Полезные материалы за все 6 курсов / Учебники, методички, pdf / Онкология (И.Н. Агаев)

ние не наступает. Окончательной постановке диагноза помогает цистоскопия и другие методы исследования.

Камни мочевого пузыря вначале могут себя не проявить, а при проявлении наиболее частыми симптомами являются: боли, расстройство моче- испускания, изменение характера мочи. В отличие от опухоли боли при камне появляются и зависят от сотрясения тела при быстрой ходьбе, езде по неровной дороге и т.д. Не всегда удается провести дифференциацию между раком и камнем мочевого пузыря путем рентгенологического (обзорного)

èцистоскопии, особенно, когда заболевания сопровождаются воспалительными явлениями. Диагноз устанавливается только после повторной цистоскопии и проведенного местного лечения пузыря. Продолжающаяся тотальная гематурия говорит в пользу опухоли.

Аденома или рак предстательной железы чаще имеют сходные симптомы с опухолью мочевого пузыря лишь в поздних стадиях заболевания. Мочеиспускание учащено, имеются боли при мочеиспускании и дефекации, причем боли имеют тупой и ноющий характер и они локализуются в области пузыря, прямой кишки, промежности, в области крестца, с иррадиацией по ходу мочеиспускательного канала, в головку полового члена. Часто наблюдается кратковременная микро-или макроскопическая гематурия. У 10-15% больных раком предстательной железы бывает гематурия, причем иногда усиленной, что затрудняет дифференциацию диагноза. Правильный диагноз устанавливается путем ректального исследования предстательной железы (на ощупь плотная, увеличена в размере, что сопровождается опорожнением мочевого пузыря малыми порциями), цистоскопически взятием биопсии и цистопневмотомографией.

Гематурия из почек или из мочевого пузыря представляет трудности в их правильном распознавании. В то же время при гематурии из почек чаще сгустки бывают червеобразными, боли проявляют себя типа почечной колики. При обследовании пальпаторно может определяться большая, плотная, бугристая почка, что рассеивает сомнения в правильности диагноза. Кроме этого, источник кровотечения может быть установлен цистоскопи- чески. Необходимо помнить, что гематурия может иметь место при сморщенной почке, и в этом случае цистоскопия является незаменимым методом исследования.

Туберкулез мочевого пузыря встречается редко. Отличить туберкулез

èрак мочевого пузыря клинически, цистоскопически и другими методами исследования очень трудно. Постановке правильного диагноза помогает гистологическое исследование биопсии, взятой при цистоскопии. Несмотря на трудности отличия этих заболеваний верификация диагноза необходима, так как от него зависит выбор тактики лечения и прогноз.

Феохромоцетома мочевого пузыря встречается одинаково часто как у мужчин, так и у женщин и локализуется в области треугольника Льето в виде солидного узла, покрытого неизмененной слизистой оболочкой, иног-

да с изъязвлением. При феохромоцитоме в отличие от рака со стороны мочевого пузыря симптоматика мало выражена. В основном проявляется пароксизмальным подъемом артериального давления во время акта моче- испускания или при надавливании на область мочевого пузыря. Кроме того, больные отмечают также сердцебиение, обильное потение, озноб, возбудимость. Диагноз феохромоцитомы ставится на основании характерной клинической и цитологической картины, а также обнаружением в моче высокого уровня катехоламинов. Гистологическое исследование биопсии дает окончательный ответ на сущность заболевания.

Полиповидная форма железистой метаплазии слизистой оболочки мочевого пузыря по своей цистоскопической картине напоминает опухолевидное разрастание и нередко приводит к диагностической ошибке. Фактически она развивается на фоне хронического воспаления и цистокопически характеризуется возвышением слизистой оболочки или опухолевидным образованием (размером до 2 см). Диагноз ставится на основании морфологического исследования.

Амилоидная опухоль по своей цистоскопической картине очень сходна с инфильтративным раком мочевого пузыря. Клинически проявляется безболезненной гематурией. Дифференциация диагноза проводится путем гистологического исследования биопсийного материала.

Эозинофильная гранулема по своей клинической картине имеет сходные симптомы с раком мочевого пузыря-болезнь сопровождается выраженной дизурией, в отдельных случаях гематурией.

При цистоскопии на слизистой оболочке мочевого пузыря видны одиночные или множественные разрастания различного размера в виде гроздьев винограда. Верификацию диагноза проводят с помощью гистологи- ческого исследования биопсии.

Малакоплакия - образование на слизистой оболочке мочевого пузыря в виде бляшек желтовато-коричневого цвета. Находят у женщин, которые склонны к обратному развитию. Цистоскопически легко отличить рак от малакоплакии.

Эндометриоз - локальная гиперемия и буллезный отек слизистой оболочки мочевого пузыря у женщин (только),на фоне которого имеются кистозные выбухания красного, темно-красного и синего цветов. Клинически проявляется: дизурией, ощущением тяжести внизу живота, усиливающейся в период менструации и гематурии. Диагноз ставится цистоскопическим исследованием. Кроме того, эндометриоз слизистой мочевого пузыря в 50% случаев встречается у женщин, перенесших гинекологические или абдоминальные операции. Лечение хирургическое, возможна также лучевая и гормональная терапия.

