новая папка / аку 47=298
.pdfРАЗДЕЛ I
106 |
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ |
Абсолютные эритроцитозы (повышенная продукция эритроцитов):
•Первичные — эритремия.
•Вторичные (симптоматические):
Вызванные гипоксией (заболевания лёгких, пороки сердца, гемоглобинопатии, повышенная физическая нагрузка, пребывание на больших высотах, ожирение).
Связанные с повышенной продукцией эритропоэтина (рак паренхимы почки, гидронефроз и поликистоз почек, рак паренхимы печени, доброкачественный семейный эритроцитоз).
Связанные с избытком глюкокортикоидов или андрогенов в организме
(синдром Иценко–Кушинга, феохромоцитома, гиперальдостеронизм). Относительные эритроцитозы (дегидратация, эмоциональные стрессы, алкого-
лизм, курение):
Снижение цветового показателя (гипохромия):
•Дефицит железа в организме (железодефицитная анемия).
•Железорефрактерность (талассемия, некоторые гемоглобинопатии, нарушение синтеза порфиринов, отравление свинцом).
Повышение цветового показателя (гиперхромия):
•Мегалобластные анемии (дефицит витамина В12 и фолиевой кислоты).
•Гипопластические анемии (гемобластозы, метастазирование в костный мозг).
•Хронические гемолитические анемии.
•Сидеробластные анемии (миелодиспластический синдром).
•Острые постгеморрагичесие анемии.
•Анемии при циррозе печени, гипотиреозе, приёме цитостатиков, пероральных контрацептивов и противосудорожных препаратов.
Снижение количества тромбоцитов.
Снижение образования тромбоцитов (недостаточность кроветворения):
•Приобретённые тромбоцитопении:
Идиопатическая гипоплазия красного костного мозга.
Вирусные инфекции (вирусный гепатит, аденовирусы).
Интоксикации и ионизирующее излучение.
Опухолевые заболевания (острый лейкоз, метастазы рака и саркомы в красный костный мозг, миелофиброз, остеомиелосклероз).
Мегалобластные анемии (дефицит витамина В12 и фолиевой кислоты).
Ночная пароксизмальная гемоглобинурия.
•Наследственные тромбоцитопении:
Синдром Фанкони.
Синдром Вискотта–Олдрича.
Аномалия Мея–Хегглина.
Синдром Бернара–Сулье.
Повышенная деструкция тромбоцитов:
•Аутоиммунные тромбоцитопении:
Идиопатическая (болезнь Верльгофа).
Вторичные (системная красная волчанка, хронический гепатит, хронический лимфолейкоз и др.).
•Изоиммунные (неонатальная, посттрансфузионная).
•Гаптеновые (гиперчувствительность к некоторым лекарственным средствам).
•Связанные с вирусной инфекцией.
•Связанные с механическим повреждением тромбоцитов (протезирование клапанов, экстракорпоральное кровообращение, ночная пароксизмальная гемоглобинурия).
ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ БЕРЕМЕННОСТИ |
107 |
Секвестрация тромбоцитов (гемангиомы, гиперспленизм). Повышенное потребление тромбоцитов:
•Синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания (ДВС-синд- ром).
•Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура и т.д.
Повышение количества тромбоцитов:
•Первичные тромбоцитозы:
Эссенциальная тромбоцитемия.
Эритремия.
Хронический миелолейкоз.
Миелофиброз.
•Вторичные тромбоцитозы:
Ревматоидный артрит.
Туберкулёз.
Цирроз печени.
Язвенный колит.
Остеомиелит.
Амилоидоз.
Острое кровотечение.
Карцинома.
Лимфогранулематоз.
Лимфома.
Острый гемолиз.
Период после операции (в течение 2 нед) и спленэктомии (в течение 2 мес и более).
Снижение количества лейкоцитов:
•Аплазия и гипоплазия красного костного мозга.
•Повреждение костного мозга химическими и лекарственными средствами.
•Ионизирующее излучение.
•Гиперспленизм (первичный и вторичный).
