Прогноз и профилактика

Прогноз при желудочно-кишечных кровотечениях зависит от причин, степени кровопотери и общесоматического фона (возраста пациента, сопутствующих заболеваний). Риск неблагоприятного исхода всегда крайне высок. Профилактика заключается в предупреждении и своевременном лечении заболеваний, которые могут стать причиной геморрагии.

67. Закрытая травма живота. Классификация. Клиника, диагностика, лечение.

Травма живота – закрытое или открытое повреждение области живота как с нарушением, так и без нарушения целостности внутренних органов.

Классификация травм живота

Закрытые травмы живота:

• Без повреждения внутренних органов – ушибы брюшной стенки.

• С повреждением внутренних органов за пределами брюшной полости. При этом чаще повреждаются мочевой пузырь, почки и некоторые отделы толстого кишечника.

• С повреждением органов брюшной полости.

• С внутрибрюшным кровотечением. Возникают при травме брыжейки кишечника, сосудов сальника, селезенки и печени.

• С угрозой быстрого развития перитонита. Сюда относятся травмы живота с разрывом полых органов – желудка и кишечника.

• С сочетанными повреждениями паренхиматозных и полых органов.

Открытые травмы живота:

• Непроникающие.

• Проникающие без повреждения внутренних органов.

• Проникающие с повреждением внутренних органов.

Кроме того, травмы живота могут быть изолированными (одно повреждение), множественными (несколько повреждений, например, множественные раны в области живота) и сочетанными (сочетающимися с повреждением других органов и систем).

Открытое повреждение может быть нанесено огнестрельным оружием, холодным оружием или вторичным снарядом. Раны могут быть резанные, колотые, рубленные, рванные, огнестрельные.

Диагностика:

При поступлении во всех случаях обязательно выполняются анализы крови и мочи, проводится определение группы крови и резус-фактора. Остальные методы исследования выбираются индивидуально с учетом клинических проявлений и тяжести состояния пациента.

С появлением современных, более точных методов исследования рентгенография брюшной полостипри травме живота частично утратила свое диагностическое значение. Тем не менее, ее можно применять для выявления разрывов полых органов. Проведение рентгенологического исследования также показано при огнестрельных ранениях (для определения места расположения инородных тел – пуль или дроби) и при подозрении на сопутствующийперелом тазаилиповреждение грудной клетки.

Доступным и информативным методом исследования является УЗИ, позволяющее диагностировать внутрибрюшное кровотечение и обнаруживать подкапсульные повреждения органов, которые могут стать источником кровотечения в будущем.

При наличии соответствующего оборудования для обследования пациента с травмой живота используют компьютерную томографию, которая позволяет детально изучить структуру и состояние внутренних органов, выявив даже небольшие повреждения и незначительное кровотечение.

При подозрении на разрыв мочевого пузыря показана катетеризация– подтверждением диагноза является малое количество кровянистой мочи, выделяющейся через катетер. В сомнительных случаях необходимо проведениевосходящей цистографии, при которой обнаруживается наличие рентгенконтрастного раствора в околопузырной клетчатке.

Одним из самых эффективных методов диагностики при травме живота является лапароскопия. В брюшную полость через небольшой разрез вводится эндоскоп, через который можно непосредственно увидеть внутренние органы, оценить степень их подтверждения и четко определить показания к операции. В ряде случаев лапароскопия является не только диагностической, но и лечебной методикой, при помощи которой можно остановить кровотечение и удалить кровь из брюшной полости.

Лечение:

Открытые раны являются показанием к экстренной операции. При поверхностных ранах, не проникающих в брюшную полость, выполняется обычная первичная хирургическая обработкас промыванием полости раны, иссечением нежизнеспособных и сильно загрязненных тканей и наложением швов. При проникающих ранениях характер оперативного вмешательства зависит от наличия повреждений каких-либо органов.

Ушибы брюшной стенки, а также разрывы мышц и фасций лечатся консервативно. Назначается постельный режим, холод и физиотерапия. При крупных гематомах может понадобиться пункция или вскрытие и дренирование гематомы.

Разрывы паренхиматозных и полых органов, а также внутрибрюшные кровотечения являются показанием к экстренной операции. Под общим наркозом выполняется срединная лапаротомия. Через широкий разрез хирург тщательно осматривает органы брюшной полости, выявляет и устраняет повреждения. В послеоперационном периоде при травме живота назначаются анальгетики, проводится антибиотикотерапия. При необходимости в ходе операции и в послеоперационном периоде выполняется переливание крови и кровезаменителей.

68. Закрытая травма грудной клетки. Гемопневмоторакс. Клиника, диагностика, лечение.

Повреждения грудной клетки – травмы, при которых страдают кости, образующие каркас грудной клетки и/или органы, расположенные в грудной полости. Это – обширная и достаточно разнородная группа травматических повреждений, включающая в себя как переломы ребер, так и травмы жизненно важных органов (легких и сердца). Зачастую повреждения грудной клетки представляют непосредственную угрозу или потенциальную опасность для жизни пациента. Нередко сопровождаются кровопотерей различной тяжести и развитием острой дыхательной недостаточности, которые могут развиваться как сразу, так и спустя некоторое время после травмы.

Классификация.

Отличительной особенностью закрытых повреждений является отсутствие раны. Такие повреждения делятся на:

• Сотрясения. Травмы, при которых видимые морфологические изменения грудной клетки отсутствуют.

