Ч 1

Рис. 9.11. Грыжи пищеводного отверстиядиафрагмы: 1 – норма;2 – пищеводная грыжа;3 – кардиальная грыжа; 4 – кардиофундальная грыжа; 5 – субтотальная желудочная грыжа; 6 – тотальная желудочная грыжа; 7 – синдром «приобретённого короткого пищевода»; 8 – врождённый короткий пищевод; 9 – фундальная грыжа; 10 – антральная грыжа Харрингтона; 11 – кишечная грыжа; 12 – сальниковая грыжа

Приведено по: М. И. Кузин с соавт. (1986)

алиментарной сахароурией. Проявляется задержкой общего развития (физического и психического) и наличием диафрагмальной грыжи.

Описан врачом А. Moncrieff.

синдром сейнта (синонимы – триада Saint, синдром сена). Сочетание грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, желчнокаменной болезни и дивертикулёза толстой кишки.

Описан южноафриканским врачом Ch. F. М. Saint.

синдром чилайдайти (синонимы – грыжа Chilaiditi, грыжа Тшайлей-

дайти, Chilaiditi’s syndrome). Данный синдром проявляется перемещением

361

Рис. 9.12. Типы грыжи Чилайдайти

Приведено по: http://www. rsroc.org.tw/db/ejournal/ article/V24/N 3/A2/fig1.gif

9.2. Признаки неосложнённой грыжи живота

Клинические проявления неосложнённых грыж. Пациент при наличии грыжи живота предъявляет жалобы на наличие грыжевой опухоли и боль

вэтой зоне (рис. 9.14). Причина болевого синдрома – сдавление грыжевого содержимого при изменении положения тела, а также при физической нагрузке.

При объективном осмотре определяются: а) наличие грыжевой опухоли

всоответствующей анатомической области; б) при пальпации отмечается вправление её в брюшную полость (при вправимой грыже); в) после вправления обнаруживаются грыжевые ворота (пальпируется дефект брюшной стенки);

г) отмечается положительный симптом «кашлевого толчка»; д) после осмотра

362

Рис. 9.14. Внешние признаки неосложнённых (пупочной и послеоперационной) грыж живота

при натуживании или переводе пациента в вертикальное положение – появление грыжевой опухоли.

Для определения характера грыжевого содержимого применяют физикальные способы диагностики (если кишка, то перкуторно над ней определяется тимпанит, при аускультации прослушиваются перистальтические шумы) и дополнительные инструментальные методы (диафаноскопию, УЗИ, рентгеноскопию, антеградную энтерографию, ирригоскопию, цистографию и др.).

Диагностика и клинические проявления невправимых грыж. При наличии невправимой грыжи отмечаются:

1.Постоянные болевой синдром и тяжесть в зоне грыжевой опухоли.

2.Невправимость грыжи в брюшную полость.

3.Периодическое вздутие живота, запоры, постоянный дискомфорт в животе, при длительных явлениях копростаза – признаки интоксикации.

Причинами невправимости грыж являются: а) образование сращений между грыжевым содержимым и грыжевым мешком; б) формирование конгломерата из органов грыжевого содержимого; в) склероз и гипертрофия грыжевого содержимого; г) «отвыкание» брюшной полости от содержимого при длительно существующей гигантской грыже.

симптом гюйбаля. Если после сдавления опухоли в верхней трети бедра ослабить давление, не отнимая руки, в случае расширения вены определяется «жужжание», а при грыже оно отсутствует. Служит для дифференциальной диагностики бедренной грыжи и варикозного узла большой подкожной вены бедра.

Описан в 1903 г. французским хирургом J. Guibal.

симптом линденбратена (синоним – симптом грыжевой ножки). Нали-

чие светлой полосы между изображениями печени и передней брюшной стен-

363

ки при рентгенологическом исследовании в боковой проекции. Рентгенологический симптом парастернальной грыжи (грыжи Ларрея).

Описан в 1961 г. рентгенологом Л. Д. Линденбратеном.

симптом лотоцкого I. При очень широких грыжевых воротах пальцем, введенным в паховый канал, удается пальпировать стенку толстой кишки в виде мягкой складки, увеличивающейся при натуживании пациента. Определяют при скользящей грыже, где стенкой грыжевого мешка является толстая кишка.

симптом лотоцкого II. При скользящих грыжах, где стенкой грыжевого мешка является мочевой пузырь, выявляют позывы к мочеиспусканию при исследовании грыжевых ворот.

симптом образцова III. Ограниченный тимпанит, определяемый перкуторно над пальпируемым опухолевидным выпячиванием в брюшной полости при грыже Трейца.

Описан терапевтом В. П. Образцовым (1849–1920).

9.3. Признаки осложнений грыж живота

грыжа (ущемление) Майдля (синонимы – W-образная грыжа, грыжа с двойной петлей). Ретроградное ущемление кишки и её брыжейки с развитием декомпенсированной ишемии петли, находящейся в брюшной полости, а не в грыжевом мешке, с развитием гангрены внутрибрюшной петли (рис. 9.15).

Описана чешским хирургом К. Maydl (1853–1903).

грыжа (ущемление) рихтера. Пристеночное ущемление кишечной петли. В грыжевом мешке ущемляется только часть окружности кишечной стенки (как правило, противоположная линии прикрепления брыжейки) (рис. 9.16). Опасность такого ущемления заключается в том, что кишечная непроходимость может развиваться поздно, а маленькая грыжевая опухоль может быть не замечена при обследовании пациента.

Описана немецким хирургом A. G. Richter (1742–1812).

грыжа рье. Ущемление петли тонкой кишки в ретроцекальном простран-

стве (рис. 9.17).

Описана в 1853 г. французским врачом D. Rieux.