•Острый лейкоз.
•Миелофиброз.
•Миелодиспластические синдромы.
•Плазмоцитома.
•Метастазы новообразований в костный мозг.
•Болезнь Аддисона–Бирмера.
•Сепсис.
•Тиф и паратиф.
•Анафилактический шок.
•Коллагенозы.
•Лекарственные препараты (сульфаниламиды и некоторые антибиотики, НПВС, тиреостатики, противоэпилептичесике препараты и др.).
Повышение количества лейкоцитов:
•Инфекции (бактериальные, грибковые, вирусные и др.).
•Воспалительные состояния.
•Злокачественные новообразования.
•Травмы.
•Лейкозы.
•Уремия.
•Действие адреналина и стероидных гормонов.
Снижение СОЭ:
•Эритремии и реактивные состояния.
•Выраженная недостаточность кровообращения.
10 ГЛАВА
|
108 |
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ |
I |
• Эпилепсия. |
|
РАЗДЕЛ |
• Гемоглобинопатия С. |
|
|
• |
Серповидноклеточная анемия. |
• Гиперпротеинемия.
• Гипофибриногенемия.
• Вирусный гепатит и механические желтухи.
• Приём кальция хлорида, салицилатов и др.
Повышение СОЭ:
• Беременность, послеродовой период, менструация.
• Воспалительные заболевания различной этиологии.
• Парапротеинемии.
• Опухолевые заболевания (карцинома, саркома, острый лейкоз, лимфогранулематоз, лимфома).
• Болезни соединительной ткани.
• Гломерулонефрит, амилоидоз почек, протекающие с нефротическим синдромом, уремия.
• Тяжёлые инфекции.
• Инфаркт миокарда.
• Гипопротеинемии.
• Анемии.
• Гипертиреоз, гипотиреоз.
• Внутреннее кровотечение.
• Гиперфибриногенемия.
• Гиперхолестеринемия.
• Геморрагический васкулит.
• Ревматоидный артрит.
• Побочные действия лекарственных препаратов (морфина, декстрана, метилдопы, витамина А).
ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА РЕЗУЛЬТАТ
•Приём пищи.
•Физическая нагрузка.
•Свёртывание крови.
•Длительное хранение крови.
АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ МЕТОДЫ
•Биохимический анализ крови с определением сывороточного железа, С-реак- тивного белка и т.д.
•Исследование костного мозга.
СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
Серов В.Н. Практическое акушерство / В.Н. Серов, А.Н. Стрижаков, С.А. Маркин. — М.:
Медицина, 1989. — 512 с.
Лифшиц В.М. Медицинскиелабораторныеанализы/В.М. Лифшиц, В.И. Сидельникова. —
М.: Триада-Х, 2003. — 312 с.
Меньшиков В.В. Клиническая лабораторная аналитика / В.В. Меньшиков. — М.: Лабпресс, 2000.
Руководство по лабораторным методам диагностики / Под ред. А.А. Кишкун. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. — 779 с.
Шифман Е.М. Преэклампсия, эклампсия, HELLP-синдром / Е.М. Шифман. — Петрозаводск: ИнтелТек, 2003. — 427 с.
ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ БЕРЕМЕННОСТИ |
109 |
10.2. КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ МОЧИ
СИНОНИМЫ
Общеклиническое исследование мочи, общий анализ мочи.
ОБОСНОВАНИЕ
Моча — жидкость, образующаяся в почках в результате процессов клубочковой фильтрации, канальцевой реабсорбции и канальцевой секреции. Клубочковый фильтр малопроницаем только для высокомолекулярных веществ. Вода и низкомолекулярные соединения свободно фильтруются в клубочках, после чего подвергаются реабсорбции в канальцах. Практически все вещества, проходящие через клубочковый фильтр, имеют порог выделения. Порог выделения — концентрация вещества в крови, при которой оно не может быть реабсорбировано полностью. Это объясняет факт появления в моче веществ, которые в норме в ней отсутствуют, при повышении их содержания в крови. Вместе с мочой удаляются конечные продукты обмена веществ, избыток воды, различные соли, некоторые гормоны, ферменты и витамины. В связи с этим анализ мочи даёт представление о функции не только почек, но и других органов.
