Лечение несовершенного остеогенеза

Терапия несовершенного остеогенеза, главным образом, паллиативная, направленная на улучшение минерализации костной ткани; предотвращение переломов; физическую, психологическую и социальную реабилитацию. 

Ребенку с несовершенным остеогенезом показан щадящий режим, курсы лечебной гимнастики, массажа, гидротерапии, физиотерапии (УФО, электрофорез солей кальция, индуктотермия, магнитотерапия). Из медикаментозных средств применяются поливитамины, витамин D, препараты кальция и фосфора. Для стимуляции синтеза коллагена назначается соматотропин, по завершении курса лечения которым показан прием стимуляторов минерализации костной ткани ( экстракта щитовидных желез скота, холекальциферола). Хорошие результаты при комплексной терапии несовершенного остеогенеза получены от применения бисфосфонатов, тормозящих разрушение костной ткани (памидроновой и золедроновой кислоты , ризедроната).

При переломах необходима тщательная репозиция костных отломков и гипсовая иммобилизация. При выраженных деформациях костей показано проведение хирургического лечения - корригирующей остеотомии с интрамедуллярным или накостным остеосинтезом.

Реабилитация детей, страдающих несовершенным остеогенезом, проводится группой специалистов: педиатром, детским ортопедом, физиотерапевтом, специалистом ЛФК, детским психологом и др. Детям может потребоваться ношение специальной ортопедической обуви, ортезов, стелек, корсетов.

Прогноз и профилактика

Дети с врожденной формой несовершенного остеогенеза погибают в первые месяцы и годы жизни от последствий множественных переломов и септических осложнений (пневмонии, отита, сепсиса). Поздняя форма несовершенного остеогенеза протекает более благоприятно, хотя и ограничивает качество жизни.

Профилактика сводится в основном к правильному уходу за ребенком, проведению лечебно-реабилитационных курсов, предупреждению бытовых травм. Наличие в семье больных с несовершенным остеогенезом служит прямым показанием к медико-генетическому консультированию.

Фиброзная дисплазия - (фиброзная остеодисплазия) - опухолеподобное образование, являющееся пороком развития кости в эмбриональном периоде. Заболевание врожденное, но проявляется чаще в возрасте 7-12 лет, т. е. в период интенсивного роста лицевых костей. Заболевание составляет около 22% от общего количества новообразований лицевого скелета у детей. По клиническому проявлению выделяют моноссальную и полиоссальную формы фиброзной дисплазии. Кроме того, выделяют особую форму фиброзной дисплазии лицевого скелета, так называемый херувизм. По характеру разрастаний в кости различают очаговую и диффузную формы фиброзной дисплазии. Клинически ведущим симптомом моноссальной формы фиброзной дисплазии является утолщение челюсти. На нижней челюсти поражаются тело, угол и ветвь челюсти, без нарушения функции жевания. На верхней челюсти часто возникают вторичные деформации ее с нарушением функций: носового дыхания, обоняния, зрения, экзофтальм и т. д. При пальпации челюсть плотная, увеличенная в размерах, вздута, покрыта неизмененной слизистой, безболезненна. Клинически увеличение челюсти в размерах (рост опухоли) медленное, но у детей возможен и быстрый рост опухоли, а также же цикличность развития заболевания, т. е. чередование периодов быстрого роста с периодами затишья. Рентгенологическая картина при фиброзной дисплазии многообразна. Характерным является увеличение кости в объеме, истончение кортикального слоя. Характерен мелкосетчатый, пятнистый или "ватный" рисунок. При очаговых формах определяются очаги просветления в кости, имеющие овальную форму, ячеистый рисунок. Рассасывания корней при этом не наблюдается. При поражении верхней челюсти определяется тотальное затемнение верхнечелюстной пазухи. Рентгенологическая картина при фиброзной дисплазии практически определяется 30 гистологическим строением кости. Микроскопически чаще всего имеются разрастания волокнистой фиброзной ткани, на фоне которых разбросаны костные (остеоидные) образования в виде причудливых переплетов. Кроме того, наряду с зонами примитивного построения костных балочек имеются зоны, где расположено большое количество остеокластов и остеобластов. Значительно реже встречается полиоссальная форма фиброзной дисплазии, т. е. поражение нескольких костей, чаще одной анатомической области. Принципиальной разницы в клинико-рентгенологической картине между этими формами нет. Одной из разновидностей полиоссальной формы фиброзной дисплазии является синдром Олбрайта - помимо поражения костей имеются пигментные пятна на коже туловища и признаки раннего полового созревания. Синдром описан у девочек. Окончательный диагноз фиброзной дисплазии ставится на основании данных гистологического исследования после биопсии образования. Лечение фиброзной дисплазии хирургическое. При очаговых формах лечение заключается в экскохлеации (выскабливании) опухоли до здоровой кости с фрезированием (удалением) прилежащих участков костной ткани. При диффузных формах, при отсутствии процессов оссификации, показана резекция челюсти в пределах здоровых тканей, возможно с одномоментной костной пластикой. Однако при выраженной оссификации патологического очага и при отсутствии признаков роста опухоли, в старшем детском возрасте возможна операция коррекции (моделирования) челюсти.

51. 1 билет Гнойно-воспалительные заболевания мягких тканей (некротическая флегмона, рожистое воспаление, идиопатическая гангрена новорожденных, лимфаденит). Клиника, диагностика, лечение.

