Полезные материалы за все 6 курсов / Учебники, методички, pdf / Шапошников_Травматология_и_ортопедия_3_том

Затем накладывают повязку типа Волкова или стремена Павлика, аппарат Гневковского, шину Гижицкой—Волкова, Мирзоевой и др., а при отсутствии таковых — повязку-распорку, представля­ ющую собой гипсовые гильзы, наложенные на полусогнутые ко­ ленные суставы и скрепленные между собой распоркой при по­ ложении ног в отведении и внутренней ротации (положение Ланге), которые через 1,5—2 мес превращают в съемные. В этот период больной получает массаж ягодичных мышц, физиотерапев­ тическое лечение. Повязки и шины снимают на время занятий лечебной физкультурой, физиопроцедур и массажа. Через 1,5—2 мес их надевают только на время сна. Ребенку разрешают езду на велосипеде с раздвинутыми педалями, придающими положение отведения бедер при езде. Ходьбу разрешают через 8—12 мес после лечения при отсутствии явлений дистрофии в головке бедра. Нормализация тазобедренного сустава при раннем лечении дисплазии происходит на протяжении 3—6 мес у 95—88% детей. Накопленный в последние годы опыт лечения врожденного вывиха бедра показал возможность полного восстановления формы и фун­ кции сустава почти у 90% детей первых месяцев жизни. При­ менение функциональных методов вправления, особенно путем постоянного накожного вытяжения, показало значительное сниже­ ние числа осложнений по сравнению с одномоментным вправле­ нием под наркозом, которое ни в коем случае не должно при­ меняться. Нецелесообразно применять для лечения высоких вы­ вихов бедер у детей старше года стремена Павлика, различные шины и аппараты, не обеспечивающие вытяжения по оси, так как в этих случаях головка постоянно испытывает давление со стороны подвздошной кости, что нередко приводит к ее дефор­ мации, теряется время, благоприятное для вправления. Неудачные исходы вправления, как правило, связаны с возрастом больного, тяжестью патологии (дети старше 2—3 лет, первично высокий вывих бедра, чрезмерная антеверсия и вальгус шейки, спастические и артрогрипозные вывихи и др.), а также с дефектом лечения. Особенно вредны повторные репозиции и насильственное вправ­ ление под наркозом.

Больных с врожденным вывихом бедра в возрасте после года разделяют на следующие группы: дети, не получавшие никакого лечения, безуспешно лечившиеся различными методами, и дети с остаточными подвывихами и дистрофией или последствиями их после бескровного вправления. Все эти дети требуют особого подхода и индивидуального выбора метода лечения. Невправимые вывихи должны быть подвергнуты оперативному лечению и не быть объектом для испытания всех известных способов закрытого вправления. Для современных направлений в лечении врожденного вывиха бедра характерен отказ в тяжелых случаях от заведомо обреченных на неудачу попыток закрытого вправления в пользу оперативного, а также отказ от повторных репозиций, сочетаний бескровных и оперативных методов лечения. При лечении детей до 3 лет необ­ ходимо проводить щадящее вправление методом вытяжения, крат-

247

ковременную иммобилизацию (4—8 нед), функциональное лечение и последующее дополнительное оперативное вмешательство для ус­ транения остаточных дефектов сустава.

6.1.7. Предоперационное обследование

Необходимость оперативного вправления врожденного вывиха бедра у 12—18% детей из-за анатомических причин выдвигает эту про­ блему в разряд актуальных в детской ортопедии. Сюда же следует отнести и тех детей, у которых после бескровного вправления ос­ тались дефекты недоразвития элементов, образующих сустав, час­ тота которых приближается к 40% от числа всех вправленных вывихов головки бедра. Эти больные нуждаются в дополнительных оперативных вмешательствах на костях бедра и таза.

Для отработки показаний к тому или иному виду вмешательства на тазобедренном суставе, кроме клинических данных, которые ранее уже приводились, большое значение имеют рентгенологиче­ ские и особенно артрографические исследования у детей ясельного возраста с врожденным вывихом бедра, а также у детей до 12 лет с децентрациями и подвывихами головки бедра. В более старшем возрасте, когда сустав уже полностью сформирован, артрографическое исследование имеет познавательное значение и для определения вида вмешательства достаточно бывает обычных рентгенограмм.