Клинический анализ мочи включает определение физических свойств, химического состава и микроскопическое изучение осадка.
ФИЗИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА МОЧИ
•Количество. Утренняя порция мочи обычно не превышает 150–250 мл и не даёт представления о суточном диурезе. Измерение объёма утренней мочи целесообразно для интерпретации её относительной плотности.
•Цвет зависит от величины диуреза и экскреции пигментов. В норме цвет мочи соломенно-жёлтый. Он обусловлен присутствием мочевого пигмента — урохрома.
•Прозрачность. В норме все составные части мочи находятся в растворе, поэтому свежевыпущенная моча совершенно прозрачна.
•Плотность (удельный вес) зависит от концентрации растворённых в моче
веществ (белка, глюкозы, мочевины, солей натрия и т.д.).
ХИМИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧИ
•рН. Органические кислоты и кислые соли неорганических кислот, содержащиеся в моче, диссоциируют в водной среде, выделяя известное количество свободных Н+. Концентрация (активность) свободных ионов Н+ определяет истинную реакцию мочи — активную кислотность (рН).
•Белок. В моче здоровой женщины белок практически не обнаруживают, что обусловлено канальцевой реабсорбцией белка, фильтруемого в клубочках. Несмотря на значительное увеличение клубочковой фильтрации, во время беременности белок в моче не появляется, так как параллельно увеличивается канальцевая реабсорбция протеинов или же возрастает устойчивость клубочков к плазменным белкам. Обнаружение белка в моче называется протеинурией. Протеинурия может быть физиологической и патологической. Физиологическая протеинурия — это временное появление белка в моче, не связанное с заболеванием: при приёме большого количества пищи, богатой белками, после сильной физической нагрузки, эмоциональных переживаний, эпилептических приступов. Ортостатическую или юношескую протеинурию считают функциональной.
•Глюкоза. В норме глюкоза, попавшая в первичную мочу, почти полностью
10 ГЛАВА
реабсорбируется в почечных канальцах, и общепринятыми методами её обнаружить невозможно. Глюкоза появляется в моче при увеличении её кон-
РАЗДЕЛ I
110 |
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ |
центрации в крови выше почечного порога, т.е. 8,88–9,99 ммоль/л, или при снижении почечного порога глюкозы (почечный диабет). Кратковременную глюкозурию можно наблюдать у здоровых людей после значительной алиментарной нагрузки продуктами с высоким содержанием углеводов, введения адреналина, в результате стресса.
•Билирубин. Через клубочковый фильтр способен проходить только билирубина глюкуронид (прямой билирубин), концентрация которого в крови здорового человека незначительна. В связи с этим моча здоровых людей содержит минимальное количество билирубина, которое невозможно обнаружить качественными пробами, применяемыми в практической медицине. Непрямой билирубин через почечный фильтр не проходит, вследствие этого билирубинурия не характерна для гемолитической желтухи.
•Уробилиноген образуется в кишечнике из билирубина, выделившегося с печенью. В норме моча содержит следы уробилиногена. Полное отсутствие уробилиноидов указывает на полное нарушение поступления желчи в кишечник.
•Кетоновые тела. В норме отсутствуют и появляются только при повышении
их концентрации в крови.
МИКРОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОСАДКА МОЧИ
Различают организованный (эритроциты, лейкоциты, эпителий и цилиндры) и неорганизованный осадок (кристаллические и аморфные соли).
•Эритроциты у здоровых людей в моче отсутствуют или бывают единичными
впрепарате. Они не проходят через клубочковый фильтр, поэтому чаще появляются в моче при патологических процессах в почках и/или мочевыводящих путях. У женщин возможно попадание эритроцитов в мочу при кровянистых выделениях из половых путей.
