III. Ан. Величины почек – гипоплазия (рудиментная, карликовая почк)

IV. Ан. Расположения и формы

1) дистопияа) односторонняя (грудная, поясничная, подвздошная, тазовая)б) перекрестная

2) сращение почек а) одностороннее (Z) б) двустороннее: - симметричное (подково-, галетообразное) - ассиметричное (L, S)

V. Ан. Структуры 1) диспластаческая почка 2) мультикистоз 3) поликистоз 4) солитарные кисты 5) чашечно-медулярная ан.: а) мегакаликс б) полимегакаликс в) губчатая почка

1) односторонние поражения (мультилокулярная, мультикистозная, солитарная, лохоночная, околопочечная)

2) двусторонние (мультикистоз, поликистоз, губчатая почка).

VI. Сочетанные ан. Почек 1) с ПМР 2) с инфравезикулярной обструкцией

3) 1+2 4) с ан. др. органов и систем (половой, СС, костно-мышечной, пищеварительной).

Агенезия почки Односторонняя почечная агенезия связана с отсутствием образования нефробластемы с одной стороны. При этом, как правило, отсутствует соответствую­щий мочеточник, отмечается недоразвитие половины мочевого пузыря и нередко полового аппарата. Однако повышенная нагрузка способствует заболеванию солитарной почки пиелонефритом, литиазом и др. Клиника и диагностика. Подозрение на солитарную почку возникает при пальпации увеличенной безболезненной почки, однако диагноз можно поста­вить на основании углубленного рентгеноурологического исследо­вания (экскреторная урография, хромоцистоскопия, почечная ан­гиография). При урографии появление контраста на стороне аплазии отсут­ствует. Хромоцистоскопия выявляет отсутствие соответствующего устья мочеточника и гемиатрофию мочепузырного треугольника. Ангиография указывает на отсутствие почечной артерии.

Добавочная почка. Образование добавочной почки связывают с отпочкованием участка метанефрогенной бластемы, причем она чаще формируется вблизи основ­ной, располагаясь выше или ниже ее. Добавочная (третья) почка значительно меньше обычной, но имеет нормальное анатомическое строение. Кровоснабжается она отдельно за счет артерий, от­ходящих от аорты. Мочеточник обычно впадает в мочевой пузырь самостоятельным устьем, но может быть эктопирован или сооб­щается с мочеточником основной почки. Клиника и диагностика. Клиническое значение до­бавочная почка приобретает лишь при эктопии устья мочеточ­ника (постоянное недержание мочи) или ее поражении вследст­вие воспалительного, опухолевого или другого патологического процесса. Диагноз можно поставить на основании данных экскреторной урографии, ретроградной пиелографии, аортографии. Лечение при заболевании добавочной почки обычно заклю­чается в нефрэктомии ввиду ее малой функциональной ценности.

Дистопия почек. Под этим названием понимают необычное расположение почек в связи с нарушением в эмбриогенезе процесса их восхождения. Поскольку процессы восхождения и ротации взаимосвязаны, дистопированная почка повернута кнаружи, при этом чем ниже дистопия, тем вентральнее расположена почечная лоханка. Дисто­пированная почка нередко имеет рассыпной тип кровоснабжения, сосуды ее короткие и ограничивают смещаемость почки. Функцио­нальное состояние дистопированной почки обычно снижено. Поч­ка, как правило, имеет дольчатое строение. Форма ее может быть самой разнообразной — овальной, грушевидной, уплощенной и не­правильной. Различают высокую дистопию, низкую и перекрестную. К высокой дистопии относится внутригрудная почка. При внутригрудной дистопии почка обычно входит в состав диафрагмальной грыжи. Мочеточник удлинен, впадает в мочевой пузырь, артерия отходит от грудной аорты. Разновидностями низкой дистопии являются поясничная, под­вздошная и тазовая. При поясничной дистопии несколько повернутая кпереди ло­ханка находится на уровне IV поясничного позвонка. Почечная артерия обычно отходит выше бифуркации аорты. Почка смеща­ется ограниченно. Подвздошная дистопия характеризуется более выра­женной ротацией лоханки кпереди и расположением ее на уровне Lv — S₁. Почечные артерии, как правило, множественные, отходят от общей подвздошной артерии или аор­ты в месте бифуркации. Подвижности почки при изменении поло­жения тела практически нет. Тазовая почка располагается по средней линии под бифурка­цией аорты, позади и несколько выше мочевого пузыря. Сосуды почки обычно рассып­ного типа, являются ветвями общей подвздошной или различных тазовых артерий. Перекрестная дистопия характеризуется смещением почки контралатерально. При этом, как правило, обе почки сраста­ются, образуя S- или L-образную почку. Мочеточник, дренирую­щий дистопированную почку, впадает в мочевой пузырь на обыч­ном месте. Сосуды, питающие почки, отходят ниже обычного с ипси- или контралатеральной стороны. Клиника и диагностика. При дистопии почки кли­ническая картина обусловлена аномальным расположением органа. Ведущим симптомом является боль, возникающая при перемене положения тела, физическом напряжении, метеоризме. При пере­крестной дистопии боль обычно локализуется в подвздошной области и иррадиирует в паховую область противоположной сто­роны. Поскольку дистопированная почка поражается патологи­ческим процессом (гидронефротическая трансформация, калькулез, пиелонефрит) значительно чаще, чем обычно расположенная, нередко присоединяются симптомы указанных заболеваний. Внутригрудная дистопия клиническими проявлениями и данными обзорной рентгенографии может симулировать опухоль средо­стения. При поясничной и подвздошной дистопии почка пальпируется в виде болезненного малоподвижного образования. Выявляют дистопию обычно при экскреторной урографии, а в случае резкого снижения функции почки — ретроградной пиело­графии. Отмечают характерные признаки дистопии: ротацию и необычную локализацию почки с ограниченной подвижностью. Нередко возникают трудности в дифференциальной диагнос­тике поясничной и подвздошной дистопии и нефроптоза, особенно в случаях так называемого фиксированного нефроптоза, который, как и дистопированная почка, характеризуется низкой локали­зацией и малой смещаемостью почки. Однако на урограммах при фиксированном нефроптозе можно отметить медиальное располо­жение лоханки и извитый длинный мочеточник. Иногда разграни­чить эти состояния помогает лишь почечная ангиография, выяв­ляющая короткую сосудистую ножку при дистопии и удлинен­ную — при нефроптозе. Лечение. Отношение к дистопии почки максимально кон­сервативное. Операцию обычно производят при дистопии, ослож­ненной гидронефрозом или калькулезом. При изнуряющих болях и в случаях гибели дистопированной почки выполняют нефрэктомию. Оперативное перемещение почки крайне сложно из-за рас­сыпного типа кровоснабжения и малого калибра сосудов.