Флегмона новорожденных Клиника На 5-7 день после рождения ребенок становится вялым, беспокойным, плохо спит, отказывается от груди. Температура повышается до 38-39°С. На коже поясничной и крестцовой области, на спине, реже груди или других участках появляется пятно красного цвета, которое быстро, в течение нескольких часов увеличивается. Кожа багрового цвета, затем принимает цианотичный оттенок. Отмечается уплотнение и отек мягких тканей. В дальнейшем в центре появляется флюктуация. Местно процесс может распространяться на значительном протяжении. В тяжелых случаях кожа отслаивается, иногда некротизируется. Диагностика - осмотр. ДД – с рожистым воспалением и асептическим некрозом ПЖК. Некроз возникает в результате сдавления мягких тканей в родовых путях, не имеет общих и местных с\м воспаления. Типичны бугристая инфильтрация мягких тканей и пятнистая гиперемия зоны поражения. Лечение. Терапия острой хирургической инфекции - дезинтоксикационная, антибактериальная, симптоматическая. Срочная операция — нанесение множественных разрезов (насечек) в зоне поражения и на границе со здоровыми участками кожи на 1,5-2см. Первую перевязку делают через 6 часов. При распространении воспаления на коже, вновь наносят множественные мелкие разрезы, захватывая здоровые участки. Накладывают влажные салфетки с антисептиками или антибиотиками.

Рожистое воспаление Рожистое воспаление — острый прогрессирующий серозно-воспалительный процесс кожи или слизистой оболочки, (стрептококк, реже стафило­кокк). Клиника и диагностика. появлением на коже, чаще на нижних конечностях, в области лица, реже на других участках и слизистой оболочке губ медно-красной гиперемии с четкими границами фестончатой формы. Гиперемия имеет склонность к распространению. Обычно отме­чаются чувство жжения в области очага, местное повышение тем­пературы и отечность. Часто наблюдаются недомогание, озноб, иногда рвота и головная боль, повышение температуры до 38—40 °С. Диагностика - осмотр. ДД – флегмона. Лечение заключается в назначении массивной антибиотикотерапии и местной физиотерапии (УВЧ, ультрафиолетовое об­лучение). В тяжелых случаях заболевания и при локализации про­цесса на лице показана комплексная терапия по принципам лече­ния острой хирургической инфекции.

Адипонекроз Адипонекроз (очаговый некроз подкожной жировой клетчатки) — хорошо отграниченные плотные узлы, инфильтраты размером 1—5 см в диаметре в подкожном жировом слое области ягодиц, спины, плеч, конечностей. Появляются на 1—2-й неделе жизни. Кожа над инфильтратами либо не изменена, либо несколько цианотична, фиолетово-красного или красного цвета, позже становится бледной. Иногда инфильтраты болезненны при пальпации. Очень редко в центре инфильтратов развивается размягчение и далее происходит вскрытие с выделением небольшого количества белой крошковидной массы. Общее состояние ребенка не нарушено, температура тела — нормальная. Инфильтраты исчезают самопроизвольно без лечения за несколько недель, иногда 3—5 мес. Дифференциальный диагноз проводят со склеремой и склередемой, при которых уплотнение кожи — диффузное, особенно при склереме, сопровождается неподвижностью суставов. При бактериальных абсцессах общее состояние детей нарушено (лихорадка, признаки интоксикации, анемия и др.), кожа над очагом поражения гиперемирована, а при пальпации горяча на ощупь, возможна флюктуация.Лечение обычно не требуется, но можно назначить тепловые процедуры (соллюкс, сухие повязки с ватой, СВЧ).При распространенном процессе можно назначить также витамин Е.

52. Гематогенный остеомиелит. Этиопатогенез, классификация. Клиника, диагностика, лечение.

Остеомиелит (osteomyelitis) - неспецифическое гнойное заболевание, представляющее собой воспаление костного мозга с вовлечением в гнойный процес кости. 

Этиология. Возбудителями острого гематогенного остеомиелитау детей могут быть различные микроорганизмы: аэробы (золотистый стафилококк, гемолитический стрептококк и др.), анаэробы, вирусы. Важную роль в этиологии диссеминированных форм острого гематогенногоостеомиелита, сопровождающихся развитием системной реакции организма, играет грамотрицательная флора (синегнойная палочка, протей, сальмонелла и др.), частота обнаружения которой составляет 25,9 %.  Неклостридиальные анаэробы могут являться возбудителями острого гематогенногоостеомиелита, особенно в случае повышения проницаемости гистогематогенных барьеров при ухудшении местного кровотока, низком окислительно-восстановительном потенциале в тканях, метаболическом ацидозе и тканевой деструкции. Важным этиологическим фактором острого гематогенногоостеомиелитау детей в 40–50 % наблюдений могут быть вирусные инфекции, на фоне которых развивается заболевание.

Патогенез. Ключевым звеном патогенеза острого гематогенного остеомиелитаявляется формирование очага острого воспаления в кости, который характеризуется комплексом стандартных сосудистых и тканевых изменений. Важная особенность воспалительного процесса состоит в том, что он замкнут ригидными стенками костной трубки; это приводит к сдавливанию вен, а затем и артерий. Косвенным доказательством такой трактовки нарушения кровообращения кости служит боль, возникающая вследствие гипертензии в костномозговом канале. Если остеомиелитический процесс не диагностируют в стадии воспаления в пределах костномозгового канала, то с 4—5-х суток от начала заболевания гной распространяется по костным (гаверсовым) каналам и питательным (фолькманновским) каналам под надкостницу, постепенно отслаивая её. В более поздние сроки (8—10-е сутки и позже) гной прорывается в мягкие ткани, образуя межмышечные и подкожные флегмоны.

Классификация остеомиелита

По этиологическому признаку:  1. Неспецифический (вызывается гноеобразующими микробами).  2. Специфический (туберкулезный, сифилитический, бруцеллезного). В зависимости от путей проникновения инфекции:  1. Гематогенный.(в результате заноса по кровеносному руслу возбудителей гнойной инфекции из отдаленного очага)  2. Негематогенний (вторичный):  a) травматический;  b) огнестрельный;  c) при переходе воспаления на кость с окружающих тканей. По клиническому течению:  1. Острый (формы остеомиелита по Т. Н. Краснобаева): a) токсичный;  b) септикопиемический;  c) местный. 

