новая папка / аку 47=298

РАЗДЕЛ II

ряд — мышечно-мышечные швы, второй ряд — серозно-мышечные. Расстояние между швами составляет 8–10 мм, ткани при этом удерживаются в состоянии репозиции и не возникает ишемии прошитых и прилежащих участков. Второй ряд швов накладывают между лигатурами первого ряда.

Заканчивая операцию, проводят тщательный гемостаз путём сдавления сосудов тканями и выполняют перитонизацию.

ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА

Послеоперационное ведение беременных, перенёсших миомэктомию, имеет свои особенности, которые должны обеспечивать благоприятные условия для репарации тканей, профилактику гнойно-септических осложнений, восстановление адекватного функционирования кишечника, а также включать комплекс терапевтических мероприятий, направленных на пролонгирование беременности и улучшение маточно-плацентарного кровотока.

После хирургического вмешательства в течение 2–3 дней следует проводить интенсивную инфузионную терапию, включающую белковые, кристаллоидные препараты и средства, улучшающие микроциркуляцию и регенерацию тканей (реополиглюкин♥ в сочетании с пентоксифиллином и дипиридамолом, свежезамороженная плазма, 5% раствор глюкозы♥). Вопрос о длительности инфузионной терапии решается индивидуально у каждой конкретной пациентки и зависит от объёма оперативного вмешательства и кровопотери. Профилактику гнойно-сеп- тических осложнений проводят защищёнными пенициллинами или цефалоспоринами. Назначать метоклопрамид с целью стимуляции деятельности кишечника следует с осторожностью.

В зависимости от выраженности клинических признаков угрозы прерывания беременности с первых часов после операции продолжают терапию, направленную на пролонгирование беременности (токолитические, спазмолитические препараты). Лечение продолжают в течение 20–25 сут после операции. Приём токолитических препаратов в форме таблеток — по мере необходимости.

Плановую госпитализацию на родоразрешение беременных после миомэктомии осуществляют на 36–37-й неделе гестации.

Показания к абдоминальному родоразрешению после миомэктомии во время беременности:

•рубец на матке после удаления шеечно-перешеечных, внутрисвязочных узлов;

•множественные рубцы на матке после удаления двух миоматозных узлов или более;

•рубец на матке после удаления интерстициального узла, расположенного на задней стенке.

Показанием к самопроизвольным родам после миомэктомии во время беременности считают рубец на матке после удаления субсерозно-интерстициального узла, расположенного на передней стенке матки.

СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

Горбунова Т.Н. Акушерская и хирургическая тактика при миоме матки: Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук / Т.Н. Горбунова. — М., 2003.

Тихомиров А.Л. Миома матки / А.Л. Тихомиров, Д.М. Лубнин. — М.: МИА, 2006. Савицкий Г.А. Миома матки / Г.А. Савицкий, А.Г. Савицкий. — СПб.: Элби, 2000.

14.4. АМНИОТОМИЯ

Амниотомия — акушерская операция вскрытия плодного пузыря.

ПОКАЗАНИЯ

Во время беременности амниотомию производят для возбуждения родовой деятельности при гестозе и переношенной беременности, если родоразрешение возможно через естественные родовые пути. Показаниями также служат ПОНРП, антенатальная гибель плода и наличие экстрагенитальной патологии (СД, хронические заболевания лёгких, хронические заболевания почек).

Во время родов показаниями для амниотомии считают:

•отсутствие самопроизвольного вскрытия плодного пузыря при нормальном течении родов и открытии маточного зева на 6 см и более;

•многоводие;

•маловодие, «плоский» плодный пузырь;

•многоплодную беременность (через 10–15 мин после рождения первого плода);

•переношенную беременность;

•гестоз.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Основные противопоказания:

•обострение генитального герпеса;

•неправильные положения и предлежания плода;

•предлежание пуповины;

•все противопоказания для вагинальных родов.

УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ

Во время беременности необходимое условие для произведения амниотомии — наличие зрелой шейки матки (по шкале Бишопа зрелость шейки матки — 6 баллов). Во время родов амниотомию производят при отсутствии противопоказаний.

ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ

За 30 мин до амниотомии целесообразно введение спазмолитических препаратов.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

Во время влагалищного исследования по пальцам исследующей руки проводят браншу пулевых щипцов и острым концом инструмента производят прокол плодных оболочек. В место прокола вводят пальцы и расширяют отверстие в плодных оболочках. Прокол производят вне схватки при минимальном напряжении плодного пузыря, эксцентрично, что обеспечивает удобство выполнения и безопасность. При многоводии ОВ выпускают медленно под контролем пальцев для предупреждения выпадения мелких частей плода и пуповины.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Выпадение мелких частей плода и пуповины, ранение сосудов пуповины при её оболочечном прикреплении

ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА

14 ГЛАВА

РАЗДЕЛ II

СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии/ Под ред. В.И. Кулакова, В.Н. Прилепской, В.Е. Радзинского. — ГЭОТАР-Медиа, 2006.

Сидорова И.С. Физиология и патология родовой деятельности: Учебное пособие / И.С. Сидорова. — М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. — 240 с.

Сидорова И.С.Руководствопоакушерству:Учебноепособие/И.С. Сидорова,В.И. Кулаков, И.О. Макаров. — М.: Медицина, 2006 — 240 с.

14.5. КЛАССИЧЕСКИЙ АКУШЕРСКИЙ ПОВОРОТ ПЛОДА «НА НОЖКУ»

Классический акушерский поворот плода «на ножку» — разновидность операций, исправляющих неправильные положения плода; применяют при поперечном или косом положении плода.

