Перечень вопросов к экзамену:

1. Особенности переломов костей у детей. Переломы по типу «зеленой ветки», поднадкостничные переломы, эпифизеолизы, остеоэпифизеолизы, апофизеолизы.

Бытовой травматизм, автодорожный, спортивный, родовой.

Особенности: меньшая масса ребенка, хорошо развиты мягкие ткани, кости содержат меньше минеральных солей и как следствие более эластичны, набкостница более толстая.

Надлом и перелом по типу «зеленой ветки» или «ивового прута». При этом виде перелома кость слегка согнута, по выпуклой стороне наружные слой подвергаются перелому, а по вогнутой сохраняют нормальную структуру.

Поднадкостничный перелом характеризуется тем, что сломанная кость остается покрытой надкостницей, целость которой со­храняется, возникают эти повреждения при действии вдоль про­дольной оси кости. 

Эпифизеолиз и остеоэпифизеолиз — травматический отрыв и смещение эпифиза от метафиза или с частью метафиза по линии росткового эпифизарного хряща. Встречаются только у детей и подростков до окончания процесса окостенения. Внесуставное расположение эпифизарного хряща, когда сус­тавная сумка и связки прикрепляются ниже эпифизарной линии, способствует отрыву эпифиза. При этом, как правило, от метафиза отрывается небольшой костный фрагмент треугольной формы, связанный с эпифизом (остеоэпифизеолиз). Эта костная пластин­ка находится на противоположной стороне травмирующей силы и играет особую роль для рентгенологического диагноза эпифизеолиза в тех случаях, когда эпифиз имеет еще полностью хряще­вую структуру и на рентгеновском снимке не виден. Разрыв це­лостности костной ткани при эпифизеолизах происходит в рыхлой среде молодого костного мозга, и поэтому эпифизарный хрящ со­храняет связь с эпифизом. Таким образом, эпифизеолизы и ос­теоэпифизеолизы наблюдаются там, где суставная сумка прикреп­ляется к эпифизарному хрящу кости (например, лучезапястный и голеностопный суставы, дистальный эпифиз бедренной кости).

В местах, где сумка прикрепляется к метафизу так, что ростковый хрящ покрыт ею и не служит местом ее прикрепления (например, тазобедренный сустав), эпифизеолиза не бывает. Это положение подтверждается на примере коленного сустава, где при травме возникает эпифизеолиз бедренной кости, но не бывает смещения проксимального эпифиза большеберцовой кости по эпифизарному хрящу.

+Апофизы в отличие от эпифизов располагаются вне суставов, имеют шероховатую поверхность и служат для прикрепления мышц и связок. Отрыв апофиза по линии росткового хряща на­зывается апофизеолизом. Примером этого вида повреждения может служить смещение внутреннего или наружного надмыщелков плечевой кости.

2. Основные принципы классификации переломов у детей, их практическое значение. Первая помощь при переломах. Способы временной иммобилизации и их основные принципы.

Классификация:

I. по локализации:

1. диафизарные

2. эпифизарные (внитрисуставные)

3. метафизарные

4. эпифизиолизы

5. апофизиолизы

II. в зависимости от плоскости излома

1. поперечные

2. косые (не стабильные) – винтообразные

3. оскольчатые

III. по смещению:

1. без смещения

2. со мещением:

а) по ширине – лат., мед., перед., зад.

б) угловые - лат., мед., перед., зад.

в) по длине – вколоченные, сколоченные

г) ротационные

IV.

1. открытые – повреждение кожного покрова в сегменте перелома

2. закрытые

V.

1. простые

2. осложненные

- многооскольчатые

- значительное повреждение мягких тканей и СНП

- + с\д сдавления мягких тканей

Первая помощь:

1. обезболивание адекватное травме.

2. транспортная иммобилизация – лестничная шина Крамера (1 сустав проксимальнее и все суставы дистальнее перелома в среднем физиологическом положении конечности, т.е. полное обездвиживании конечности при сохранении её функции).

3. временная остановка кровотечения – прижатие салфеткой, давящая повязка, жгут – эффективности определяют по остановке кровотечения.

3. Клиника и диагностика переломов костей в детском возрасте. Абсолютные и относительные клинические симптомы переломов. Значение рентгенологического метода исследования и его основные принципы.

