терапия история болезни
.docx
Сумський державний університет
Медичний інститут
Кафедра сімейної медицини з курсами
пропедевтики внутрішніх хвороб та ендокринології
СТУДЕНТСЬКА ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
Прізвище, ім'я, по батькові хворого –Усик Микола Володимирович
Вік -52 років
Місце роботи – ТОВ Хлібнодар
Місце проживанн - Сумський район смт Степанівка вул.. кооперативнв 7)13
Дата і час надходження в клініку 27.02.18 о 11.35
Дата виписки на момент курації пацієнт продовжує лікування
Основний: ІХС: гострий (25.02.18) Q позитивний базально- боковий інфаркт міокарду лівого шлуночка. СН 1 , 1 ФК. Стенозуючий атеросклероз коронарних артерій .(КВГ 25.02.18).Стан після стентування ДГ 1 ( 25.02.18.).
Ускладнення основного
Супутній: Гіпертонічна хвороба 3 стадія, ступінь 1, ризик високий. Ангіопатія сітківки обох очей.
Остеохондроз шийно- грудного відділу хребта.
Виконала студентка 5го курсу
група ЛС_______________
ПІБ:___________________
Викладач:______________
Оцінка_________________
Дата захисту___________
Скарги хворого MOLESTIA AEGROTI:
На момент курації (27.02.18) скаржиться на загальну слабкість, швидку втомлюваність, дискомфорт в області серця, підвищення тиску до 150)100 мм рт ст.. головний біль в потиличній ділянці.
Анамнез данного захворювання ANАMNESIS MORBI: Больной длительное время страдает артериальной гипертензией (з 2011 року), отмечает повышение САД до 150-160 мм. рт. ст. Максимальное повышение АД до 170/110 мм.рт.ст.( лише при різкій зміні погодних умов) Год назад назначено лечение( лизиноприл 5 мг, бисопролол 5 мг раз вранці, лоспірин 75 мг ввечері після їжі) ліки приймав не систематично. Около 1 тиждня назад стали беспокоить давящие боли за грудиной при привычной физической нагрузке, за мед. Помощью не звертався .. Резкое ухудшение состояния 25.02.2018 года когда утром в покое появились интенсивные давящие боли за грудиной, длящиеся более 30 мин., сопровождающиеся повышение АД до 170/ 80 мм.рт.ст. иррадиирующие в левую руку, , слабость, чувство нехватки воздуха, страха смерти, покрився липким холодним потом) Син відвіз до СОКД,де був негайно госпитализирован після огляду кардіолога з діагнозом Q позитивний базально- боковий інфаркт міокарду лівого шлуночка було Проведена КВГ 25.02.18).Стентування ДГ 1 ( 25.02.18.).
27 .02.18 був переведений ЦРБ для подальшого лікування.
Анамнез життя ANAMNESIS VITAE: Народився 25.04.65 в смт Степанівка . Доношеною,виховувалась в родині з благоприємними соціально-побутовими умовами. В родині росла та виховувалась разом з старшою сестрою. Період статевого дозрівання проходив без ускладнень,затримки чи розладів статевого розвитку не відмічаєтся.була проведена операція по видаленню пахової грижі справа в 2003 році році.Перенесла в дитинстві запалення легень. Спадковість обтяжена ( у батька був інфаркт міокарда), відсутні алергічні реакції на медичні препарати. Палить з 20 років,алкоголем не зловживає.Психічні, венеричні захворюванння, туберкульоз, гетатити заперечує.
Трансфузій крові не проводилось. Виробничих шкідливостей не було.
STATUS PRAESENS SUBJECTIVUS: Дихальна система: Носове дихання вільне, без відчуття сухості в носі. Виділень немає, носових кровотеч – теж. Гортань при розмові не болить, голос тихий, хрипучості голосу не спостерігається . Дискомфорт за грудиною при нахилах вправо . При значному фізичному навантаженні з'являється незначна задишка та при швидкій ході, і при підйомах на 4 поверх. Тривалість задишки 30- 60 секунд. Кровохаркання намає
Серцево-судинна система: При фізичному навантаженні або психічному збудженні з'являється незначне серцебиття, що швидко проходить. Перебої в роботі серця та відчуття пульсації в різних частинах тіла хвора заперечує, інколи відчуває болі в ділянці серця( на момент курації постійна важкість) . Набряки на нижніх кінцівках,які зявляються під вечір.