Подковообразная почка. При этой аномалии почки срастаются нижними или верхними концами, почечная паренхима имеет вид подковы. Возникновение аномалии связано с нарушением процесса восхождения и ротации почек. Подковообразная почка расположена ниже, чем обычно, лоханки сросшихся почек направлены кпереди или латерально. Кровоснабжение, как правило, осуществляется множественными артериями, отходящими от брюшной аорты или ее ветвей. Клиника и диагностика. Основным клиническим признаком подковообразной почки является симптом Ровзинга, который заключается в возникновении боли при разгибании туло­вища. Появление болевого приступа связано со сдавлением сосу­дов и аортального сплетения перешейком почки. Нередко боль имеет неопределенный характер и сопровождается диспепсиче­скими явлениями. Подковообразную почку можно определить при глубокой паль­пации живота в виде плотного малоподвижного образования. Рентгенологически при хорошей подготовке кишечника почка выглядит в виде подковы, обращенной выпуклостью вниз или вверх. Наиболее четко контуры почки выявляются при ангиогра­фии в фазе нефрограммы. На экскреторных урограммах подковообразная почка характе­ризуется ротацией чашечно-лоханочной системы и изменением угла, составленного продольными осями сросшихся почек. Тени мочеточников обрисовывают «вазу для цветов»: отойдя от лоханок, мочеточники расходятся в стороны, затем по пути в мочевой пузырь постепенно сближа­ются. Лечение.Операцию при подковообразной почке обычно производят лишь при развитии осложнений (гидронефроз, камни, опухоль и др.). С целью выявления характера кровоснабжения перед операцией целесообразно выполнить почечную ангиографию.

Галетообразная почка. Плоско-овальное образование, расположенное на уровне промонтория или ниже. Эта аномалия формируется в результате срастания двух почек обоими концами еще до начала их рота­ции. Кровоснабжение галетообразной почки осуществляется мно­жественными сосудами, отходящими от бифуркации аорты и бес­порядочно пронизывающими почечную паренхиму. Лоханки распо­лагаются кпереди, мочеточники укорочены. Диагностика основывается на данных пальпации брюш­ной стенки и ректального пальцевого исследования, а также ре­зультатах экскреторной урографии и почечной ангиографии.

Асимметричные формы сращения. Они характеризуются соединением почек противоположными кон­цами. В случае S- и I-образной почки продольные оси сросшихся почек параллельны, а оси почек, образующих L-образную почку, перпендикулярны друг другу. Лоханки S-образной почки обращены в противоположные стороны, чаще в сторону позво­ночного столба. I-образная почка возникает в резуль­тате дистопии одной почки, чаще правой, в противоположную сторону. При этом почки срастаются, образуя единый столб почеч­ной паренхимы с лоханками, расположенными медиально. Сращенные эктопические почки могут сдавливать соседние органы и крупные сосуды, вызывая перемежающуюся ишемию и возникновение болей. Диагностика. Аномалии выявляют при экскреторной урографии и сканировании почек. В случае необходимости выпол­нения операции (удаление камней, пластика по поводу уростаза) показано проведение почечной ангиографии. Оперативные вмеша­тельства на сращенных почках технически трудны из-за слож­ности кровоснабжения.

Аплазия почки Под аплазией почки следует понимать тяжелую степень недо­развития ее паренхимы, нередко сочетающуюся с отсутствием мочеточника. Различают две формы аплазии по­чек — большую и малую. При первой форме почка представлена комочком фибролипоматозной ткани и небольшими кистами. Неф-роны не определяются, отсутствует изолатеральный мочеточник. Вторая форма аплазии характеризуется наличием фиброкистозной массы с небольшим количеством функционирующих нефронов. Мочеточник истончен, имеет устье, но нередко не доходит до почечной паренхимы, заканчиваясь слепо. Клиника и диагностика. Обычно аплазированная почка клинически ничем не проявляется и диагностируется при заболеваниях контралатеральной почки. Некоторые больные предъявляют жалобы на боль в боку или животе, что связано со сдавлением нервных окончаний разрастающейся фиброзной тканью или увеличивающимися кистами. Выявление аплазии почки основывается на данных рентгено­логических и инструментальных методов исследования. На обзор­ной рентгенограмме в редких случаях на месте аплазированной почки обнаруживаются кисты с обызвествленными стенками. На фоне воздуха, введенного забрюшинно, аплазированная почка при хорошей подготовке кишечника просматривается на томограммах в виде небольшого комочка. При аортографии идущие к аплазированной почке артерии не выявляются. Аплазию следует дифференцировать от нефункционирующей почки, агенезии и гипоплазии почки. Отличить почку, утратившую функцию в результате пиелонефрита, калькулеза, туберкулеза или другого процесса, позволяют ретроградная пиелография и аортография. Агенезия характеризуется отсутствием закладки почечной паренхимы. При этом, как правило, не развивается ипсилатеральный (с этой же стороны) мочеполовой аппарат: мочеточник от­сутствует либо -представлен фиброзным тяжом или заканчивается слепо, имеется гемиатрофия мочепузырного треугольника, яичко отсутствует или не опущено. Дифференциальной диагностике по­могает цистоскопия, выявляющая при аплазии почки в половине случаев устье соответствующего мочеточника. Гипоплазированную почку отличают от аплазии наличие функ­ционирующей (хотя и в уменьшенном объеме) паренхимы, моче­точника, проходимого на всем протяжении, и визуализация сосу­дистой ножки при аортографии. Лечение. Необходимость лечебных мероприятий при апла­зии почки возникает в трех случаях: 1) при резко выраженной боли в области почки; 2) при развитии нефрогенной гипертензии; 3) при рефлюксе в гипоплазированный мочеточник. Лечение за­ключается в выполнении уретеронефрэктомии (удаление почки и мочеточника).