•Лейкоциты отсутствуют или единичные в поле зрения. Лейкоцитурию
(свыше 5 лейкоцитов в поле зрения) обнаруживают при заболеваниях почек
имочевых путей, она может быть инфекционной и асептической.
•Эпителий. Возможно присутствие единичных в поле зрения клеток эпителия,
слущенного с различных отделов мочевыводящих путей: плоского (уретра), переходного (лоханки, мочеточник, мочевой пузырь). Почечный (канальцевый) эпителий у здоровых людей отсутствует. Повышенное количество в моче определённого вида эпителиальных клеток может указывать на локализацию воспалительного процесса.
•Цилиндры — слепки почечных канальцев белкового или клеточного состава. Появление цилиндров в моче — важный признак почечной патологии. Только гиалиновые цилиндры, состоящие из белка, появившегося в результате физической нагрузки, могут присутствовать в нормальной моче. Эпителиальные цилиндры — это слущенные и «склеенные» друг с другом эпителиальные клетки канальцев. Зернистые цилиндры также состоят из клеток почечного эпителия, но с выраженной дегенерацией. Восковидные цилиндры обнаруживают при тяжёлых поражениях паренхимы почек. Эритроцитарные и лейкоцитарные цилиндры образуются соответственно из скопления эритроцитов и лейкоцитов. Наличие эритроцитарных цилиндров свидетельствует о почечном происхождении гематурии.
•Бактерии в норме отсутствуют. Бактериурия не всегда свидетельствует о воспалительном процессе в мочевыводящей системе. Решающее значение имеет бактериальное число, определяемое бактериологическим методом. Бактериологическая диагностика инфекций мочевыводящих путей у беременных имеет свои особенности. У 20–40% женщин с асимптоматической бактериурией во время беременности развивается острый пиелонефрит. Частота
ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ БЕРЕМЕННОСТИ |
111 |
ложноположительных результатов однократного бактериологического исследования средней порции мочи может достигать 40%. В связи с этим всем женщинам с положительным результатом бактериологического исследования необходимо проводить повторный посев мочи через 1–2 недели, уделяя особое внимание туалету наружных половых органов перед мочеиспусканием.
•Соли. Моча — это раствор различных солей, выпадение которых в осадок зависит прежде всего от реакции мочи (рН). Присутствие кристаллов солей
восадке в первую очередь указывает на изменение реакции мочи в кислую или щелочную сторону. Кристаллы мочевой кислоты в норме отсутствуют. Раннее (в течение часа после мочеиспускания) выпадение кристаллов мочевой кислоты в осадок свидетельствует о патологически кислом рН мочи, что бывает при почечной недостаточности. Аморфные ураты придают осадку мочи кирпично-розовый цвет, в норме — единичные в поле зрения. Оксалаты
вмоче здорового человека также единичные в поле зрения. Трипельфосфаты, нейтральные фосфаты, карбонат кальция, мочекислый аммоний, кристаллы цистина, лейцина, тирозина и холестерина, жирные кислоты, гемосидерин и гематоидин в норме отсутствуют.
ЦЕЛЬ
•Динамическое наблюдение за состоянием организма беременной.
•Ранняя диагностика различных заболеваний, особенно почек и мочевыводящих путей. Патологические состояния мочевыделительной системы достаточно часто развиваются во время беременности. Это во многом обусловлено самой беременностью.
•При наличии какого-либо заболевания или патологического состояния — для контроля его течения и эффективности проводимой терапии.
ПОКАЗАНИЯ
•Контроль состояния беременной в ходе диспансерного наблюдения. Проводят
в1-ой половине беременности один раз в месяц, во 2-ой половине беременности — один раз в 2 нед.
•Контроль течения заболевания и эффективности проводимой терапии.
ПОДГОТОВКА
Накануне сбора мочи:
•отказаться от красящих мочу овощей и фруктов;
•не принимать мочегонные препараты, сульфаниламиды и препараты сены;
•провести тщательный туалет наружных половых органов.