• Ушибы. В эту группу включают ушибы мягких тканей, ушиб сердца, ушиб сосудов, ушибы и разрывы легких, гемоторакс ипневомоторакс, переломы грудины, ребер и грудных позвонков.

• Сдавления. Сюда относятся случаи травматической асфиксии, при которых грудь пациента сдавливается между двумя тупыми предметами, из-за чего возникает удушье.

Пневмоторакс. Гемоторакс У больных с переломом ребер или разрывом легкого развивается пневмоторакс. Воздух, накопившийся в плевральной полости, сдавливает легкое и смещает средостение в здоровую сторону. Нарушаются функции сердца и дыхания, воздух выходит в подкожную клетчатку, в результате чего образуется подкожная эмфизема. При повреждении межреберных сосудов и при разрыве легкого происходит кровотечение в плевральную полость - образуется гемоторакс. Тяжелый ушиб грудной клетки может вызвать развитие шока.пневмоторакс - это скопление воздуха в плевральной полости. Различают открытый, закрытый и клапанный пневмотораксы. Клиническая картина и течение проникающих ранений груди определяются прежде всего характером пневмоторакса. При закрытом пневмотораксе рана небольших размеров, в окружности ее имеется подкожная эмфизема (припухлость, хруст при пальпации). Перкуторно определяется тимпанит, а при развитии гемоторакса - тупость в нижних отделах грудной клетки на стороне ранения. Аускультативно выявляется резкое ослабление дыхательных шумов. Для уточнения диагноза производится рентгенография органов грудной клетки. Ранения с открытым пневмотораксом протекают значительно тяжелее. Кроме вышеописанных симптомов, появляются выраженная одышка, цианоз, двигательное возбуждение. Положение раненого вынужденное, с приподнятым туловищем. Пульс частый, слабого наполнения. Артериальное давление снижается. При осмотре раны определяется присасывание воздуха на вдохе и выделение из нее пузырьков воздуха во время выдоха, сопровождающееся характерным сосущим шумом. В окружности раны наблюдается подкожная эмфизема. Иногда в ране видны отломки поврежденных ребер и спавшееся легкое. Постановка диагноза затруднений не вызывает, лишь уточняют степень коллапса легкого, смещение средостения, величину гемоторакса и локализацию инородного тела при слепых ранениях. Но для этого необходима рентгенография грудной клетки. Клапанный пневмоторакс относится к наиболее тяжелым ранениям грудной клетки. Клинически клапанный пневмоторакс характеризуется тяжелыми, угрожающими жизни нарушениями дыхания и кровообращения. Общее состояние раненого может быстро ухудшаться. Появляются выраженная экспираторная одышка, цианоз кожи и слизистых оболочек и двигательное возбуждение. Одышка и дыхание имеют своеобразный характер. Раненый старается задержать дыхание на вдохе, так как при выдохе грудная клетка уменьшается в объеме и дополнительно сжимает и без того сдавленные легкие как на поврежденной, так и на здоровой стороне. Артериальное давление вначале повышается, затем быстро резко снижается. Пульс вначале напряженный, потом учащается и приобретает слабое наполнение. Появляется резко выраженная подкожная эмфизема, которая может распространиться на туловище, шею, голову и конечности. Очень опасна эмфизема средостения, так как она приводит к сдавлению сердца и крупных сосудов и усугубляет нарушения сердечной деятельности. Рентгенологически при клапанном пневмотораксе выявляются тотальный коллапс легкого на стороне ранения, резкое смещение средостения в здоровую сторону и сужение легочного поля на здоровой стороне.Гемоторакс диагностируют на основании острой кровопотери, притупления перкуторного звука и резкого ослабления дыхательных шумов над нижними отделами грудной клетки на стороне ранения. Наиболее достоверно гемоторакс диагностируется рентгенологически; на снимках грудной клетки в плевральной полости видна тень жидкости с косым уровнем (при гемопневмотораксе - с горизонтальным уровнем. Окончательный диагноз гемоторакса устанавливают с помощью плевральной пункции, во время которой получают кровь. Перед пункцией лучше сделать рентгеновский снимок для ориентира. Небольшое количество (до 200 мл) крови в плевральной полости практически не определяется. При закрытых травмах грудной клетки, особенно тяжелых, на 1-й план выступает дыхательная недостаточность, которая развивается в основном в результате уменьшения дыхательной поверхности легких и нарушения трахеобронхиальной проходимости. Нередко тяжесть состояния пострадавших обусловлена ушибом сердца или массивной кровопотерей из поврежденных сосудов грудной стенки, легкого и средостения, а также смещением средостения в здоровую сторону в результате развития гемопневмоторакса.

Осложнения непроникающих повреждений грудной клетки наиболее часто встречаются в виде остеомиелита костей грудной клетки, околораневой флегмоны, травматического плеврита. При проникающих ранениях в большинстве случаев осложнения носят гнойно-воспалительный характер и нередко развиваются в форме гнойно-септических процессов. Обычно они возникают с 5 по 15 день после ранения. Возможны развитие шока, пневмонии, острой эмпиемы плевры, сепсиса, анаэробной инфекции, бронхиальных свищей, гангрены и абсцессов легких.