Артрография. Большое значение при решении вопроса о пока­ заниях к открытой репозиции головки бедра у детей ясельного возраста имеют данные, полученные при контрастировании сустав­ ной полости. Немаловажное значение они имеют также при выборе показаний к методу вмешательства при подвывихах бедра, когда на обычной рентгенограмме не определяется изменений в суставе. Многие авторы считают, что без артрографии в отдельных случаях также немыслимо лечить заболевания тазобедренных суставов, как заболевания желудка без рентгеноскопии, или это лечение равно­ сильно блужданию в темноте.

Для выяснения характера вмешательства при подвывихах бедра и решении вопроса о показаниях к операции у детей ясельного возраста целесообразна артрография. Наиболее известны три доступа для пункции тазобедренного сустава — передний, наружный и медиальный. При различных формах дисплазии широкое применение нашла передняя пункция сустава. Прокол осуществляют на 1 см выше лобковой кости и на такое же расстояние кнаружи от места прохождения бедренной артерии. Иглу вводят строго перпендику­ лярно с последующим некоторым наклоном книзу и кнутри. После ощущения прокола капсулы в полость вводят от 3 до 5 мл физио­ логического раствора. При наличии иглы в полости сустава из нее вытекает жидкость в виде фонтанчика. Иногда из иглы вытекает суставная жидкость. В этих случаях тест с изотоническим раствором хлорида натрия не производят. В полость сустава в зависимости от возраста ребенка вводят от 1 до 3 мл трийодсодержащего контраст­ ного вещества (урографин, верографин и др.), смешанного наполо-

248

вину с дистиллированной водой и таким же количеством воздуха или без него. Перед выполнением снимка делают несколько пас­ сивных движений, способствующих равномерному обволакиванию суставных элементов.

В норме контрастное вещество обрисовывает тонкой полукруглой полоской сферические поверхности головки и впадины (рис. 6.5, а). На уровне Y-образного хряща контрастируется в виде шипа розы лимб, направленный кнаружи и несколько книзу, полностью пере­ крывают головку бедра.

Артрограмма при децентрациях сустава без смещения головки из впадины мало чем отличается от нормы (рис. 6.5, б). Скошенность костной части крыши впадины дополняется хорошо развитой хря­ щевой ее частью, которая составляет не менее 7з. Латеральный край крыши, обычно изображенный затемненным контрастным ве­ ществом в виде шипа розы, находится на уровне линии, соединяющей Y-образные хрящи. Размеры карманов и расположение дефектов наполнения контрастным веществом такие же, как в норме, за исключением нижней части головки, которая несколько расширена за счет децентрации головки в вертлужной впадине из-за вальгуса и антеверсии. То же самое наблюдается при замедленной оссификации латерального края впадины вследствие неравномерной на­ грузки контактирующих поверхностей сустава. В этих случаях, как правило, операции производят только на проксимальном отделе бедра, чтобы создать благоприятные условия для оссификации передневерхнего края впадины.

При подвывихе хрящевая часть свода сдвинута вверх и не покрывает полностью головку бедра (рис. 6.5, в). «Шип розы» располагается значительно выше линии, проходящей через Y-об­ разные хрящи, либо отсутствует ввиду того, что головка раздав­ ливает лимб. Сместившаяся вверх головка бедра освобождает ниж­ ний отдел впадины, и карман головки расширяется, принимая треугольную форму, через которую в виде мостика-перетяжки иногда проявляется полоса пониженного контраста—связки головки бедренной кости. Дефект наполнения дна впадины, повышенная рельефность или ячеистость расположения контрастного вещества указывают на наличие мягкотканных образований. Поперечная связка в виде дефекта наполнения в нижнем отделе сустава расположена выше линии Шентона. У подростков нижний отдел впадины, как правило, заполнен мягкими тканями, и контрастное вещество туда не попадает.

Особенно ценна артрография при диагностике дистрофии головки бедра, так как она позволяет выявить ее действительную форму, а также при оценке патологических изменений тазобедренного сустава у детей до 10 лет. Ввиду того что край вертлужной впадины око­ стеневает медленнее, обычная рентгенограмма может иногда дез­ ориентировать в оценке его состояния: в таких случаях увеличи­ вается ацетабулярный индекс и уменьшается угол Виберга. Артро­ грамма позволяет установить истинную линию свода, в том числе и неокостеневшего. С помощью артрографии определяют положение

249

Рис. 6.5. Артрограммы тазобедренного сустава.

