новая папка / аку 47=298

АМБУЛАТОРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ В УСЛОВИЯХ ЖЕНСКОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ, ДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА

Система антенатального наблюдения в Европе сложилась ещё в начале XX в. Её главной целью было снижение МС — женщина находилась под наблюдением специалиста не только во время родов, а значительно более длительное время, что давало больше возможностей для профилактики различных осложнений беременности. Но эти ожидания оправдались далеко не в полной мере. Оказалось, что антенатальный уход влияет на уровень МС только от одной причины — эклампсии. Многие мероприятия оказались либо неэффективными (рутинная пельвиометрия и др.), либо слишком дорогими (выявление и профилактика анемии, обследование на ИППП). Спорным был и вопрос о необходимом количестве посещений женской консультации в течение беременности.

Исследование, проведенное по инициативе ВОЗ в четырёх странах с различными системами оказания помощи беременным (в том числе на Кубе, система здравоохранения которой очень похожа на российскую) и охватившее более 50 000 женщин, доказало, что для снижения количества осложнений у матери и плода достаточно четырёх посещений женской консультации на протяжении всей беременности.

ПРИНЦИПЫ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ БЕРЕМЕННЫХ

Ранний охват беременных врачебным наблюдением.

Женщина должна быть взята на учёт при сроке беременности до

12нед.

•При первом посещении независимо от срока беременности врач женской консультации обязан ознакомиться с амбулаторной картой (или выпиской из нее) женщины из поликлинической сети для выявления экстрагенитальной патологии, наследственного анамнеза, факторов риска возникновения и развития акушерских и перинатальных осложнений. Это позволит своевременно решить вопросы о целесообразности дальнейшего сохранения беременности, рациональном трудоустройстве,

16 ГЛАВА

Профилактика гнойно-септических осложнений обязательно должна включать стоматологическую, урологическую и ЛОР-санацию.

Своевременная госпитализация (экстренная или плановая) при возникновении соответствующих показаний позволяет снизить ПС в 8 раз по сравнению с группой женщин, подлежащих стационарному лечению, но своевременно не госпитализированных.

Физиопсихопрофилактическая подготовка к родам. Все беременные долж-

ны пройти занятия в «Школе матерей». Желательны также занятия для мужей в «Школе отцов».

ОБСЛЕДОВАНИЕ БЕРЕМЕННЫХ Физикальное обследование

См. главу «Клинические методы обследования беременных».

Лабораторные исследования

•При взятии беременной на учёт обязательно производят общий анализ крови и мочи, определение группы и резус-принадлежности крови, определение уровня глюкозы в крови.

определить содержание гемолизинов в крови беременной;установить группу крови и резус-принадлежность крови мужа, особенно

при определении отрицательного резус-фактора или группы крови 0(I) у беременной;

провести исследования на наличие возбудителей урогенитальной инфекции методом количественной ПЦР-диагностки;

провести определение экскреции гормонов, показателей иммунорезистентности, а также все необходимые исследования для суждения о наличии и характере течения экстрагенитальных заболеваний;

для беременных с отягощённым акушерским, семейным и гинекологическим анамнезом провести медико-генетическое консультирование.

• В дальнейшем лабораторные исследования проводят в следующие сроки:

общий анализ крови — 1 раз в месяц, а с 30 нед беременности — 1 раз в

2 нед;

общий анализ мочи — при каждом посещении;

исследование крови на АФП, ХГЧ — в 16–20 нед;

уровень глюкозы в крови — в 22–24 и 36–37 нед;

коагулограмма — в 36–37 нед;

бактериологическое (желательно) и бактериоскопическое (обязательно) исследования выделений из влагалища — в 30 нед.

•Скрининг инфекций (см. главу «Инфекционный скрининг»). Большинство

инфекций, диагностируемых во время беременности, не заслуживают особого беспокойства, так как в большинстве случаев не влияют на течение беременности, риск внутриутробного или интранатального заражения. Поэтому тем, кто ведёт беременную женщину, важно не применять по отношению к беременности ненужных ограничений и не тратить необдуманно имеющиеся ресурсы.