3.Органи травлення: Апетит – хороший, огиди до певної їжі немає.. Проходження твердої та рідкої їжі по стравоходу вільне. Печія зявляється після прийому смаженої їжі. Блювоти, відчуття болю в животі – немає. Акт дефекації самостійний, відходження газів вільне, стілець оформлений, звичайного кольору, без домішок крові, слизу та гнійних виділень. 4.Сечовидільна система: Болей в ділянці попереку та над лобком не відмічається. Сечопускання вільне, сеча соломяно-жовтого кольору. Нетримання сечі немає, добове виділення сечі до 2 літрів .
5.Опорно-руховий апарат: Болей в м'язах та переміжної кульгавості не спостерігалось. болі в шийному і грудному відділі в період загострення остеохондрозу шийно грудного відділу. Характер болей: _ниючий, іноді з прстрілами, іррадіює в грудну клітку та в лопати після курсу лікування болі зникають, почервоніння шкіри немає.
Нервова система та органи чуття: Характер спокійний, врівноважений. Пам'ять порушена відповідно віку, сон збалансований. Зір: останнім часом порушився.Слух та нюх хороші, тактильна чутливість збережена. Непритомність не було, запаморочення лише під час підвищення АТ.
STATUS PRAESENS OBJECTIVUS: Загальний стан – задовільний Свідомість - ясна Положення в ліжку - активне Вираз обличчя - спокійний Тілобудова - гіперстенічна Зріст – 175 см Вага – 95 кг t° тіла – 36.7°С Шкіра: суха, з шелушінням, звичайного кольору. Висипів на шкірі не виявлено. Слизові оболонки: повік – нормального кольору, без ерозій та сльозотечі. Слизова рота – волога, блідо-рожева, без висипок та виразок. Ясна – рожево-червоного кольору, тверді, не кровоточать. Язик -вологий, не збільшений, не обкладений білим нальотом, з мало вираженими сосочками. Піднебінні мигдалики – рожево-червоного кольору, не виступають за дужки. Зів та піднебіння блідо-рожеві, без висипок та виразок. Запаху з рота не відчувається. Підшкірна жирова клітковина – товщиною в 5 см біля пупка, під лопатками – такої ж товщини, рівномірно розподілена, набряків не виявлено. Лімфатичні вузли – не збільшені, не спаяні, еластичної консистенції. Щитовидна залоза - не збільшена, м'якої консистенції, вільно рухається при ковтанні, не болюча при пальпації. Кістки кінцівок - симетричні, деформацій хребта не виявлено, патологічної рухомості і болючості при рухах і пальпації – теж. Суглоби - звичайної конфігурації, без вип'ячувань та згладження контурів. Активні та пасивні рухи виконуються не в повному об'ємі. Болючості при рухах в коліних суглобах. Чутно хрусткіт при ходьбі. М'язи - добре розвинені, тонус звичайний. При пальпації болючості, ущільнень, пухлин, атрофій, гіпертрофій та м'язових гриж не відмічалось. М'язова сила збережена.
Органи дихання -Грудна клітка бочкоподібна, коротка, лопатки добре прилягають до неї., тип дихання змішаний . Дихання ритмічне 18 на хвилину, не глибоке. Ритм правильний . Задишка при значному візичному навантаженнні. При глибокому вдиху міжреберні проміжки не змінюються.
Пальпація грудної клітини: еластична. Наявність підшкірних
утворень: набряклості шкіри, підшкірної емфіземи не виявлено
Дослідження голосового тремтіння симетричне з обох сторін, послаблене, Відчуття тертя плеври при пальпації: немає.
при порівняльній перкусії – ясний легеневий звук, однакової гучності, симетричний в обох легенях. Аускольтативно дихання везикулярн.
