РЕВМАТОЇДНИЙ АРТРИТ клін настанова

181

Таблиця 7.56. Використання препаратів невідкладної допомоги

7.1.12. Визначення ефективності витрат

Таблиця 7.57. Інгібітори ЦОГ-2– дані з огляду Brown та аналізу ЦОГ-2, виконаного

NICE

182

183

З десяти проаналізованих робіт єдиною економічною оцінкою ЦОГ-2, проведеною у Великобританії, була робота Brown et al.347, єдиним економічним дослідження неселективних НППЗ – дослідження, проведене McCabe et al.350. Пряме порівняння

коефіцієнтів рентабельності є неможливим через різницю у гілках порівняння, моделях оцінки, вартості та структурі системи охорони здоров'я. У трьох дослідженнях348,351,356 був

зроблений висновок, що ЦОГ-2 є рентабельними для пацієнтів, які мають високий ризик виникнення побічних ефектів з боку ШКТ. У двох дослідженнях349,355 був зроблений висновок, що ЦОГ-2 має переваги над неселективними НППЗ. У двох роботах348,351 було

з’ясовано, що ЦОГ-2 не є рентабельними для пацієнтів, які не мають підвищеного ризику виникнення побічних ефектів з боку ШКТ. В жодному з досліджень не проводиться аналіз ефективності витрат для окремої популяції хворих на РА.

7.4.13Узагальнені результати відносно документальних доказів і таблиць

•НППЗ та інгібітори ЦОГ-2 є корисними для зменшення симптомів РA (кількість болючих та набряклих суглобів, біль (за ВАШ), ранкова скутість, припинення лікування через недостатню ефективність, досягнення ACR20, покращення у

функціонуванні, загальна оцінка активності захворювання пацієнтом і

дослідником).334,337–339,341,343–345

•Доступні дослідження НППЗ та інгібіторів ЦОГ-2 на великій кількості пацієнтів з РA, але часто вони охоплюють відносно короткі проміжки часу, та пацієнтів, які

задовольняють чисельним критеріям виключення, що робить їх у клінічній практиці лише частково репрезентативною вибіркою пацієнтів з РА.334,337–339,341,343–345

184

•В обраних вибірках, які мають право увійти до випробувань НППЗ і ЦОГ-2, препарати зазвичай добре переносилися,334 хоча у деяких дослідженнях

повідомлялося про підвищену частоту гіпертонії та диспепсії в активних групах.337–

339,341,343–345

•Немає доказу, який відповідав би раніше отриманому, про наявність відмінностей за ефективністю при порівнянні одних НППЗ з іншими або інгібіторами ЦОГ-2.337,342

•Докази відносно економічних показників застосування інгібіторів ЦОГ-2 є

суперечливими, але вони можуть бути ефективними у пацієнтів із високим ризиком ускладнень з боку шлунково-кишкового тракту248,251,256. Жоден із розглянутих документальних доказів не є специфічним для популяції пацієнтів з РА.

7.4.14 Обгрунтування рекомендацій

Існує доказ того, що як НППЗ, так й інгібітори ЦОГ-2, є ефективними при лікуванні симптомів РА. Користь від цих препаратів потребує порівняння зі шкідливим впливом, в основному – на шлунково-кишкову та серцево-судинну системи. Схоже, разом із тим, що дані не дозволяють припустити наявність чітких відмінностей між НППЗ та інгібіторами ЦОГ-2 за ефективністю, існують відмінності у профілі токсичності. Будуть окремі пацієнти у яких ці препарати будуть протипоказані та такі, яким слід використовувати їх з обережністю, якщо вони є переконливо ефективними. ГРН вважає, що в усіх випадках ці препарати слід використовувати у найменшій ефективній дозі протягом найкоротшого проміжку часу та, скоріше, «коли це необхідно», ніж регулярно. Хоча й немає специфічного клінічного випробування на доказ цього, у клінічній практиці була визнана важливою стратегія мінімізації використання цих препаратів.