Лечение. До сих пор лечение рака мочевого пузыря остается трудной и далеко не решенной проблемой. Это связано с тем, что, во-первых, больной поздно обращается к врачу ввиду длительности бессимптомного тече-

ния болезни, во-вторых, опухоли мочевого пузыря часто рецидивируют, в- третьих, удаление органа сопряжено с частыми послеоперационными осложнениями. Тем не менее в настоящее время применяют следующие методы лечения рака мочевого пузыря:

1)оперативные;

2)лучевые;

3)лекарственные (химиотерапия и иммунотерапия;

4)паллиативные;

5)комбинированные;

6)комплексное лечение.

Оперативное лечение. Существуют многочисленные способы оперативного лечения рака мочевого пузыря и их можно свести к 4 основным группам:

1)эндовезикальные (трансуретральная электрокоагуляция, трансуретральная резекция, криодеструкция;

2)чреспузырные (электрокоагуляция и электроэксцизия, демукозация, криодеструкция, резекция с пересадкой мочеточника и без нее;

3)цистэктомия с различными видами деривации мочи (простая, радикальная экзентерация органов малого таза);

4)везикопластические операции.

Пятилетняя выживаемость после оперативного лечения больных раком мочевого пузыря составляет от 35-до 55%,причем длительность выживаемости в значительной степени определяется и зависит от распространенности процесса.

Лучевая терапия. Лучевую терапию применяют у больных раком мо- чевого пузыря, у которых операция противопоказана (местное распространение процесса, преклонный возраст, выраженные сопутствующие заболевания и др.).

Преимуществом лучевой терапии является возможность воздействовать непосредственно на опухоль и на пути регионарного метастазирования.

Лучевую терапию рака мочевого пузыря проводят на гамма - установке «Луч», АГАТ-С, АГАТ-Р, АГАТ-В, «Рокус», которыми оснащены и диспансеры. Разовая доза в зависимости от объема облучаемых тканей колеблется от 1,5 до 2 Гр, а суммарная составляет 6070 Гр. Для уменьшения реакции на облучение его целесообразно проводить расщепленными курсами с перерывом в 2-3 нед. между ними.

При диффузном папилломатозе и его рецидивах, папиллярном раке дистанционную гамма-терапию рекомендуют сочетать с внутриполостным облучением с введением в мочевой пузырь коллоидного раствора Аи.

Результаты лучевой терапии рака мочевого пузыря, по данным литературы, зависят от протяженности поражения, локализации и гистологического строения опухоли. Наиболее чувствительный к лучевой те-

рапии переходно-клеточный рак (R.Morrisson), 5-летняя выживаемость при этой форме рака составила 28%,а на пластическом-22% и плоскоклеточ- ном-20%; при Т1 и Т2 -40,7%, ТЗ -27,6%,Т4-6,5%.

Абсолютными противопоказаниями к проведению лучевой терапии являются: диссеминированный злокачественный процесс; острая и выраженная хроническая недостаточность; кахексия; прорастание опухоли в соседние органы, свищи; сдавление обоих мочеточников; острый пиелонефрит; уросепсис, резко выраженная анемия на фоне профузной гематурии; лейкопения и тромбоцитопения.

Осложнениями лучевой терапии мочевого пузыря являются циститы, реактиты. После проведенного противовоспалительного лечения (промывание пузыря реванолом 1:10000, фурацилином 1:5000,10% раствором дибунола) они проходят.

Химиотерапия. В настоящее время применяют для лечения более 10 химиопрепаратов, обладающих определенной активностью при раке моче- вого пузыря (5-фторурацил, фторофур, метатрексат, адриамицин, блеомицин, митомицин С, циклофосфан, ципластина и др.). Наибольшее распространение из путей введения химиопрепаратов получили - системный и внутрипузырный пути. Существуют также внутриартериальный и эндолимфатический пути введения, имеющие сравнительно меньшую практическую значимость.

Необходимо отметить, что в арсенале средств лечения рака мочевого пузыря использованию химиотерапии отводится пока скромное место, ибо в настоящее время имеются трудности в проведении адекватной оценки каждого применяемого препарата (схема).

Схемы химиопрепаратов, применяемых при лечении рака мочевого пузыря (А.М. Гарин, А.В. Хлебков)

Комбинированное и комплексное лечение. Комбинированная и комплексная терапия рака мочевого пузыря включает следующие сочетания методов лечения: облучение и операция; химиотерапия и операция; облуче- ние и химиотерапия; облучение, химиотерапия и операция; полихимиотерапия (Схема).

При выборе комбинированного метода лечения необходимо учитывать общее состояние больного, сопутствующие заболевания, протяженность и форму поражения, гистологическое строение опухоли, стадии заболевания. Последняя играет важную роль в выборе комбинированного метода лечения. Так, например, по данным литературы, 5-летняя выживаемость при комбинированном методе лечения составляет при Т1-70-92%, Т2-50- 57%, ТЗ-30-35%. Анализ результатов комбинированного (и комплексного) лечения рака мочевого пузыря показывает преимущество его по сравнению с использованием каждого из них самостоятельно. По данным E.K. Reddy с соавт., процент 5-летней выживаемости в группе больных, получавших комбинированное лечение, в два раза больше чем при монолечении.

РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Заболеваемость и смертность. Злокачественные новообразования предстательной железы встречаются в основном среди пожилых мужчин.