симптом гаушипа–ромберга (синоним – симптом ромберга). Признак грыжи запирательного отверстия (в том числе ущемлённой). Проявляется бо - лью по ходу запирательного нерва, по передней и внутренней поверхностям бедра, с иррадиацией в переднюю брюшную стенку или конечность. Боль возникает при давлении грыжи на запирательный нерв, может усиливаться при движении. Диагностическую ценность симптом приобретает при отсутствии видимого грыжевого выпячивания, когда оно находится только в пределах запирательного канала.

Описан английским анатомом J. Howship (1781–1841) и немецким врачом

M. H. Romberg (1795–1873).

симптом Мельника. Проверяют в положении стоя. Пациент отклоняет туловище кзади и в сторону, противоположную локализации грыжи. При

364

Глава 10

ХирУргичесКие заБолевания ДиаФрагМы

«Первое – надо познать болезнь, ибо познание болезни есть уже половина лечения».

М. Я. Мудров (1776–1831)

Диафрагма (грудобрюшная преграда) – мышечно-апоневротическая перегородка, отделяющая грудную полость от брюшной.

Классификация заболеваний диафрагмы в соответствии с МКБ-10. Класс VI. Болезни нервной системы (G00–G99).

Болезни нервно-мышечного синапса и мышц (G70–G73):

G70 – myasthenia gravis и другие нарушения нервно-мышечного синапса; G71 – первичные поражения мышц;

G72 – другие миопатии;

G73 – поражения нервно-мышечного синапса и мышц при болезнях, классифицированных в других рубриках.

Класс XIII. Болезни костно-мышечной системы и соединительной тка-

ни (M00–M99).

Болезни мышц (M60–M63): M60 – миозит;

M61 – кальцификация и оссификация мышцы;

M62 – другие нарушения мышцы;

M63 – поражения мышцы при болезнях, классифицированных в других рубриках.

Другие нарушения костно-мышечной системы и соединительной тка-

ни (M95–M99):

M95 – другие приобретённые деформации костно-мышечной системы и соединительной ткани;

M99 – биомеханические нарушения, не классифицированные в других рубриках.

Класс XVII. врождённые аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения (Q00–Q99).

врождённые аномалии (пороки развития) и деформации костно-мышеч- ной системы (Q65–Q79):

Q68 – другие врождённые костно-мышечные деформации.

В соответствии с распространённой клинической классификацией заболевания диафрагмы разделяют следующим образом:

травматические и нетравматические;

368

врождённые аномалии (гипоплазия, аплазия) и приобретённые; грыжи диафрагмы: а) грыжи естественных отверстий – грыжи пищевод-

ного отверстия диафрагмы (скользящие и параэзофагеальные), грыжи щелей (треугольников) Морганьи–Ларрея (стернокостодиафрагмальных), грыжи поясничных щелей (треугольников) Бохдалека, грыжи других естественных отверстий (аорты, нижней полой вены, симпатических нервных стволов); б) грыжи атипичных мест (мышечной и сухожильной частей);

воспалительные заболевания диафрагмы (неспецифические и специфические диафрагматиты) и её паразитарное поражение;

опухоли и кисты диафрагмы; релаксация диафрагмы; травмы диафрагмы, инородные тела.

Проявления заболеваний диафрагмы связаны преимущественно с перемещением органов брюшной полости в грудную клетку и сдавлением её органов. Признаков, характерных для заболеваний самой диафрагмы, не существует,

ио различных патологических процессах в этом мышечном органе можно судить косвенно (на основании симптомов со стороны соседних органов).

Сэпонимической точки зрения все симптомы, специфичные для заболеваний диафрагмы, можно условно разделить на шесть групп: 1) врождённые аномалии и отдельные нозологические единицы приобретённой патологии; 2) проявления диафрагмальных грыж и их осложнений; 3) проявления других заболеваний диафрагмы и их осложнений; 4) функциональные пробы

ирентгенологические признаки заболеваний диафрагмы; 5) нейромышечные заболевания диафрагмы и их проявления; 6) воспалительные заболевания диафрагмы и их проявления.

10.1. врождённые аномалии и отдельные нозологические единицы приобретённой патологии

грыжа Бохдалека. Пояснично-рёберно-диафрагмальная (люмбокостальная) грыжа, выходящая через щель Богдалека (люмбокостальный треугольник, который отделяет рёберную часть диафрагмы от поясничной и в норме представляет узкую треугольную щель, обращённую основанием к XII ребру и лишь сверху, т. е. со стороны грудной полости, прикрытую серозным листком – плеврой; снизу к рёберно-поясничному треугольнику диафрагмы прилежит жировая капсула почки и надпочечник) (рис. 10.1, 10.2).

Описана чешским анатомом V. A. Bochdaiek (1801–1883).

грыжа ларрея (синоним – грыжа Морганьи–ларрея). Парастернальная

(грудинно-рёберно-диафрагмальная) грыжа (чаще левосторонней локализации) (рис. 10.3). Ряд авторов грыжей ларрея называют левостороннюю парестернальную грыжу, а грыжей Морганьи – грыжу правосторонней локализации. Клинически грыжа проявляется чувством полноты в надчревной области, метеоризмом, тошнотой, отрыжкой, неустойчивым стулом, иногда возникает

369

Рис. 10.1. Щели Ларрея (а) и Бохдалека (б) – места выхода диафрагмальных грыж Ларрея–Морганьи и Бохдалека

ущемление органа брюшной полости. Решающее значение имеет рентгенологическое исследование.

Описана итальянским врачом и анатомом G. В. Morgagni (1682–1771), а так-

же французским хирургом D. J. Larrey (1766–1842).

грыжа Харрингтона. Антральная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (рис. 10.4).

Описана американским хирургом S. W. Harrington (1889–1973).

370