Добавил:
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

РЕВМАТОЇДНИЙ АРТРИТ клін настанова

.pdf
Скачиваний:
1
Добавлен:
07.11.2022
Размер:
2.49 Mб
Скачать

Рекомендовано Наказ Міністерства охорони здоров’я України

від 11.04.2014 року № 263

РЕВМАТОЇДНИЙ АРТРИТ

АДАПТОВАНА КЛІНІЧНА НАСТАНОВА, ЗАСНОВАНА НА ДОКАЗАХ

2014

Яременко О.Б.

Борткевич О.П.

2

РОБОЧА ГРУПА З АДАПТАЦІЇ НАСТАНОВИ

Головний позаштатний спеціаліст Міністерства охорони здоров’я України зі спеціальності «Ревматологія», завідувач кафедри внутрішніх хвороб стоматологічного факультету Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, професор, доктор медичних наук (заступник голови робочої групи з клінічних питань)

Головний спеціаліст Національної академії медичних наук України зі спеціальності «Ревматологія», провідний науковий співробітник відділу некоронарогенних хвороб серця та клінічної ревматології Державної установи «Національний науковий центр «Інститут кардіології ім. академіка М.Д. Стражеска» Національної академії медичних наук України», доктор медичних наук

Гарміш О.О. Старший науковий співробітник відділу некоронарогенних хвороб серця та клінічної ревматології Державної установи «Національний науковий центр «Інститут кардіології ім. академіка М.Д. Стражеска» Національної академії медичних наук України», кандидат медичних наук

Єрахторина Н.В.

Коваленко В. М.

Головний позаштатний ревматолог Головного управління охорони здоров’я Харківської обласної державної адміністрації, завідувач ревматологічного відділення КЗОЗ «Обласна клінічна лікарня – центр екстреної медичної допомоги і медицини катастроф»

Директор Державної установи «Національний науковий центр «Інститут кардіології ім. академіка М.Д. Стражеска» Національної академії медичних наук України», академік Національної академії медичних наук України, професор, доктор медичних наук

Крикливець Л.С. Головний позаштатний ревматолог Управління охорони здоров’я Житомирської обласної державної адміністрації, завідувач ревматологічного відділення Комунального закладу «Обласна клінічна лікарня ім. О.Ф. Гербачевського»

Лисенко Г.І. Директор Інституту сімейної медицини, завідувач кафедри сімейної медицини НМАПО ім. П.Л. Шупика, професор, доктор медичних наук

Нетяженко В.З. Головний позаштатний спеціаліст Міністерства охорони здоров’я України зі спеціальності «Терапія», завідувач кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб №1 Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, член-кор. Національної академії медичних наук України, професор, доктор медичних наук

Полулях М.В.

Проценко Г.О.

Головний науковий співробітник відділу захворювань суглобів у дорослих Державної установи «Інститут травматології та ортопедії Національної академії медичних наук України», доктор медичних наук

Провідний науковий співробітник відділу некоронарогенних хвороб серця та клінічної ревматології Державної установи «Національний науковий центр «Інститут кардіології ім. академіка М.Д. Стражеска» НАМН України», доктор медичних наук

3

Свінціцький А.С. Завідувач кафедри внутрішньої медицини № 3 Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, професор, доктор медичних наук

Страфун С.С. Головний позаштатний спеціаліст Міністерства охорони здоров’я України зі спеціальності «Ортопедія і травматологія», заступник директора Державної установи «Інститут травматології та ортопедії Національної академії медичних наук України», професор, доктор медичних наук

Тер-Вартаньян С.Х. Головний позаштатний консультант з питань ревматології Головного управління охорони здоров’я Київської міської державної адміністрації; завідувач відділення ревматології №2 Олександрівської клінічної лікарні м. Києва, кандидат медичних наук

Федьков Д.Л.

Чоп’як В.В.