Топографічна перкусія: висота стояння верхівок легень спереду над
ключицями зправа: ззаду зправа: _________________________ зліва: __________________________;
нижні межі по всіх вертикальних лініях з обох сторін:
Парастернальні: зправа:__ _ зліва: _______________________;
Серединно-ключичні: зправа:_________________ зліва: _______________________;
Переднеаксіллярні: зправа:___________________ зліва: _______________________;
Среднеаксіллярні: зправа:____________________ зліва: _______________________;
Заднеаксіллярні: зправа:_____________________ зліва: _______________________;
Лопаткові: зправа:_________________________ зліва: _______________________;
Паравертебральні: зправа:___________________ зліва: _______________________.
Активна рухливість нижнього легеневого краю:
Среднеаксіллярні: зправа:___________________ зліва:________________________;
Лопаткові: зправа:________________________ зліва: ___________________
Органи кровообігу- Пульс на симетричних артеріях однаковий, хорошого наповнення, ритмічний, частота – 64 уд/хв, напружений, повний, рівномірний. Артеріальний тиск: Систолічний – 120 мм рт.ст. Діастолічний – 75 мм рт.ст.
И нижние конечности на 10 мм больше
В межах серця вип'ячувань немає, підсилений верхівковий поштовх , величиною 2х2 см, розміщений в V міжребер'ї на 1,5 см вправо по лівій середньоключичній лінії. В положенні лежачи на спині помітно пульсацію сонної артерії в районі яремної ямки; в епігастральній області пульсації не виявлено.
Перкусія: межі відносної та абсолютної тупості серця:( зсув серцевої тупості вліво )!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
Права відносна:_________________________________________________________,
абсолютна:____________________________________________________________.
Верхня відносна:________________________________________________________,
абсолютна:_____________________________________________________________.
Ліва відносна:__________________________________________________________,
абсолютна:____________________________________________________________.
Аускультація – тони серця приглушені. Ритм серця правильний. Вислуховується незначний акцент II тону над аортою. Шуми відсутні.
Шлунково-кишковий тракт-
Язик вологий, обкладений білим нальотом, Запах з рота: відсутній,
живіт округлий збільшений за рахунок п ш клітковини , без вип'ячувань, видимої перистальтики не виявляється. При поверхневій порівняльній пальпації – живіт м'який, не болючий, симптоми подразнення очеревини негативні. Пупок втягнутий, щільний. Розходження прямих м'язів живота і білої лінії не виявлено.
Дані глибокої, методичної, ковзної пальпації: • Сигмовидна кишка – у вигляді циліндра, товщиною 1.5см, не болюча, м'яка, мало рухома, бурчить при пальпації, знаходиться в лівій здухвинній ділянці. • Сліпа кишка пальпується в правій здухвинній ділянці, не болюча, округлої форми, товщиною 5 см, м'яка. • Висхідна ободова кишка – у вигляді циліндра, товщиною 2 см, не болюча, м'яка, мало рухома, бурчить при пальпації, знаходиться в лівій латеральній ділянці. • Висхідна ободова кишка – у вигляді циліндра, товщиною 2 см, не болюча, м'яка, рухома, бурчить при пальпації, знаходиться в епігастральній ділянці. • Нисхідна ободова кишка – у вигляді циліндра, товщиною 2 см, не болюча, м'яка, мало рухома, бурчить при пальпації, знаходиться в правій латеральній ділянці. Шлунок – нижня межа перкуторно та перкуторно-аускультативно – на 4 см вище пупка. Пропальпувати нижню межу та пілоричний відділ не вдалось. Болючості та видимої перистальтики не помічено. Печінка – не збільшена , край гострий м’який не болючий.
Перкуторно верхня межа печінки по правій середньо ключичній лінії знаходиться на рівні 4 ребра, нижня межа не виступає з під краю реберної дуги.
Розміри печінки по Курлову становлять по правій середньо ключичній лінії – 10 см,по серединній лінії – 9см, по краю лівої реберної дуги – 8см
Жовчний міхур не палькується. Болючісті немає. Симптоми Курвуазьє
Кера. Ортнера – Грекова. Френікус –синдром, негативні Підшлункова залоза - не пальпується, не болюча.
Селезінка пальпаорно не визначається
Аускультація живота в межах проекції кишківника чутно вурчання
Сечовидільна система- при огляді поперекової ділянки гіперемії шкіри не відмічається . Вибухання ділянки нирок немає.Нирки, сечоводи та сечовий міхур не вдалось пропальпувати, симптом Пастернацького негативний. Сечовий міхур не болючий в надлобковій ділянці.