Âэкономически развитых странах доля рака этого органа среди всех форм рака достигает 10%.Наименьший показатель удельного веса рака предстательной железы имеет место в Японии (до 2%) и наибольший – в США (до 13%) и в Швеции (до 18%). Во всех экономически развитых странах мира заболеваемость злокачественными опухолями предстательной железы возрастала в среднем на 3% в год. Самыми высокими темпами заболеваемость увеличилась в Канаде, Исландии (6%) и Швеции (5%), и низкий рост отме- чен в Англии (М.К.Стуконис).

Âбывшем СССР доля рака предстательной железы среди всех злокачественных опухолей также остается в среднем высокой. Показатель удельного веса заболеваемости раком предстательной железы

не одинаков и зависит от территориальных особенностей. Например, на Украине зарегистрирован относительно небольшой удельный вес рака предстательной железы среди других форм злокачественных новообразований; 3,6% у городских мужчин,2,4% у сельских (Присяжнюк А.Е.), в то же время как в Литовской республике на рак простаты у мужчин приходится 7,2% всех опухолей, что близко к среднему международному показателю (М.К.Стуконис). Темпы прироста рака предстательной железы ежегодно составляют до 5-6%.

С возрастом заболеваемость злокачественными новообразованиями предстательной железы резко увеличивается и начинается от 40-50 лет и выше.

Риск и профилактика. Значительную роль в патогенезе рака предстательной железы играет изменение гормонального баланса-андрогены, эстрогены. Изменения в уровнях циркулирующих гормонов в процессе старения мужского организма могут явиться пусковым механизмом ряда биохимических сдвигов, которые при определенных условиях проявляются или доброкачественной гиперплазией или злокачественным ростом. Тесная взаимосвязь тестикулярной функции (яичка) и предстательной железы давно известна. Например, установлено, что кастрация сопровождается уменьшением размеров предстательной железы или же развитие предстательной железы прекращается после удаления яичек, в период полового созревания. Исходя из этой взаимосвязи разработана антиандрогенная терапия рака предстательной железы (C.Huggins etal), в основу которой легла концепция сохранения до определенной степени простатическими раковыми клетками гормональной зависимости, присущей нормальной железе.

При раке предстательной железы определяется значительное повышение количества андрогенов по сравнению с эстрогенами и нарушение соотношения фракций последних.

В то же время известно, что рак в предстательной железе развивается не в атрофическом, а в физиологически активном эпителии, причем на фоне снижения концентрации андрогенов в крови у мужчин пожилого возраста.

Результаты эпидемиологических исследований (Бельчиков И.С.) подтверждают роль нарушений эндокринной системы в возникновении рака простаты.

По мнению А.С.Партной и Ф.Л. Хродзовской, патогенез рака предстательной железы включает дисбаланс циркулирующих половых и белковых гормонов в процессе старения мужского организма, изменение гормональной чувствительности различных клеточных элементов предстательной железы под влиянием сдвигов в метаболизме гормонов на клеточномолекулярном уровне во взаимодействии с экзогенными факторами, обладающими канцерогенными свойствами.

Рак простаты у мужчин может быть связан с повышением половой активности, плодовитостью, ранним возрастом полового созревания и первых сношений. Допускается связь рака предстательной железы с профес-

сиональными факторами, в частности, при работе с кадмием, свинцом, в резиновой промышленности. Повышенное употребление жира может иметь стимулирующее, а витамина А -предупреждающее воздействие (Correa R).

Принимая во внимание роль наследственности, следует отметить, что рак предстательной железы в 3 раза чаще встречается среди кровных родственников, больных этой формой рака (Cole P; Pepetto F).

Патологическая анатомия. Рак предстательной железы развивается из эпителия этого органа. При опухолевом поражении она резко увеличи- вается, имеет бугристую поверхность. По консистенции плотная, на разрезах среди беловатых тяжей видны выбухающие серо-желтые участки.

При прогрессировании процесса рак предстательной железы может прорастать капсулу железы и прилежащие органы (семенные пузырьки, мочевой пузырь, клетчатку малого таза).

По лимфатическим путям рак предстательной’ железы метастазирует в подвздошные, периаортальные, паховые и другие лимфатические узлы. Чаще дает метастазы в легкие. Кроме матастазов по лимфатическим путям наиболее часто рак предстательной железы дает метастазы в кости таза, позвоночник, в верхнюю треть бедра.

В клинической картине первыми признаками заболевания могут давать метастазы в те или иные органы. Так, метастазы в кость вызывают сильные боли, а иногда приводят к патологическим переломам. При метастазах рака предстательной железы в кость различают: 1) остеокластические метастазы, которые разрушают костную ткань и образуют дефекты; 2) остеобластические метастазы - встречаются чаще и на рентгенограммах выявляются участки уплотнения и склерозы.

По международной гистологической классификации опухолей принята следующая гистологическая классификация опухолей предстательной железы (Ф.К.Мостофи, ВОЗ).

Гистологическая классификация опухолей предстательной железы.