МЕТОДИКА СБОРА
Собирают всю утреннюю порцию мочи натощак сразу же после сна (желательно, чтобы предыдущее мочеиспускание было не позднее 2 ч ночи) в сухую чистую, но не стерильную посуду. Собранную мочу немедленно доставляют в лабораторию. Мочу, собранную для общего анализа, нельзя хранить дольше 1,5–2 ч (обязательно в холодном месте).
ИНТЕРПРЕТАЦИЯ
Нормальные показатели анализов мочи приведены в табл. 10-2.
Изменение цвета:
•Красный цвет или цвет «мясных помоев»:
Макрогематурия или гемоглобинурия.
Присутствие миоглобина или порфирина.
Лекарственные препараты или их метаболиты.
10 ГЛАВА
112 |
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ |
РАЗДЕЛ I
•Тёмно-жёлтый цвет, иногда с зелёным или зеленовато-бурым оттенком:
Паренхиматозная или механическая желтуха (выделение с мочой билирубина).
•Зеленовато-жёлтый цвет:
Большое количество гноя в моче.
•Грязно-коричневый или серый цвет:
Пиурия при щелочной реакции мочи.
•Тёмный, почти чёрный цвет:
Острая гемолитическая анемия (гемоглобинурия).
Алкаптонурия (гомогентизиновая кислота).
Меланома, меланосаркома (меланин).
•Беловатый цвет:
Фосфатурия.
Липурия при инвазии паразита филярии.
Помутнение:
•Наличие эритроцитов, лейкоцитов, эпителия, бактерий, жировых капель, выпадение в осадок солей.
Изменение плотности:
•Увеличение более 1,030 г/л:
Глюкозурия.
Белок в моче.
Лекарственные препараты и/или их метаболиты.
Маннитол или декстраны в моче (результат внутривенных вливаний).
•Стойкое снижение менее 1,015 г/л:
Почечный диабет.
Хроническая почечная недостаточность (ХПН).
Острое поражение почечных канальцев.
Изменение рН мочи:
•Повышение рН (>7,0):
Употребление растительной пищи.
Обильная кислая рвота.
Гиперкалиемия.
Рассасывание отёков.
Первичный и вторичный гиперпаратиреоз.
Приём ингибиторов карбоангидразы.
Метаболический и дыхательный алкалоз.
ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ БЕРЕМЕННОСТИ |
113 |
•Снижение рН (приблизительно 5,0):
Метаболический и дыхательный ацидоз.
Гипокалиемия.
Обезвоживание.
Лихорадка.
СД.
ХПН.
Мочекаменная болезнь.
Виды патологической протеинурии: преренальная (усиленный распад белка тканей или выраженный гемолиз), ренальная (патология почек) и постренальная (патология мочевыводящих путей).
Причины преренальной протеинурии:
•Миеломная болезнь.
•Макроглобулинемия Вальденстрёма.
•Внутрисосудистый гемолиз.
•Рабдомиолиз.
•Моноцитарный лейкоз и т.д.
Причины ренальной протеинурии:
•Острый и хронический гломерулонефрит.
•Острый и хронический пиелонефрит.
•Гестоз.
•Лихорадочные состояния.
•Хроническая сердечная недостаточность (СН).
•Амилоидоз почек.
•Липоидный нефроз.
•Туберкулёз почки.
•Геморрагические лихорадки.
•Геморрагический васкулит.
•Гипертоническая болезнь.
Причины постренальной протеинурии:
•Циститы.
•Пиелиты.
•Уретриты.
•Вульвовагиниты.
Причины глюкозурии:
•СД.
•Тиреотоксикоз.
•Синдром Иценко–Кушинга.
•Опухоли головного мозга.
•Сепсис.
Причины билирубинурии:
•Паренхиматозные желтухи.
•Обтурационные желтухи.
Причины отсутствия уробилиногена в моче:
• Подпечёночная (механическая) желтуха.
Причины повышения содержания уробилиногена в моче:
•Повышение катаболизма Hb:
Гемолитическая анемия.
Внутрисосудистый гемолиз (переливание несовместимой крови, инфекции, сепсис).
