РЕВМАТОЇДНИЙ АРТРИТ клін настанова

91

92

6.2.5 Заяви про докази з економіки в охороні здоров'я

Середньорічна вартість медичної допомоги пацієнту за програмою РАPIT складала 2115 євро, в порівнянні з 1683 євро для звичайного лікування. Група РАPIT не показала суттєвої різниці у QALY за SF-6D і EQ-5D і ВАШ програми звичайного лікування показали вищий показник QALY. Дослідження повідомляє ICER щодо загальних соціальних витрат (але не прямих витрат на медичне обслуговування), підсумувавши, що використання EQ-5D і ВАШ, UC має більшу корисність витрат, а використання SF-6D ICER це 67 000 євро за QALY, але без суттєвої різниці щодо чистої користі. Тому цей документ не показує переконливих доказів економічної ефективності на підтримку програми вправ високої інтенсивності194.

6.2.6 Резюме заяв про докази

Загалом, фізичні вправи викликають позитивну відповідь з точки зору фізичної та психологічної користі149,169,171,177,181-183. Програми аеробних (динамічних) вправ

поліпшують компоненти пов'язаного зі здоров'ям фітнесу, поліпшують психологічний стан, зменшують біль і втому і позитивно впливають на функціональні можливості без

93

загострення захворювання або прискорення ураження суглобів180-183. Спеціальні вправи, спрямовані на зміцнення діапазону рухів (гнучкість суглобів) або сили м'язів (силові

тренування) призводять до деякого поліпшення171,181. Більшість доказів отримано у пацієнтів з хронічним стабільним РА функціональних класів I/III.181,183 Вправи у воді

приносять аналогічну фізичну користь, як і вправи на землі, але можуть мати додаткові і важливі психологічні ефекти (які позитивно впливають на згоду).171,177 Прийняття

стратегій регулярної фізичної активності та вправ буде більше успішним, якщо є особистий контакт з медичними професіоналами, коли обговорюються користь і перепони до вправ і є можливість групового контакту.

Існує ряд доказів, що комплексна медична допомога, яка надається в громаді і вирішує конкретні потреби пацієнта через навчання, фізичні вправи і умови полегшення болю, приносить довготривалу користь щодо власної ефективності, знань з лікування хвороби і деяких вимірів активності захворювання і функції.173, 174

Даних щодо очевидної користі електрофізичних засобів у лікуванні РА недостатньо. Наявні дані вказують на суперечливі результати, в основному, дослідження поганої якості, в яких втручання і результати сплутують синтез, тому особливої довіри до результатів немає. Проте, деякі засоби, наприклад, TENS, воскові ванни показують, що може відбуватися короткотривале полегшення симптомів.165, 167 Терапевтичний ефект мануальної терапії не може бути визначений для РА в зв'язку з браком літератури в цій галузі.

6.2.7 Від доказів до рекомендацій

Фізичні вправи на суші або в воді корисні для більшості хворих з ревматоїдним артритом.

ГРН вважає, що необхідно, щоб усі пацієнти з ревматоїдним артритом мали доступ до періодичного огляду, консультацій з фізіотерапії щодо включення належним чином підготовлених вправ, направлених на покращення як загального здоров’я, пов’язаного з фітнесом, так і конкретних проблем опорно-рухового апарату і рівноваги в їхньому житті.

Узгодженість щодо вправ була підкреслена як особлива проблема. Консенсус ГРН полягав у тому, що дуже важливо, щоб всі члени МДК надавали людям з ревматоїдним артритом послідовну підтверджуючу інформацію про їх користь.

ГРН зазначила, що електрофізичні засоби, такі як ванни з воском і TENS були аналогічними щодо знеболення, хоча немає жодних доказів довготривалого впливу на прогресування захворювання, багато пацієнтів вважають, що вони надають короткотривале полегшення симптомів. Консенсус ГРН полягав у тому, що передчасним є відмовлятися від цих процедур, які можуть надавати пацієнтам паліативний ефект.

При розгляді доказів з комплексної фізіотерапії ГРН зазначила, що результати перспективні і буде отримана користь від додаткових досліджень.

РЕКОМЕНДАЦІЯ

R11 Пацієнти з РА повинні мати доступ до фізіотерапевта щодо періодичного огляду (див. Рекомендації 36 і 37), щоб:

•поліпшити загальну фізичну форму і заохотити до регулярного виконання фізичних вправ

•вивчити вправи для зміцнення гнучкості суглобів, сили м'язів і керування іншими функціональними порушеннями

•навчитися полегшувати біль на короткий термін такими методами, як черезшкірна електричні стимулятори нервів [TENS] і ванни з воском.