При взятии беременной на учёт проводят обследование на сифилис (реакция Вассермана), гепатиты В и С, ВИЧ-инфекцию. Кроме того, необходимо микроскопическое, микробиологическое и цитологическое исследование мазков и соскобов из влагалища и шейки матки для выявления ИППП (гонорея, трихомоноз, хламидиоз).

Повторно проводят обследование на сифилис и ВИЧ в 30 нед и за 2–3 нед до родов.

Дополнительные методы исследования

•ЭКГ проводят всем беременным при первой явке и в 36–37 нед, при наличии особых показаний — по необходимости.

•УЗИ за время беременности производят трижды: первое, для исключения патологии развития плодного яйца — на сроке до 12 нед; второе, с целью диагностики ВПР плода — на сроке 18–20 нед; третье — на сроке 32–34 нед.

•Изучение клинической значимости дополнительных методов УЗИ на поздних сроках беременности выявило увеличение количества случаев дородовой госпитализации и индуцированных родов без какого-либо улучшения исходов.

Доказана целесообразность УЗИ в особых клинических ситуациях:

–при определении точных признаков жизнедеятельности или гибели плода;

–при оценке развития плода с подозрением на ЗРП;

–при определении локализации плаценты;

–подтверждении многоплодной беременности;

–оценке объёма АЖ при подозрении на многоили маловодие;

лучия плода при беременности. Применение этого метода показано только при внезапном уменьшении шевелений плода или при дородовом кровотечении.

• Оценка шевеления плода — простой диагностический метод, который можно использовать в комплексной оценке состояния плода у беременных группы высокого риска.

Субъективная оценка шевеления плода. Беременным нужно предла-

гать неформальное наблюдение за шевелениями плода для самоконтроля. Ухудшение шевеления плода в течение суток является тревожным симптомом при беременности, о котором необходимо сообщить будущей матери на одном из первых приемов (не позже 20-й недели) для того, чтобы она могла вовремя сориентироваться и обратиться за медицинской помощью.

Подсчёт количества шевелений плода. Предложено две различных методики, однако нет данных о преимуществах одной перед другой.

–Mетодика Кардиффа: начиная с 9 утра, женщина, лёжа или сидя, должна концентрироваться на движениях плода и зафиксировать, сколько времени уходит, чтобы плод сделал 10 движений. Если плод не сделал 10 движений до 9 вечера, женщина должна обратиться к специалисту для оценки состояния плода.

–Методика Садовски: в течение одного часа после приёма пищи женщина должна, если возможно, лёжа, концентрироваться на движениях плода. Если пациентка не ощутила 4 движения в течение часа, ей следует фиксировать их в течение второго часа. Если спустя два часа пациентка не ощутила 4 движений, она должна обратиться к специалисту.

Рутинный подсчет шевелений плода приводит к более частому выявлению снижения активности плода, более частому применению дополнительных методов оценки состояния плода, к более частым госпитализациям беременных и к увеличению числа индуцированных родов. Однако нет данных об эффективности подсчёта шевелений плода для предотвращения антенатальной гибели плода в поздние сроки.

ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ БЕРЕМЕННЫХ И СТРАТИФИКАЦИЯ РИСКА

Стратификация риска в акушерстве предусматривает выделение групп женщин, у которых беременность и роды могут осложниться нарушением жизнедеятельности плода, акушерской или экстрагенитальной патологией. На основании анамнеза, данных физикального обследования и лабораторных анализов выявляют следующие неблагоприятные прогностические факторы.

I.Социально-биологические:

возраст матери (до 18 лет; старше 35 лет);

возраст отца старше 40 лет;

профессиональные вредности у родителей;

табакокурение, алкоголизм, наркомания, токсикомания;

массо-ростовые показатели матери (рост 150 см и менее, масса на 25% выше

или ниже нормы).