Общие принципы лечения повреждений грудной клетки Лечение ранений и закрытых повреждений грудной клетки и органов грудной полости должно быть направлено на восстановление функций жизненно важных органов и предупреждение поздних осложнений. Для этого следует срочно провести комплекс реанимационных мер. Важнейшие среди них: герметизация и иммобилизация грудной стенки (повязки, ушивание раны), ранняя и полноценная декомпрессия плевральной полости (дренирование), обеспечение свободной проходимости дыхательных путей (интубация, трахеостомия), расправление легкого, восполнение кровопотери, противошоковая и антикоагулянтная терапия, инсуффляция кислорода, применение анальгетиков и антибиотиков.

Помощь при различных повреждениях грудной клетки Для профилактики раневой инфекции необходимо произвести раннюю первичную хирургическую обработку раны грудной стенки, легкого и органов средостения. При закрытом пневмотораксе обработка ран ведется на общих основаниях. При открытом и клапанном пневмотораксах показана хирургическая обработка и ушивание раны грудной стенки. При внутреннем клапанном пневмотораксе производится постоянное дренирование и аспирация воздуха и жидкости из плевральной полости в течение 3-5 дней. Если действие клапана продолжается, то показана торакотомия с хирургической обработкой и ушиванием раны легкого. С целью быстрейшего расправления спавшегося легкого из плевральной полости в ранние сроки должна быть удалена кровь. Это можно проделать с помощью пункций или дренирования плевральной полости хлорвиниловой трубкой. При большом гемотораксе с целью остановки внутреннего кровотечения, а также с целью обнаружения инородного тела в легком, плевральной полости или средостении, показана торакотомия. При легких ушибах и сдавлениях грудной клетки, а также переломах 1-2-х ребер без повреждения внутренних органов, рекомендуется постельный режим 3-5 дней, спирт -- новокаиновые блокады в местах переломов ребер, введение наркотиков, сердечно-сосудистых аналептиков. При тяжелых закрытых травмах грудной клетки для восстановления внешнего дыхания применяют анальгетики, отсасывают из трахеи и бронхов мокроту и кровь, а при необходимости выполняют туалетную бронхоскопию. В случаях неэффективности этих мер накладывают трахеостому - через нее и отсасывают мокроту с целью восстановления трахеобронхиальной проходимости. Через трахеостому с помощью катетера в просвет трахеи подают кислород. При двойных (окончатых) переломах ребер добиваются устранения патологической подвижности поврежденного участка грудной стенки. Для этого применяют скелетное вытяжение за ребра или грудину или вытяжение за мягкие ткани в области реберного "клапана", иногда прибегают к внутренней стабилизации реберного "клапана" с помощью длительной (до 10-15 дней) искусственной вентиляции легких. На месте происшествия 1-я и доврачебная медпомощь включают наложение повязки на рану, введение обезболивающих веществ (кроме морфия). При проникающих ранениях, особенно при открытом или клапанном пневмотораксе, необходимо наложить на рану герметичную (окклюзионную) повязку, для чего используют прорезиненную оболочку индпакета или стерильную пленку. При тяжелых нарушениях дыхания проводят искусственное дыхание методом "рот в рот" или с помощью S-образной трубки, затем направляют пострадавшего на этапы медицинской эвакуации.

+Гемопневмоторакс — это состояние, когда в полости между плевральными оболочками скапливается кровянистый выпот в сочетании с воздухом. При значительном заполнении плевральной полости происходит сжатие легочной ткани и ателектаз. Легкое перестает функционировать или снижается объем воздуха, проходящего через него. Длительный гемопневмоторакс может привести к формированию тяжей и известкованию. В дальнейшем пораженное легкое не имеет возможности расправиться и работать в полном объеме. Поэтому при обнаружении гемопневмоторакса важно как можно раньше оказать медицинскую помощь пострадавшему. Лечение гемопневмоторакса производят с помощью плевральной пункции. В том случае, если это состояние в открытой форме, то необходимо обеспечить герметичность плевральной полости.

69. Ущемленная паховая грыжа у детей. Клиника, диагностика. Врачебная тактика, показания к срочному хирургическому лечению.

Паховая грыжа представляет собой выпячивание в паховой области, которое возникает вследствие незаращения вагинального (влагалищного) отростка брюшины. 

Осложнением паховой грыжи является ее ущем­ление При этом кишечная петля или сальник, попавшие в грыжевой мешок, сдавливаются в грыжевых воротах, наступает расстройство их кровообращения и питания Причиной ущемления считают повышение внутрибрюшного давления, нарушение функции кишечника, метеоризм и др

Клиника. Родители обычно точно указывают время, когда ребенок начинает беспокоиться, плачет, жалуется на боль в области гры­жевого выпячивания. Оно становится напряженным, резче болезненным при паль­пации и не вправляется в брюшную полость Позже боль утихает, ребенок стано­вится вялым, бывают тошнота или рвота, может наблюдаться задержка стула.

Диагностика ущемленной грыжи основывается на данных анамнеза и осмотра При наличии в анамнезе указании на паховую грыжу распознавание ущемления обычно не вызывает затруднений. У детей первых месяцев жизни бывает трудно отличить ущемленную паховую грыжу от остро возникшей кисты семенного кана­тика, пахового лимфаденита. В сомнительных случаях врач склоняется в сторону диагноза ущемленной паховой грыжи (у девочек труба). Оперативное вмешательство разрешает со­мнения