6.3Трудотерапія

94

6.3.1 Клінічне введення

Трудотерапія має на меті поліпшення здатності людини виконувати повсякденну діяльність, брати участь у важливій для життя роботі, відігравати важливу роль на роботі, вдома, на відпочинку та у соціальному житті, сприяти успішній адаптації до життя, а також запобігати або зменшувати функціональні і психологічні проблеми. Комплексні програми трудотерапії можуть включати широкий спектр заходів (див. таблицю 6.11 нижче). Здатність самодопомоги з використанням таких стратегій, як захист суглобів і керування втомою є центральною частиною лікування. Підвищення узгодженості необхідно, і трудотерапія часто пропонує когнітивно-поведінкові підходи. Приділяється особлива увага трудотерапії на підтримку функції руки при РА. “Ми користуємося руками у виконанні усієї роботи, тому зберегти їх дуже важливо для мене“. Трудова реабілітація надається тим, хто ще працює з ризиком втрати роботи, а також безробітним. ”Робота допомогла мені підвищити самооцінку. Я щиро вірю, що якщо б я не працював, мій РА прогресував би швидше, і мені було б гірше, ніж зараз“. ”Візит [оцінка трудотерапевта роботи] став поворотним моментом в моєму житті ... з пристосуванням до стану, я зміг продовжувати підтримувати свою сім'ю ... і досягти успіху на робочому місці“ (Національне товариство з ревматоїдного артриту, NРАS буклет: Я хочу працювати: керівництво з самодопомоги людям з РА (2007)13.

Таблиця 6.11 Комплексні втручання трудотерапії

Трудотерапія має подвійне навчання щодо відновлення фізичного і психічного здоров'я. Багато хворих з РА обговорюють ”розчарування“, спричинене численними функціональними труднощами, болем, втомою, а іноді відчуття напруги або поганий настрій. Таким чином, психологічне втручання часто використовують, щоб допомогти людям в адаптації до життя зі своєю хворобою.

Дані показують195-199, що на ранньому етапі близько 60% хворих мають проблеми, при яких можливо отримати користь від трудотерапії з приводу захворювання руки (захист суглобів, вправи для рук, ортези) і навчання з діяльності у повсякденному житті (ADL). Більше третини хворих, які страждають на РА, можуть отримати користь від повернення до роботи. На пізніших стадіях захворювання цей показник може бути вищим. Які є докази того, що трудотерапія впливає на симптоми, прогресування захворювання, функції та якість життя при початковому або встановленому РА? Зокрема:

95

•Чи допомагає трудотерапія підтримувати функціональну здатність та/або сповільнити її погіршення?

•Чи терапія руки (тобто захист суглобів, вправи для рук, шини) має вплив на підтримання функції руки?

•Чи трудотерапія допомагає підтримувати або поліпшувати участь у соціальному житті, зокрема, в роботі?

•Чи трудотерапія має вплив на психологічний стан?

6.3.2 Клінічне методологічне введення

Ми шукали дослідження, які вивчали ефективність різних аспектів трудотерапії щодо симптомів, ураження суглобів, функції і якості життя у пацієнтів з РА (недавній початок і встановлене захворювання). Через велику кількість доказів відбиралися тільки МА і РКД, які стосувалися населення Великобританії; якщо популяція включала змішаний артрит, то повинно було бути >75% РА, аналіз підгруп РА і випробування, які розглядають шини, ортези або когнітивно-поведінкову терапію повинні включати ≥30

осіб.

Було знайдено два MA200,201 і вісім РКД 136 ,202-209, які відповідали критеріям включення. Одне РКД207,208 було опубліковано у вигляді двох окремих документів і

повідомляло про результати 18-місячного і 5-річного спостереження РКД, вже включеного в МА з психологічних втручань.200 Було знайдено два РКД 136,207, які вивчали

пацієнтів з недавнім початком РА, всі інші були РКД, які проводилися за участю пацієнтів із встановленим РА і два МА використовували випробування, які мали змішані популяції (недавній початок і РА з хронічним перебігом). Методологічні обмеження РКД були наступними: ті, які мали 1 + були однобічно сліпими і аналіз ITT не виконувався (три РКД) або не сліпі і ITT аналіз проводився (два РКД). Випробування, оцінене 1 ++ було однобічно засліпленим і автори провели аналіз ITT.

Примітка: дослідження про захист суглобів були описані в розділі навчання.

► Змішані популяції (недавній початок і РА з хронічним перебігом)

Було знайдено два MA200,201 і РКД, в яких порівнювали психологічні втручання 200 або шини і ортези201. Обидва МА були добре проведені, проте РКД, включені в аналіз, були різної якості.

Перший систематичний огляд/MA200 включав 25 РКД в аналіз, які відрізнялися стосовно:

•Розміру дослідження (від N=8 до N=141)

•якості дослідження – максимально 10 балів (деякі поганої, деякі належної якості)

•тривалості дослідження - тривалість втручання (від 3 днів до 9 місяців з наступним діапазоном від 2-18 місяців)

•порівняльних груп (плацебо; звичайне лікування; список очікування)

•втручання (N=13 мультимодальні когнітивно-поведінкові втручання, N=5 включений біологічний зворотний зв'язок, N=5, більш традиційні психотерапевтичні втручання, N=2 втручання включали пацієнтів, які виражали емоції важко або мали стресові

ситуації).