Пернициозная анемия.
Полицитемия.
Рассасывание массивных гематом.
10 ГЛАВА
|
114 |
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ |
I |
• Нарушение функции печени: |
|
РАЗДЕЛ |
|
Вирусный гепатит. |
|
|
Хронический гепатит.Цирроз печени.
Токсическое поражение печени (алкогольное, органическими соединениями, токсинами при инфекциях и сепсисе).
Вторичная печёночная недостаточность (после инфаркта миокарда, СН и циркуляторная недостаточность, опухоли печени).
• Увеличение образования уробилиногена в ЖКТ:Энтероколит.
Илеит.
• Увеличение образования и реабсорбции уробилиногена при инфекциях билиарной системы — холангитах.
• Шунтирование печени:
Цирроз печени с портальной гипертензией.Тромбоз или обструкция почечной вены.
Причины кетонурии:
•Декомпенсация СД.
•Гиперкетонемическая диабетическая кома.
•Прекоматозные состояния.
•Церебральная кома.
•Длительное голодание.
•Тяжёлые лихорадки.
•Алкогольная интоксикация.
•Гиперинсулинизм.
•Гиперкатехолемия.
•Послеоперационный период.
Причины гематурии:
•Острый и хронический гломерулонефрит.
•Пиелит.
•Пиелоцистит.
•ХПН.
•Травма почек, мочевого пузыря.
•Мочекаменная болезнь.
•Папилломы, опухоли почек и мочевыводящих путей.
•Туберкулёз почек и мочевыводящих путей.
•Передозировка антикоагулянтов, сульфаниламидов, метенамина.
•Геморрагическая лихорадка.
•Нарушение свёртываемости крови.
•Малярия.
•Инфекционный мононуклеоз.
Причины появления в моче эпителиальных клеток:
•Причины появления в моче плоского эпителия:
Уретрит.
Плоскоклеточная метаплазия слизистой оболочки мочевых путей (обнаружение пластов плоского эпителия).
•Причины появления клеток переходного эпителия:
Острый цистит.
Острый пиелит.
Мочекаменная болезнь.
Новообразования мочевыводящих путей.
•Причины появления почечного эпителия:
Нефриты.
ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ БЕРЕМЕННОСТИ |
115 |
Интоксикации.
Недостаточность кровообращения.
Амилоидоз почек.
Липоидный нефроз.
Некротический нефроз.
Причины цилиндрурии:
•Острый и хронический гломерулонефрит.
•Нефрозы (в том числе нефронекроз).
•Острый и хронический пиелонефрит.
•Почечно-каменная болезнь.
•Волчаночный нефрит.
•Застойная почка.
•Инфаркт почки.
•Туберкулёз почки.
•Опухоли почек.
Причины появления солей:
•Мочевая кислота:
Почечная недостаточность.
Лихорадка.
Повышенный распад тканей (лейкозы, массивные распадающиеся опухоли, разрешающаяся пневмония).
Мочекислый диатез.
Потребление исключительно мясной пищи.
Тяжёлая физическая нагрузка.
•Аморфные ураты в большом количестве:
Острый и хронический гломерулонефрит.
ХПН.
Застойная почка.
Лихорадочные состояния.
•Оксалаты в значительном количестве:
Пиелонефрит.
СД.
После приступа эпилепсии.
Употребление большого количества фруктов и овощей.
•Трипельфосфаты, нейтральные фосфаты, карбонат кальция:
Цистит.
Рвота.
Приём большого количества растительной пищи и минеральной воды.
•Мочекислый аммоний:
Циститы.
•Кристаллы цистина:
Цистиноз.
•Кристаллы лейцина и тирозина:
Острая жёлтая дистрофия печени.
Лейкоз.
Оспа.
Отравление фосфором.
•Кристаллы холестерина:
Амилоидная и липоидная дистрофия почек.
Эхинококкоз мочевых путей.
Новообразования почек.
Абсцесс почек.
•Гемосидерин:
10 ГЛАВА