Клиника.

Относительные с\м: боль, нарушение функции, припухлость, кровоподтек.

Абсолютные с\м: деформация и укорочение конечности, патологическая подвижность, крепитация.

Симптомы, характерные для перелома, могут отсутствовать при надломах. В известной степени возможно сохранение дви­жений, патологическая подвижность отсутствует, контуры повреж­денной конечности, которую щадит ребенок, остаются неизменен­ными, и лишь при ощупывании определяется болезненность на ограниченном участке соответственно месту перелома. Особенностью переломов костей у детей является повышение температуры в первые дни после травмы от 37 до 38°С, что свя­зано с всасыванием содержимого гематомы.

Диагностика переломов костей у детей затруднена при определении поднадкостничных переломов, эпифизеолизах и остеоэпифизеолизах без смещения. Сложность в установлении диаг­ноза возникает и при эпифизеолизах у новорожденных и грудных детей, так как рентгенография не всегда вносит ясность из-за отсутствия ядер окостенения в эпифизах. У маленьких детей так­же большая часть эпифиза состоит из хряща и проходима для рентгеновских лучей, а ядро окостенения образует тень в виде небольшой точки. Только при сравнении со здоровой конечностью на рентгенограммах в двух проекциях удается установить сме­щение ядра окостенения по отношению к диафизу кости. В процессе диагностики и лечения переломов кос­тей конечностей у детей иногда необходимо более детальное об­следование с измерением абсолютной и относительной длины ко­нечностей, определением объема движения в суставах.

Особенности диагностики.

Клиника: отсутствуют симптомы, характерные для полного перелома (движения ограниченны, патологическая подвижность отсутствует, контуры повреждённой конечности не изменяются, при пальпации - локальная болезненность). В первые дни после травмы у детей наблюдают повыш Т до 37-38С, что связано с всасыванием содержимого гематомы. 

Рентгенологическое исследование. 

- У новорождённых и детей грудного возраста отсутствуют или слабо выражены ядра окостенения в эпифизах, поэтому затруднена рентгенологическая диагностика поднадкостничных переломов, эпифизеолиза и остеоэпифизеолиза без смещения. Смещение ядра окостенения по отношению к диафизу кости удаётся выявить только при сравнении со здоровой конечностью на рентгенограммах в двух проекциях. У более старших детей остеоэпифизеолиз диагностируется легче: на рентгенограммах находят отрыв костного фрагмента метафиза трубчатой кости.

- У маленьких детей невозможность полного сбора анамнеза, хорошо выраженная подкожная клетчатка, затрудняющая пальпацию, и отсутствие смещения отломков при поднадкостничных переломах затрудняют распознавание и приводят к диагностическим ошибкам.

+- Припухлость, болезненность, нарушение функции конечности, повышение температуры тела напоминают клиническую картину остеомиелита. Для исключения перелома необходимо рентген исследование.

Часто бывает необходимым более детальное обследование с измерением абсолютной и относительной длины конечностей, определением объёма движенийв суставах.

4. Основные методы лечения переломов в детском возрасте.

Общие принципы лечения:

- Ведущий метод лечения - консервативный: применяют фиксирующую повязку, иммобилизацию проводят гипсовой лонгетой в функционально выгодном положении с охватом 2/3 окружности конечности и фиксацией двух соседних суставов. Циркулярную гипсовую повязку при свежих переломах не применяют, т.к существует опасность возникновения расстройств кровообращения из-за нарастающего отёка. 

- Скелетное вытяжение применяют обычно у детей старше 4-5 лет. 

- При переломах со смещением рекомендуют одномоментную закрытую репозицию в возможно более ранние сроки после травмы. 

- У детей младшего возраста при репозиции следует применять общее обезболивание.

- У детей младше 7-8 лет допустимы смещения при диафизарных переломах по ширине на 2/3 диаметра при правильной оси конечности. В процессе роста происходит самоисправление таких деформаций. 

- Открытую репозицию производят с особой тщательностью, щадящим оперативным доступом, с минимальной травматизацией мягких тканей и костных фрагментов и часто заканчивают простыми методами остеосинтеза - спицы Киршнера, экстрамедуллярный остеосинтез. 

