новая папка / аку 47=298

РАЗДЕЛ II

186 МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Анестезиология и реаниматология: Руководство для врачей / Под ред. Ю.С. Полушина. Бараш П. Клиническая анестезиология / П. Бараш, Б. Куллен, Р. Стэлтинг. — М.: Мед.Лит,

2004. — 592 с.

Джеймс Дюк. Секреты анестезии: Пер. с англ. / Дюк Джеймс. — М.: МЕДпресс-информ, 2005. — 552 с.

Малрой М. Местная анестезия: Иллюстрированное практическое руководство / М. Малрой. — М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2003. — 301 с.

Чернышов В.В. Клинико-диагностические протоколы в акушерской анестезиологии-реа- ниматологии: Метод. рекомендации / В.В. Чернышов. — Ростов-на-Дону, 2004. — 208 с.

Шурыгин И.А. Спинальная анестезия при кесаревом сечении / И.А. Шурыгин. — СПб.:

Диалект, 2004. — 192 с.

Анестезиология и реаниматология / Под ред. А.И. Левшанкова — СПб.: СпецЛит, 2006. — 847 с.

Абрамченко В.В. Эпидуральная анестезия в акушерстве / В.В. Абрамченко, Е.А. Ланцев. —

СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2006. — 229 с.

Лысенков С.П. Неотложные состояния и анестезия в акушерстве. Клиническая патофизиология и фармакотерапия / С.П. Лысенков, В.В. Мясникова, В.В. Пономарев. — СПб.:

ЭЛБИ-СПб, 2004. — 600 с.

Practice Guidelines for Obstetric Anesthesia // Anesthesiology. — Apr. 2007. — Vol. 106, N 4. — P. 841–862.

ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ

•Микробиологическое исследование отделяемого влагалища и канала шейки матки.

•Токолитическая терапия по показаниям.

МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

•Премедикация: атропина сульфат в дозе 0,3–0,6 мг и мидозолам (дормикум♥) в дозе 2,5 мг внутримышечно.

•Кетамин по 1–3 мг/кг массы тела внутривенно или 4–8 мг/кг массы тела внутримышечно.

•Пропофол в дозе 40 мг каждые 10 с внутривенно до появления клинических симптомов анестезии. Средняя доза — 1,5–2,5 мг/кг массы тела.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ КОРРЕКЦИИ

Наиболее приемлимым методом в настоящее время является:

•Метод зашивания шейки матки круговым кисетным швом по MacDonald. Техника операции:

На границе перехода слизистой оболочки переднего свода влагалища на шейку матки накладывают кисетный шов из прочного материала (лавсан,

шелк, хромированный кетгут, мерсиленовая лента) с проведением иглы глубоко через ткани, концы нитей завязывают узлом в переднем своде влагалища. Оставляют длинные концы лигатуры, чтобы их было легко обнаружить перед родами и без труда удалить.

Возможно также использовать и другие методы коррекции ИЦН:

•П-образные швы на шейку матки по методу А.И. Любимовой и Н.М. Мамедалиевой.

Техника операции:

На границе перехода слизистой оболочки переднего свода влагалища, отступя 0,5 см от средней линии справа, шейку матки прокалывают иглой с лавсановой нитью через всю толщу, произведя выкол в задней части свода влагалища. Конец нити переводят в левую латеральную часть свода влагалища, иглой прокалывают слизистую оболочку и часть толщи шейки матки, делая вкол на 0,5 см слева от средней линии. Конец второй лавсановой нити переводят

вправую латеральную часть свода влагалища, затем прокалывают слизистую оболочку и часть толщи матки с выколом в передней части свода влагалища. На 2–3 ч оставляют тампон.

•Зашивание шейки матки по методу В.М. Сидельниковой (при грубых разрывах шейки матки с одной или с двух сторон).

Техника операции:

Первый кисетный шов накладывают по методу MacDonald, чуть выше разрыва шейки матки. Второй кисетный шов проводят следующим образом: ниже первого на 1,5 см через толщу стенки шейки матки от одного края разрыва до другого циркулярно по сферической окружности проводят нить. Один конец нити вкалывают внутри шейки матки в заднюю губу и, подхватив боковую стенку шейки матки, выкол делают в передней части свода влагалища, закручивая как улитку разорванную боковую переднюю губу шейки матки, выводят

впереднюю часть свода влагалища. Нити связывают.

Для наложения швов используют современный шовный материал «Цервисет».

ОСЛОЖНЕНИЯ

14 ГЛАВА

•механическое препятствие для продвижения по родовому каналу головки плода в родах.