У симптоматичних пацієнтів повинен бути зроблений акцент на моніторинг активності захворювання (див. розділ 8.1), і якщо пацієнти потребують високих доз НППЗ або інгібіторів ЦОГ-2 на регулярній основі, це повинно бути розглянуто як показник того, що терапія, яка модифікує перебіг захворювання, може не працювати належним чином і, що можуть бути необхідні зміни у лікуванні.

ГРН усвідомлювала зміни, які було зроблено у NICE Technology Appraisal Guidance (Настанова NICE з оцінки технології) відносно інгібіторів ЦОГ-2 для пацієнтів з остеоартрозом (OA), і прийняла це до уваги при внесенні поправок для пацієнтів з РА. Було вирішено, що при порівнянні популяцій пацієнтів з РA та OA, вірогідно, ризики пов’язані із шлунково-кишковим трактом повинні бути подібними (за винятком ризику збільшеного пацієнтами з одночасно призначеними стероїдами), але ризики пов’язані із серцево-судинною системою повинні бути вищими в популяції пацієнтів з РA (див. розділ 8.2). Численні моделювання які мали місце для складення настанов щодо OA, були розглянуті як такі, що навряд чи дуже відрізняються для популяції хворих з РА і тому, відносно потенційної користі одночасно призначених інгібіторів протонної помпи, які є важливим елементом аналізу рентабельності, слід зробити подібні рекомендації. Гелі НППЗ при РA мають набагато більш обмежене значення та доказову базу, ніж при OA, в основному – через поліартикулярну природу захворювання. Рекомендації настанов щодо OA, які мають відношення до цього, вважалися неприйнятними для РA.

ГРН також вирішила, що повинна бути рекомендація для пацієнтів з РA, подібна до такої для пацієнтів з OA, які вже приймають супутній низькодозовий аспірин, у тому сенсі, що перед призначенням НППЗ або інгібіторів ЦОГ-2 повинні бути розглянуті інші анальгетики.

РЕКОМЕНДАЦІЇ

186

Вказані рекомендації передбачають кількісну градацію ШК та СС ризиків і, відповідно, виділення 6 категорій хворих. СС ризик пропонується кількісно оцінювати за відомою шкалою HeartScore Європейської асоціації кардіологів (Conroy RM, et al. Eur. Heart J. 2003; 24: 987-1003., дивись рис.), а ШК ризик – залежно від кількості супутніх факторів ризику. У хворих, які не мають ШК та СС факторів ризику, можливе застосування як класичних НППЗ, так і ЦОГ-2-специфічних інгібіторів без ІПП. За наявності будь-якого фактора ШК ризику застосування класичних НППЗ без ІПП стає неприйнятним. Хворим з низьким СС та помірним ШК ризиком (відсутність чи неускладнені події з боку верхніх відділів ШК тракту в анамнезі) слід призначати інгібітори ЦОГ-2 (целекоксиб, еторикоксиб) або класичні НППЗ в поєднанні з ІПП. При комбінації низького СС ризику з високим ШК ризиком (зокрема, ускладнені події з боку верхніх відділів ШК тракту раніше) рекомендовано застосовувати інгібітори ЦОГ-2 разом з ІПП або ібупрофен/диклофенак в поєднанні з ІПП.

Рис. Ризик фатальних ССЗ протягом 10 років у регіонах високого ризику в Європі. У пацієнтів з високим СС і низьким чи помірним ШК ризиком з усіх НППЗ можливе застосування тільки напроксену (має найкращий профіль СС безпеки), але в комбінації з ІПП, оскільки напроксен має несприятливий профіль ШК безпеки. При сполученні високого СС та ШК ризиків рекомендують уникати призначення будь-яких НППЗ; в разі клінічної необхідності допускається застосування інгібіторів ЦОГ-2 або диклофенака/напроксена в комбінації з ІПП. Вважається, що пацієнти з підвищеним СС ризиком за відсутності противопоказань повинні приймати низькі дози

ацетилсаліцилової кислоти.