Ендокринна система
Індекс маси тіла 31.оволосіння по чоловічому типу, обличчяя округле без змін форми. Щитоподібна залоза пальпується добре, не збільшенна, перешийок щитовидної залози мякої консистенції, зміщується при ковтанні разом із щитовидним та персневидним хрящами, не болючий, вторинні статеві ознак и розвиненні нормально.
Набряки помірні на нижніх кінцівках зявляються під вечір.деформації кінцівок і суглобів не виявлено.
Нервова система
Розумовий розвиток добрий інтелект збережений, пам'ять відповідає віку.
Орієнтація в часі ,просторі, своїй особі не порушна. Контакт легкий Поведінка хворої при обстеженні адекватна.сон неспокійний , координація рухів в нормі
Зіниці однакових розмірів, реакція на світло адекватна і співдружна. М'язи потилиці не ригідні.
Симптом Керніга негативний. Больова, тактильна, температурна чутливість збережена, зон гіперестезії, паралічів та парезів не виявлено. Дермографізм червоний зникає через 2 хвилини. Порушення зору зі слів хворого почалось 5місяці в назад.
ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ:
На основі скарг хворого на загальну слабкість, швидку втомлюваність, дискомфорт в області серця, підвищення тиску до 150)100 мм рт ст.. головний біль в потиличній ділянці.
Анамнез данного захворювання Больной длительное время страдает артериальной гипертензией (з 2011 року), Около 1 тиждня назад стали беспокоить давящие боли за грудиной при привычной физической нагрузке, за мед. Помощью не звертався .. Резкое ухудшение состояния 25.02.2018 года когда утром в покое появились интенсивные давящие боли за грудиной, длящиеся более 30 мин., сопровождающиеся повышение АД до 170/ 80 мм.рт.ст. иррадиирующие в левую руку, , слабость, чувство нехватки воздуха, страха смерти, покрився липким холодним потом) Син відвіз до СОКД,де був негайно госпитализирован після огляду кардіолога з діагнозом гострий інфаркт міокарду лівого шлуночка. було Проведена КВГ 25.02.18).Стентування ДГ 1 ( 25.02.18.).Після проведеного лікування стан покращився.
Попередній діагноз ІХС гострий інфаркт міокарда
Та даних об’єктивного обстеження: підсилений верхівковий поштовх, зсув серцевої тупості вліво. Над аортою вислуховується акцент 2 тону над аортою.пульс напужений. Виставити діагноз супутнього захворювання
Гіпертонічна хвороба 3 стадія, ступінь 1, ризик високий
3 стадія( є ураження органу мішені серця- інфаркт міокарда,
Ступінь 1 (ат 140-159 на 90-99)
Ризик високий (фактори ризику: паління, имт31 ожиріння,чоловіча стать, обтяженна спадковість
ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ:
1 Загальний аналіз крові
Кров на цукор
Загальний аналіз сечі
Біохімічний аналіз крові: ліпідограма, креатенін, трансмінази, білірубін всі фракції ,сечовина, КФК, МФ КФК,ПТИ, МНО
Швидкість клуб очкової фільтрації
Рівень кальцію, калію,натрію
Натрій діуретичний пептид
Коаулограма
КВГ
ЕКГ
УЗД серця
Консультація невропатолога
Консультація офтальмолога
Консультація дієтолога та реабілітолога