II.Акушерско-гинекологический анамнез:

число родов 4 и более;

неоднократные или осложненные аборты;

оперативные вмешательства на матке и придатках;

пороки развития матки;

пес, хламидиоз, цитомегалия, сифилис, гонорея и др.). III. Экстрагенитальные заболевания:

сердечно-сосудистые: пороки сердца, гипер- и гипотензивные расстройства;

заболевания мочевыделительных путей;эндокринопатия;болезни крови;болезни печени;болезни легких;

заболевания соединительной ткани;острые и хронические инфекции;нарушение гемостаза;алкоголизм, наркомания.

IV. Осложнения беременности:

рвота беременных;

угроза прерывания беременности;

кровотечение в I и II половине беременности;

гестоз;

многоводие;

маловодие;

плацентарная недостаточность;

многоплодие;

анемия;

Rh- и АВ0изосенсибилизация;

обострение вирусной инфекции (генитальный герпес, цитомегалия, др.).

анатомически узкий таз;

неправильное положение плода;

переношенная беременность;

индуцированная беременность.

Для количественной оценки факторов используют балльную систему, дающуя возможность не только оценить вероятность неблагоприятного исхода родов при действии каждого фактора, но и получить суммарное выражение вероятности всех факторов.

Исходя из расчетов оценки каждого фактора в баллах, авторы выделяют следующие степени риска: низкую — до 15 баллов; среднюю — 15–25 баллов; высокую — более 25 баллов. Самая частая ошибка при подсчете баллов заключается в том, что врач не суммирует показатели, кажущиеся ему несущественными.

Первый балльный скрининг проводят при первой явке беременной в женскую консультацию. Второй — в 28–32 нед, третий — перед родами. После каждого скрининга уточняют план ведения беременности. Выделение группы беременных с высокой степенью риска позволяет организовать интенсивное наблюдение за развитием плода от начала беременности.

дневного стационара заводится «Карта больного дневного стационара поликлиники, стационара на дому, стационара дневного пребывания в больнице».

• Показания к отбору беременных для госпитализации в стационар дневного пребывания:

вегето-сосудистая дистония и гипертоническая болезнь в I и II триместрах беременности;

обострение хронического гастрита;анемия (Hb не ниже 90 г/л);

ранний токсикоз при отсутствии или наличии транзиторной кетонурии;

угроза прерывания беременности в I и II триместрах при отсутствии в анамнезе привычных выкидышей и сохранённой шейке матки;

критические сроки беременности при невынашивании в анамнезе без клинических признаков угрозы прерывания;

медико-генетическое обследование, включающее инвазивные методы (амниоцентез, биопсия хориона и др.) у беременных группы высокого перинатального риска при отсутствии признаков угрозы прерывания беременности;

немедикаментозная терапия (иглорефлексотерапия, психо- и гипнотерапия и др.);

резус-конфликт в I и II триместрах беременности (для обследования, проведения неспецифической десенсибилизирующей терапии);

подозрение на ПН;подозрение на порок сердца, патологию мочевыделительной системы и др.;

проведение специальной терапии при алкоголизме и наркомании;при выписке из стационара после наложения швов на шейку матки по пово-

ду ИЦН;продолжение наблюдения и лечения после длительного пребывания в ста-

ционаре.

ФИЗИОПСИХОПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ ПОДГОТОВКА БЕРЕМЕННЫХ К РОДАМ

Физиопсихопрофилактическая подготовка беременной к родам разработана и внедрена отечественными учеными И.З. Вельвовским и А.П. Николаевым, а за рубежом её активно пропагандирует Ламазе как «русский метод». Она включает 5–6 бесед, которые проводит врач и комплекс гимнастических упражнений.

В комплекс физиопсихопрофилактической подготовки беременных к родам входит гигиеническая гимнастика, которой рекомендуется заниматься ежедневно или через день с ранних сроков беременности под руководством инструктора лечебной физкультуры либо специально обученной медицинской сестры.