I. Эпителиальные опухоли.

А. Доброкачественные (аденома) Б. Злокачественные

1.Аденокарцинома (рак) а) мелкоацинарная б) крупноацинарная в) криброзная

г) солидно-трабекулярная д) другие

2.Переходно-клеточный ðàê

3.Плоскоклеточный рак

4.Недифференцированный рак

II. Неэпителиальные опухоли.

А. Доброкачественные Б. Злокачественные

1.Рабдомиосаркома

2.Лейомиосаркома

3.Другие

Ш. Другие типы опухолей.

IV Вторичные опухоли (метастатические; встречающиеся редко). V. Неклассифицируемые опухоли.

VI. Опухолеподобные процессы и аномалии эпителия. А. Узловая гиперплазия Б. Другие гиперплазии.

1.Гиперплазия, связанная с атрофией (постатрофическая гиперплазия)

2.Очаговая внутриацинарная гиперплазия (вторичная гиперплазия)

3.Гиперплазия базальных клеток В. Атрофия

Г. Плоскоклеточная метаплазия Д. Воспаление

1.Хронический простатит

2.Гранулематозный простатит

3.Мелакоплакия

ПРОСТАТА

РЕГИОНАРНЫЕ ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ

Регионарными лимфатическими узлами являются лимфоузлы малого таза, расположенные ниже бифуркации общих подвздошных артерий. Категории N не зависят от локализации регионарных метастазов.

TNM КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ

Т - первичная опухоль ТХнедостаточно данных для оценки первичной опухоли

ТОпервичная опухоль не определяется Т1опухоль обнаружена случайно при гистологическом исследовании

Т la - не более 3-х микроскопических фокусов рака Т16 - более 3-х микроскопических фокусов рака

Т2 - опухоль определяется клинически или макроскопически, ограни- чена железой.

Т2а -опухоль до 1,5 см в наибольшем измерении, окруженная нормальной тканью, по крайней мере, с трех сторон.

Т2б -опухоль более 1,5 см в наибольшем измерении, поражающая более одной доли.

ТЗсмешанная опухоль, распространенная на верхушки простаты или за пределы капсулы, или на шейку мочевого пузыря, или семенные пузырьки.

Т4несмещаемая опухоль или распространяющаяся на соседние структуры, не указанные в Т3.

N РЕГИОНАРНЫЕ ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ

NX-недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.

NO-нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов.

NI-имеются метастазы в одном лимфатическом узле до 2-х см в наибольшем измерении.

N2-имеются метастазы в одном или нескольких лимфатических узлах размерами до 5см в наибольшем измерении.

NЗ-имеются метастазы в лимфатических узлах более 5 см в наибольшем измерении. pT, pN и рМ категории соответствует T,N и М категориям.

G-ГИСТОПАТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ

G0 оценка дифференцировки не может быть установлена. GI высокая степень дифференцировки, легкая анаплазия. G2 средняя степень дифференцировки, средняя анаплазия.

G3-4 низкая степень дифференцировки или недифференцированные опухоли, выраженная анаплазия.

ГРУППИРОВКА ПО СТАДИЯМ

Диагностика. Диагностика рака предстательной железы в распространенной форме не представляет трудностей из-за характерных клинических проявлений заболевания. В то же время начальные формы болезни могут длительное время протекать бессимптомно, и потому диагностика рака предстательной железы в начальной стадии затруднительна.

В подавляющем большинстве наблюдений симптомы заболевания появляются при распространенном раке.

Клиника. Клинические проявления развитых форм рака предстательной железы сводятся к следующему: больные обычно предъявляют жалобы на

общую слабость, похудание, боли в костях таза и крестцово-поясничной области. Эти симптомы являются связанными уже с метастатическими поражениями этих органов и тканей. Необходимо отметить, что основные жалобы больных ничем не отличаются от жалоб, предъявляемых при аденоме железы и сводятся к различным расстройствам акта мочеиспускания. Больных наиболее часто беспокоят учащенные позывы к мочеиспусканию (ноч- ное мочеиспускание становится более учащенным, чем дневное - никтурия), затруднение мочеиспускания, а иногда и кратковременная задержка его. Полная задержка мочи наступает в более поздних стадиях. Больные могут отме- чать затруднение при дефекации, боли над лобком и в промежности.

В отличие от аденомы предстательной железы задержка мочи при раке очень редко бывает первым симптомом заболевания.

Гематурия при раке предстательной железы является не частым симптомом. Она проявляется в случаях, когда происходит венозный стаз от сдавления опухолью вен мочевого пузыря или же проявлением прорастания опухолью стенки мочевого пузыря. Выделение крови может продолжаться от нескольких часов до нескольких дней. Этот симптом характеризует в основном запущенную форму рака предстательной железы.

Рак предстательной железы редко прорастает в прямую кишку, однако если это происходит, то наблюдается сужение ее просвета и нарушается акт дефекации.

При метастазировании или инфильтрации опухолью окружающих предстательную железу органов и тканей обуславливается ряд симптомов и осложнений. Нередко последние выступают первыми клиническими проявлениями рака предстательной железы.

Наиболее часто рак предстательной железы метастазирует в костную систему, это может быть первыми признаками заболевания и сопровождаться сильными болями в костях, а иногда приводит к патологическим переломам. Чаще метастазы локализуются в костях таза, крестце, поясничном отделе позвоночника, в шейке бедра, реже поражаются метастазами верхние отделы позвоночника, ребра, череп, еще реже – трубчатые кости конеч- ностей. Нередки случаи, когда первым клиническим проявлением заболевания является появление пояснично-крестцовой боли.