ПОКАЗАНИЯ

•Наличие истинной опухоли яичника или опухолевидного образования яичника более 10 см в диаметре.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

•Первый триместр беременности при отсутствии данных о возможном злокачественном характере опухоли яичника.

УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ

Операцию выполняют в I или II триместре беременности.

ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ

Клинико-лабораторное обследование пациентки:

•группа крови, резус-фактор;

•реакция Вассермана, ВИЧ, HBSAg, HCV–АТ;

•клинический анализ крови;

•биохимический анализ крови;

•коагулограмма;

•общий анализ мочи;

•электрокардиография (ЭКГ);

•консультация терапевта;

•УЗИ органов малого таза, ЦДК;

•УЗИ органов брюшной полости (печень, поджелудочная железа), забрюшинного пространства (почки, лимфатические узлы);

•углеводные антигены (CA): CA-125, CA-19-9.

Для профилактики повышения тонуса миометрия за 5–7 дней до операции назначают:

•гестагены: натуральный микронизированный прогестерон по 200–300 мг в сутки (предпочтительнее) или дидрогестерон 10 мг 2 раза в день (до 16 нед);

•спазмолитики: дротаверин 40 мг в/м 2 раза в сутки или 120 мг в сутки внутрь;

•сульфат магния;

•токолитики: гексопреналин 0,5 мг.

Для подготовки кишечника — макрогол.

МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

Эндотрахеальный наркоз позволяет провести оперативное лечение в полном объёме.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ (ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЙ ДОСТУП)

При доброкачественных опухолях и опухолевидных образованиях яичников оперативное вмешательство выполняют в минимальном объёме (цистэктомия, резекция яичника). При подозрении на злокачественный характер новообразования необходимо произвести его срочное гистологическое исследование и перейти на лапаротомию.

С целью предупреждения перераспределения кровотока необходимо создание положения Тренделенбурга (не более 15–20 ).

Типичным путём накладывают пневмоперитонеум. Для профилактики повышения тонуса миометрия давление углекислого газа не должно превышать 8 мм рт.ст. (нормальные значения 10–12 мм рт.ст.).

После введения трёх троакаров проводят ревизию органов брюшной полости и малого таза. При необходимости разделяют спайки между кистой (опухолью) яичника, маткой, кишкой, брюшиной.

14 ГЛАВА

РАЗДЕЛ II

Производят вылущивание образования из яичника острым путём. Для исключения электрошока у плода используют только биполярные инструменты. Коагулируют ложе образования яичника, промывают и санируют малый таз.

ОСЛОЖНЕНИЯ

•Прерывание беременности;

•Кровотечение из яичниковых артерий и вен, сосудов брыжейки маточной трубы, где происходит анастомозирование сосудов маточной и яичниковой артерии;

•Ранение мочеточника, мочевого пузыря, кишечника.

ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

Назначают терапию, направленную на пролонгирование беременности:

•гестагены — натуральный микронизированный прогестерон по 200—400 мг/ сут или дидрогестерон по 20 мг/сут;

•спазмолитики — дротаверин 40 мг (2 мл) в/м 2–3 раза в сутки с последующим

переходом на таблетированные формы (от 120 мг до 240 мг в сутки);

• β-адреномиметики — гексопреналина сульфата 0,5 мг за 30 мин до еды, по 1 таблетке 4–6 раз в сутки, или внутривенное капельное введение препарата при помощи инфузомата;

•препаратымагния —магнеВ6♥(в1 таблетке:магниялактат500 мг+пиридоксина гидрохлорид 125 мг) до 6 таблеток в сутки. Внутривенный токолиз проводится путём введения раствора сульфата магния через инфузомат;

•нестероидные противовоспалительные средства — индометацин применяют в виде ректальных свечей по 50 мг 1–2 раза в сутки. При этом курсовая доза не должна превышать 1000 мг.

С целью профилактики гнойно-септических осложнений назначают антибактериальную терапию. Выбор препаратов и продолжительность их введения зависят от длительности и тяжести оперативного вмешательства. При неосложнённой операции достаточно ввести интраоперационно внутривенно антибиотик широкого спектра действия из группы цефалоспоринов (цефазолин, цефотаксим по 1 г) и продолжить их введение через 6 и 12 ч после операции.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

Факторы риска развития опухолей яичников:

•отягощённая наследственность;

•гормональные нарушения;

•наличие ИППП;

•частые аборты;

•отсутствие беременности в течение длительного времени;

•раннее или позднее начало половой жизни.