+Лечение У слабых, недоношенных детей или при наличии терапевтиче­ских противопоказании считается допустимым в первые 12 ч с момента ущемления проведение консервативного лечения, направленного на создание условий для само­стоятельного вправления грыжи С этой целью вводят 0,1 % раствор атропина и 1 % раствор промедола (из расчета 0,1 мл на год жизни), назначают теплую ванну на 15—20 мин, затем укладывают ребенка с приподнятым тазом. Не сле­дует пытаться вправить грыжу руками, так как при этом возможно повреждение ущемленных органов При отсутствии эффекта от консервативною лечения в течение 1,5—2 ч по­казана экстренная операция.  Оперативное лечение. начало см в паховой грыже. Ущемляющее кольцо и НКМ рассекают, ущемленную кишку подтягивают, осматривают и вправляют, измененный сальник резецируют, при нарушении кровоснабжения кишки в брыжейку вводят 0,25% р-р новокаина и согревают кишку салфетками смоченными в теплом физ. растворе, измененную кишку резецируют. Пластика пахового канала по Мартынову: внутренний листок рассеченного апоневроза НКМ подшивают узловыми шелковыми швами к пупартовой связке, а наружный лоскут, накладывают на подшитый внутренний и фиксируют. 

70. Аномалии развития урахуса и желточного протока. Клинические формы. Осложнения. Сроки и методы хирургического лечения.

1 неосложненный порок нарушения облитерации желточного протока: полный свищ пупка, неполный свищ пупка,дивертикул мекеля, энтерокистома.

2.осложненые пороки нарушения облитерации желточного протока: эвагинация кишечника при полном свище, возможно с развитием окн., о дивертикулит меккеля. Кишечное кровотечение при язвах дМ, инвагинация киш и атипичная инваг дМ, заворот кишок.

Полный свищ пупка - желточ­ный проток остается открытым на всем протяжении. При полном свище пупка просвет подвздошной кишки открывается наружу через пупочное кольцо. Клиника и диагностика. Если просвет необлитерированного желточного протока широк, через пупочный свищ выде­ляется кишечное содержимое; при этом в области пупочного коль­ца видна слизистая оболочка кишечника ярко-красного цвета. При натуживании и крике ребенка может возникнуть эвагинация кишечника (иногда размеры эвагинированного участка достигают 10—15 см и более). Эвагинация сопровождается явлениями ча­стичной кишечной непроходимости. Кожа при полных свищах пупка раздражена, мацерирована. Диагноз полного свища пупка нетруден и при широком свище ставится на основании характера выделений. Ценным диагности­ческим приемом является фистулография. Лечение — оперативное вмешательство, которое во избежание ос­ложнений (эвагинация, инфицирование передней брюшной стенки, изъязвление и кровотечение) производят сразу после установления диагноза. Операция заключается в иссечении свищевого хода на всем протяжении, поэтому при свище желточного протока нужно быть готовым к лапаротомии, а иногда и к операции на кишке. Если обнаруживают дивертикул, его удаляют.

Неполный свищ пупка Неполные свищи пупка образуются при нарушении облитера­ции дистального отдела протока. Клиника и диагностика. Характерны скудные вы­деления из области пупочного кольца. При развитии инфекции отделяемое становится гнойным. При осмотре пупочной ранки среди необильных грануляций можно обнаружить точечное свищевое отверстие, из которого выделяется небольшое количество жидкого содержимого. Отделяемое обычно скудное, но на пеленках постоянно определяются его следы Диагноз неполного свища пупка с уверенностью ставят не ранее чем через 4—8 нед правильного лечения пупочной ранки. Для подтверждения диагноза производят зондирование свищевого хода. Если пуговчатый зонд удается провести на глубину 1—2 см, диагноз свища становится несомненным. Лечение неполных свищей пупка всегда начинают, с кон­сервативных мероприятий: ежедневные ванны со слабым раство­ром перманганата калия, туалет пупочной ранки с последующим прижиганием 5 % настойкой йода, 10 % раствором нитрата се­ребра (ляпис). Повязки не применяют, так как они способствуют инфициро­ванию. Большая часть неполных свищей пупка под воздействием консервативного лечения закрывается. В случаях неэффективности консервативного метода показана операция (начиная с 6 мес). Прогноз при правильно проведенной операции благоприятный.

Дивертикул подвздошной кишки (Меккеля) Под этим названием известна патология, когда необлитерированной остается проксимальная часть желточного протока. Обычно дивертикул располагается на стороне подвздошной кишки, противоположной брыжейке, в 20— 70 см от илеоцекального клапана - (баугиниевои заслонки) и по форме напоминает короткий червеобразный отросток. Дивертикул чаще имеет коническую или цилиндрическую форму. Он может припаиваться соединительнотканным тяжом (остаток желточного протока) к брыжейке, передней брюшной стенке или кишечным петлям. При гистологическом исследовании стенки дивертикула в ряде случаев обнаруживают дистопированную слизистую оболочку же­лудка или двенадцатиперстной кишки. Реже встречается ткань поджелудочной железы. Дистопия атипичной железистой ткани в дивертикуле является причиной одного из осложнений — эрозии его стенки и кишечного кровотечения. Клиника и диагностика. Дивертикул подвздошной кишки чаще всего обнаруживают случайно при лапаротомии, пред­принятой по другому поводу или в связи с развитием осложне­ний, среди которых наибольшее значение имеют кровотечение, воспаление (дивертикулит), перфорация, инвагинация и другие виды кишечной непроходимости (странгуляция, заворот) – странгуляционная КН, заворот дивертикула на длинной ножке. Кровотечение может возникать остро и быть обильным, но наблюдаются и хронические кровотечения малыми порциями. Кровь обнаруживают в кале, который имеет темно-коричневую окраску При массивном кровотечении быстро развивается анемия — кровотечение может повторяться неоднократно. Дивертикулит протекает с симптомами, сходными с острым аппендицитом (тошнота, боль в животе, повышение температуры, лейкоцитоз). Различить эти заболевания практически невозможно, поэтому при отсутствии изменений в червеобразном отростке во время лапаротомии необходимо провести ревизию тонкой кишки на протяжении около 70 см. В случаях запоздалой диагностики дивертикулита наступает перфорация и развивается перитонит. Кишечная инвагинация, начинающаяся с дивертикула, проте­кает с типичными симптомами (внезапное начало, приступообраз­ная боль в животе, рвота, кишечное кровотечение). Дивертикул обнаруживают на операции после дезинвагинации.Кишечная непроходимость может быть вызвана также перекрутом кишечных петель вокруг дивертикула, припаявшегося к передней брюшной стенке, или ущемлением их при фиксации дивертикула к брыжейке или кишечным петлям. Клиническая картина типична для непроходимости кишечника. В ряде случаев симптомы нарастают медленно и сопровождаются явлениями сначала частичной, а затем полной кишечной непроходимости. Диагностика дивертикула подвздошной кишки вызывает большие трудности. О нем чаще всего думают в случаях рецидивирующих кишечных кровотечений. Рентгенологическое исследование, как правило, оказывается безрезультатным. Для окончательногоисключения диагноза применяют лапароскопию или пробную лапаротомию. Лечение дивертикула заключается в его удалении.