а — в норме; 6 — при децентрации; в — при подвывихе; г — при вывихе бедра.

лимба, уровень прикрепления суставной капсулы, состояние вертлужной впадины.

По мнению большинства авторов (Ю. И. Поздникин, В. О. Маркс и др.), артрография является особенно высокоинформативным ме­ тодом при врожденном вывихе бедра, позволяющим получить данные о состоянии хрящевых и мягкотканных элементов сустава и решить

250

такие сложные вопросы, как выбор метода лечения, опре­ деление прогноза и др. При вывихе бедра видна зона пе­ решейка между головкой бед­ ренной кости и впадиной (рис. 6.5, г). Четкий довольно узкий перешеек капсулы, нередко заполненный связкой, являет­ ся неоспоримым признаком невправимости головки бедра во впадину. Головка, как пра­ вило, четко обрисована, видны истинные костно-хрящевые ее размеры. Иногда перешеек полностью облитерирован, по­ этому контраст из одной ка­ меры (впадины) не проходит в другую (к головке). Все это является прямым показанием к открытой репозиции.

При наличии довольно ши­ рокого перешейка и большого объема полости впадины есть

основания для успешного закрытого вправления.

Рентгенологические параметры тазобедренного сустава. Немало­ важное значение для определения того или иного вида вмешательства при подвывихах и вывихах бедра имеют рентгенологические парамет­ ры и индексы, характеризующие стабильность тазобедренного сустава, которые определяются по рентгенограммам, производимым в переднезадней и аксиальной проекциях при среднем положении конечности. При децентрациях и подвывихах необходимо сделать снимок в переднезадней проекции при отведении и внутренней ротации конечности на величину необходимой варизации и деторсии.

По рентгенограммам и артрограммам оценивают состояние сус­ тава и угловых величин, характеризующих строение проксимального отдела бедра и вертлужной впадины (рис. 6.6): величину ШДУ — А; величину вертикального наклона впадины — Б; величину наклона крыши впадины — В; величину угла Виберга — Д, образованного перпендикулярной линией, проведенной от центра головки, и ли­ нией, соединяющей его с латеральным краем впадины.

Коэффициент костного покрытия головки бедра впадины опре­ деляется отношением диаметра головки бедра к протяженности кры­ ши. Величина этого коэффициента отражает соотношение темпов роста головки и крыши вертлужной впадины.

Степень покрытия определяют с помощью линии Омбреданна— Перкинса. В норме головка не должна пересекаться с этой линией, и степень покрытия в этих случаях равна 1. По степени отсечения этой линией головки бедра определяют ее покрытие впадиной.

251

По аксиальной рентгенограмме определяют угол антеверсии шей­ ки бедра, который образуется пересечением оси шейки бедра с осью диафиза бедра (в норме он равен 8—12°), угол фронтальной инклинации впадины (в норме данный угол равен 60—70°) и угол горизонтального соответствия (в норме его величина равна 18—23°).

6.1.8. Хирургическое лечение

Для устранения дефектов развития тазобедренного сустава у больных с дисплазией бедра без смещения и со смещением головки предло­ жено много различных видов оперативных вмешательств. При па­ тологических изменениях проксимального отдела бедра (антеверсия и вальгус) широко применяют корригирующую остеотомию бедрен­ ной кости. У детей дошкольного возраста ее применяют не только для устранения имеющейся патологии, но и для стимуляции даль­ нейшего развития сустава и ускорения оссификации передневерхнего края впадины. У детей старшего возраста корригирующая остеотомия является «профилактической» операцией, позволяющей приостано­ вить развитие артроза за счет улучшения соотношения суставных поверхностей головки бедра и впадины, а у взрослых — разгрузить сустав, временно избавить от болевого синдрома или в крайнем случае уменьшить его.

При патологии со стороны тазового компонента сустава, которая, как правило, сопровождается патологией и бедренного, широко при­ меняют различные виды ацетабулопластик, остеотомии таза и остеопластических упоров. Иногда их дополняют корригирующей ос­ теотомией бедра. Данные операции позволяют не только достигнуть нормальной адаптации головки бедра со впадиной у детей дошколь­ ного и младшего школьного возраста, но и способствуют нормальному развитию сустава. У детей старшего возраста и подростков эти операции являются реконструктивными. У взрослых они стабили­ зируют сустав и устраняют компрессию его.

