеинурии характерна для нефротического синдрома, при котором больные не чувствительны к лечению стероидными гормонами.

Тубулярная протеинурия проявляется нарушением реабсорбции белков в проксимальном отделе нефрона или усиленной продукцией белка

(белок Тамма-Хорсфалла) клетками почечного эпителия дистального отдела нефрона. Характерным является выведение с мочой белков низкомолекулярной массы (менее 40 кДа), таких как бета-2-микроглобулин,

ретинол-связывающий белок или лизоцим и уропротеин Тамма-Хорсфалла.

Эта форма протеинурии встречается при тубулярной нефропатии,

развивающейся при отравлениях солями тяжелых металлов (ртуть, свинец,

кадмий), токсическими веществами (этиленгликоль, четыреххлористый углерод), нефротоксическими препаратами (антибиотики из группы аминогликозидов, фенацитин). Тубулярная протеинурия возникает при острой почечной недостаточности, сопровождающейся тубулярным некрозом, как осложнение при трансплантации почек, интерстициальном

378

нефрите, при тяжелых ожогах, при синдроме Фанкони, врожденном почечном ацидозе.

Смешанная (гломерулярно-тубулярная) протеинурия является признаком нескольких типов почечной недостаточности: нарушения фильтрации в клубочках и нарушения реабсорбции в канальцах. Это, обычно,

манифестная стадия всех нефропатий, при которой в моче могут быть обнаружены практически все белки плазмы крови (низкоселективная протеинурия). За сутки с мочой может теряться до 1 г белка. Причиной смешанной протеинурии могут быть острая почечная недостаточность,

пиелонефрит, тромбоз почечных вен.

Постренальная протеинурия встречается при кровотечениях из мочевыводящих путей, при инфекции мочевыводящих путей, полипозе, раке мочевого пузыря. Часто при постренальной протеинурии моча бывает мутной из-за примеси лейкоцитов и большого количества воспалительных белков.

Определение общего белка в моче не позволяет поставить точный диагноз. Для дифференциальной диагностики протеинурии необходимо производить определение количества индивидуальных – специфических белков в моче. Наиболее широко используется определение альбумина в моче, как маркера селективной протеинурии – раннего признака диабетического поражения почек. Для выявления микроальбуминурии предложено несколько методов, самый воспроизводимый иммунохимический метод.

Глюкоза. Примерно треть пациентов, у которых была обнаружена глюкозурия после алиментарной нагрузки глюкозой, страдает сахарным диабетом. Глюкозурия другой этиологии также имеет определенное диагностическое значение. Поэтому обнаружение глюкозы в моче считается одним из важных диагностических тестов. Глюкоза, как беспороговое вещество, фильтруется в клубочках почек, но затем практически полностью реабсорбируется в проксимальных канальцах. В реабсорбции принимают

379

участие транспортные белки и гексокиназа, осуществляющая фосфорилирование глюкозы для удержания ее в клетках эпителия канальцев.

Величина канальцевой реабсорбции относительно постоянна, но с возрастом отмечается тенденция к ее снижению. Если содержание глюкозы в крови и соответственно количество фильтрующейся в клубочках превышает количество, которое может быть реабсорбировано в канальцах, глюкоза появляется в моче. При превышении в крови уровня 8,8-9,9 ммоль/л глюкоза выделяется с мочой. Показатель гликемии, при котором появляется глюкозурия, называется почечным порогом. Почечный порог снижается при хронических заболеваниях почек, при гипертонической болезни, при диабетической нефропатии. При этих заболеваниях глюкозурия может появляться при концентрации глюкозы в крови ниже 8,8 ммоль/л. У больных с почечной недостаточностью или страдающих снижением кровоснабжения почек, из-за низкой скорости кровотока в клубочках глюкозурии не будет даже при очень высокой концентрации глюкозы в крови. Поэтому по уровню глюкозы в моче нельзя ставить диагноз сахарный диабет. Глюкозурии делятся на две большие группы панкреатические и внепанкреатические.

Пакреатическая глюкозурия появляется при снижении образования поджелудочной железой инсулина. Наиболее частая причина панкреатической глюкозурии – сахарный диабет. Количество глюкозы в моче у больных сахарным диабетом может достигать 100-120 г/л. Общая потеря глюкозы с мочой зависит от степени полиурии, обычно существует параллелизм между количеством выделенной глюкозы и степенью полиурии.

При остром пакреатите глюкозурия – явление временное и исчезает при стихании воспалительного процесса. При остром некрозе поджелудочной железы происходит гибель островков Лангерганса с последующим развитием панкреатическй глюкозурии. К панкреатическим глюкозуриям относят глюкозурию, развивающуюся при длительном голодании. Эта глюкозурия исчезает через несколько дней после прекращения голодания.

380