Киста желточного протока При облитерации обоих концов протока и сохранившейся необлитерированной средней части возникает замкнутая полость, кото­рая постепенно растягивается, заполняется секретом слизистой оболочки; образуется киста. Обычно она протекает бессимптомно или дети жалуются на неопределенного характера боль в животе. В ряде случаев кисты приводят к развитию серьезных осложнений (кишечная непроходимость, инфицирование содержимого). Лечение оперативное.

Мочевой проток (урахус)

1.полный свищ пупка2.неполный3.киста урархуса,4.дивертикул дна мочевого пузыря.

— трубчатое образование, исходящее из верхушки мочевого пузыря и идущее к пупку между брюшиной и поперечной фасцией живота. У эмбриона он служит для отведе­ния первичной мочи в околоплодные воды. На IV—V месяце внутриутробного развития мочевой проток облитерируется, превращаясь в срединную пупочную связку. Одна­ко в ряде случаев, особенно у недоношенных детей, он может остаться открытым к моменту рождения, и его облитерация про­исходит на первом году жизни. При задержке облитерации моче­вой проток может остаться открытым на всем протяжении (пузырно-пупочный свищ) или отдельных участках.

Пузырно-пупочный свищ —Клинически он проявляется выделением мочи из пуп­ка, циститом. Длительное существование свища может ослож­ниться пиелонефритом и камнеобразованием в мочевом пузыре. Диагноз подтверждается пробой с индигокармином. Рас­твор красителя вводят по мочеиспускательному каналу в мочевой пузырь или внутривенно: при этом из свища выделяется окрашен­ная моча. Раствор индигокармина можно вводить в свищ, тогда подсиненная моча будет выделяться из уретры. Рентгенологически диагноз подтверждается при цистографии или фистулографии. Лечение заключается в иссечении мочевого протока на всем протяжении.

Киста мочевого протока — Содер­жимое кисты слизь и серозная жидкость. Длительное время киста сохраняет малые размеры и клинически не проявляется. Иногда ее удается пальпировать над лобком по средней линии. В случае резкого увеличения киста может сдавливать мочевой пузырь, вы­зывая дизурические явления. Она имеет тенденцию к нагноению, что проявляется повышением температуры тела, болью, напряже­нием передней брюшной стенки, покраснением и отеком тканей ниже пупка. Образовавшийся абсцесс может прорваться в мочевой пузырь, наружу, через пупок или в брюшную полость. Дифференциальную диагностику кисты мочево­го протока проводят с дивертикулом мочевого пузыря, грыжей передней брюшной стенки, кистой пупка (омфалоцеле). Уточнить диагноз помогают цистография, ультразвуковое сканирование, то­мография. Лечение при кисте, вызывающей дизурические явления, оперативное (иссечение); при абсцессе производят его вскрытие и дренирование с последующим назначением антибиотиков.

Пупочный свищ неполный проявляется мокнутием пупка, при­знаками воспаления (омфалит) и выделением гноя из пупочного кольца. При плохом опорожнении свища появляются лихорадка и интоксикация. Постепенно в области пупка разрастается грануля­ционная ткань. С целью выяснения вопроса о сообщении незаросшей части мочевого протока с мочевым пузырем по стихании острых воспа­лительных явлений производят фистулографию. Лечение заключается в ежедневных ваннах с пермангана-том калия, обработке пупка 1 % раствором бриллиантового зеле­ного и прижигании грануляций 2—10 % раствором нитрата сереб­ра. При неэффективности консервативных мероприятий произво­дят радикальное иссечение мочевого протока.

+Дивертикул мочевого пузыря, образовавшийся в результате неполной облитерации мочевого протока, длительное время су­ществует бессимптомно и является случайной находкой при цисто-графии, предпринятой по поводу дизурии и лейкоцитурии. Встре­чается передний дивертикул преимущественно у мальчиков и не­редко сочетается с инфравезикальной обструкцией. Лечение заключается в удалении дивертикула. Одновремен­но с этим устраняют инфравезикальную обструкцию.