+- Сроки консолидации переломов у здоровых детей значительно более короткие.

5. Родовые повреждения скелета. Переломы ключицы. Акушерский парез верхней конечности. Клиника, диагностика, лечение.

Переломы ключицы могут быть полными, со смещением отломков, и неполными (поднадкостничными). Клиника и диагностика. На стороне поражений от­мечается отсутствие либо ограничение движения верхней конечно­сти. В надключичной области отмечаются припухлость мягких тканей, деформация за счет смещения отломков, отека, гематомы. Пальпация зоны перелома болезненна, определяется крепитация отломков. Пассивные движения верхней конечности вызывают бес­покойство ребенка. Диагноз ставят на основании клинической картины и резуль­татов рентгенологического исследования. При поднадкостничных переломах нередко диагноз устанавливают на 5—7-е сутки жизни ребенка, когда в области перелома появляется костная мозоль. Лечение. Переломы ключицы у новорожденных репозиции не требуют. Основным в лечении является иммобилизация с по­мощью повязки Дезо на 7—10 дней слегка плечо назад. Для предупреждения опре­лости между телом ребенка и ручкой необходимо проложить мар­лю. При отсутствии своевременной иммобилизации возможно формирование ложного сустава.

Отсут р-са моро с одной стороны.

Верхний тип, проксимальный Парезы и параличи Дюшенна—Эрба (тяга за голову при фиксир плечиках и наоборот), развиваются при поражении с\м на уровне C_v-C_vi или плечевого сплетения. Клиническая картина типична: пораженная конечность приведена к туловищу, разогнута в локтевом суставе, повернута внутрь, ротирована в плечевом суставе, пронирована в предплечье, кисть в ладонном сгибании и повернута назад и кнаружи. Голова чаще наклонена и повернута. Шея кажется короткой с большим количеством поперечных складок, иногда с упорным мокнутием. Мышечный тонус снижен в проксимальных отделах. При положении ребенка на ладони лицом вниз паретичная конечность свисает, а здоровая рука отделяется от туловища глубокой продольной складкой (симптом «кукольной ручки» Новика), в подмышечной впадине иногда отмечается обилие складок в виде островка (подмышечный островок) и кожная перетяжка в проксимальном отделе паретичного плеча. Пассивные движения в паретичной конечности безболезненны (!), снижены рефлексы Моро, Бабкина и хватательный, отсутствует сухожильный рефлекс двуглавой мышцы. При пассивных движениях паретичной руки в плечевом суставе может быть обнаружен симптом «щелканья» (симптом Финка), возможен подвывих или вывих головки плечевой кости вследствие снижения тонуса мышц, фиксирующих плечевой сустав. М сочетаться с кривошеей.

Дежерин клюмбке(с7т1)дистальный, грубое нарушение ф-ции руки в дистальных отделах.(кисть тюленя, когтистая лапа), бледная, холодная, цианотичная, ишемическая перчатка, многие рефлексы с этой руки отсутствуют, хватат р-с снижен или отсутств, если не лечить-атрофия мышц. Массаж, физио.

Паралич керера-с5-т1, плечевое сплетение, тотальный паралич руки, нет акт дв-ий, с-м шарфа, бледная, холодная, отечная, рефлексов нет.

Принципы лечения:

+Иммобилизация, бублик, воротник шанса, бережное пеленание, не трясти, обезболивание(анальгии и седуксен), антигеморрагич терапия-вит К, викасол. Глюконат Са, ноотропы, восстановление нм проводимости – прозерин, ч/з1-1,5 мес рассас терапия-лидаза, церебролизин, электрофорез на шейный отдел.

6. Родовые повреждения плечевой и бедренной костей. Клиника, диагностика, лечение.

Переломы ключицы могут быть полными, со смещением отломков, и неполными (поднадкостничными).