2. Хронический:  d) хронический остеомиелит как результат острого;  e) первично-хронический остеомиелит:  • склерозирующий остеомиелит Гарре;  • альбуминозний остеомиелит Оллье;  • абсцесс Броди;  • антибиотическое остеомиелит Попкирова;  • опухолевидное остеомиелит.

Клиника. Заболевание начинается внезапно без предвестников с повышения темпе­ратуры до 39-40°. Одновременно появляется постепенно усиливающаяся боль в пораженной конечности, которая быстро приводит к нарушению ее функции. Через несколько часов от начала заболевания боли бывают настолько сильными, что заставляют ребенка слечь в постель. Он отказывается нагружать конечность, лишается сна.При объективном осмотре: обращает на себя внима­ние контрактура мышц пораженной конечности, умеренное сгибание в суставе и резкое усиление болей при пассивных движениях в нем. При легкой пальпа­ции и поколачивании можно обнаружить локальную болезненность в области вовлеченного в воспалительный процесс метафиза. На 4-6 сутки границы отека расширяются до средней трети диафиза, кожа становится гиперемированной, виден венозный рисунок. При септикопиемической и токсикосептической формах заболевания больше всего страдает общее состояние из-за нарастающей интоксикацииНа­чавшееся возбуждение вскоре сменяется адинамией, помрачением сознания Развивается дыхательная недостаточность, причиной которой является «шоко­вое легкое». Кожа имеет мраморный, пятнистый вид с геморрагической сыпью Резко снижается АД и диурез   Если не предпринять срочных мер по лечению, то таких больных ждет неблагоприятный исход.

Диагностика острого гематогенного остеомиелита.

1. Пункция кости с внутрикостной термометрией и остеотонометриею - превышение внутрикостной температуры свыше 37,2 градусов и давлении более 100 мм вод. ст. - Свидетельствует о наличии остеомиелита.

2. Цитологические методы диагностики - исследование костномозгового пунктом тату на лейкоцитарный состав. 

3. Кожная термометрия и тепловидения - кожная температура над очагом воспаления выше окружающих тканей на 2-4 градуса. 

4. УЗИ - позволяет выявить отечность мягких тканей. 

5. Рентгенологическая диагностика: 

а) обзорная рентгенография. Информативная со 2 недели. Отмечается исчезновения губчатой вещества кости с развитием линейного периостита; 

b) электрорентгенография. Косвенные признаки остеомиелита проявляются на 3-5 сутки; 

c) цифровая субтракционная ангиография (ЦСА) помогает установить очаг заболевания.

Лечение. три основных принципа:

• 1) воздействие на макроорганизм;

• 2) непосредственное воздействие на возбудителя заболевания;

• 3) своевременная и полноценная санация местного очага.

1. Воздействие на макроорганизм должно быть направлено на устранение тяжелой интоксикации и коррекцию нарушенного гомеостаза.Активная дезинтоксикационная терапия включает введение 10% раствора глюкозы с инсулином, гемодеза, полиглюкина, эуфиллина, нативной плазмы. Для десенсибилизации организма и нормализации сосудисто-тканевой проницаемости вводят препараты кальция, димедрол, супрастин. Для повышения уровня специфического иммунитета проводят пассивную иммунизацию организма ребенка,вводят гипериммунную стафилококковую плазму и антистафилококковый гамма-глобулин.

2. 2. Непосредственное воздействие на возбудителя заболевания осуществляется путем назначения антибиотиков широкого спектра действия. Наиболее эффективным путем введения антибиотиков является сочетание внутривенного и внутрикостного их применения. На последующий курс назначают антибиотики, обладающие костной тропностью (линкомицин) в возрастной дозировке сроком на 2— 3 нед.

3. 3. Своевременная и полноценная санация местного очага. первостепенное значение приобретает раннее оперативное вмешательство — остеоперфорация. Производится разрез мягких тканей над местом поражения длиной не менее 10—15 см и рассекается продольно надкостница. На границе со здоровыми участками кости наносятся 2—3 перфоративных отверстия диаметром 3—5 мм. При этом обычно под давлением выделяется гной, а при длительности заболевания 2—3 дня содержимое костномозгового канала может быть серозно-гнойным. Через остеоперфорационные отверстия производится промывание костномозгового канала раствором фурацилина 1:5000 с антибиотиками.

53. Острый аппендицит у детей. Этиопатогенез. Диагностика. Особенности клиники и диагностики у детей до 3 лет. Дифференциальная диагностика. Лечение.

У новорожденного слепая кишка, воронкообразно суживаясь, пе-

реходит в червеобразный отросток . Условий для застоя

содержимого в нем нет, в случае воспаления слизистой экссудат свободно

выливается в слепую кишку, не вызывая напряжения и нарушения кровоснабжения отростка. Потому острый аппендицит у новорожденных —

большая редкость. За более чем 30 лет существования наших детских

хирургических отделений мы встретили аппендицит у новорожденных

лишь два раза.

С возрастом строение отростка и слепой кишки все больше приближается к таковому у взрослых. В ясельном возрасте острый аппендицит

уже не такая большая редкость, в нашей клинике редко отсутствуют такие

больные. К семи годам анатомических отличий уже нет. И с этого возраста

статистика заболеваемости детей не отличается от таковой у взрослых,

а возрастные особенности клиники и диагностики уже не столь ярки.