С прогрессированием злокачественного процесса и инфильтрация опухоли дна мочевого пузыря, устья мочеточников и сдавление шейки пузыря вызывают затруднение оттока мочи и приводят к вторичным изменениям в почке-гидро-и пионефрозу с последующим развитием почечной недостаточности и уросепсису, в случаях присоединения мочевой инфекции.

Диагностика рака предстательной железы в начальной стадии представляет определенные трудности. В развитой форме рака на первый план выступает клиническое течение заболевания (нарушение акта мочеиспускания, симптомы метастазов и осложнений). В диагностике рака предстательной железы наиболее надежным и распространенным методом иссле-

à

á

â

Рис. 95. Ультразвуковые сканограммы: а) нормальная предстательная железа (однородное эхо в паренхиме органа и капсула железысерповиднойформыичернойстрелкой обозначен транспектральный ультразвуковой зонд); б) и в) рак предстательной железы (контуры капсулы железы деформированы) по Denis.

дования является пальцевой метод, благодаря которому удается установить консистенцию, величину, состояние поверхности предстательной железы. Обычно при раке железа заметно увели- чена, имеет бугристую поверхность, а консистенция напоминает каменистую, хрящевую плотность. В ткани предстательной железы иногда обнаруживается один или несколько плотных узлов. При распространении опухоли в пределах капсулы возможно обойти ее пальцем, однако при выходе за пределы капсулы не всегда удается достичь верхний ее край. В целях точного диагноза пальцевое исследование необходимо провести несколько раз.

При подозрении на рак предстательной железы и выявление метастазов рентгенологи- ческое исследование костной системы (таза, пояснично-крес- тцовых позвонков, шейки бедра) является обязательным.

Из других методов исследования следует отметить пневмо- цисто-томографию, представляющую диагностическую ценность для дифференциации рака и аденомы предстательной железы. Этот метод дает представление о размерах опухоли в железе.

Для установления причастности мочевого пузыря к опухоли предстательной железы проводят цистоскопию.

Важную диагностическую ценность представляет проведе-

ние цитологического исследования секрета, получаемого после массажа предстательной железы. Проводят также цитологическое исследование костного мозга, получаемого путем пункции гребешка подвздошной кости. Выявление в обоих случаях раковых клеток позволяет установить диагноз рака предстательной железы. В то же время пункционная биопсия является более точным методом диагностики рака простаты. Пункцию последней проводят через прямую кишку и промежность специальным троакаром-выкусивателем, и полу- чаемые несколько кусочков ткани (7-10 кусочков) обрабатывают на предмет гистологического исследования. Отрицательный результат исследования при явных клинических данных диагноза рака не должен отвергаться и следует провести более углубленное исследование.

Для выявления метастазов рака предстательной железы прибегают к таким методам исследования, как лимфография, флебография, везикулография.

Âдиагностике рака предстательной железы широкое применение находит ультразвуковое исследование. Однако нередко при этом методе возникают трудности в дифференциации аденомы и рака предстательной железы.

Âнастоящее время в ультразвуковой диагностике патологии предстательной железы используют надлобковый, промежностный, трансуретральный, трансректальный методы. Наиболее точную информацию

îразмерах железы, ее связи с близлежащими органами и тканями, а также об изменениях в ее макроструктуре при развитии объемных патологических процессов позволяет получить трансректальный метод ультразвукового исследования. Наибольшее распространение получил ультразвуковой ректальный зонд Aloka, вмонтированный в сиденье специального кресла для проведения исследования. Этот зонд состоит из двух концентрических трубок - наружной и внутренней.Последняя свободно перемещается внутри наружной (неподвижной), вместе с вмонтированным датчиком, работающим на частоте 3,5 МГц.Таким образом, благодаря этому методу представляется возможным визуалировать предстательную железу, определить с высокой степенью точности ее объем, форму, различные патологические изменения, а также топогра- фо-анатомическое соотношение предстательной железы с близлежащими органами и тканями (Рис. 95).

Âдиагностике опухолей предстательной железы компьютерная томография занимает ведущее место и является более точным диагностическим методом в определении стадии рака предстательной железы по сравнению с другими методами исследования. Компьютерная томография дает точную информацию о внекапсульном распространении рака железы, вовлечении в процесс семенных пузырьков и наличии метастазов в лимфатических узлах, инфильтрации опухолью шураректальной клетчатки (рис. 96).

Рис. 96. Компьютерная томограмма. Предстательная железа в норме (отличают железу однородная плотность и гладкие контуры железы).

Рис. 96-2. Компьютерные томограммы при раке предстательной железы.

а) с распространением на перипростати- ческую область; б) метастазы в наружных подвздошных лимфатических узлах (показана стрелкой) по Guri.

Д и ф ф е р е н ц и а л ь н а я диагностика. Рак предстательной железы следует дифференцировать от: саркомы железы, хронического простатита, туберкулеза, абсцесса, аденомы и камня предстательной железы.