Клиника и диагностика. от­мечается отсутствие либо ограничение движения верхней конечно­сти. В надключичной области отмечаются припухлость, деформация за счет смещения отломков, отека, гематомы. Пальпация болезненна, крепитация отломков. Пассивные движения верхней конечности вызывают бес­покойство. Диагноз ставят на основании клинической картины и резуль­татов рентгенологического исследования. При поднадкостничных переломах нередко диагноз устанавливают на 5—7-е сутки жизни ребенка, когда в области перелома появляется костная мозоль. Лечение. Переломы ключицы у новорожденных репозиции не требуют. Основным в лечении является иммобилизация с по­мощью повязки Дезо на 7—10 дней. При отсутствии своевременной иммобилизации возможно формирование ложного сустава.

7. Кефалогематома. Клиника, диагностика, лечение. Возможные осложнения, их профилактика и коррекция.

Кефалогематома – родовая травма, которая характеризуется скоплением крови между костью черепа и отслоенной от нее надкостницей. Клинически проявляется наличием безболезненного флюктуирующего опухолевидного образования упругой или мягкой консистенции. Типичная локализация – область теменной кости. Диагностика включает объективное обследование ребенка, проведение нейросонографии и рентгенографии. Тактика лечения зависит от степени выраженности субпериостального кровоизлияния. При кефалогематомах I-II степени специфическое лечение обычно не требуется, при кефалогематоме III степени показана пункционная аспирация.

Общие сведения

Кефалогематома, или субпериостальное кровоизлияние – патология, при которой наблюдается отслоение периоста от кости черепа с кровоизлиянием в образовавшееся пространство. Является наиболее частой родовой травмой новорожденных в педиатрии и неонатологии. Распространенность составляет порядка 0,2-2,5% от всех новорожденных. Осложнения характерны только при больших объемах кровоизлияний. Наиболее частными осложнениями являются анемия, обызвествление, желтуха и присоединение гноеродной микрофлоры. Крайне редко развиваются ДЦП, неврологические нарушения и отставание в психофизическом развитии. Гендерной склонности к заболеванию не обнаружено. В некоторых случаях кефалогематома является признаком врожденных коагулопатий или генерализованного микоплазмоза. Важную роль играет дифференциальная диагностика с другими родовыми травмами.

Причины и классификация кефалогематомы

Непосредственная причина развития кефалогематомы – повреждение субпериостальных (реже – внутрикостных) сосудов. Механизм развития заключается в смещении кожных покровов головы и надкостницы по отношению к кости во время родовой деятельности. При этом возникает местное кровотечение, в сформированной полости образуется гематома. Объем кровоизлияния колеблется от 5 до 150 мл. Несколько реже кефалогематома образуется в месте трещин костей черепа (как правило – II и III степень). Причинами развития заболевания со стороны плода являются большая масса тела (свыше 4000 г), патологическое предлежание (тазовое, лицевое, поперечное), внутриутробные аномалии развития (гидроцефалия) и вынашивание более 40 недель (чрезмерное уплотнение костей, препятствующее изменению конфигурации черепа во время родов). Список причин со стороны матери включает использование акушерских пособий (щипцов или вакуум-экстракторов), клинически или анатомически узкий таз, стремительные или затяжные роды, нерегулярную и асинхронную сократительную деятельность матки, переломы таза в анамнезе, костные экзостозы, возраст от 35 лет и старше. 

В некоторых случаях кефалогематома становится следствием асфиксии, вызванной обвитием или сдавливанием пуповины, западением языка и аспирацией околоплодных вод. Кроме того, кровоизлияние в периост костей черепа может являться первым признаком коагулопатий (гемофилии, болезни Виллебранда). У детей со сроком гестации до 37 недель данная патология может быть проявлением генерализованного внутриутробного микоплазмоза. 

В зависимости от диаметра кефалогематомы выделяют 3 степени заболевания: I степень – не более 4 см, II степень – от 4 до 8 см, III степень – 8 и более см. При наличии нескольких очагов их диаметр суммируется и оценивается как одно кровоизлияние. С учетом места возникновения различают теменную (наиболее характерная), лобную, затылочную (менее распространенные) и височную (крайне редкая) кефалогематомы. Существуют изолированные и сочетанные формы заболевания. Изолированная кефалогематома не сопровождается другими патологиями. О сочетанной кефалогематоме говорят при одновременном наличии поверхностного кровоизлияния, переломов костей черепа и повреждения тканей головного мозга (отека, кровоизлияний в мозговую ткань, неврологических расстройств).