Особенности, связанные с возрастом наиболее ярки у детей

до трех лет. Главной особенностью клиники острого аппендицита

у этих детей является преобладание общих признаков заболевания

над местными, у старших детей и взрослых — наоборот — превалируют

местные симптомы. У ребенка тяжелое состояние, он высоко лихорадит

(для аппендицита у взрослых характерна субфебрильная температура),

у него многократная рвота (для взрослых и старших детей характерна

1–2-кратная рвота). Очень часто у маленьких детей любое неблаго-

получие в животе, в том числе и острый аппендицит, сопровождается

частым жидким стулом. Это вызвано усилением моторики кишечника

(кишечник «капризничает»). Тяжелое общее состояние, многократная

рвота и частый жидкий стул наводят врача на мысль о кишечной ин-

фекции, часто встречающейся у детей. И ребенок, к сожалению, ока-

зывается не в хирургическом, а в инфекционном стационаре, где про-

водится лечение с ошибочным диагнозом до наступления серьезных

осложнений.

С другой стороны, многие соматические и инфекционные забо-

левания у маленьких детей протекают с болями в животе — так назы-

ваемым абдоминальным синдромом. Он бывает при пневмонии, гемор-

рагическом васкулите, острых респираторных инфекциях, скарлатине

и т. д. Этот синдром может сбить врача с толку, и острый аппендицит

будет диагностирован там, где его нет.

Трудности диагностики усугубляются возрастными особенностями

психомоторного развития ребенка: он не умеет говорить, не может рас-

сказать, где и как у него болит, а реакция на все неприятные для него

ощущения однотипна — он плачет. Плачет от болей в животе и ухе,

оттого, что его раздели в холодном помещении, оттого, что кругом

белые халаты и тревожные больничные запахи, что доктор зарос черной

страшной бородой и т. д. Попробуй разберись — от аппендицита он

плачет или от чего другого.

Из всего сказанного сам собой напрашивается вывод — точно

диагностировать острый аппендицит у ребенка ясельного возраста

невозможно. Это действительно так, если осматривать его, как осмат-

ривают взрослого.

АНАТОМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Изучение особенностей хирургической анатомии правой подвздошной области у детей имеет большое практическое значение, как для диагностики острого аппендицита, так и для выполнения оперативного вмешательства. Наибольший интерес представляет топография илеоцекального отдела кишечника – наиболее сложного образования пищеварительного тракта. Это объясняется тем, что в детском возрасте в этой области может локализоваться ряд заболеваний: врожденные пороки развития, инвагинация, опухоли, воспалительные процессы.

Несмотря на многообразие положения червеобразного отростка, наиболее часто встречаются его следующие типы локализации.

Наиболее часто (до 45%) червеобразный отросток имеет нисходящее положение. При этом варианте расположения червеобразный отросток спускается вниз к области входа в малый таз. Если слепая кишка расположена низко, а червеобразный отросток имеет достаточную длину, его верхушка может прилежать к мочевому пузырю или стенке прямой кишки.

При данном варианте расположения червеобразного отростка в клинической картине могут превалировать дизурические расстройства, учащение стула.

Передневосходящее положение отростка отмечается у 10% больных. При таком варианте клиническая картина наиболее ярко выражена и обычно не вызывает диагностических трудностей.

Задневосходящее (ретроцекальное) положение червеобразного отростка наблюдается у 20% больных. При этом варианте червеобразный отросток располагается за слепой кишкой и направляется дорсально кверху. Ретроцекальное расположение червеобразного отростка, особенно если он расположен забрюшинно, создает при аппендиците наибольшие диагностические трудности.

Латеральное положение отростка отмечено в 10% случаев. Обычно отросток находится кнаружи от слепой кишки, направлен несколько кверху. Диагностика заболевания при таком варианте расположения обычно не вызывает трудностей.

Медиальное положение червеобразного отростка встречается в 15% случаев. Отросток направлен к средней линии и верхушка его обращена к корню брыжейки тонкой кишки. В данном случае клиническая картина нетипична. Воспалительный процесс легко распространяется на всю брюшную полость, вызывая разлитой перитонит или образование межпетлевых абсцессов.

Практическое значение имеет знание анатомии и топографии большого сальника. В зависимости от возраста ребенка положение и величина сальника различны. Особенно недоразвит он у детей первых лет жизни (тонкий, короткий, беден жировой клетчаткой).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА

Разнообразие клинических проявлений острого аппендицита зависит от расположения червеобразного отростка, степени выраженности воспалительного процесса, реактивности организма и возраста пациента. Наибольшие трудности возникают в группе детей до 3 лет.

У детей старше 3 лет острый аппендицит начинается постепенно. Основным симптомом является боль, которая возникает в эпигастральной области или около пупка, затем захватывает весь живот и только через несколько часов локализуется в правой подвздошной области. Обычно боль носит постоянный ноющий характер.

Рвота наблюдается обычно в первые часы заболевания и, как правило, бывает однократной. Язык слегка обложен белым налетом. У ряда детей отмечается задержка стула. Жидкий, частый стул с примесью слизи часто отмечается при тазовом расположении отростка.

Температура тела в первые часы бывает нормально или субфебрильной. Высокие цифры лихорадки не характерны для неосложненных форм острого аппендицита. Характерным симптомом является тахикардия, не соответствующая высоте лихорадки.

Общее состояние при остром аппендиците страдает незначительно, но может ухудшаться при распространении воспалительных явлений на брюшину. Больные обычно находятся в вынужденном положении, лежат на правом боку с согнутыми и подтянутыми к животу нижними конечностями.

Как правило, у больных с острым аппендицитом нарушается сон, дети спят очень беспокойно, просыпаются во сне, или не спят вовсе. Аппетит у ребенка с острым аппендицитом снижен или отсутствует.

При осмотре форма живота обычно не изменена. В начале заболевания передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания, по мере распространения воспалительного процесса становится заметным отставание в дыхании ее правой половины.