При вывихе головки бедра производят открытую репозицию, которую дополняют в большинстве случаев корригирующей остео­ томией бедра и различными видами ацетабулопластик, остеотомией таза и ацетобулопластических навесов.

У взрослых нередко применяют эндопротезирование. Корригирующая остеотомия бедренной кости. Внесуставная

корригирующая остеотомия бедра показана у больных с децентрациями и подвывихами головки бедра, при наличии вальгуса свыше 130° и антеверсии больше 40°, при нормальных или при­ ближающихся к норме угловых величинах вертлужной впадины, которые не полностью компенсируют имеющийся дефект со сто­ роны бедренного компонента сустава, и при нарушении стабиль­ ности сустава. Особое внимание при этом необходимо обращать на развитие крыши вертлужной впадины: степень ее скошенности по костным ориентирам не должна превышать 25°, а по хрящевым 15° для детей дошкольного возраста и соответственно 15 и 8° для детей более старшего возраста. Только в этих случаях можно

252

надеяться на правильное развитие сустава. Особое значение в этих случаях имеют данные рентгенограмм.

Условием для выполнения операции является свободная подвиж­ ность в суставе, способствующая отведению и внутренней ротации на величину необходимой варизации и деторсии. При ограничении этих движений, особенно внутренней ротации, остеотомию бедра дополняют пересеченнием или удлинением наружных ротаторов и приводящих мышц бедра, а в ряде случаев — и задней капсулотомией.

Существуют большое количество и различные виды корригиру­ ющих остеотомии бедренной кости, способствующих правильной центрации головки бедра во впадине и уменьшающих величину несущих нагрузку суставных поверхностей. В основном широкое применение нашла межвертельная остеотомия.

Остеотомию бедра применяют в тех случаях, где необходимо устранить антеверсию шейки бедра, уменьшить ШДУ и произвести медиализацию. Во всех случаях фрагменты фиксируют металличе­ скими конструкциями.

При всех видах остеотомии доступ осуществляют разрезом, иду­ щим от вершины большого вертела в дистальном направлении. Послойно рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, широ­ кую фасцию бедра. Обнажают подвертельную область бедренной кости. Проксимальный фрагмент поворачивают по отношению к дистальному внутрь на величину необходимой деторсии и фрагменты скрепляют накостной компрессирующей пластинкой (рис. 6.7, а).

В случаях, когда антеверсия превышает 60°, деторсионную ос­ теотомию сочетают с пересадкой дистального прикрепления под- вздошио-поясничной мышцы на переднюю поверхность бедра, что предотвращает рецидив деформации.

При ограничении ротационной функции сустава производят пе­ ресечение сухожильной части наружных ротаторов.

Для устранения вальгуса из дистального фрагмента иссекают клин, основанием обращенный в медиальную сторону. Величину клина, необходимого для варизации, рассчитывают по рентгено­ граммам с отведением и внутренней ротацией бедра. Затем про­ ксимальный фрагмент поворачивают по отношению к дистальному внутрь на величину необходимой деторсии. При артрозах и уд­ линенной шейке бедра дистальный фрагмент смещают по отно­ шению к проксимальному на х/з диафиза. Фрагменты в заданном положении фиксируют углообразной компрессирующей пластинкой (рис. 6.7,6).

Межвертельную остеотомию производят вблизи сосудов, окру­ жающих шейку бедра и ростковую зону большого вертела, что может сказаться на кровоснабжении проксимального отдела бедра и выпрямлении шейки бедра у детей дошкольного возраста. В то же время с помощью данной остеотомии устраняют не только ан­ теверсию и вальгус шейки бедра, но и производят медиализацию дистального фрагмента. При данной остеотомии не происходит от­ рицательного действия подвздошно-поясничной мышцы на шейку

253

Рис. 6.7. Корригирующие остеотомии проксимального отдела бедра (схема).

а — подвертельная; б — межвертельная; в — чрезвертельная.

бедра (рецидива торсии), так как остеотомию выполняют выше места прикрепления этой мышцы.