Асистент кафедри внутрішніх хвороб стоматологічного факультету Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, кандидат медичних наук

Головний позаштатний спеціаліст Міністерства охорони здоров’я України зі спеціальності «Алергологія, імунологія, клінічна імунологія, лабораторна імунологія», завідувач кафедри клінічної імунології та алергології Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького, професор, доктор медичних наук

Шуба Н.М. Професор кафедри терапії та ревматології Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, доктор медичних наук

Методичний супровід та інформаційне забезпечення

Ліщишина О.М. Директор департаменту стандартизації медичних послуг Державного підприємства «Державний експертний центр Міністерства охорони здоров’я України», старший науковий співробітник, кандидат медичних наук

Горох Є.Л. Начальник відділу якості медичної допомоги та інформаційних технологій Державного підприємства «Державний експертний центр Міністерства охорони здоров’я України», кандидат технічних наук

Шилкіна О.О. Начальник відділу методичного забезпечення новітніх технологій у сфері охороні здоров’я Державного підприємства «Державний експертний центр Міністерства охорони здоров’я України»

4

Державний експертний центр Міністерства охорони здоров’я України є членом

Guidelines International Network (Міжнародна мережа настанов)

ADAPTE (Франція)

(Міжнародний проект з адаптації клінічних настанов)

РЕЦЕНЗЕНТИ

Герасименко С.І. Заступник директора з науково-лікувальної роботи Державної установи «Інститут травматології та ортопедії Національної академії медичних наук України», професор, доктор медичних наук

Станіславчук М.А. Завідувач кафедри внутрішньої медицини №1 Вінницького національного медичного університету імені М.І.Пирогова Міністерства охорони здоров’я України, професор, доктор медичних наук

Перегляд адаптованої клінічної настанови: листопад 2017 року

5

ВСТУП

Ревматичні хвороби розглядаються у всьому світі як одна з найбільш поширених патологій та як одна з найбільш значимих медичних та соціальноекономічних проблем сучасного суспільства.

За даними МОЗ України в 2010 р. поширеність ревматоїдного артриту (РА) в абсолютних показниках становила 116492 хворих (серед яких понад 52 000 - особи працездатного віку), а захворюваність – 6190. Це зумовлено тим, що недостатніми є профілактичні заходи, спрямовані на раннє виявлення захворювання, дуже повільно впроваджуються сучасні методи діагностики та лікування РА, недостатня кількість медикаментів та обладнання.

Втрата працездатності і зростання інвалідності є найважливішим соціальноекономічним наслідком РА. Вона може початися вже на ранній стадії розвитку хвороби і стає пожиттєвою проблемою у 27% хворих на РА протягом перших трьох років після початку хвороби, а через 8-11 років виникає приблизно у 85% пацієнтів, які потребують постійного сучасного медикаментозного лікування, проведення реабілітаційних заходів, обов’язкової госпіталізації при загостренні хвороби, нерідко складних ортопедичних оперативних втручань. Рівень смертності у хворих на РА вищий, принаймні, у два рази ніж у загальній популяції. Цей показник погіршується з кожним роком.

Лікування хворих з РА потребує великих коштів, які суттєво перевищують витрати на лікування більшості хронічних захворювань. Наприклад, загальні витрати в системі охорони здоров’я Великобританії, пов’язані з РА, були оцінені в 1,3 млрд. фунтів стерлінгів, а в Швеції ці витрати становили більше 3 млрд. шведських крон (близько 423 млн. доларів США), що приблизно дорівнює витратам на лікування онкологічних хворих.

Синтез настанови

Пошук інформації обмежувався керівництвами або систематичними оглядами з використанням основних Інтернет сайтів з медицини, включаючи бази даних GIN, Embase, Healthstar і Pascal. Пошук додаткової інформації, проведений з використанням вищезазначених баз даних, був спрямований на інформацію з діагностики та лікування хворих на РА в рамках надання первинної та вторинної медичної допомоги. Пошук основної інформації доповнено матеріалами, зібраними робочою групою з розробки клінічної настанови. Усі відібрані матеріали оцінювалися з застосуванням стандартної методології, перш ніж отримані висновки були використані як докази.

Дана клінічна настанова є адаптованою для системи охорони здоров’я України версією клінічних настанов

1.NICE Rheumatoid arthritis: national clinical guideline for management and treatment in adults. London: Royal College of Physicians, 2009.