Гипоплазия почек Это врожденное уменьшение почки, связанное в основном с нарушением развития метанефрогенной бластемы в результате недостаточного кровоснабжения. Гипоплазированная почка макроскопически представляет собой нормально сформированный орган в миниатюре. На разрезе ее хорошо определяются корковый и мозговой слои. Однако гистоло­гически определяются изменения, позволяющие выделить три фор­мы гипоплазии: 1) простая гипоплазия; 2) гипоплазия с олиго-нефронией; 3) гипоплазия с дйсплазией. Простая форма гипоплазии характеризуется лишь уменьшением числа чашечек и нефронов. При второй форме уменьшение количества клубочков сочетается с увеличением их диаметра, фиб­розом интерстициальной ткани, расширением канальцев. Гипопла­зия с дисплазией проявляется развитием соединительнотканных или мышечных муфт вокруг первичных канальцев. Имеют место клубочковые или канальцевые кисты, а также включения лимфоидной, хрящевой и костной ткани. Эта форма гипоплазии в отличие от двух первых нередко сопровождается аномалиями мочевыводящих путей. Клиника и диагностика. Односторонняя гипоплазия почки может ничем не проявляться всю жизнь, однако отмечено, что гипоплазированная почка нередко поражается пиелонефритом и зачастую служит источником развития нефрогенной гипертензии. Двусторонняя гипоплазия почек проявляется рано — в первые годы или даже недели жизни ребенка. Дети отстают в росте и развитии. Нередко наблюдаются бледность, рвота, понос, повыше­ние температуры тела, признаки рахита. Отмечается выраженное снижение концентрационной функции почек. Однако данные био­химических исследований крови еще длительное время остаются нормальными. Артериальное давление также обычно нормальное и повышается лишь при развитии уремии. Заболевание нередко осложняется тяжело протекающим пиелонефритом. Большинство детей с выраженной двусторонней гипоплазией почек погибают от уремии в первые годы жизни. Одностороннюю гипоплазию обычно выявляют при рентгено­логическом исследовании, предпринятом по поводу пиелонефрита. На экскреторных урограммах отмечается уменьшение размеров почки с хорошо контрастированной коллекторной системой. Кон­туры почки могут быть неровными, лоханка умеренно дилатирована. При гипоплазии почки чашечки не деформированы, как при пиелонефрите, а лишь уменьшены в числе и объеме. На урограм­мах отмечается компенсаторная гипертрофия контралатеральной почки. Большую помощь в дифференциальной диагностике оказывает почечная ангиография. При гипоплазии артерии и вены равномерно истончены на всем протяжении, в то время как при вторично сморщенной почке ангиограмма напоминает картину обгорелого дерева. Биопсия почки также может принести пользу, однако практи­чески ее диагностическая ценность при гипоплазии ограничена. Лечение. В случаях односторонней гипоплазии, ослож­ненной пиелонефритом и гипертензией, лечение обычно сводится к нефрэктомии. При двусторонней гипоплазии почек, осложненной тяжелой почечной недостаточностью, спасительной мерой может служить только двусторонняя нефрэктомия с последующей транспланта­цией почки.

Кистозные аномалии

Поликистоз почек (поликистозная дегенерация, поликистозная болезнь) — наследственная аномалия, поражающая обе почки. Поликистоз, встречающийся в зрелом возрасте, передается доми­нантно с аутосомным и мономерным геном, а так называемый зло­качественный поликистоз детского возраста — рецессивно. Образующиеся кисты разделяются на гломерулярные, тубулярные и экскреторные. Гломерулярные кисты не имеют связи с канальцевой системой и поэтому не увеличиваются. Они встречаются у новорожденных и приводят к раннему разви­тию почечной недостаточности и скорой гибели ребенка. Тубу­лярные кисты образуются из извитых канальцев, а экскреторные — из собирательных трубок. Эти кисты неравномерно, но по­стоянно увеличиваются в связи с затруднением опорожнения.Клиника и диагностика. Поликистоз почек в раз­ных возрастных группах проявляется различно. Чем раньше воз­никают его признаки, тем злокачественнее протекает заболевание. У детей раннего возраста поликистоз нередко осложняется жесто­ким пиелонефритом, быстро приводящим к анурии и уремии. У старших детей заболевание сопровождается тупой болью в пояснице, периодической гематурией, артериальной гипертензией. Отмечаются полиурия, гипоизостенурия и никтурия. Пальпаторно определяются увеличенные бугристые почки. В подобных случаях важно выяснить семейный анамнез, что об­легчит диагностику. Присоединение пиелонефрита характеризует­ся соответствующими изменениями в анализах мочи и прогресси­рующим развитием почечной недостаточности. Поликистоз почек выявляют с помощью экскреторной урографии, сканирования и почечной ангиографии. На урограммах при сохраненной функции определяются уве­личенные почки, удлинение и раздвигание шеек чашечек с колбовидной деформацией последних. Однако нередко на ранних ста­диях урографическая картина непоказательна. Сканирование выяв­ляет увеличение почек и дефекты паренхимы в связи с неравно­мерным накоплением изотопа. Ангиографически определяется истончение и обеднение сосудистой сети, раздвигание артериаль­ных ветвей. Нефрограмма имеет пятнистый вид. Дифференциальный диагноз следует проводить с другими кистозными поражениями почек и опухолью Вильмса. При этом необходимо иметь в виду, что поликистоз всегда явля­ется двусторонним в отличие от указанных заболеваний, которые чаще поражают одну почку. Отличить поликистоз от опухоли Вильмса позволяет ангиография, которая при наличии выявляет увеличение только одного участка почки и его повышенную вас-куляризацию. Лечение. Цель лечения — борьба с присоединившимся пие­лонефритом, гипертензией, коррекция водно-электролитного ба­ланса Любое оперативное вмешательство у больного с поликистозом почек значительно утяжеляет его состояние. Тем не менее оно становится необходимым при профузном почечном кровотече­нии, обтурирующем камне, пионефрозе или развитии злокачест­венной опухоли почки. Операция заключается в опорожнении больших кист (игнипунк­тура) и окутывании почки органом-васкуляризатором — участком сальника или демукозированным сегментом кишки на сосудистой ножке. В терминальной стадии почечной недостаточности прибе­гают к хроническому гемодиализу и трансплантации почки.