Наибольшую информацию для врача представляет пальпация живота. Пальпацию живот проводят по общепринятым правилам. Начинают ее обычно с левой подвздошной области в направлении против часовой стрелки. Поверхностная пальпация позволяет выявить локальную болезненность, напряжение мышц передней брюшной стенки. Чтобы убедиться в отсутствии или наличии ригидности мышц передней брюшной стенки важно каждый раз при перемене точки пальпации держать руку на животе, дожидаясь вдоха больного. Это позволяет дифференцировать активное напряжение от пассивного.

Среди многочисленных симптомов острого аппендицита наибольшее значение имеют локальная болезненность в правой подвздошной области (94 – 95%), пассивное напряжение мышц передней брюшной стенки (86 – 87%) и симптомы раздражения брюшины, в первую очередь симптом Щеткина-Блюмберга. Однако симптомы раздражения брюшины приобретают диагностическую ценность лишь у детей старше 6 – 7 лет и не являются постоянными (55 – 58%). Перкуссия передней брюшной стенки обычно болезненна.

Ценным методом диагностики является пальпация живота во сне, которая позволяет выявить локальное пассивное напряжение мышц передней брюшной стенки, особенно у беспокойных детей, осмотр которых в состоянии бодрствования затруднен.

При длительном отсутствии стула (более 24 часов) показано выполнения очистительной клизмы. Если причиной боли в животе являлась задержка стула, то после выполнения клизмы болевой синдром купируется.

В ряде случаев, при трудностях в диагностике, полезным является проведение ректального пальцевого исследования, особенно в случаях тазового расположения червеобразного отростка или наличия инфильтрата, которое позволяет выявить болезненность передней стенки прямой кишки. Если диагноз острого аппендицита не вызывает сомнений, проведение ректального пальцевого исследования не является обязательной диагностической манипуляцией.

Особенности клинической картины у детей младшего возраста 

У новорожденных детей воспаление червеобразного отростка развивается крайне редко и диагностируется, как правило, только при развитии перитонита. Применение современных средств визуализации, в первую очередь ультразвукового исследования, позволяет установить диагноз острого аппендицита у новорожденных до развития осложнений.

Клиническая картина острого аппендицита у детей ясельного возраста чаще всего развивается бурно, на фоне полного здоровья. Ребенок становится беспокойным, капризным, отказывается от еды, температура тела повышается до 38 – 39°С. Возникает многократная рвота. Часто развивается многократный жидкий стул. В кале могут определяться патологические примеси (прожилки крови, слизь).

Осмотр живота у маленького ребенка часто сопряжен с трудностями. Ребенок беспокоится, сопротивляется осмотру. Пальпацию живота у таких пациентов необходимо проводить теплыми руками, предварительно успокоив ребенка.

У детей раннего возраста отмечается отставание правой половины живота в акте дыхания, умеренное его вздутие. Постоянным симптомом является пассивное напряжение мышц передней брюшной стенки, которое иногда бывает сложно выявить при беспокойстве ребенка.

Общим правилом в диагностике острого аппендицита у детей является следующее: чем младше ребенок, тем чаще симптомы интоксикации превалируют над локальной клинической картиной, достигая своего пика у новорожденных, у которых местные проявления в начале заболевания могут вовсе отсутствовать.

ДИАГНОстика

Диагноз острого аппендицита устанавливается на совокупности данных анамнеза, осмотра и ряда лабораторно-инструментальных способов диагностики. В большинств случаев диагноз может быть установлен только на основании клинической картины без применения дополнительных методов исследования. Несмотря на это обязательным является проведения ряда диагностических исследований.

Обязательно выполнение клинического анализа крови, в котором выявляются неспецифические изменения, характерный для воспалительного процесса: лейкоцитоз (обычно до 15 – 10 х 109/мл) со сдвигом формулы влево и ускорение СОЭ.

На современном этапе больным с острыми болями в животе показано проведение ультразвукового исследования, которое позволяет выявить как изменения, характерные для острого аппендицита, так и визуализировать изменения со стороны органов брюшной полости и малого таза, которые могут давать схожую с острым аппендицитом клиническую картину. Для получения достоверной информации исследование должен проводить специалист, хорошо знающий анатомические особенности органов брюшной полости у детей в норме и патологии.

Ультразвуковое исследование позволяет выявить червеобразный отросток, который при развитии воспаления в нем определяется как неперистальтирующая тубулярная структура с утолщенными, гипоэхогенными стенками, просвет которой заполнен неоднородным жидкостным содержимым или каловым камнем. Вокруг отростка определяется скопление жидкости, может визуализироваться отечный сальник, прилежащий к аппендиксу, увеличенные мезентериальные лимфатические узлы с гипоэхогенной структурой

Ультрасонография также позволяет обнаружить осложненные формы аппендицита, в первую очередь периаппендикулярный инфильтрат и абсцесс.

Диагностическая лапароскопия – единственный способ дооперационной визуальной оценки состояния червеобразного отростка. Применение диагностической лапароскопии в сомнительных случаях позволяет не только установить наличие или отсутствие воспаления в червеобразном отростке, но и при исключении диагноза острого аппендицита провести щадящую ревизию органов брюшной полости и более чем у 1/3 больных выявить истинную причину болей в животе.

При сомнениях в диагнозе необходима госпитализация ребенка и проведение динамического наблюдения, которое не должно превышать 12 часов. Осмотр проводится каждые 2 часа, о чем делается запись в истории болезни с указанием даты и времени осмотра. Если по истечении 12 часов наблюдения диагноз не удается исключить показано выполнение оперативного вмешательства.

ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С ОСТРЫМ АППЕНДИЦИТОМ

Лечение острого аппендицита только оперативное.

Показания к экстренному хирургическому лечению

Экстренное оперативное вмешательство непосредственно после госпитализации в хирургический стационар, либо после кратковременной предоперационной подготовки (в зависимости от тяжести состояния пациента) показано:

• при установлении диагноза острого аппендицита;

• невозможности его исключения после проведения всего комплекса диагностических мероприятий и динамического наблюдения более 12 часов.