Для выполнения чрезвертельной остеотомии обнажают область основания большого вертела и подвертельную часть бедренной кости и производят с помощью дисковой пилы двухплоскостную углообразную косую деторсионно-варизирующую остеотомию. Одна пло­ скость распила проходит от вершины большого вертела до основания малого, другая — от той же точки большого вертела с противопо­ ложной стороны до основания малого и до соединения с первым распилом. Малый вертел и лежащие выше сосуды остаются на проксимальном конце бедра. Для устранения вальгуса и антеверсии из дистального фрагмента иссекают заднемедиальный клин, вели­ чину которого определяют по скиаграммам с рентгенограмм в переднезадней и аксиальной проекциях. Затем проксимальный фраг­ мент ротируют внутрь по отношению к дистальному на необходимую величину деторсии и крепят одним или несколькими компрессиру­ ющими винтами (рис. 6.7, в).

При многоплоскостных деформациях проксимального отдела бед­ ра, которые, как правило, обусловлены неадекватным лечением врожденного вывиха бедра, применяют шарнирную или двухпло­ скостную остеотомию бедра с поворотом фрагментов по оси, исп­ равляющую ШДУ и угол торсии. Предварительно рассчитывают угловые нарушения расположения эпифиза головки бедра по рен­ тгенограммам в среднем положении и положении Лауэнштейна, а именно смещения его кпереди, кзади и книзу, а также ШДУ и угол антеверсии, по которым определяют степень их коррекции.

254

Важным фактором при этих операциях является определение границ коррекции угловых величин. Угол антеверсии, как правило, уменьшают до границ возрастной нормы — 8—12°; ШДУ у детей дошкольного возраста уменьшают до 100—110°, младшего школьного возраста — до 110—115° и в более старшем возрасте — до нижних границ возрастной нормы, т.е. 115—120°.

Конструкцию удаляют через 3—4 мес; нагрузку разрешают через 5—6 мес после операции. При правильно выбранных показаниях и соответствующем техническом уровне выполнения операции исходы, как правило, хорошие: сустав стабилизируется. Корригирующая ос­ теотомия благоприятно влияет на течение дистрофического процесса в головке бедра. Как правило, положительный эффект центрирую­ щих операций заключается в разгрузке патологически нагружаемых участков головки и приближении их к существующим в норме. Следует отметить, что в ненагружаемом суставе может сохраниться форма головки и после операции восстановиться полностью форма и структура головки бедренной кости. При ранней нагрузке на дистрофическую головку происходит ее значительная деформация.

При патологии тазового компонента сустава, который, как пра­ вило, сопровождается и патологией бедренного, широко применяют различные виды остеотомии таза, которые дополняют корригирую­ щей остеотомией бедра. Не потеряли своего значения и реконст­ руктивные операции в надацетабулярной области сустава — ацетабулопластики. Эффект такой операции зависит от достижения соответствия конгруэнтности суставных поверхностей и адекватных условий нагрузки. Поэтому операцию необходимо сочетать с кор­ ригирующими остеотомиямй бедра. В настоящее время стоит вопрос не об отрицании пластики крыши и замене ее остеотомиямй таза, а о совершенствовании остеопластического ремоделирования впади­ ны. Применяемые различные модификации с отгибанием латераль­ ного края впадины и введением туда трансплантата (рис. 6.8) нередко не устраняют дефицита покрытия головки бедра впадиной. В связи с этим применяют различные модификации ацетабулопластик, по­ зволяющих устранить этот недостаток, а именно глубокое сечение свода вертлужной впадины до Y-образного хряща (неполная перикапсулярная остеотомия таза по Пембертону) или полукружную ацетабулопластику по Тихоненкову—Мельникову с последующим «накатыванием» остеотомированной части на головку бедра кпереди, латерально и вниз и введением в диастаз гомотрансплантата при первом и аутотрансплантата (взятого при корригирующей остеото­ мии бедра) при втором виде операции (рис. 6.9, а, б).

Эти виды операций показаны в основном у детей до закрытия Y-образного хряща при скошенности крыши впадины свыше 35—40°, и производят их в сочетании с корригирующими остеотомиямй бедра (при ШДУ свыше 130° и антеверсии больше 40°). Однако данные операции имеют ряд недостатков: ограничиваются возрастом, нару­ шается конгруэнтность впадины, сечение вблизи впадины приводит к дегенерации суставного хряща, понижение свода впадины способ­ ствует увеличению внутрисуставного давления, для уменьшения

255

Рис. 6.8. Формирование верхнего края впадины — ацетабулопластика (схемы).

а — по Олби; б — по Лансе; в — по Ситенко; г — по Пембертону.

2 5 6