Губчатая почка (медуллярная спонгиозная почка, почка с губчатыми пирамидами). Аномалия обычно ничем клинически не проявляется, если не развиваются осложнения в виде нефрокаль-циноза, калькулеза или пиелонефрита. Однако у половины носи­телей этой аномалии и в неосложненных случаях отмечаются по­стоянная умеренная протеинурия, микрогематурия или лейкоцитурия. Диагноз ставят на основании данных экскреторной урографии по типичному признаку («букет цветов» в зоне пирамид). Лечение. При отсутствии осложнений лечения не требу­ется.

Мультикистозная дисплазия. Аномалия, при которой одна или значительно реже обе почки замещены кистозными полостями и лишены паренхимы. Мочеточник отсутствует или рудиментарен. Иногда к почке, по виду напоминающей гроздь винограда, при­соединяется яичко или его придаток соответствующей стороны. Двусторонняя аномалия несовместима с жизнью. При односто­роннем поражении жалобы возникают лишь в случае роста кист и сдавления окружающих органов, что вынуждает выполнять нефрэктомию.

Мультилокулярная киста. Крайне редкая аномалия, характери­зующаяся замещением участка почки многокамерной, не сооб­щающейся с лоханкой кистой. Остальная часть паренхимы не изме­нена и нормально функционирует. При увеличении кисты ее уда­ется пальпировать через брюшную стенку. На урограммах опреде­ляется дефект паренхимы с оттеснением или раздвиганием чаше­чек. На ангиограммах дефект наполнения выглядит бессосуди­стым. Необходимость в лечебных мероприятиях возникает лишь при развитии осложнений (литиаз, пиелонефрит), при этом выпол­няют сегментарную резекцию почки или нефрэктомию.

Солитарная киста. Одиночное кистозное образование круглой или овальной формы, исходящее из паренхимы почки и высту­пающее над ее поверхностью. Диаметр кисты обычно не превы­шает 10 см. Содержимое ее, как правило, серозное, изредка ге­моррагическое вследствие кровоизлияния. Крайне редко наблюда­ется дермоидная киста, содержащая дериваты эктодермы: волосы, сальные массы, зубы. Клиника и диагностика. Наиболее характерными признаками солитарной кисты являются тупая боль в области почки и транзиторная гематурия. В случае нагноения кисты боль усиливается, повышается температура. В ряде случаев заболева­ние осложняется пиелонефритом и артериальной гипертензией. Диагноз ставят с помощью урографии, выявляющей серповид­ный дефект лоханки или чашечки и раздвигание шеек чашечек. В случае тотальной гематурии кисту следует дифференцировать от опухоли почки на основании данных реновазографии, харак­теризующейся при кисте наличием округлой бессосудистой зоны просветления. Лечение заключается в вылущивании кисты, если позво­ляет локализация, или во вскрытии и тампонировании ее полости околопочечной жировой клетчаткой.

+Удвоение почек и мочеточников Возникновение аномалии связано с расщеплением мочеточникового зачатка в самом начале или на пути перед врастанием его в неврогенную бластему. Верхний сегмент почки составляет около всей почечной паренхимы, дренируется верхней группой чашечек, впадающих в отдельную лоханку. В лоханку нижнего сегмента впадают сред­няя и нижняя группы чашечек. Примерно в половине случаев каждый сегмент (пиелон) удвоенной почки имеет изолированное кровообращение из аорты. Мочеточники, отходящие от лоханок удвоенной почки, прохо­дят рядом, зачастую в одном фасциальном влагалище, и впадают в мочевой пузырь либо раздельно, либо сливаются в один ствол на том или ином уровне. При слиянии мочеточников речь идет о неполном их удвоении. Это состояние чревато возникновением уретероуретерального рефлюкса, связан­ного с несинхронным сокращением и расслаблением ветвей моче­точника. Уретероуретеральный рефлюкс является функциональ­ным препятствием, способствующим застою мочи, развитию пиело­нефрита. При полном удвоении мочеточника основной ствол, отходящий от нижнего сегмента удвоенной почки, открывается в углу мочепузырного треугольника, а второй — рядом или дистальнее (закон Вейгерта—Мейера). Нередко устье удвоенного мочеточника оказывается суженным, что приводит к образованию кистозной полости, вдающейся в просвет мочевого пузыря (урете-роцеле) и расширению мочеточника (мегауретер). Клиника и диагностика. Удвоение мочеточников в ряде случаев является причиной пузырно-мочеточникового рефлюкса ввиду неполноценности замыкательного механизма устьев. Чаще рефлюкс происходит в нижний (основной) сегмент удвоен­ной почки. Аномалия вы­является обычно при обследовании по поводу пиелонефрита. На экскреторных урограммах верхний пиелон может не выяв­ляться ввиду его функциональной неполноценности. Однако опо­средованно можно судить о его существовании на основании смещения нижнего сегмента вниз и латерально и уменьшенного коли­чества чашечек. При подозрении на удвоение почки необходимо выполнять отсроченные снимки через 1 —6 ч. При цистоскопии устье добавочного мочеточника обнаружи­вается дистальнее основного. Наличие большого уретероцеле затрудняет цистоскопию иногда настолько, что не удается иден­тифицировать устья мочеточника. Лечение. Оперативное лечение при удвоении почек и моче­точников показано в следующих случаях: 1) при полной анатоми­ческой и функциональной деструкции одного или обоих сегментов почки (производят геминефруретерэктомию или нефрэктомию); 2) при рефлюксе в один из мочеточников (накладывают уретеро-уретеро- или пиелопиелоанастомоз; если имеется рефлюкс, произ­водят антирефлюксную операцию: подслизистую туннелизацию мочеточников одним блоком); 3) при наличии уретероцеле (пока­зано его иссечение о неоимплантацией мочеточников в мочевой пузырь, а в случае гибели соответствующего сегмента почки урете­роцеле можно не иссекать, а удалить нефункционирующий сег­мент почки и мочеточник максимально близко к мочевому пузырю во избежание развития эмпиемы культи).