Другий систематичний огляд/MA201 включав 7 РКД в аналіз, всі розглядали робочі

шини на зап'ясті (РКД ортезів були охоплені в питанні подіатрії). Проте, РКД відрізнялися щодо:

•група порівняння (3 РКД без шин, 2 РКД інші шини)

•розміру дослідження (від N=10 до N=110 щодо шин на зап'ястя)

•якості дослідження – максимально 5 балів (деякі поганої і деякі належної якості щодо шин на зап'ястя)

•тривалості дослідження – тривалість втручання (від 1 тижня до 6 місяців для шин на зап'ястя)

96

► Ранній РА

Два включені РКД136, 207 порівнювали трудотерапію зі звичайним лікуванням і мали розмір вибірки N=326 і N=53 відповідно. Одне РКД136 мало фазу лікування від 6 до 8 тижнів з 6-місячним спостереженням, а інше РКД207 було 18-місячним спостереженням, включеним в МА200 з психологічних втручань.

► РА з хронічним перебігом

7включених РКД136 ,202-206 відрізнялися щодо наступного:

•Розміру вибірки (від: N=47 до N=144)

•засліплення (1 РКД подвійне сліпе, 4 РКД однобічно засліплені, 2 РКД несліпі)

•тривалості випробування(від 4 тижнів до 6 місяців, спостереження від 6 місяців до 5 років)

•лікування (4 РКД когнітивно-поведінкова терапія порівняно зі стандартною терапією або плацебо; 1 РКД комерційні шини порівняно з двома комерційними шинами; 1 РКД трудотерапія порівняно з відсутністю лікування; 1 РКД когнітивно-поведінкова терапія болю проти терапії регулювання емоцій проти контрольної групи навчання).

6.3.3. Методологія клініко-економічного обгрунтування

Було знайдено та проаналізовано два дослідження. Дослідження Li et al.158 є аналізом співвідношення витрати-ефективність у Канаді, в якому порівнювали 2 моделі: лікування за участю вузькопрофільного спеціаліста (ПТМ) та спеціаліста широкого профілю (ТТМ). Дослідження Van den Hout et al.194 є порівняльним аналізом співвідношення витратиефективність мультидисциплінарної програми робочої реабілітації хворих та звичайного догляду за пацієнтами, які можуть втратити роботу.

6.3.4. Клінічні дані

Таблиця 6.12. Змішана вибірка (ревматоїдний артрит, рання та розгорнута стадії)

97

98

Рання стадія РА

В одному РКД136 було продемонстровано, що використання методів реабілітації було достовірно ефективнішим, ніж контроль (відсутність втручання) за наступними показниками: деякі методи самообслуговування (особливо вправи для рук, захист суглобів, відпочинок), отримання лангет для відпочинку та роботи, отримання та використання допоміжних пристроїв. Однак, різниця була недостовірною для наступних показників: HAQ, DAS28, AIMS , шкала самооцінки. Рівень 1++

Таблиця 6.13. Розгорнута стадія РА

99

100

6.3.5. Методологія клініко-економічного обгрунтування

В дослідженні Li et al.158 не було продемонстровано статистично достовірної різниці між результатами анкетування по шкалі якості життя та іншими соціальними тестами, однак було показано, що модель, в якій допомогу надає вузькопрофільний спеціаліст, є оптимальною по співвідношенню витрати-ефективність у порівнянні з традиційною реабілітацією та фізіотерапією. Тривалість дослідження становила лише 6 місяців, тому бажано провести тривалий аналіз співвідношення вартості та ефективності. В дослідженні van den Hout et al. 194 не було показано достовірної різниці у витратах чи якості життя по QALY. Широкий діапазон витрат в даному дослідженні пояснюється нечіткими даними по програмі робочої реабілітації; відсутність достовірної різниці у витратах та якості життя по QALY не дозволяє зробити висновки по співвідношенню витрати-ефективність. Можливість використання даних голландської програми для закладів Великобританії є обмеженою.

6.3.6. Висновки

•Програма повної реабілітації (див. опис в Таблиці 6.11) дозволяла тимчасово покращити функціонування пацієнтів з розгорнутою стадією РА202. У пацієнтів з

ранньою стадією РА реабілітація дозволяла досягти значного покращення в тому, що стосувалося використання різних методів самообслуговування136, але не впливала на симптоми чи функціональні можливості (у більшості пацієнтів симптоми РА добре контролювалися за допомогою DMARDs).

•Терапія руки може мати вплив на її функцію. У деяких дослідженнях (огляд наведений у розділі 5.2), в яких приймали участь пацієнти з ранньою стадією РА, проводили

оцінку тренінгів із технік захисту суглобів та збереження енергії з використанням групового когнітивно-поведінкового підходу. В одному дослідженні134,135 було продемонстровано, що в групі, в якій використовувався захист суглобів, через 1 рік (ранкова скутість та біль в руці) та 4 роки (ранкова скутість) значно полегшувалися деякі симптоми у порівнянні з контролем.