Саркома предстательной железы имеет клиническое сходство с раком этого органа. Однако саркому можно отличить от рака следующими признаками: саркома в отличие от рака чаще поражает детский и молодой возраст, затем отмечается быстрый рост опухоли и достигает больших размеров, имеет обычно мягкую или мягко-эла- стичную консистенцию,

Хронический простатит в

отличие от рака чаще возникает в молодом и среднем возрасте, предстательная железа увеличе- на неравномерно, отмечается при пальцевом исследовании болезненность плотных участков, затем в анамнезе бывает острый простатит; в соке предстательной железы обнаруживается гной, мало лицетиновых зерен. Для дифференциальной диагностики рака предстательной железы и хронического простатита наиболее точные данные дает эхография.

Туберкулез предстательной железы и рак предстательной железы имеют клиническое сходство; в обоих случаях прощупываются плотные, увеличенные бугристые узлы, что может привести к ошибочной диагностике. Постановке правильного

диагноза помогает анамнез, возраст и проведение специальных методов исследования (реакция Манту, Пирке).

Кроме этого туберкулез предстательной железы часто сочетается с туберкулезом наружных половых органов и семенных пузырьков. При туберкулезе половых органов первично поражается предстательная железа, а затем процесс распространяется на другие половые органы. Диагностика туберкулеза предстательной железы основывается прежде всего на проведении уретроцистопростатографии, при которой в случае туберкулеза определяются полости распада в железе, сообщающиеся с мочеиспускательным каналом; диагностика туберкулеза также основывается на выявлении микобактерии туберкулеза в секрете железы, гноя в моче, поражении туберкулезом других органов мочеполовой системы, легких и данных морфологического исследования биопсии предстательной железы.

Аденома предстательной железы имеет следующие отличия от рака предстательной железы: при пальцевом ректальном исследовании в железе определяется в виде равномерно увеличенного образования эластической консистенции, с гладкой поверхностью и четкими контурами. При раке железа увеличена неравномерно, поверхность бугристая, контуры нечеткие, консистенция плотная. Встречаются случаи, где аденома имеет плотные узлы, и чтобы избежать ошибки в диагнозе, необходимо гистологическое исследование биопсии. Для дифференциальной диагностики аденомы и рака предстательной железы ценную информацию можно получить от эхографии (УЗИ) и компьютерной томографии (КТ).

При эхографии в отличие от рака для аденомы характерны: диффузное увеличение железы с сохранением симметричности эхосигналов от капсулы, однородность эхосигналов от паренхимы. При раке выявляется неоднородность паренхиматозных эхосигналов, контуры предстательной железы искажены, определяется пенетрация капсулы простаты, вовлечение в процесс семенных пузырков.

Компьютерная томография дает представление о положении, величине железы, ее соотношении с соседними органами, состоянии тазовых лимфатических узлов.

Большую диагностическую ценность представляет проведение пневмоцистограммы. При аденоме выявляется на цистограмме вдающаяся в мочевой пузырь куполообразная тень, ввиде четкого изображения тени аденомы, дна и боковых стенок пузыря, а при раке железы на цистограмме виден дефект наполнения с неровными контурами, дно мочевого пузыря приподнято, нижний его контур имеет ассиметричные очертания.

Камни предстательной железы нередко приводят к ошибочной диагностике рака, особенно в случаях, когда при пальцевом исследовании конкременты прощупываются в виде плотных узлов. Камни вызывают боль в области прямой кишки, промежности, нарушают акт мочеиспускания. Нередки случаи наличия множественных камней в ткани аденомы предста-

тельной железы и при пальцевом исследовании они дают ощущение своеобразной крепитации.

Окончательный диагноз основывается на данных рентгенологического исследования; на обзорной рентгенограмме в проекции лобкового симфиза выявляются различной величины тени конкрементов.

В дифференциации камней и рака предстательной железы наиболее чувствительным методом является эхография и КТ. Гистологическое исследование биопсии является окончательным в диагностике этих заболеваний.

Абсцесс предстательной железы в отличие от рака сопровождается лихорадкой, болями в промежности. При пальцевом исследовании прямой кишки определяется резкая болезненная припухлость в одной из долей предстательной железы.

Лечение. Схематический план лечения больных раком предстательной железы на различных клинических стадиях заболевания может быть представлен следующим образом (Портной А.С., Гродзовская Ф.А.):

1.Лечение рака предстательной железы стадии TO-TI N0 МО должно быть активным, а не выжидательным до появления явных клинических признаков заболевания, особенно при выявлении множественных микрооча- гов низкодифференцированной аденокарциномы. В таких случаях показана радикальная операция - простатэктомия, лучевая терапия. Вопрос о последующей гормонотерапии решается в соответствии с выявлением метастазов в регионарных лимфатических узлах.

2.Наиболее эффективным первоначальным методом лечения больных раком предстательной железы стадии Т1-Т2 NO-N1 МО является радикальная простатэктомия с проведением после операции эндокринной терапии. При вовлечении в опухолевый процесс семенных пузырьков и пенетрации капсулы железы, а также выявлении метастазов в тазовых лимфатических узлах показана лучевая терапия с облучением области предстательной железы и тазовых лимфатических узлов.

3.Лечение рака предстательной железы клинических стадий ТЗ-Т4 N0 МО или ТЗ-Т4 N1 МО.В этих случаях первоначальным методом лечения является эндокринная терапия. При отсутствии признаков метастазов в лимфатических узлах вначале подвергают лучевой терапии, затем проводится эндокринная терапия (эстрогенотерапия).