75. Врожденный гидронефроз. Уретерогидронефроз. Этиопатогенез. Клиника, диагностика, лечение.

Гидронефроз — прогрессирующее расширение лоханки и чаше­чек, возникающее вследствие нарушения оттока мочи в области лоханочно-мочеточникового сегмента

Начальная стадия- отмечается увеличение емкости члс, изменение их конфигурации без видимого истончения паренхимы.

Выраженная стадия-отмечается уменьшение толщины паренхимы почки(но не менее 1 см), расширение члс

Терминальная –характеризуется резким расширением члс, уменьшение толщины паренхимы менее 1 см(почка превращается в ст мешок с тонким слоем почечной ткани)

Этиопатогенез.

Классификация по этиологии:

I. препятствие в области лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС):

1) вр. сужения в ЛМС за счет порока развития стенки 2) высокое (атипичное) отхождение мочеточника 3) эмбриональные тяжи и добавочные сосуды, сдавливающие ЛМС

II. препятствия по ходу мочеточника (сдавления, сужения, клапаны).

III. препятствия в нижних МВП:

1) нейрогенный м\п 2) сужение мочеточника в юкставезикулярном отделе

3) сужение мочеточника в инфравезикулярном отделе

- контрактура шейки м\п

- клапан и вр. сужение задней уретры

- гипертрофия семенного бугорка

- с\д мегатригонум

IV. нейрогенный м\п

нарушение кровообращения в паренхиме почки возникает в условиях повышенного внутрипочечного давления из-за затрудненного оттока мочи. Канальцы расширяются – сдавливают артерии – нарушение притока артериальной крови – нарушение питания почечной ткани – атрофия.

Клиника и диагностика. Основными клиническими проявлениями гидронефроза являются болевой синдром, измене­ния в анализах мочи и симптом пальпируемой опухоли в животе (опухолевидное образование обычно имеет четкие контуры, подвижное, эластичной консистен­ции, располагается на уровне пупка или выше его в правой или левой половине живота). Степени (стадии) 1. (начальная) – тень на рентгенограмме увеличена, не истончена, увеличение емкости ЧЛС – пиелоэктазия. 2. (выраженная) – истончение паренхимы не менее 1 см, расширение ЧЛС 3. (терминальная) – резко выраженное истончение менее 1 см, значительное расширение ЧЛС. Основными методами диагностики гидронефроза у детей явля­ются ультразвуковое сканирование, экскреторная урография, радионуклидное исследование и почечная ангиография. При ультразвуковом исследовании выявляется увеличение раз­меров почки за счет расширения ее коллекторной системы, истон­чение и уплотнение паренхимы. Мочеточник не визуализируется. Характерна рентгенологическая картина гидроне­фроза: расширение и монетообразная деформация чашечек, их шеек, расширение лоханки, более выраженное при ее внепочечном расположении. Мочеточник при гидронефрозе выявляется редко, обычно на отсроченных снимках; он узкий, контрастируется по цистоидному типу, ход его обычный. Выполнение радионуклидного исследования позволяет количе­ственно оценить степень сохранности почечной функции и опреде­лить тактику лечения.

Лечение гидронефроза только оперативное. Если функция почки снижена незначидельно, выполняют реконструктивно-пластическую операцию — резекцию измененного лоханочно-мочеточникового сегмента с последующей пиелоуретеростомией (операция Хайнеса — Андерсена — Кучеры) – люмботомия – ревизия почки – выявление и устранения причины – ушивание верхней части лоханки – наложение анастомоза в нижний угол резецированной лоханки на полихлорвиниловой трубке). В случае значительного снижения почечной функции можно прибегнуть к предварительной деривации мочи с помощью нефростомии. Если изменения функции почки необратимы, встает вопрос о нефрэктомии.

+Мегауретер (мегадолихоуретер, гидроуретер, уретерогидронефроз) — значительное расширение мочеточника, вызванное меха­нической обструкцией, пузырно-мочеточниковым рефлюксом или гипотонией его стенок. В зависимости от причины развития разли­чают мегауретер обструктивный, рефлюксирующий и ахалазию мочеточника. Все вышеизложенное относится к первичному мегауретеру. Кроме него, различают вторичный мегауретер, который чаще на­зываютуретерогидронефрозом. Последний развивается на фоне нейрогенных дисфункций мочевого пузыря, инфравезикальной обструкции, цистита, камней мочеточника, травм мочевого пузыря и мочеточника. Клиника и диагностика.Проявления мегауретера обусловлены течением хронического пиелонефрита. Слабость, бледность, отставание ребенка в росте, не­объяснимые подъемы температуры. Моча временами мутная, в анализах мочи — лейкоцитурия, бактериурия, протеинурия, иногда эритроцитурия. При обострениях сопутствующего цистита появля­ются учащение и болезненность мочеиспускания. На экскреторных урограммах отмечаются запаздывание выде­ления почками контрастного вещества, деформация коллекторной системы, расширение и извитость мочеточников. Эвакуация кон­трастного вещества из них замедлена. Рефлюксирующий мегауретер четко выявляется при цистографии. При цистоскопии нередко отмечаются признаки хронического цистита (буллезные или гранулярные выпячивания слизистой обо­лочки), сужение или, наоборот, зияние устьев мочеточников, их латеральное смещение и деформации. При радионуклидном исследовании определяется снижение накопления и выведения радиофармпрепарата паренхимой и соби­рательной системой почки. Определенную помощь в дифференциальной диагностике и определении тактики лечения оказывает проба Вайтекера: по­средством пункции лоханки или по ранее наложенной нефростоме дозированно вводят стерильный раствор и измеряют давление в лоханке. Быстрое его нарастание говорит об анатомическом пре­пятствии в мочеточнике. Медленный его подъем с последующим спадом указывает на наличие ахалазии мочеточника. Лечение представляет трудную задачу в связи с тяжелыми первичными (дисморфизм) и вторичными (склероз почечной па­ренхимы и стенки мочеточника) изменениями. При очень большом расширении и извитости мочеточников для их разгрузки накла­дывают нефростому, а спустя 3—6 мес производят резекцию тер­минального отдела мочеточника с реимплантацией в мочевой пу­зырь по антирефлюксной методике. Однако у трети больных, особенно при двустороннем мегауретере, не удается наладить удовлетворительного пассажа мочи, и многие из них становятся кандидатами для трансплантации почки.

76. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Этиопатогенез. Клиника, диагностика. Показания и принципы хирургического лечения.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс — заброс мочи из мочево­го пузыря в мочеточники и коллекторную систему почек.

Этиопатогенез. Дисплазия замыкательного аппарата, укорочение интрамурального отдела мочеточника, дистония устья являются частыми причинами рефлюкса. Среди причин, вызывающих вторичные изменения устья, на одном из первых мест стоит хронический цистит, вызывающий склеротические изменения в области уретеровезикального сегмента, укорочение интрамурального отдела мочеточника и зияние устья. В свою очередь хронический цистит нередко возникает и поддерживается инфравезикальной обтрукцией. Определенную роль в генезе пузырно-мочеточникового рефлюкса играют дисфункции мочевого пузыря, с одной стороны, поддерживающие цистит, с другой — вызывающие за счет эпизодов резкого повышения внутрипузырного давления функциональную несостоятельность клапанов. 

Классификация. Согласно Международной классификации ПМР по степенивыраженности, определяемой цистографией, подразделяется пять степеней. При 1-й степени заброс контраста из мочевого пузыря в дистальный отдел мочеточника без его расширения. При 2-й степени заполняются нерасширенный мочеточник и нерасширенная чашечно-лоханочная система (ЧЛС) почки. При 3-й степени с умеренным расширением. При 4-й степени с выраженным расширением. 5 степень-с гигантским расширением- мегауретер, гидрокаликоз.

Для выбора тактики лечения важно классифицировать ПМР и по этиологии, по этому принципу он делится на первичный и вторичный. Первичный характеризуется врожденной недостаточностью УВС, определяющей неэффективность его клапанного механизма. Вторичный ПМР вызывается нарушением опорожнения мочевого пузыря или предшествующим хирургическим вмешательством. Рефлюкс подразделяется также на пассивный (имеет место уже во время заполнения мочевого пузыря при цистографии) и активный (появляется только в момент мочеиспускания).

Причины-врожденные пороки разв-зияние и эктопия устья, с-м мегатригонум, укорочение/отсутствие интрамурального отдела.

Воспалит заболевания в обл мп, мочеисп канала, шейки мп, нар половых органов у женщин.(циститы, цистоуретриты. Уретриты, вагиниты, вульвовагиниты)

Нейрогенный мп, инфравезикальная обструкция.

Клиника и диагностика. Он проявляется обычно симптомами пиелонефрита. При сочетании с циститом или дисфункциями мочевого пузыря возможны жало­бы на дизурические расстройства (поллакиурия, императивное неудержание мочи, недержание мочи) или боль внизу живота. ПМР диагностируется при проведении микционной цистоуретрографии (МЦУГ). Выявленный при этом рефлюкс требует тщательного обследования верхних мочевых путей и почек с помощью экскреторной урографии (ЭУ), УЗИ, а также радиоизотопного сканирования. Рефлюкс-нефропатия на экскреторных урограммах проявляет себя истончением паренхимы почки, которое начинается с ее полюсов, деформацией ее контуров, уменьшением и грибовидной трансформацией чашечек с их сближением. Эти данные можно уловить и при УЗИ. Для оценки положения и конфигурации устьев мочеточников проводится цистоскопия. В отдельных случаях показаны уродинамические исследования.

Лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса может быть консервативным и оперативным. Консервативное лечение показано при любой степени рефлюкса и включает следующие мероприятия. Лечение пиелонефрита: антибактериальное (с учетом чув­ствительности возбудителя), десенсибилизирующее, иммунокорригирующее, фитотерапия. Лечение сопутствующего цистита: местное медикаментозное и физиотерапевтическое лечение. Устранение имеющихся нарушений уродинамики на уровне нижних мочевых путей. Длительность консервативной терапии составляет от 6 до 12 мес. После проведенного курса лечения выполняют контроль­ную цистографию. 

В случаях сохранения рефлюкса и рецидивирующего течения пиелонефрита ставят вопрос об операции.

Первичный-1-2 степени введение геля, создание интрамурального отдела. 1-2 мл геля-созд валик.

Объем опера­тивного вмешательства определяется степенью рефлюкса. При первых степенях рефлюкса (диаметр мочеточника изменен не­значительно) выполняют операцию Грегуара — удлинение интрамурального отдела мочеточника без вскрытия мочевого пузыря. При Операция Пелиттана-Литдера мегауретер - выполняют резекцию дистального отдела мочеточника и неоплантацию в мочевой пузырь с антирефлюксной защитой(формирование нов устья-выше на 2-3см, туннель подслизистый3-4см). Операция Коенна – вскрытие м\п окаймляющим разрезом вокруг устья, подтягивают за мочеточник, на катетере.

+Отведение мочи-эпицистостома, катетеризация моч пузыря, промежностная цистостома.

77. Травма почек, мочевого пузыря и уретры у детей. Клиника, диагностика, лечение.