71. Синдром отечной мошонки. Этиопатогенез. Клиника, диагностика, лечение.

Синдром отечной мошонки — состояние, возникающее в результате травмы (ушиб, разрыв, вывих яичка, ущемление семенного канатика), перекрута яичка или придатка, некроза гидатиды Морганьи(деривант первичных половых протоков), орхоэпидидимита, аллергии.

Клиника и диагностика. Ведущими признаками синдрома служат боль, отечность и покраснение половины мошонки. Закрытая травма яичка характеризуется быстрым появлением указанных симптомов. В зависимости от степени травмы (ушиб, разрыв яичка, размозжение) выраженность боли варьирует от незначительной до развития травматического шока. При локализации болей преимущественно по ходу семенного канатика можно заподозрить перекрут яичка или придатка. Перекрученное яичко обычно подтянуто кверху и резко болезненно. Из-за нарушения оттока лимфы имеется вторичное гидроцеле. Некроз гидатиды Морганьи также сопровождается появлением жидкости' в оболочках яичка, но при этом можно выявить точку наибольшей болезненности либо пальпировать саму гидатиду. При разрыве паренхимы яичка болезненность разлитая, половина мошонки резко увеличена, синюшного цвета, отек нередко распространяется на всю мошонку.

С целью выявления характера содержимого оболочек яичка (кровь, экссудат) выполняют диафаноскопию и диагностическую пункцию. Дифференциальный диагноз проводят с орхитом, осложняющим инфекционный паротит, и отеком Квинке. При последнем, как правило, увеличена вся мошонка, жидкость пропитывает все ее слои, образуя под истонченной кожей водяной пузырь. Пальпация мошонки малоболезненна.

+Лечение. Кетгутовое ушивание, чрезмошоночный досткп. При синдроме отечной мошонки необходима срочная операция, поскольку яичко очень чувствительно к ишемии и может быстро погибнуть. После рассечения оболочек яичка уточняют диагноз. Если имеется разрыв яичка, то эвакуируют гематому, удаляют нежизнеспособный участок и ушивают белочную оболочку. При выявлении перекрута его устраняют и яичко за белочную оболочку фиксируют к общей влагалищной оболочке. Некротизированную гидатиду удаляют после перевязки ножки. При гнойном орхоэпидидимите дренируют полость собственной оболочки яичка. Удаление яичка производят лишь при его явном некрозе (не меняющийся темный цвет после устранения перекрута, согревания, новокаиновой блокады семенного канатика). После органосохраняющей операции назначают ацетилсалициловую кислоту в половинной дозе для снятия аутоиммунной реакции.

Дренаж на сутки, аб.. суспензорий.

72. Аномалии развития и опускания яичка у детей. Этиопатогенез. Клинические формы. Диагностика. Сроки и методы оперативного лечения.

Гипоплазия яичка развивается в результате нарушения крово­снабжения и чаще всего встречается при крипторхизме. В случае двусторонней гипоплазии отмечаются эндокринные нарушения - адипозогенитальное ожирение, по­ловое развитие запаздывает. В ряде случаев аномалия сочетается с микропенией, или «скры­тым половым членом». Лечение проводится эндокринологом.

Монорхизм — врожденная аномалия, характеризующаяся на­личием только одного яичка, не развиваются придаток и семявыносящий проток. Возникновение аномалии связано с нарушением эмбриогенеза перед закладкой окончательной почки и половой железы. Поэтому нередко имеется сочетание монорхизма и солитарной почки. Диагноз монорхизма правомочен после безрезультат­ных поисков яичка при широкой ревизии забрюшинного простран­ства. Врожденное отсутствие одного яичка при нормальном втором обычно не проявляется эндокринными нарушениями и не ведет к бесплодию. Лечение. При «чистом» монорхизме лечение заключается в имплантации в мошонку протеза яичка из силикона, у подростков 12— 14 лет. При гипоплазии единственного яичка помощь состоит в заместительной гормональной терапии.

Анорхизм — врожденное отсутствие обоих яичек, обусловлен­ное незакладкой эмбриональной половой железы. Обычно оно сочетается с двусторонней агенезией или аплазией почек, но мо­жет отмечаться как самостоятельная аномалия. При двусторонней агенезии и аплазии почек дети нежизнеспособны. В крайне редких случаях анорхизма как самостоятельной аномалии имеют место выраженный евнухоидизм, недоразвитие наружных половых орга­нов, отсутствие предстательной железы и семенных пузырьков. Вторичные половые признаки не развиваются. Лечение сводится к назначению гормонов.

Полиорхизм — аномалия, характеризующаяся наличием до­бавочного (третьего) яичка. Обычно оно уменьшено, гипоплазировано, лишено придатка и располагается в мошонке выше основ­ного яичка. Описаны крайне редкие наблюдения эктопии добавоч­ного яичка под кожу бедра, спины, шеи. Лечениезаключается в удалении добавочного яичка, по­скольку оно может явиться источником развития злокачественной опухоли.