Пациентки должны знать, что при наличии каких-либо из вышеперечисленных факторов риска необходимо внимательнее относиться к своему здоровью. Специфических симптомов наличия опухоли яичника нет. У части пациенток возможно появление болей внизу живота, пояснице, не связанных с менструацией. Заключение о наличии или отсутствии заболевания даёт гинеколог, который при необходимости назначает дополнительное обследование:

•УЗИ органов малого таза;

•анализ крови на опухолевые маркёры;

•КТ или МРТ для определения степени распространённости процесса (применяют в запущенных, сложных случаях).

СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

Избранные лекции по клинической онкологии // Под ред. акад. РАМН В.И. Чиссова, проф. С.Л. Дарьяловой. — М., 2000. — 736 с.

Новикова Е.Г., Чиссов В.И., Чулкова О.В. и др. Органосохраняющее лечение в онкогинеко-

логии. — М.: Видар-М, 2000. — 112 с.

Cеров В.Н., Кудрявцева Л.И. Доброкачественные опухоли и опухолевидные образования яичников. — М.: «Триада–Х», 1999. — 152 с.

14.3. МИОМЭКТОМИЯ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Сочетание беременности с миомой матки — серьёзная проблема репродуктивного здоровья женщин и их будущего поколения. В последние годы акушерам всё чаще приходится решать вопрос о возможности пролонгирования такой беременности, сталкиваться с проблемами ведения беременности и родов при миоме матки.

Впериод репродукции миома матки наблюдается у 20–30% женщин. В связи

сэтим нередко (в 0,2–2,5%) миома встречается у беременных. Установлено, что более 70% беременных с миомой матки старше 30 лет, причём у половины из них это первая беременность.

У большинства женщин миома не влияет на течение беременности и родов. Самыми частыми осложнениями бывают угроза прерывания беременности и нарушение питания узла миомы. У каждой 4–5-й больной с миомой матки беременность осложняется угрозой прерывания, а самопроизвольные аборты наблюдают у 5–6% больных.

Если плацентация происходит в области крупного узла, то это может приводить к нарушению маточно-плацентарного кровоснабжения.

У женщин с миомой матки чаще наблюдают неправильные положения и тазовые предлежания плода, аномалии расположения плаценты.

Преждевременное прерывание беременности при миоме матки может быть обусловлено высокой биоэлектрической активностью миометрия и усилением ферментативной активности сократительного комплекса матки. Иногда угроза прерывания беременности обусловлена нарушением питания в узлах или их некрозом.

Осложнённое течение беременности и родов требует строго дифференцированного подхода к ведению беременных с миомой матки и определяет акушерскую тактику в каждом конкретном случае (в первую очередь это касается необходимости, возможности и условий миомэктомии во время гестации).

Показания к пролонгированию беременности без оперативного вмешательства

(миомэктомии):

• небольшие размеры опухоли (до 5–10 см), расположенные в теле матки без деформации её полости, не препятствующие развитию беременности и не

вызывающие нарушение функции смежных органов;

• отсутствие клинических, эхоскопических и лабораторных признаков наруше-

ния питания в узле;

• срок беременности более 22 нед.

Показания к прерыванию беременности:

• начавшийся аборт или аборт в ходу;

• нежелание женщины сохранить беременность;

• срок беременности до 12 нед гестации.

При быстрорастущих миомах матки больших и гигантских размеров при беременности показана следующая тактика ведения. При миоме матки больших размеров, препятствующей вынашиванию беременности, и сроке беременности

14 ГЛАВА

РАЗДЕЛ II

до 12 нед оптимальным вариантом считают прерывание беременности с последующей миомэктомией вне беременности, с прегравидарной подготовкой и планированием следующей беременности в благоприятных условиях. Обязательные условия — согласие больной на прерывание беременности. Если согласие не получено, то даже при больших размерах опухоли (20–25 см в диаметре) возможно сохранить беременность.

ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

В настоящее время миомэктомия во время беременности проводится крайне редко.

Показания к миомэктомии во время беременности оценивают как со стороны матери, так и со стороны плода. Так, показаниями к миомэктомии служат:

•атипичное расположение узлов миомы больших размеров (шеечное, перешеечное, внутрисвязочное), приводящее к нарушению функции тазовых органов (дизурические явления, стойкие боли);

•большие и гигантские размеры опухоли, препятствующие пролонгированию беременности;

•нарушение питания в узле (боли, мягковатая консистенция опухоли, ультразвуковые признаки деструкции и отека узла;

•множественная миома матки больших и гигантских размеров с деформацией полости матки, клиника угрозы прерывания беременности.