Сотрясение почек, ушиб почек(множественные кровоизлияния в паренхиме и микроинфаркты), разрывы почек:1-повреждение фиброзной и жировой капсулы с образованием гематомы,2-подкапсульные разрывы паренхимы, не проникающие в члс, с образованием подкапс гематом, множественных кровоизл, микроинф. 3-разрыв фиброзной капсулы и паренхимы, проник в члс и кровотечение и урогематома.4-повреждение почечной ножки вплоть до отрыва. 5- размозжение почки

Закрытые повреждения почек. Клиника. Наиболее характерными симптомами являются боль в животе, соответствующей половины поясничной области постоянного характера, усиливающаяся при движениях. Околопочечное кровоизлияние сопровождается припухлостью в поясничной области, которая быстро нарастает, захватывая противоположную половину. Гематома чаще распространяется кпереди, что проявляется притуплением перкуторного звука и резкой болезненностью при пальпации живота. Симптом Пастернацкого положительный с одной или обеих сторон. Гематурия — наиболее важный симптом закрытой травмы почки. Профузная гематурия может быть причиной тампонады мочевого пузыря. Нарушается мочеиспускание, моча приобретает цвет «мясных помоев», выделяется каплями при сильном натуживании. При повреждении IV и V степени (размозжение и отрыв почки от сосудистой ножки) гематурии может не быть. Довольно часто - тошнота, рвота, парез кишечника. Наиболее опасными проявлениеми травмы почки являются шок и коллапс. Диагностика. Если состояние больного позволяет, выполняют УЗИ забрюшинного пространства — определяют положение, форму, размер поврежденного органа, наличие сгустков, объем околопочечной гематомы, состояние сосудистой ножки. На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости контуры почки не видны, не прослеживается поясничная мышца, прикрытая гематомой. На экскреторной урограмме определяют задержку контрастирования чашечно-лоханочной системы в виде размытого пятна (I-II степень повреждения), затек контрастного вещества в паранефральную клетчатку (Ш степень). При разрушении и отрыве почки (IV-V степень) контрастное вещество не определяется. Урография позволяет установить наличие и состояние противоположной почки. Лечение. Симптоматическая терапия, противошоковые мероприятия, согревание, болеутоляющие, переливание препаратов крови. При повреждении I степени показано консервативное лечение: постельный режим 2-3 недели, антибиотики, гемостатическая терапия, перелизание препаратов крови. Оперативное. При повреждениях III степени (разрывы паренхимы, чашечно-лоханочной системы) производят люмботомию, разрывы паренхимы и лоханки ушивают и дренируют околопочечное пространство. Оторванные и размозженные ткани органа удаляют, почечную рану тампонируют поясничной мышцей. При отрыве и размозжении почки IV-V степени убеждаются в наличии противоположной, а затем выполняют нефрэктомию с дренированием паранефраьной клетчатки.

Закрытые повреждения мочевого пузыря. Клиника.

Простые-вне и внутрибрюшинные, смешанные, сочетанные-с переломом костей таза, с повреждением др орг., осложненные- шоком, перитонитом, мочевым инфильтратом. Внутрибрюшинное повреждение чаще возникает при наполненном мочевом пузыре. Быстро развиваются перитонеальные симптомы: боли, напряжение мышц передней брюшной стенки, раздражение брюшины, притупление в отлогих местах, ослаблении перистальтики, рвота. Самостоятельное мочеиспускание чаще отсутствует, так как большая часть мочи изливается в брюшную полость, поэтому не всегда наблюдается гематурия. Иногда отмечаются дизурические явления - частые позывы на мочеиспускание с выделением нескольких капель кровянистой мочи. Внебрюшинные повреждения чаще возникают при переломах костей таза. Ранение стенки мочевого пузыря происходит острыми костными отломками. Данные травмы характеризуются развитием напряжения, болезненной инфильтрации и пастозности тканей в надлобковой области, на промежности, отеком мошонки или больших половых губ. Возможно притупление перкуторного звука при опорожненном мочевом пузыре. Моча выделяется в незначительном количестве, окрашена кровью, мочеиспускание болезненно. Выраженных явлений разлитого перитонита не наблюдается.Диагностика. Осмотр. Обзорная рентгенография позволяет выявить переломы костей таза, патологию со стороны брюшной полости (наличие свободного газа при сочеганной травме), дает представление о положении катетера. На цистограмме при внутрибркшшнном повреждении определяется затек контрастного вещества над тенью мочевого пузыря в виде сплошной массы. При внебрюшинном разрыве контрастное вещество определяется спереди и по бокам в виде полос различной ширины (симптом «лучей») или на уровне крыла подвздошной кости, в зависимости от локализации повреждения. Лечение. Симптоматическое лечение: противошоковые мероприятия, инфузионная терапия. Срочная операция. При внутрибрюшинном разрыве производят ушивание стенки мочевого пузыря 2-рядными швами через лапаротомный разрез. Брюшную полость санируют, вводят антибиотики, ушивают наглухо. При внебрюшинном повреждении вскрывают мочевой пузырь, ушивают место разрыва. Околопузырное пространство дренируют по Буяльскому. Отведение мочи с помощью эпицистостомы.

Повреждения мочеиспускательного канала. Клиника. 

Пристеночние разрывы(без нар слиз оболочки), неполные разрывы, отрыв уретры от моч пуз.

+Наиболее часто уретра повреждается при переломах костей таза костными отломками, реже - при падении на твердый предмет и ушибе промежности. При переломах таза дети находятся в шоковом состоянии, что затемняет характерные симптомы повреждения уретры. При менее тяжелом состоянии сразу отмечается задержка мочи, затем частые и безрезультативные позывы к мочеиспусканию. Из наружного отверстия уретры появляются кровянистые выделения — уретроррагия. В последующем нарастает парауретральная гематома и мочевая инфильтрация — отек мошонки и промежности. Дети жалуются на боли, императивные позывы. В надлобковой области пальпируется растянутый мочевой пузырь. Диагностика.Осмотр. Обзорная рентгенография выявляет переломы костей таза. Восходящая уретрография - затек контрастного вещества в окружающие ткани Лечение.Противошоковые мероприятия. Симптоматическая, инфузионная терапия, антибиотики. Срочное оперативное вмешательство. Эпицистостомия, дренирование тазовой клетчатки по Буяльскому, иногда опорожняют тазовую гематому. Наложение первичного шва уретры.