Крипторхизм Этиопатогенез. У плода яички располагаются забрюшинно на задней стен­ке живота. С 6-го месяца внутриутробного - развития яички вслед за гунтеровым каналом (приводящий канал) начинают опускаться. Пройдя паховый канал, они опускаются на дно мошонки и фик­сируются там к моменту рождения ребенка. Однако вследствие разных причин (короткие сосуды яичка, недоразвитие пахового канала, препятствия в виде соединительнотканной перегородки у выхода из пахового канала или у входа в мошонку и пр.) про­цесс опускания прекращается или извращается. Имеются также сведения, что в основе развития крипторхизма лежит задержка дифференцировки мезенхимальной ткани. Крипторхизм — это задержка (ретенция) яичка на пути своего следования в мошонку. Если яичко расположено в брюшной полости, до входа в паховый канал, такая ретенция называется абдоминальной. Задержка яичка в паховом канале называется ингвинальной. Если в процессе опускания яичка у входа в мошонку встреча­ется препятствие в виде соединительнотканной перепонки, про­водник яичка (гунтеров, или приводящий, канал) прокладывает дорогу в подкожной клетчатке на лоно, в паховую область, на бедро или на промежность. Расположение яичка в этих областях называется эктопией (дистопией) яичка. Другими словами, экто­пия — отклонение яичка от пути следования в мошонку. Формы эктопии определяются областью расположения яичка (лонная, паховая, бедренная, промежностная). Крайне редко встречается перекрестная форма эктопии, обусловленная попаданием яичка в противоположную половину мошонки. Аномальное расположение яичка служит предрасполагающим моментом для развития осложнений: нарушения сперматогенной функции, некроза в результате перекрута, травматического орхита, малигнизации.

Клиника и диагностика. Выявление крипторхизма и эктопии яичка основывается на данных осмотра и пальпации. При эктопии яичко в виде эластического слабо болезненного образо­вания пальпируется в подкожной клетчатке. Подвижность его ограничена. Соответствующая половина мошонки уплощена, не­доразвита. При перекрестной дистопии в одной половине мошонки определяются два яичка, расположенные одно над другим. При крипторхизме яичко либо не удается пальпировать (при абдоминальной ретенции), либо оно обнаруживается в паховом канале. Исследование проводят в горизонтальном положении ре­бенка. Врач одной рукой снизу захватывает мошонку, а ладонью второй проводит, слегка нажимая, вдоль пахового канала и от корня мошонки вниз. При паховой ретенции яичко подвижно, но низвести его в мошонку не удается. Истинный паховый крипторхизм следует отличать от ложного, который обусловлен повышен­ным кремастерным рефлексом и при котором во время пальпации яичко можно опустить в мошонку. 

+Лечение. Гормональное - как предоперационная подготовка и послеоперационное лечение. Оперативное (орхидопексия) – в 6-9 лет наиболее оправдано, т.к. в более раннем возрасте возможны осложнения. Под общим наркозом кожу разрезают параллельно пупартовой связке, обнажают апоневроз НКМ и НПК, низводят и фиксируют яичко. Способы фиксации:- Петривальского – Шемакера – фиксируют за оболочки и за дно мошонки 2-мя швами кетгутовым и шелковым. - Бейля – Китли – Соколова – низведение осуществляется подшиванием оболочек яичка к фасции бедра с образованием бедренно-мошоночного анастомоза, ногу на 9-10 дней в шину Беллера, через 2-3 мес – разделение анастомоза. При эктопиияичко выделяют из окружающих тканей и опус­кают в мошонку, фиксируя за оболочки к tunica dartos (операция Шюллера).

73. Пороки развития мочевого пузыря и уретры. Гипоспадия, эписпадия. Формы. Клиника, диагностика. Сроки и методы хирургической коррекции. Экстрофия мочевого пузыря. Клиника, диагностика, лечение.

Экстрофия мочевого пузыря — порок развития, про­являющийся врожденным отсутствием передней стенки мочевого пузыря и соответствующего участка передней брюшной стенки. Клиника и диагностика. Через округ­лый дефект передней брюшной стенки выбухает ярко-красная сли­зистая оболочка задней стенки мочевого пузыря. Пупок распола­гается над верхним краем дефекта. Слизистая оболочка мочевого пузыря легко ранима, нередко покрыта папилломатозными разрас­таниями и легко кровоточит. Диаметр мочепузырной пластинки 3—7 см. Устья мочеточников открываются в нижнем отделе моче­пузырной пластинки на вершинах конусовидных возвышений или затеряны между грубыми складками слизистой оболочки. Моча постоянно вытекает, вызывая мацерацию кожи передней брюшной стенки, внутренней поверхности бедер и промежности. У мальчи­ков половой член укорочен, подтянут к передней брюшной стенке и расщепленная уретра соприкасается со слизистой оболочкой мочевого пузыря. Мошонка недоразвита, нередко наблюдается крипторхизм. У девочек наряду с расщеплением уретры имеются расщепление клитора, спайки больших и малых половых губ. Задний проход эктопирован кпереди. Для больных с экскрецией мочевого пузыря характерна «ути­ная» походка за счет нестабильности тазового кольца. Диагностика не вызывает трудностей. Для оценки состояния верхних мочевых путей обязательными являются выполнение ультразвукового исследования почек и проведение экскреторной урографии. Лечение экстрофии мочевого пузыря только оперативное. Во избежание присоединения восходящего пиелонефрита хирур­гическое вмешательство, если позволяет состояние ребенка, долж­но быть выполнено в первые 3 мес жизни.  группы оперативных вмешательств 1) пластика мочевого пузыря местными тканями (окаймляющий разрез на 0,5-1 см, мобилизация м\пузыря, сшивание); 2) создание изолирован­ного мочевого пузыря из сегмента сигмовидной кишки; 3) формирование изолированного сегмента мочевого пузыря из ампулы прямой кишки.