Думка Європейської мультидисциплінарної групи експертів щодо хворих з високим ШК ризиком практично співпадає з висновками кокранівського огляду 39 рандомізованих клінічних досліджень по попередженню НППЗ -індукованих виразок верхніх відділів ШК тракту [Rostom A., Dube С., Wells G.A. et al. Prevention of NSAID-induced gastroduodenal ulcers. Issue 6 - 2011 // Cochrane Database Syst. Rev. – 2011. – (4): CD002296], згідно яких у хворих високого ШК ризику з однаковим успіхом можуть застосовуватись ЦОГ-2- інгібітори чи класичні НППЗ + ІПП, хоча їх ефективність стосовно повторних

187

виразкових кровотеч недостатня. Тому як найбезпечніша пропонується стратегія застосування ЦОГ-2-інгібітора + ІПП.

8. МОНІТОРИНГ РЕВМАТОЇДНОГО АРТРИТУ

8.1Моніторинг захворювання

8.1.1 Вступ (клінічні аспекти)

Моніторинг активності хвороби при РA традиційно здійснювався суб’єктивно та базувався на інформації відносно запалення доступній для пацієнта та працівника охорони здоров’я, таких як симптоми (біль, набряклість, тривалість ранкової скутості, лихоманка, втрата ваги) та ознаки (припухання суглобів, жар та болісність). Він може бути проведений більш об’єктивно шляхом лабораторних досліджень запальної активності, таких як С-реактивий білок (СРБ), швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ). Було визнано, що будь-яка індивідуальна оцінка активності хвороби має обмеження. Наприклад, біль виключно усвідомлюється пацієнтами та це усвідомлення знаходиться під впливом багатьох факторів, які виходять за межі активності захворювання. Маркери гострої фази можуть бути підвищені внаслідок іншої інтеркурентної хвороби, такої як інфекція. Жодна окрема оцінка активності хвороби задовільно не охоплює комплексність причини чи не є вільною від впливу інших оцінок, аби оцінювати лише активність РА. Тому, для використання при РА були затверджені об’єднання окремих оцінок. Більшість з них бере початок у випробуваннях, але все більше використовується у клінічній практиці для об’єктивізації процесу прийняття рішення.

З причини флуктуацій та хронічної природи РA, існує обмежена кількість інформації про вимірювання активності хвороби в окремий момент часу та свідчень того, що «площа під кривою» існуючого запалення тісно пов’язана із пошкодженнями та втратою працездатності, які накопичуються з часом. Крім того, у вимірюванні активності захворювання немає сенсу, якщо результати ігноруються. Висока активність захворювання дозволяє припустити, що контроль захворювання є неадекватним і вимагає належної реакції. Тривала низька активність хвороби чи ремісія можуть дати можливість обережно знизити дозу медикаментів (див. рекомендацію 20). У цьому розділі розглядаються найкращі методи оцінювання існуючої на даний час активності захворювання та відповідної реакції на інформацію, яку надають ці методи.

8.1.2 Вступ (клініко-методологічні аспекти)

Ми шукали дослідження що визначали, які методи оцінки поточної активності захворювання у пацієнтів з РА є найбільш ефективними (щодо ранніх та пізніх стадій захворювання). У зв’язку із великим об’ємом доказових даних, були відібрані дослідження, які стосувалися цільової групи у Великобританії та мали об’єм вибірки N>70. Для статей що оцінюють випробування впорядковане за індексом активності захворювання, були включені лише ті, які розглядали сумарні бали, а для статей, що

оцінюють показники активності захворювання, показники мали бути представлені у динаміці (тобто оцінки у >2 часових проміжках). Було знайдено три РКД242,357,358, один об’єднаний аналіз,359 4 - серії випадків360–363, які задовольняли критеріям включення.

Методологічні обмеження включених РКД полягали у наступному: об’єднаний аналіз РКД та кластерне РКД були класифіковані як 1+, оскільки всі РКД були не сліпими, але у них був здійснений ITT-аналіз. Інші 2 РКД, класифіковані як 1++, були сліпими і автори здійснили ITT-аналіз.

наприклад, кумулятивне сумування показників із перебігом часу.

189

MD=середня різниця, SD=стандартизована різниця).

Примітка: всі дослідження порівнювали інтенсивну стратегію (корегування за показником відповіді за показниками активності хвороби) зі звичайною стратегією (корегування за критеріями

190

ревматолога).

¾ Пізній РA