При отсутствии жизненных показаний к операции (кровотечение, острая воспалительная реакция, «острый живот») миомэктомию во время беременности выполняют на 14–18-й неделе (функционирование плаценты). Цель — сохранение матки и плода. В экстренной ситуации хирургическое вмешательство производят на любом сроке гестации. Цель — сохранение матки и репродуктивной функции.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Противопоказания к миомэктомии во время беременности:

•срок беременности более 22 недель;

•подслизистая миома матки;

•нежелание женщины сохранить беременность.

Следует отметить, что миомэктомия во время беременности имеет свои особенности по сравнению с миомэктомией вне беременности, что связано с наличием расширенной сосудистой сети, высоким риском повышенной кровопотери, необходимостью особенно тщательного формирования рубца, способного выдержать растяжение с ростом срока беременности.

УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ

Основные условия для миомэктомии во время беременности:

•достижение минимальной травматичности для плода, минимальной кровопотери, снижение риска гнойно-септических осложнений;

•выбор рационального разреза на матке с учётом последующего абдоминального родоразрешения;

•создание благоприятных условий для формирования полноценного рубца

на матке (выбор шовного материала, техника наложения швов, атравматичность, тщательный гемостаз).

Наиболее предпочтительно проведение энуклеации узлов в сроках от 14 до 18 недель гестации. Верхней границей возможного проведения операции считают срок 22 нед.

ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ

при операции. Комплекс терапии включает токолитические препараты, которые назначают всем беременным с явлениями угрозы прерывания беременности и с профилактической целью. Токолитические препараты (фенотерол, гексопреналин) назначают как внутрь (4–6 раз в сутки) совместно с верапамилом, так и внутривенно. Оптимальным вариантом считают чередование инфузий токолитических препаратов с внутривенным капельным введением 25% раствора магния сульфата. В конце инфузионной терапии при выраженной угрозе прерывания беременности внутривенно струйно вводят комбинированные препараты метамизола натрия, представляющие собой антипростагландиновые средства и снижающие повышенный тонус матки.

Принимая во внимание отрицательное влияние миомы матки на состояние фетоплацентарного кровотока, особенно в тех случаях, когда плацента локализуется в области миоматозного узла, проводят терапию, направленную на улучшение функции фетоплацентарного комплекса: пентоксифиллин, пирацетам, аскорбиновая кислота. Продолжительность предоперационной терапии определяют, ориентируясь на данные лабораторных исследований и УЗИ.

МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

Миомэктомию у беременных проводят под эндотрахеальным наркозом или с применением эпидуральной анестезии. Эпидуральная анестезия — наиболее предпочтительный метод обезболивания для плода, однако при размерах матки сроком более 20–25 нед беременности лучшая релаксация и минимальная травматичность для плода могут быть достигнуты при эндотрахеальном наркозе.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

Операцию начинают с нижнесрединной лапаротомии (разрез производят достаточной длины для бережного выведения матки), чтобы обеспечить наиболее щадящие условия для плода, а также оптимизировать доступ к атипично расположенным узлам миомы. Матку осторожно выводят в рану, при этом тело матки с расположенным в нём плодом не фиксируют, а располагают свободно, окутывают её марлевой салфеткой, смоченной тёплым изотоническим раствором натрия хлорида.

При шеечном и шеечно-перешеечном расположении узлов вскрывают пузырноматочную складку между круглыми связками и мочевой пузырь тупо низводят за лоно. Затем в продольном направлении по средней линии рассекают мышечную оболочку матки. Миоматозный узел выделяют острым и тупым путём с одновременным наложением зажимов Бильрота на все сосуды, расположенные в миометрии. Обязательный момент операции при шеечно-перешеечной локализации узлов — определение расположения мочеточников и сосудистых пучков. Проводят тщательный гемостаз, принимая во внимание выраженность кровоснабжения узлов при беременности.

При внутрисвязочном расположении узлов возможно рассечение круглой связки матки и, при необходимости, собственной связки яичника, маточной трубы и маточных сосудов.

Важным моментом хирургической техники при беременности считают удаление только крупных узлов (более 5 см в диаметре), препятствующих пролонгированию беременности. Удаление всех узлов создаёт неблагоприятные условия для кровоснабжения миометрия, заживления раны на матке и развития плода.

Важное место в исходе операции принадлежит шовному материалу и методике наложения швов на матку. Основным шовным материалом выступают синтетические длительно рассасывающиеся нити (викрил 00–0). Наложение швов на матку производят в два ряда, причём накладывают только отдельные узловые швы, так как в этом случае закрытие раны считается более надёжным. Первый

14 ГЛАВА