2.EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with

synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs. 2010

Ці настанови були обрані робочою групою з адаптації як ключові прототипи найкращої практики надання медичної допомоги пацієнтам з РА, що грунтуються на даних доказової медицини стосовно ефективності та безпеки медичних втручань, фармакотерапії та організаційних принципів її надання. Клінічні настанови були обрані на основі об’єктивних критеріїв їх оцінки, а саме за допомогою Опитувальника

AGREE.

Дану адаптовану клінічну настанову пропонується розглядати як інформаційне джерело з вибору діагностичної та лікувальної тактики при лімфомах у дорослих Певні відхилення можливі, але вони мають бути обґрунтовані відповідним чином – консиліумом спеціалістів на чолі з керівником відділення

6

Загальний коментар робочої групи щодо рекомендацій NICE

Представлені NICE рекомендації повною мірою відображають стан та значимість проблеми РА, є досить доступними, і включають всі аспекти ведення хворого – від встановлення діагнозу, призначення максимально ефективних та безпечних схем фармакотерапії, до схем реабілітації пацієнта.

Значимість рекомендацій підтверджується глибоким статистичним аналізом, наявністю метааналізів, чітким визначенням значимих для аналізу показників.

Важливість створення мультидисциплінарної команди (МДК) з ключовою фігурою – медичною сестрою – координатором (спеціаліст з РА)– є незаперечною (див. Коментар робочої групи в тексті).

Також вважаємо необхідним вдосконалення етапу реабілітації хворих на РА, який детально висвітлений в Рекомендаціях, в тому числі більш широке застосування механічних приладів – ортезів, коригуючих устілок, тощо.

Різниця між країнами в структурі служб, які надають допомогу хворому на РА, та недостатній розвиток страхової медицини, не дозволяють повною мірою адаптувати протокол до реалій нашої країни. Те ж саме стосується методологій економіки здоров’я, що наведені в Рекомендаціях.

На наш погляд, затримка в наданні медичної допомоги, на відміну від Великої Британії, визначається в Україні не тим, що сімейний/ дільничий лікар не направляє своєчасно хворого до ревматолога, а пізнім звертанням хворого до лікаря первинної ланки, зволіканням з направленням до фахівця-ревматолога та застосуванням глюкокортикоїдів при невстановленому діагнозі.

Деякі БА, які включені в настанову, не зареєстровані в Україні.

Залишається невизначеним питання про те, який БА має бути першим при призначенні хворим на РА.

За умов створення міждисциплінарної групи доцільним є створення протоколу з чітким розподілом функцій між членами групи.

Пропозиції:

-Необхідно створення Реєстру хворих на РА, а також об’єднання останніх в Асоціацію за типом PARE EULAR (див. Коментарі в тексті).

-Враховуючи доступність та високу інформативність УЗД для хворих з РА, слід запровадити навчання лікарів-ревматологів методикам ультразвукового дослідження суглобів в рамках підвищення кваліфікації.

ЗМІСТ

Скорочення

8

Глосарій

ПЕРЕДМОВА. Обгрунтування розробки клінічних настанов

1 ВСТУП

1.1Загальна інформація

1.2Визначення

1.3Частота захворювання і захворюваність

1.4Принципи терапії

1.5Навантаження на здоров'я і ресурси

1.6Життя з РА

2 МЕТОДОЛОГІЯ

2.1Мета

2.2Сфера застосування

2.3Користувачі

2.4Участь хворих з РА

2.5Обмеження даної настанови

2.6Інші роботи, пов’язані з даною настановою

2.7Вступна інформація

2.8Процес розробки настанови

2.9Правове застереження

2.10Фінансування

3 КЛЮЧОВІ ПОЛОЖЕННЯ НАСТАНОВИ

3.1Ключові пріоритети для виконання

3.2Алгоритм

4 НАПРАВЛЕННЯ, ДІАГНОСТИКА І ОБСТЕЖЕННЯ

4.1Направлення до лікаря-спеціаліста

4.2Наявні симптоми і ознаки

4.3Дослідження

5 ПРОСВІТНИЦЬКА ТА НАВЧАЛЬНА РОБОТА

5.1Уявлення та переконання пацієнтів

5.2Навчання пацієнтів

6 МУЛЬТИДИСЦИПЛІНАРНА КОМАНДА

6.1Мультидисциплінарна команда

6.2Фізіотерапія

6.3Трудотерапія

6.4Подіатрія

7 ФАРМАКОЛОГІЧНИЙ КОНТРОЛЬ

7.1Антиревматичні препарати, що модифікують перебіг захворювання (DMARDs)