Результати: 1. Загальний аналіз крові (28.09.12): Найменування показників Результат Норма Гемоглобін 133 г/л 120-140 г/л Еритроцити 4,3 х 1012/л 3,9-4,7Г/л Кольоровий показник 0,93 0,85-1,15 Лейкоцити 7,8 х 1012/л 4,0-9,0 Г/л ШОЕ 12 2-15 Паличкоядерні нейтрофіли 1% 1-6% Сегментоядерні нейтрофіли 63% 47-72% Еозинофіли 1% 0,5-5,0% Базофіли 2% 0-1,0% Лімфоцити 30% 19-37% Моноцити 3% 3-11% 2. Загальний аналіз сечі ( 28.09.12): Кількість 200мл. Колір Світло-жовтий Прозорість Мутна Реакція pH 4.3 ( норма 5.0-4.7) Білок 0.083 Глюкоза (ммоль/л) 4 Кетонові тіла 4 3. Біохімічний аналіз крові (28.09.12) Найменування показників Результат Норма Холестерин 5.56 ммоль/л 3,8-6,5 ммоль/л Тригліцериди 2,79 ммоль/л 0.45-1.86 ммоль/л Сечовина 6,96 ммоль/л 1.66- 8.3 ммоль/л Креатенін 71,4 ммоль/л 44-80 ммоль/л Білірубін 14,1 ммоль/л 3,4-20,5 ммоль/л АЛТ 19,5 од/л 370с До 49 од/л 370с АСТ 23,5 од/л 370с До 46 од/л 370с Тимолова проба 2,2 од 0-5 од 4. Експрес діагностика сифілісу з кардіоліпіновим антигеном – негативна (-) 5. Аналіз крові на вміст глюкози ( 26.09.12): Глюкоз в цільній крові – 5,3 ммоль/л ( 0 13:00) ( 27.09.12): Глюкоз в цільній крові – 9,3 ммоль/л ( о 8:00) - 9.0 ммоль/л ( о 13:00) 5. Дослідження крові на глікований гемоглобін (27.09.12): HbAIS – 8,1% ( норма 4,5-6,5) 6.ЕКГ: Інтервали RR1018 мс QRS 77,5мс PQ 165,0 мс QT 403,5 мс QTc 400,1 мс ЧСС 59 уд/хв. Електрична вісь серця 2 град., горизонтальне положення. Синусовий ритм. Зміни міокарду(передньоперегородкові) Обгрунтування діагнозу На підставі скарг(сухість у роті, збільшення кількості сечі,що виділяється, сухість шкіри, збільшення маси тіла,зниження гостроти зору, слабкість, швидку стомлюваність при виконанні домашньої роботи, пекучість в тильній поверхні стопи, затерпання рук, задишку при піднятті на 4 поверх), анамнезу хворої(глікемія неодноразово підтверджена лабораторними даними), об'єктивного обстеження(сухість шкіри, її шелушіння, сухість язика і його обкладеність білим нальотом, збільшення печінки на 3 см, порушення тактильної і вібраційної чутливості на нижніх кінцівках), лабораторних даних (гіперглікемія і глюкозурія,) діагноз цукрового діабету є беззаперечним. На підставі наступних даних: до моменту початку_захворювання пацієнтці було більше 40 років; пацієнтка страждала зайвою вагою; початок захворювання поступовий, характерна помірна вираженість симптомів,відсутність кетоацидозу, а також стабільний перебіг захворювання, можна поставити діагноз цукрового діабету II типу. Важкий ступінь тяжкості можна поставити на підставівисновків окуліста і невропатолога - Діабетична мікроангіопатія судин нижніх кінцівок, діабетична нефропатія, діабетична ретинопатія (не проліферативна стадія)обох очей,діабетична нейропатія, діабетичний гепатоз. Глюкоземія більше 10 ммоль/л і глюкозурія що досягає до 31.2 г/л свідчать про стан декомпенсації. На підставі даних ЕКГ:зміщення електричної осі серця вліво(2 град), горизонтальне положення, передньоперегородкові зміни міокарду, гіпертрофія міокарду) можна поставити діагноз супутнього захворювання – гіпертонічна хвороба ІІ ст. Клінічний діагноз: Основне захворювання: Цукровий діабет II типу. ІЗ. Важка ступінь тяжкості. Стадія декомпенсації. Ускладнення: : Діабетична мікроангіопатія судин нижніх кінцівок, діабетична нефропатія,діабетична ретинопатія (не проліферативна стадія)обох очей,діабетична нейропатія, діабетичний гепатоз. Супутні захворювання: Гіпертонічна хвороба ІІ ст, ревмокардит, мікроінфаркт . Лікування. 1. Режим діабетичний(нормалізація праці і відпочинку, дозоване фізичне навантаження, піші прогулянки, сон не менше 6 годин на день, відмова від шкідливих звичок: паління, алкоголь. 2.Дієта № 9. Приймати їжу 5 -6 разів на день, невеликими порціями. З меню виключити продукти,багаті холестерином і легкозасвоюваними вуглеводами. Замість цукру необхідно застосовувати сорбіт або ксиліт.