Предоперационная подготовка и обезболивание.

Дети с неосложненными формами острого аппендицита, как правило, не нуждаются в специальной предоперационной подготовке. Предоперационная подготовка показана пациентам с многократной рвотой, высокой лихорадкой (выше 38ºС) и другими симптомами тяжелой интоксикации. Проводится коррекция водно-электролитных нарушений, снижение температуры тела (НПВС, физические методы). Длительность предоперационной подготовки не должна превышать 2 часов.

Оперативное вмешательство проводится в условиях общей анестезии с использованием миорелаксантов и ИВЛ.

Перед оперативным вмешательством, в составе премедикации, или что более предпочтительно, во время индукции анестезии вводится антибактериальный препарат. Используют цефалоспорины I – II поколения: цефазолин 20 – 30 мг/кг, цефуроксим 20 – 30 мг/кг; полусинтетические пенициллины: ко-амоксиклав 25 мг/кг.

Оперативное лечение

Операцию по поводу острого аппендицита проводит квалифицированный врач отделения, а по дежурству старший хирург бригады с обязательным наличием ассистента.

В настоящее время отдается предпочтение лапароскопической аппендэктомии, которая позволяет произвести полную ревизию органов брюшной полости, сопряжена с меньшим риском развития спаечных осложнений и раневой инфекции, отличается меньшей травматичностью и приводит к отличному косметическому эффекту. Несмотря на это, традиционное вмешательство не утратило полностью своего значения.

Аппендэктомия выполняется по витальными показаниям, единственным противопоказанием к ее проведению является агональное состояние пациента.

Традиционная аппендэктомия

Выполняется разрез в правой подвздошной области по МакБурнею-Волковичу-Дьяконову. Слепая кишка с червеобразным отростком выводится в рану. В брыжейке червеобразного отростка у его основания зажимом проделывают «окно», через которое проводят лигатуру из синтетического нерассасывающегося материала 2-0 – 3-0, брыжейку перевязывают и отсекают. Допустимо выполнение аппендэктомии как лигатурным, так и погружным способом. При выполнении аппендэктомии погружным способом предварительно вокруг основания отделенного от брыжейки червеобразного отростка накладывают кисетный шов рассасывающимся синтетическим материалом 3-0 – 4-0. На основание червеобразного отростка накладывают зажим Кохера, зажим снимают и в этом месте отросток перевязывают лигатурой из рассасывающегося материала. Выше лигатуры накладывают зажим Кохера и между зажимом и лигатурой отросток пересекают. Культю отростка обрабатывают раствором йода и при необходимости погружают кисетным швом в стенку слепой кишки.

В тех случаях, когда червеобразный отросток не удается вывести в рану, выполняют ретроградную аппендэктомию. Слепую кишку максимально выводят в рану. Затем пережимают основание отростка зажимом Кохера и перевязывают по этому месту лигатурой. Между зажимом и лигатурой отросток пересекают. Культю обрабатывают йодом и погружают кисетным швом. После этого слепая кишка становится более мобильной. Выделенный отросток извлекают в рану, брыжейку его перевязывают.

Операционную рану послойно ушивают наглухо.

Лапароскопическая аппендэктомия 

Для проведения лапароскопической аппендэктомии необходимо соблюдение ряда условий.

- Наличие специалиста, владеющего методикой лапароскопических вмешательств и имеющего соответствующий сертификат;

- Наличие необходимого оборудования: монитора, цифровой видеокамеры, инсуффлятора, коагулятора, системы подвода углекислого газа (центральной разводки или баллона) и специальных инструментов;

- Наличие анестезиолога, владеющего методикой проведения анестезии при вмешательствах, сопровождающихся наложением карбоксиперитонеума.

Лапароскопические вмешательства противопоказаны при тяжелой сопутствующей патологии со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Относительным противопоказанием служит наличие выраженного спаечного процесса в брюшной полости. В каждом случае возможность выполнения лапароскопического вмешательства решается с участием оперирующего хирурга, анестезиолога и профильного специалиста.

Для проведения вмешательства используют трехмиллиметровые инструменты у детей до трех-четырех лет и пяти- и десятимиллиметровые у детей старшего возраста.

Троакары устанавливают в трех точках: через пупок, в точке Мак-Бурнея слева и надо лоном. После введения троакаров и наложения пневмоперитонеума проводят осмотр брюшной полости. Осмотр начинают с правой подвздошной области, далее осматривается полость малого таза, левые отделы живота, верхний этаж брюшной полости.

При типичном расположении червеобразного отростка его захватывают зажимом и осторожно натягивают. Стандартными биполярными щипцами производят коагуляцию брыжейки отростка от верхушки к основанию с последующим пересечением ее ножницами.

При атипичном расположении отростка (ретроцекальном, забрюшинном) выполняют ретроантероградную аппендэктомию. Формируют окно в брыжейке в том месте, где она доступна для манипуляций. После этого брыжейку коагулируют и пересекают сначала ретроградно до верхушки, а затем антероградно до основания.

Далее на основание скелетированного аппендикса накладывают 2 петли Редера. Для этого отросток при помощи зажима помещают в петлю, захватывают и слегка натягивают. В этом положении петля затягивается на его основании. Лигатуру пересекают.

На расстоянии 5 – 6 мм от лигатуры производят биполярную коагуляцию отростка, после чего его пересекают по нижней границе зоны коагуляции и извлекают из брюшной полости. Выполняют санацию брюшной полости и троакары извлекают. На раны накладывают узловые швы.

Послеоперационное лечение

В послеоперационном периоде проводят антибактериальную терапию. Как правило, используют комбинацию цефалоспоринов I – II поколения или полусинтетических пенициллинов с аминогликозидами. Возможно использование только цефалоспоринов III поколения. Обязательно в схему антибактериальной терапии добавляют метронидазол. Антибактериальную терапию проводят в течение 4 – 5 суток.