7.1.А Уявлення про базисні препарати (DMARDs)

7.1. В Оптимальна послідовність призначення базисних препаратів (DMARDs)

7.1.С Базисні та біологічні препарати: коли їх відміняти

7.2Глюкокортикоїди

7.3Біологічні препарати

7.3.А Біологічні та стандартні базисні препарати у хворих РА з хронічною персистуючою активністю

9

СКОРОЧЕННЯ

 

 

 

 

 

 

 

АКН

адаптована клінічна настанова

 

 

 

 

 

АнтиЦЦП

антитіла до циклічного цитрулінованого пептиду

 

 

ВАШ

візуальна аналогова шкала (Visual analogue scale – VAS)

 

 

ГК

глюкокортикоїд

 

 

 

 

 

 

ГРН

група розробки постанови

 

 

 

 

 

ДІ

довірчий інтервал (95%, якщо не вказано інше)

 

 

ІНФ

інфліксіма б

 

 

 

 

 

 

MA

мета-аналіз

 

 

 

 

 

 

МДК

мультидисциплінарна команда

 

 

 

 

 

МТ

метотрексат

 

 

 

 

 

 

СРБ

С-реактивний білок

 

 

 

 

 

ССЗ

сульфасалазин

 

 

 

 

 

 

НП

несприятливі події (Adverse events – AEs)

 

 

 

НППЗ

нестероїдні протизапальні і протиревматичні засоби

 

 

РКД

рандомізоване контрольоване дослідження

 

 

 

РА

Ревматоїдний артрит

 

 

 

 

 

ФНП-α

фактор некрозу пухлин α

 

 

 

 

 

ЦОГ-2–

циклооксигеназа 2

 

 

 

 

 

ШОЕ

швидкість осідання еритроцитів

 

 

 

 

ABA

– Abatacept - Абатацепт

 

 

 

 

 

ACR

American College of Rheumatology – Американська колегія

 

 

ревматології

 

 

 

 

 

 

ACR20, 50,

ACR criteria 20, 50, 70 – критерії ACR 0, 50, 70

 

 

 

70

 

 

 

 

 

 

 

 

ADA

Adalimumab – адалімумаб

 

 

 

 

 

ADL

Activities of daily living – активність щоденного життя

 

 

AIMS

– Arthritis Impact Measurement Scale – Шкала вимірювання впливу

 

 

артриту

 

 

 

 

 

 

AL-TENS

Acupuncture-like

transcutaneous

electrical

nerve

stimulation

-

 

 

черезшкірна

електрична

стимуляція

нервів

подібна

до

 

 

голковколювання

 

 

 

 

 

ARA

American Rheumatism Association (now ACR) – Американська асоціація

 

 

ревматизму (зараз Американська колегія ревматологів)

 

 

ARMA

Arthritis and Musculoskeletal Alliance – Артрити та кістково-м'язовий

 

 

альянс

 

 

 

 

 

 

AUC

Area under the curve – площа під кривою

 

 

 

ARC

Arthritis Research Campaign – Компанія дослідження артритів

 

BMI

– Body mass index – індекс маси тіла

 

 

 

 

BSR

British Society of Rheumatology –

БТР Британське

товариство

із

 

 

ревматології

 

 

 

 

 

 

CBT

Cognitive behavioral therapy – Когнітивна поведінкова терапія

 

CsA

Cyclosporin A – циклоспорін А

 

 

 

 

 

CTX

Cyclophosphamide – циклофосфамід

 

 

 

 

DAS

Disease Activity Score – індекс активності хвороби

 

 

(DAS28,

 

 

 

 

 

 

 

 

DAS32)

 

 

 

 

 

 

 

 

DMARD

Disease modifying antirheumatic drug –хворобо-модифікуючі

 

 

антиревматичні препарати

 

 

 

 

 

EA

– Electroacupuncture – електроакопунктура

 

 

 

EQ-5D

EuroQol 5-dimensional outcomes questionnaire – опитувальник EuroQol

EOW

Every other week – раз на два тижні