Гипоспадия — порок развития, характеризующийся отсутстви­ем нижней стенки уретры в дистальных отделах. Формы гипоспадии головчатую, стволовую, члено-мошоночная, мошоночную и промежностную, гипоспадия без гипоспадии Клиника.Дистопия наружного отверстия уретры и деформация полового члена. Головчатая форма гипоспадии — отверстие мочеиспускатель­ного канала открывается на месте уздечки полового члена. Край­няя плоть с вентральной стороны члена отсутствует, а с дорсаль­ной, нависая в виде фартука, не полностью прикрывает головку. Стволовая форма - отверстие моче­испускательного канала открывается на вентральной поверхности ствола члена. Мошоночная гипоспадия. Наружное отверстие уретры открывается на уровне мошонки, которая расщеплена и по виду напоминает большие половые губы. Промежностная форма. Вид половых органов резко изменен, что вызывает затруднение в определении половой принадлежности больного. Половой член по форме и размерам похож на гипер­трофированный клитор, мошонка расщеплена в виде половых губ. Отверстие мочеиспускательного канала открывается на промеж­ности, нередко имеется рудиментарное влагалище. Гипоспадия, при которой отсутствует дистопия отверстия уретры, но имеется вы­раженная деформация кавернозных тел полового члена. Это так называемая гипоспадия без гипоспадии. Лечение. Головчатая гипоспадия обычно не требует лече­ния, за исключением случаев, сопровождающихся сужением на­ружного отверстия уретры или наличием прикрывающей отвер­стие уретры перепонки. При этом производится меатотомия (рас­сечение наружного отверстия уретры) или иссечение перепонки. Обычно первый этап хирургического лечения выполняют в воз­расте 1,5—2 лет. Операция заключается в тщательном иссечении фиброзных тканей и смещении гипоспадического отверстия проксимально, чем достигается максимальное расправление каверноз­ных тел. Важный момент операции — создание запасов кожи на вентральной поверхности члена для последующей пластики урет­ры. Это достигается обменом треугольных лоскутов по А. А. Лимбергу или перемещением кожи крайней плоти на вентральную поверхность члена. Второй этап лечения — уретропластику — производят в воз­расте 5—13 лет. Методы Дюплея (мошоночная форма) — создание уретры из местных тканей (2 параллельный разреза, мобилизация – кожная уретра, мобилизация наружных краев – кожный лоскут поверх раневой поверхности) и Ландерея (2 параллельный разреза на половом члене и мошонке на равном расстоянии др. от др. и члено-мошоночного угла, подшивание п\члена к мошонке). Третий этап – освобождение п\члена – окаймляющим разрезом на мошонке, отступя 1,5 см, раневую поверхность ушивают местными тканями.

+Эписпадия — врожденное расщепление дорсальной стенки уретры в дистальном отделе или на всем протяжении.  Классификация у мальчиков эписпадию головки, эписпадию полового члена и пол­ную, у девочек — клиторную, субсимфизарную и полную. Эписпадия головки характеризуется уплощением головки, рас­щеплением крайней плоти сверху, смещением наружного отвер­стия уретры к венечной борозде. Мочеиспускание обычно не на­рушено. Эписпадия полового членасопровождается искривлением по­лового члена кверху. Головка расщеплена, от нее по спинке члена проходит полоска слизистой оболочки к дистопированному отвер­стию уретры, имеющему форму воронки.  Полная эписпадия. При этой форме половой член недоразвит, имеет вид крючка, подтянутого кверху. Кавернозные тела расщеплены, вход в мочевой пузырь имеет форму воронки. Отмечается полное недержание мочи ввиду расщепления сфинктерного кольца. Имеется большой диастаз между лобковыми кос­тями, что приводит к «утиной» походке. у девочек Клиторная форма. Отмечается расщепление клитора, наружное отверстие уретры смещено вперед и кверху. Мочеиспускание не нарушено. Субсимфизарная эписпадия проявляется полным расщеплением клитора, на­ружно отверстие уретры открывается над ним в виде воронки. Имеется полное или частичное недержание мочи. Полная (тотальная, ретросимфизарная) эписпадия. Верхняя стенка уретры отсутствует на всем протяжении, и мочеиспускательный канал приобретает вид желоба. Шейка мочевого пузыря и симфиз расщеплены. Моча постоянно вытекает наружу, вызывая мацерацию бедер. Лечение. Сфинктеропластика по Державину. Опе­рация заключается в наложении двухрядных гофрирующих швов на невскрытую переднюю стенку мочевого пузыря. При этом устья мочеточников перемещаются кпереди, и мышцы мочепузырного треугольника, почти циркулярно охватывающие шейку мочевого пузыря, выполняют роль сфинктера. Оптимальным сроком для проведения операции является воз­раст 4—6 лет.

74. Пороки развития почек и мочеточников. Классификация. Клиника, диагностика, лечение.

Классификация.

I. Аномалии почечных сосудов:1) аномалии количества и положения почечных артерий:а) добавочная ПА;б) двойная ПА;в) множественные артерии2) аномалии форм и структуры артерий а) аневризмы ПА;б) фибро-мускулярный стеноз ПА; 3) врожденные артерио-венозные фистулы

4) вр. изменения почечных вен

а) аномалии правой почечной вены (множественные, впадение вены яичка в почечную вену справа)б) аномалии левой почечной вены (кольцевидная, ретроаортальная)

II. Ан. кол-ва почек1) аплазия2) удвоение (полное, неполное)3) добавочная (3-я почка)