Обезболивание после традиционной аппендэктомии требуется на протяжении 2 – 3 суток, после лапароскопической – обычно в течение первых суток после операции.

Кормить ребенка начинают с первых послеоперационных суток, назначают щадящую диету в течение 2 – 3-х суток, затем больного переводят на общевозрастную диету.

На 4 – 5-е послеоперационные сутки выполняют контрольное ультразвуковое исследование, клинический анализ крови и мочи. При отсутствии осложнений (скопление жидкости, наличие инфильтрата) и нормальной картины периферической крови и мочи после снятия швов (на 7-е сутки после традиционной аппендэктомии и на 4 – 5-е после лапароскопической) ребенок может быть выписан.

+Посещать детское дошкольное учреждение или школу ребенок может через неделю после выписки. От занятий физической культурой дается освобождение на 1 месяц.

54. Перитонит новорожденных. Этиопатогенез, классификация. Клиника, диагностика, лечение.

А. Перфоративный:

1. некротический энтероколит (постгипоксический, септический) 2. пороки развития ЖКТ: а) сегментарный порок стенки полого органа; б) пороки развития, вызывающие механическую непро­ходимость (атрезии, мекониевый илеус, болезнь Гиршпрунга, заворот кишечника); 3. острый аппендицит; 4. деструктивный холецистит и холангит: 5. ятрогенные перфорации полых органов.

Б. Неперфоративный перитонит: 1) гематогенное, лимфогенное инфицирование брюшины; 2) контактное инфицирование брюшины.

П. По времени возникновения: пренатальный; постнатальный.

III. По степени распространения процесса в брюшной полости: разлитой;отграниченный.

IV. По характеру выпота в брюшной полости: фиброадгезивный; фибринозно-гнойный; фибринозно-гнойный, каловый.

Клиника. Перфоративный - живот резко вздут, напряжен, болезненный при пальпации. Перистальтика не прослушивается. Венозная сеть передней брюшной стенки расширена, последняя пастозна. Рвота кишечным содержимым с примесью желчи. Кал, газы не отходят. При разлитом неперфоративном перитоните более медленное нарастание симптомов интоксикации и пареза кишечника, изменения со стороны передней брюшной стенки нарастают постепенно, у мальчиков появляется отек мошонки, у девочек - больших половых губ.

Диагностика. На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости в вертикальном положении определяется свободный газ под куполом диафрагмы при перфоративном перитоните, и гидроперитонеум в виде тотального затемнения брюшной полости при неперфоративном перитоните.

Лечение. Операция в первые часы после установления диагноза. Лапаротомия, объем оперативного вмешательства зависит от причины перитонита.

55. Перитониты у детей. Этиопатогенез, классификация. Клиника, диагностика, лечение.

Местным мы считаем перитонит, распространяющийся не более чем на три анатомических области живота. Перитонит, распространяющийся шире этого пространства, называем разлитым.

1. Перитониты новорожденных

2. Первичный (отсутствует очаг инфекции в брюшной полости)

3. Вторичный (имеется очаг воспаления в брюшной полости)

Перитониты новорожденных связаны преимущественно:

• с внутриутробной инфекцией плода

• с бактериальным сепсисом новорожденных

• с перинатальной травмой

• с перенесенной ишемией плода и новорожденного

Выделяют следующие формы перитонитов у новорожденных:

Неперфоративные перитониты

Перфоративные перитониты

• Неперфоративный перитонит : гематогенное и лимфогенное инфицирование 

брюшины (при сепсисе, гипоксических поражениях ЦНС и др.)

Контактный перитонит – наиболее часто связан с патологией пупочной ранки 

•  Умбилицит (umbilicitis):

бленноррея пупочной ранки

фунгус пупка(fungus umbilici)

• пемфигус пупочной ранки(pemfigus umbilici)

• гангрена пуповинного остатка(sphacelus)

• ulkus пупочной ранки

• флегмона брюшной стенки

  • Омфалит (omfalitis)

• простой (катаральный)

• флегмонозный

• гангренозный

• Перфоративный перитонит:

  • Некротизирующий энтероколит

  • Пороки развития ЖКТ

  • Острый аппендицит

  • Ятрогенные перфорации ЖКТ

+По времени возникновения выделяют

• Пренатальный перитонит

• Постнатальный перитонит

По степени распространенности:

• Разлитой

• Отграниченный

• Таким образом, с современной точки зрения, НЭК является заболеванием преимущественно недоношенных детей, с мультифакториальной природой. Механизмом, запускающим процесс, являются ишемия и циркуляторные нарушения в кишечнике на фоне стрессовых ситуаций, вызывающих у новорожденных централизацию кровообращения или локальное нарушение мезентериального кровотока, в результате чего нарушается барьерная функция слизистой кишечной трубки, происходит транслокация микробов в кровеностное русло, изъязвление слизистой, коагуляционный некроз и перфорация. Важную роль в патогенезе НЭК играет характер питания (вскармливания) новорожденных. Идеальной формулой для вскармливания недоношенных и новорожденных детей является грудное молоко, защитная роль которого определяется наличием в нем секреторных IgA, IgG, IgМ, а также других уникальных по своей полезности веществ. Грудное молоко является гипо- или изоосмолярным для кишечника, тогда как большинство молочных смесей гиперосмолярны, что в значительной степени нарушает всасывание и повреждает кишечную стенку.

• 1 стадия – продромальная

• 2 стадия – клинические проявления некротизирующего энтероколита

• 3 стадия – предперфорации(серозного перитонита)

4 стадия – перфоративный перитонит

• При подозрении на стадию предперфорации – лапароцентез:

• В случае отсутствия содержимого в брюшной полости – катетер удаляется.