•Беременных обучают правилам личной гигиены и готовят к будущему материнству в «Школах материнства», а мужей беременных — в «Школах отцов», организуемых в женских консультациях с использованием демонстративных материалов, наглядных пособий, технических средств и предметов ухода за ребенком.

•К посещению «Школы материнства» следует привлекать всех женщин с ранних сроков беременности. Беременным следует разъяснять важность посещения этих занятий. В консультации должна быть яркая информация о программе и времени проведения занятий. Непосредственными помощниками врачей при проведении занятий в «Школе материнства» являются акушерки и медицинские сестры по уходу за ребенком.

•Группы формируют из 8–10 человек с учётом сроков беременности. Занятия проводят в утренние, а для работающих беременных — дополнительно в вечерние часы.

помощи и печатных материалов. Учебный план «Школы материнства» предусматривает 3 занятия акушера-гинеколога, 2 педиатра и 1 юрисконсульта при его наличии.

• При подготовке к родам (начиная с 33–35 нед) беременных не только знакомят с физиологией родового акта, правильного поведения в родах, но и обучают упражнениям по аутотренингу и точечному самомассажу как факторам, снимающим болевые ощущения во время схваток, развивающим и укрепляющим волевые способности человека к самовнушению.

• Правильно проведённая физиопсихопрофилактическая подготовка устраняет страх перед предстоящими родами, способна значительно уменьшить болевые ощущения во время схваток, обеспечить адекватное поведение роженицы.

• Интерьер кабинета для проведения групповых занятий должен создавать у слушателей психологический комфорт. Рекомендуется иметь кушетки или удобные кресла, набор рисунков и таблиц, слайдоскоп, магнитофон, аудиокассеты со специальными музыкальными программами и др.

• Целесообразно обеспечить возможность самостоятельного просмотра видеокассет по проблемам гигиены беременных, семейной подготовки к родам, правилам грудного вскармливания, ухода за новорождённым, контрацепции после родов и т.д.

• Физические упражнения делят на 3 комплекса соответственно срокам: до 16 нед, от 17 до 32 нед и от 33 до 40 нед. Каждый комплекс упражнений предусматривает обучение определенным навыкам, необходимым для адаптации организма к соответствующему периоду беременности. Занятия гимнастикой целесообразно завершать ультрафиолетовым облучением, особенно в осеннезимний сезон. Если беременная не может посещать кабинет физкультуры, ее знакомят с комплексом гимнастических упражнений, после чего она продолжает гимнастику дома под контролем инструктора каждые 10–12 дней.

• Больные беременные выполняют лечебную гимнастику дифференцированно, с учётом основного заболевания. Противопоказана физкультура при острых или часто обостряющихся и декомпенсированных соматических заболеваниях, привычных выкидышах в анамнезе и угрозе прерывания данной беременности.

Социально-правовая помощь

Оказание социально-правовой помощи в женской консультации является одним из звеньев в системе мер по охране материнства и детства. Эта работа осуществляется юрисконсультом, который непосредственно подчиняется руководителю учреждения. Свою работу юрисконсульт организует в соответствии с действующим законодательством.

•Должность юрисконсульта предусматривается в женских консультациях с числом врачебных должностей от 11 и 0,5 должности на женскую консультацию от 5 до 10 врачебных должностей (Приказ Минздрава России от 22.05.2001 № 165 «Об утверждении штатных нормативов служащих и рабочих учреждений здравоохранения и служащих централизованных бухгалтерий при учреждениях здравоохранения». В гос. регистрации не нуждается; письмо Минюста России от 02.07.2001 №07/6619-ЮД). Вместе с тем руководитель учреждения может вводить должность данного специалиста в штат консультации любой мощности.

•Дни и часы работы юрисконсульта должны быть известны женщинам и специалистам. Работа носит индивидуальный, иногда групповой характер.