4.Лечение больных раком предстательной железы с отдаленными метастазами (Т4. N1 Ml) включает применение гормональных препаратов антиандрогенного и антиэстрогенного действия, химиотерапию, медикаментозную адреналэктомию, лучевую терапию, облучение гипофиза пучком протона (Схема).

Эндокринная терапия в лечении рака предстательной железы является подавлением андрогенной стимуляции железы путем осуществления: двусторонней орхиэктомии, эстрогенотерапии, торможения клеточно-моле-

кулярного механизма действия андрогенов на уровне ткани-«мишени»-пред- стательной железы, угнетением синтеза андрогенов.

Схемы химиопрепаратов, применение при лечении больных раком предстательной железы (А.М.Гарин, А.В.Хлебнов)

Механизм действия пораженных эстрогенных препаратов (диэтильстильбэстрол, синэстрол, микрофоллин, хлортрианизен, «ТА-СЕ», эстрадурин, фосфэстерол - аналог импортного препарата Honvan и др.) заключается в следующем: снижение концентрации тестостерона в плазме крови и подавлении секреции ЛГ; повышение уровней в крови пролактина, стимулирующего синтез тестостерона и его поглощение тканью предстательной железы; нарушение основных энергетических процессов в клетках рака предстательной железы, в результате чего снижается биологический потенциал опухоли и др.(А.С.Портной, Ф.Л.Гроздовская).

По данным Ablin R, у больных раком предстательной железы, получавших гормонотерапию, 5-летняя продолжительность жизни составляла 62%,а 10-летняя - 31 %, в то время как у больных не получавших гормонотерапию, продолжительность жизни соответственно равнялась 23% и 0%.

Таким образом эстрогенотерапия как паллиативное лечение показана в стадии Т1-Т2 после радикальной простатэктомии и во всех остальных стадиях (ТЗ-Т4).

Необходимо отметить, что применение эстрогенотерапии сопряжено с появлением значительного процента осложнений, связанных с токсичностью препаратов эстрогенного действия, в частности, тромбоэмболического осложнения. Поэтому за последние годы используют синтетические эстрогенные препараты, обладающие меньшей токсичностью. Для лечения больных с распространенной формой рака предстательной железы используют антиандрогены (ципротернат, ацетат-SH 714, нестероидный антиандроген флютамид), антиэстрогенный препарат-тамоксифен, ингибиторы пролактина- L-Дофа или Бронкриптин и др.

ОПУХОЛИ ЯИЧКА

Опухоли яичка встречаются сравнительно редко. Они составляют, по данным различных авторов, от 0,5 до 3% среди всех злокачественных новообразований. У 60% больных выявляют опухоль правого яичка, около 1.5- 3% встречаются двухсторонние опухоли. У детей опухоли яичка составляют приблизительно 30% всех опухолей и чаще наблюдаются в дошкольном возрасте, в основном в течение первых 3 лет жизни. У детей редко встречаются злокачественные опухоли яичка, состоящие из интерстициальных клеток и продуцирующие большое количество андрогенов. У детей опухоль вызывает преждевременное половое созревание. Установлено, что имеется определенное предрасположение к заболеванию опухолью яичка, задержавшегося в брюшной полости и в паховом канале. По данным многих авторов, крипторхические яички поражаются опухолью значительно чаще нормальных. Поэтому эти дети должны находиться под диспансерным наблюдением. В целях профилактики необходимо яичко низвести в мошонку.

У взрослых опухоли яичка чаще встречаются в возрасте между 20-40 годами.

Различают доброкачественные и злокачественные опухоли яичка. Доброкачественные опухоли яичка встречаются редко. Почти все опухоли, локализующиеся в яичке, являются злокачественными.

Доброкачественные опухоли. К доброкачественным опухолям яичка относится тератома. Опухоль исходит из остатков зародышевой половой железы, содержит ткани из одного, двух или трех зародышевых листков одновременно. По внешнему виду имеет округлую форму, окружена капсулой, по консистенции плотная. Опухоль обычно достигает больших размеров. На разрезе имеет пестрый вид, иногда бывает однородной, светло-коричневого цвета.

При микроскопическом исследовании обнаруживаются следующие виды тканей: соединительная ткань, хрящевая, эпителиальная, костная, иногда кожа с хорошо развитыми придатками.

Тератомы могут озлокачествляться, однако они, будучи доброкаче- ственными, не рецидивируют и не дают метастазов.

Патологическая анатомия. К наиболее часто встречающимся злокаче- ственным опухолям яичка относятся тератобластомы или злокачественная тератобластома, которая развивается из тех же элементов, что и тератома.

По внешнему виду опухоль обычно имеет овальную форму, на ощупь очень плотная, дольчатая, окружена хорошо развитой капсулой.

Среди этой формы опухоли в клинической практике часто встречаются: семинома, хорионэпителиома, эмбриональный рак.

Семинома. Опухоль на разрезе имеет светло-коричневый цвет, по консистенции плотная, с грубыми узелками. Клетки опухоли имеют разную величину, похожих сперматогонии, обычно много фигур митозов.