• При получении содержимого более 2-3 мл, положительной бактерио- скопии (большое количество нейтрофильных лейкоцитов, микрофлоры в мазке) – проводится лапаротомия.

• Антибактериальная терапия: 

I курс цефалоспорин II-III поколения ( кефзол 100 мг/кг/сутки до 7 дней в 2 приема, старше 7 дней жизни – в 3 приема; или фортум 80 мг/кг/сутки в 2 приема); аминогликозид (гентамицин 5 мг/кг/сутки в/м и 10 мг/кг/сутки per os); метронидазол ( метрогил 7,5 мг/кг/разовая доза 3 раза в сутки); лактобактерин 20 доз/однократно за сутки

• При отсутствии положительной клинико-лабораторной динамики через 2 дня проведение II курса: цефалоспорин III поколения (интртаксим, клафоран, цефтриаксон 100 мг/кг/сутки); аимкацин 15 мг/кг/сутки в 2 приема; метрогил продолжать.

Первичный перитонит

Криптогенный, гематогенный, пневмококко- вый, диплококковый, первичный.

Чаще всего болеют девочки от 3 до 8 лет.

Инфекция проникает в брюшную полость через влагалище с развитием эндосальпингита.

В более старшем возрасте это заболевание встречается значительно реже. Данный факт объясняют появлением во влагалище палочек Дедерлейна, которые, создавая кислую среду, препятствуют развитию патогенной микрофлоры.

Наиболее точное название - первичный ампулярный пельвиоперитонит.

Формы:

• Токсическая (до 50% случаев) Наблюдается значительная тяжесть общего состояния, несмотря на непродолжительный период, прошедший от начала заболевания, иногда всего 2 - 6 ч.

• Локальная - клиническая картина стерта, интоксикация не выражена, боль часто локализуется в нижних отделах живота или даже только в правой подвздошной области

Вторичные перитониты

Наиболее частые причины вторичных перитонитов у детей:

• Острый аппендицит

• Острый мезаденит 

• Острые воспалительные заболевания женских половых органов

• Травмы полых органов брюшной полости

• Острый панкреатит

• Острый холецистит

• Другие причины

По стадиям:

• Реактивная (первые 24 часа)

• Токсическая (24-72 часа)

• Терминальная (свыше 72 часов)

По распространенности:

• Местный:

  • Отграниченный:

56. Синдром дыхательной недостаточности у новорожденных при врожденных пороках развития. Клиника, диагностика, принципы хирургической коррекции

Лобарная эмфизема - порок развития, характеризующийся растяжением части лег­кого (чаще одной доли). 

Этиопатогенез. Его возникновение связано с аплазией хряще­вых элементов бронхов, гипоплазией эластических волокон, гипо­плазией гладких мышц терминальных и респираторных бронхиол. Эти факторы создают предпосылки для возникновения клапанного механизма, способствующего чрезмерному вздутию соответствую­щей части легкого и развитию дыхательных нарушений.

Классификация. компенсированная – в конце 1-го года жизни,субкомпенсированная - в 1 недели жизни, декомпенсированная - с рождения

Клиника. В первые дни или месяцы жизни внезапно появляются одышка, цианоз. Состояние тяжелое - острая прогрессирующая ДН и СН, обусловленная смещением сердца и коллабированием здоровых долей легкого. Объективно - увеличение пораженной половины грудной клетки (чаше слева), резкое смещение сердца, ослабление дыхания на стороне поражения.

Диагностика. На обзорной рентгенограмме органов грудной полости резкое смещение тени сердца в здоровую сторону, не определяется легочной рисунок пораженной доли, повышенная пневматизация ее, соседние доли легкого коллабированы. При бронхографии и бронхоскопии определяется сужение долевого бронха, смещение и сближение бронхов здоровых отделов легкого.

Дифференциальная диагностика

• напряженный пневмоторакс – Re

• воздушные кисты – Re овально-округлая форма, смещение средостения и образование медиастенальной грыжи меньше, чем при ЛЭ, бронхофония.

• вентильная эмфизема при ИТ в бронхах – анамнез, бронхография

• векарная эмфизема при пневмонии (эмфизема на неповрежденном уч. легкого) – Re усиление прикорневого легочного рисунка, а при ЛЭ он едва прослеживается

• ателектаз и гипоплазия легкого – компенсаторная эмфизема др. легкого, на стороне эмфиземы хорошо прослушивается дыхание, на противоположной дыхание отсутствует или ослаблено, при ЛЭ наоборот

• диафрагмальные грыжи.

Лечение. При остром течении предоперационная подготовка 2-3 часа: ребенок должен быть помещен в кювез, оксигенотерапия, инфузионная терапия, сердечные средства. Доступ – боковая или заднебоковая торакотомия, лобэктомия.Осложнения: ателектаз, пневмоторакс, пневмонии, остаточная полость.

57. Врожденная кишечная непроходимость. Этиопатогенез, классификация, клиника, диагностика и принципы хирургической коррекции.

Кишечная непроходимость – заболевание, которое характеризуется частичным или полным нарушением продвижения содержимого по ЖКТ.

Этиология: 1) пороки развития кишечной трубки (атрезии, стенозы); 2) пороки развития, вызывающие сдавление кишечной трубки извне (кольцевидная поджелудочная железа, аберрантный сосуд, энтерокистомы); 3) пороки развития кишечной стенки (аганглиоз, гипоганглиоз — болезнь Гиршпрунга); 4) пороки, при­водящие к обтурации просвета кишки вязким меконием (мекониевый илеус — муковисцидоз); 5) пороки поворота и фиксации брыжейки (синдром Ледда - cочетание сдавления двенадцатиперстной кишки с заворотом «средней кишки», изолированный заворот средней киш­ки, заворот изолированной кишечной петли). 

Классификация.