ХИРУРГИЯ

Билет 1 Гнойно-воспалительные заболевания мягких тканей(некротическая флегмона новорожденных, рожистое воспаление). Клиника. Дифференциальная диагностика. Лечение. Вопр 51

Билет 2 Пороки развития, проявляющиеся синдромом дыхательной недостаточности у новорожденных. Дифференциальная диагностика. Принципы лечения.

Билет 3 Острая приобретенная кишечная непроходимость(кишечная инвагинация). Классификация. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика. Методы лечения.

Билет 4 – воп 55 . - перитонит новорож, первичный перитонит

Билет 5 Травма почек у детей. Клиника, диагностика. Современные методы исследования. Лечение.

Билет 6 Острый гематогенный остеомиелит. Этиопатогенез. Форма течения. Особенности течения у различных возрастных групп. Диагностика. Основные принципы лечения. Осложнения.

Билет 7 Врожденная кишечная непроходимость. Этиология. Классификация. Клиника. Методика обследования. Показания и методика контрастного исследования ЖКТ при подозрении на врожденную кишечную непроходимость. Дифференциальная диагностика. Принципы лечения. Вопрр 57

Билет 8 Гнойно-воспалительные заболевания новорожденных (омфалит, лимфаденит, мастит, парапроктит). Клиника. Диагностика. Лечение.

Билет 9 Пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Этиопатогенез. Клиника. Диагностика. Специальные методы обследования. Показания и принципы хирургического лечения.

Билет 10 Фимоз. Парафимоз. Этиопатогенез. Клиника. Диагностика, лечени

Билет 11 Врожденный гидронефроз. Уретерогидронефроз. Этиопатогенез. Клиника, диагностика. Специальные методы обследования. Лечение.

Билет 12 Опухоли и кисты средостения. Классификация. Клиника, диагностика, лечение.

Билет 13 Пилоростеноз. Этиопатогенез. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Лечение. Вопрр 58

Билет 14 Врожденные грыжи пупочного канатика. Этиопатогенез. Классификация. Клиника, Диагностика. Осложнения. Сроки и методы лечения.

Билет 15 Аномалии облитерации желточного протока и урахуса. Виды. Клиника. Диагностика. Осложнения. Сроки и принципы хирургического лечения.

Билет 16 Острый аппендицит у детей до 3-х лет. Особенности клиники и диагностики. Дифференциальная диагностика. Лечения. Осложнения. Клиника. Диагностика и лечение.

Билет 17 Аноректальные пороки развития. Свищевые формы атрезии прямой кишки. Клиника, диагностика, хирургическое лечение.

Билет 18 Вторичные перитониты. Этиопатогенез. Клиника. Диагностика. Лечение.

Вопр55

Билет 19 Аноректальные пороки развития. Классификация. Простая форма атрезии прямой кишки. Клиника. Диагностика. Основные принципы хирургической коррекции.

Билет 20 Острая гнойная пневмодеструкция. Классификация. Диагностика. Методы лечения.

Билет 21 Болезнь Гиршпрунга. Клиника, диагностика, способы лечения.

Болезнь Гиршпрунга — порок развития дистальных отделов толстой кишки, обусловленный денервацией всех элементов, вклю¬чая кишечную стенку и сосуды. Полное отсутствие или дефицит интрамуральных нервных ганглиев, нарушение проводимости в нейрорефлекторных дугах стенки кишки обусловливают наруше¬ние пассажа кишечного содержимого через этот участок (аперистальтическая зона). Это приводит к нарушению перистальтики, угнетению позыва на дефекацию, перестройке регионарного кро¬вотока, нарушению проницаемости, резорбции и дисбактериозу.

Билет 22 Инородные тела пищевода и ЖКТ. Диагностика , лечение. Повреждение пищевода инородными телами, осложнения. Клиника, диагностика, лечение.

Билет 23 Синдром отечной мошонки. Этиопатогенез. Клиника, диагностика. Дифференциальная диагностика. Врачебная тактика. Методы лечения.

Билет 24 Аномалии развития и опускания яичка у детей. Крипторхизм. Этиопатогенез. Клинические формы. Диагностика. Показания, сроки и принципы хирургического лечения.

Билет 25 Варикоцеле. Этиопатогенез. Клинические формы. Диагностика. Принципы и сроки хирургического лечения. Операции Иванисевича, Поломо, Мармара.

Билет 26 Пороки развития уретры: гипоспадия, эписпадия. Клиника. Диагностика. Сроки и принципы хирургического лечения.

Билет 27 Опухоли мягких тканей (гемангиомы, лимфангиомы ). Клиника, диагностика, лечение. Дермоидные кисты и тератомы. Типичная локализация. Клиника, диагностика. Сроки лечения.

Билет 28 Ожоги и рубцовые сужения пищевода у детей. Этиопатогенез. Роль диагностической эзофагоскопии. Методы лечения. Показания к гастростомии. Бужирование. Показания и принципы хирургического лечения структур пищевода.

Билет 29 Портальная гипертензия. Клиника, диагностика и способы хирургического лечения. Вопр 65

Билет 30 Некротический энтероколит. Этиопатогенез. Клинические стадии заболевания. Диагностика. Лечение. Осложнения.

Билет 31 Желудочно-кишечные кровотечения у детей. Классификация. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Принципы неотложной помощи. Патогенетическое лечение.

Билет 32 Травма живота. Классификация. Клиника, диагностика, лечение. Вопр 67

Билет 33 Гастрошизис. Классификация. Клиника, хирургическая тактика, способы хирургического лечения.

Билет 34 Аномалии облитерации вагинального отростка брюшины (водянка оболочек яичка и семенного канатика, паховая грыжа). Клиника, диагностика. Сроки и основные принципы хирургического лечения. Ущемленная паховая грыжа. Клиника, диагностика, методы лечения.

Билет 35 Аномалии положения, формы, структуры и количества почек у детей. Клинические проявления, методы обследования. Показания, сроки и принципы хирургического лечения.