Хорионэпителиома. По консистенции опухоль имеет плотноватую консистенцию, на разрезе имеет пестрый вид, с многочисленными очагами кровоизлияний и некрозов. При микроскопическом исследовании видны ворсинки из клетки Ланганса, покрытые обычно хориальным синцитием. Встречаются тератобластомы, где сочетаются элементы семиномы и хорионэпителиомы с преобладанием того или иного вида опухолей.

Эмбриональный рак. Эта форма опухоли яичка наблюдается редко. По консистенции мягкая, поверхность разреза зернистая, серовато-белого цвета с участками некрозов. Микроскопическая картина выглядит в виде атипических бледных клеток с гиперхромными ядрами и многочисленными фигурами митозов.

Ниже приводим общепринятую международную гистологическую классификацию опухолей яичка.

1. Герминогенные опухоли.

А. Опухоли одного гистологического типа.

1.Семинома;

2.Спермацитарная семинома; З. Эмбриональный рак;

4.Опухоль желточного мешка (эмбриональный рак инфантильного типа, опухоль эндодермального синуса);

5.Полиэмбриома;

6.Хорионэпителиома;

7.Тератома;

а) зрелая; б) незрелая;

в) со злокачественной трансформацией; Б. Опухоли более чем одного гистологического типа.

1.Эмбриональный рак и тератома (тератокарцинома);

2.Хорионэпителиома и др. виды (уточнить какие);

3.Другие комбинации (уточнить какие);

II. Опухоли стромы полового тяжа.

А. Хорошо дифференцированные формы;

1.Опухоли из гландулоцитов яичка (клетки Лейдига);

2.Опухоли из сустентоцитов (клетки Сертоли);

3.Гранулезоклеточные опухоли; Б. Смешанные формы (уточнить какие);

В. Не полностью дифференцированные формы;

III. Опухоли и опухолеподобные поражения, содержащие герминативные клетки и элементы стромы полового тяжа.

À.Гонадобластома; Б. Другие.

IV.Смешанные опухоли.

À.Карциноид.

V. Опухоли лимфоидной и кровеобразующей тканей. VI. Вторичные опухоли.

VII. Опухоли прямых канальцев, сети яичка придатка, семенного канатика, капсулы, поддерживающих структур и рудиментарных образований.

Герминогенные опухоли среди всех новообразований яичка составляют 95%.Они чаще всего имеют неоднородную структуру и встречаются в виде различных комбинаций-двух, трех и более видов опухолей. На долю стромы полового тяжа приходится 3-4% опухолей яичка.

Метастазирование. Злокачественные опухоли яичек быстро метастазируют по лимфатическим путям в забрюшинные лимфатические узлы. Это связано прежде всего из-за богатой развитой сети лимфатических сосудов яичка. Опухоли правого яичка метастазируют преимущественно в лимфатические узлы, расположенные при слиянии общих подвздошных вен и вдоль передней стенки полой вены. Что касается опухоли левого яичка, то метастазы в основном появляются в парааортальных лимфатических узлах и распространяются вплоть до ворот почки. Метастазы в паховых лимфати- ческих узлах появляются при прорастании опухолью оболочек яичка и мошонки.

Опухоли яичка дают метастазы по гематогенному пути через систему нижней полой вены в легкие, а по воротной вене - в печень. Иногда наблюдаются метастазы в медиастинальных и надключичных лимфатических узлах. Опухоли яичка редко дают метастазы в кости. Большинство больных без лече- ния погибают от кахексии в течение 2-х лет от начала заболевания. Этому способствует быстрое метастазирование и бурный рост метастазов.

ЯИЧКО

ПРАВИЛА КЛАССИФИКАЦИИ

Термин «яичко» относится к собственно яичку и исключает его придаток. Должно быть гистологическое подтверждение диагноза, позволяющее выделить морфологические подвиды опухолей.

Гистопатологическая дифференциация не применима при раке яичка. Злокачественная лимфома исключается.

РЕГИОНАРНЫЕ ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ

Регионарными лимфатическими узлами являются: парааортальные, паракавальные, внутритазовые и паховые лимфоузлы после операций на мошонке или паховой области. Категории N не зависят от локализации регионарных метастазов.

TNM КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ

Т - первичная опухоль.

Степень распространения первичной опухоли оценивается после радикальной орхидэктомии (см.рТ). Если орхидэктомия не производилась, употребляется ТХ.

N РЕГИОНАРНЫЕ ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ

NX - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.

N0 - нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов.

N1 - имеются метастазы в одном лимфатическом узле до 2-х см в наибольшем измерении.

N2 - имеются метастазы в одном или нескольких лимфатических узлах размерами до 5 см в наибольшем измерении.

N3 - имеются метастазы в лимфатических узлах более 5 см в наибольшем измерении.

М ОТДАЛЕННЫЕ МЕТАСТАЗЫ

MX - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов. МО - нет признаков отдаленных метастазов.

Ml - имеются отдаленные метастазы.

pTNM ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ

рТХ - недостаточно данных для оценки первичной опухоли (без радикальной орхидэктомии применяется рТХ).

рТО - гистологический рубец или опухоль не определяется. pTis -внутриканальчатая опухоль (прединвазивный рак). рТ1 - опухоль ограничена телом яичка, включая сплетение.

рТ2 - опухоль распространяется на белочную оболочку яичка или придаток.

рТЗ - опухоль распространяется на семенной канатик. рТ4 - опухоль распространяется на мошонку.