Також необхідно, щоб рослинні жири переважали над тваринними у стравах. Необхідно обмежити себе до мінімуму або зовсім не вживати такі продукти як: картоплю, буряк, моркву, рис, хліб лише 3 кусочки на день(з висівками або діабетичний). Їсти побільше свіжих овочів, гречані, перлові, пшеничні, вівсяні каші. 3.Медикаментозна терапія. Враховуючи декомпенсацію і високий рівень глікемії,показана інсулінотерапія. Мала ефективність терапії сульфаніламідними препаратами і препаратами бігуанідів на догоспітальному етапі обумовлена певно вторинною резистентністю до них, внаслідок виснаження бета-клітин, а також можливою первинною їх дистрофією. Також можливо у пацієнтки є певна інсулінорезистентність до власного інсуліну, що є характерним для ІНЦД, потрібно додатковий екзогенний інсулін. Розрахунок дози інсуліну : Ідеальна маса тіла = 162 - 100 = 62 кг Ідеальна маса тіла * 0.6 = 37,2 ОД інсуліну. Актропід перед сніданком 5 ОД перед обідом 5 ОД перед вечерею 5 ОД Протафан зранку 16 ОД Ввечері 16 ОД Діротон 10 мг 2 рази в день(для нормалізації серцевої діяльності) Сіофор 500 по 1 таблетці 2 рази на день(рано і ввечері) 6 днів Тіосульфат 10 лм+фізрозчин №3-з метою деінтоксинації організму Есенціале №5 в/в стр. для підтримання печінки Панкреатин 1 таб 3 рази в день-ферментний препарат підшлункової залози Тіотріазолін 2 табл. 4 рази на добу- з метою лікування постінфарктного кардіосклерозу; серцевих аритмій Віт. В2, В12 10 мл/добу-для активізації вуглеводного обміну Аспаркам 1 таб. 3 рази на день як допоміжний засіб для підтримання серцевої діяльності Діаліпон 600 №5-з лікувальною метою в комплексній терапії діабетичних полінейропатій Актовегін 5 мл/добу в/м-усунення ангіопатії, метаболічного і циркулярного порушення ЦНС. Щоденник(28.09.2012). Стан хворої задовільний, свідомість ясна. Пред'являє скарги на слабкість,швидку стомлюваність, сухість у роті, кількість вживаної рідини до 2 літрів в день. Апетит нормальний. Сечовиділення:поліурія, безболісне. Шкіра волога, бліда. Переферичні набряки відсутні. Дихання не утруднене, везикулярне. Тони серця приглушені. АТ 140/80 мм.рт.ст. Пульс 76 уд/хв. Печінка збільшена на +2 +3 см, край її м’який, безболісний. На ногах помірні набряки. Рекомендовано продовжити лікування. Епікриз. Пацієнтка Козяр Ніна Володимирівна, 1951 року народження. Поступила в ендокринологічну клініку 26.09.12року із скаргами на спрагу, сухість уроті, збільшення кількості сечі, що виділяється, свербіж шкіри, збільшення маси тіла останнім часом, зниження гостроти зору, слабкість, швидку стомлюваність при виконанні домашньої роботи. Після обстеження був поставлений клінічний діагноз: основне захворювання -цукровий діабет II типу, ІЗ, важка ступінь, стадія декомпенсації. Ускладнення: Діабетична мікроангіопатія судин нижніх кінцівок, діабетична нефропатія,діабетична ретинопатія (не проліферативна стадія)обох очей,діабетична нейропатія, діабетичний гепатоз. Супутні захворювання: Гіпертонічна хвороба ІІ ст, ревмокардит, мікроінфаркт . Хворій було призначено інсулінотерапію,проведено симптоматичну терапію. На фоні даної терапії стан хворої покращав. Рекомендовано:продовжити введення інсуліну за призначеною схемою:Актрапід - перед сніданком 5 ОД; перед обідом 5 ОД; перед вечерею 5 ОД, а також Протафану по 16 ОД вранці і ввечері; дотримуватися дієти і контролювати рівень глікемії. Прогноз. Відносно життя прогноз для хворої сприятливий; для одужання - несприятливий.