В современном акушерстве операцию классического поворота плода «на ножку» практически не проводят. Оптимальным методом родоразрешения при поперечном или косом положении плода считают КС. Поперечное и косое положение первого плода может возникать при многоплодной беременности.

ПОКАЗАНИЯ

Показанием служит поперечное или косое положение плода. Операция возможна при поперечном положении второго плода из двойни, но так как за поворотом показана операция извлечения плода за тазовый конец, сопряженная с рядом тяжёлых осложнений, то и при двойне в настоящее время расширяют показания к родоразрешению путём операции КС, особенно у первородящих.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

•Запущенное поперечное положение плода.

•Угроза разрыва матки.

•Рубец на матке.

•Несоответствие между размерами таза матери и размерами плода.

УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ

•Целый плодный пузырь или его вскрытие непосредственно перед операцией.

•Полное открытие маточного зева.

ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ

•Консультация анестезиолога с целью выбора метода обезболивания.

•Опорожнение мочевого пузыря.

•Обработка наружных половых органов и внутренних поверхностей бёдер дезинфицирующим раствором.

•Подготовка рук акушера.

МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

Для обезболивания операции классического поворота на «ножку» обычно используют внутривенный наркоз, который при необходимости может быть усилен ингаляционным наркозом.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

РАЗДЕЛ II

200 МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

14.6. РАССЕЧЕНИЕ ПРОМЕЖНОСТИ В РОДАХ

Эпизиотомия — боковое рассечение промежности. Перинеотомия — срединное рассечение промежности.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Существует несколько вариантов рассечения промежности в родах:

•перинеотомия — разрез по средней линии промежности, где проходит минимальное количество сосудов и нервных окончаний;

•латеральная эпизиотомия — боковой разрез промежности, выполняемый

на 2–3 см выше задней спайки влагалища по направлению к седалищному бугру;

•срединно-латеральная эпизиотомия — разрез от задней спайки влагалища по направлению к седалищному бугру (используют наиболее часто).

В англоязычной литературе любые рассечения промежности обобщаются термином «эпизиотомия», при этом синонимом перинеотомии является срединная эпизиотомия.

ПОКАЗАНИЯ

В развитых странах отмечают тенденцию к снижению частоты использования рассечения промежности. Основные предикторы этого оперативного вмешательства — первые роды, возраст роженицы 35 лет и старше, «высокая» промежность, ригидность тканей промежности, традиции ведения родов (лежа, стоя, на корточках и т.д.), применение эпидуральной анестезии, оперативные роды (использование акушерских щипцов и вакуум-экстрактора), макросомия плода, гипоксия плода, дистоция плечиков (ДП).

Рассечение промежности в родах проводят в следующих ситуациях:

•угроза разрыва промежности при крупном плоде, неправильных вставлениях головки плода, высокой ригидной, рубцово-измененной промежности, родоразрешающих влагалищных операциях и др. (резаная рана заживает лучше, чем рваная);

•необходимость укорочения II периода родов при кровотечении, гестозе, вторичной слабости родовой деятельности, заболеваниях сердечно-сосудистой системы, почек, органов дыхания и др.;

•гипоксия плода;

•преждевременные роды (рассечение промежности уменьшает силу давления

на головку недоношенного плода мышцами тазового дна и ускоряет рождение плода).

Некоторые учёные полагают, что эпизиотомия — самое частое проявление акушерской агрессии. Ими опровергнуты такие преимущества рассечения промежности, как предотвращение несостоятельности мышц тазового дна, а следовательно, недержания мочи, газов и кала, предотвращение разрывов промежности III и IV степени, повреждение акушерской промежности, предотвращение осложнений со стороны плода, таких, как перинатальная асфиксия, респираторный дистресссиндром (РДС) и ДП за счёт укорочения периода изгнания.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Противопоказания к перинеотомии — «низкая» промежность (опасность перехода разреза в разрыв с повреждением прямой кишки).

УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ

ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ

Обработка промежности раствором антисептика и обезболивание.

МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

Глубокое заблуждение врачей — рассечение промежности на высоте одной из потуг, безболезненно и что предоперационная анестезия в этом случае не требуется. На современном этапе развития родовспоможения рекомендовано проведение инфильтрационной анестезии или пудендальной анестезии.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

Промежность рассекают ножницами. Вне потуги браншу с тупым концом под контролем пальца вводят по направлению предполагаемого разреза между предлежащей частью плода и стенкой влагалища. Разрез проводят на высоте потуги, когда ткани промежности максимально растянуты. Важный аспект при рассечении промежности — разрез не должен быть менее 3 см, в противном случае он продляется в рваную рану. Необходимо учитывать, что недостаточная длина разреза при оперативных родах («щадящий разрез») в 80% случаев приводит к продлению раны за счёт разрыва промежности.

Враннем послеродовом периоде после осмотра шейки матки и зашивания её разрывов восстанавливают анатомическую целость промежности.

Широкое распространение получил метод перинеоррафии по Шуте — наложение 8-образных швов через все слои. Недостаток метода состоит в необходимости снятия швов и частом их инфицировании.

Впоследние годы применяют послойное восстановление целости промежности, однако часто на мышцы накладывают кетгутовые швы, хотя известно, что широко применяемый кетгут вызывает аллергическую и воспалительную реакцию со стороны ушитых тканей. Для восстановления мышц промежности необходимо использовать синтетические рассасывающиеся шовные материалы, такие, как полигликолид и викрил.

Сначала накладывают швы на повреждённую слизистую оболочку задней стенки влагалища. Затем погружёнными отдельными швами соединяют повреждённые мышцы промежности. Края кожи лучше сопоставлять непрерывным подкожным косметическим швом.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Интранатальные осложнения

Перинеотомия может усугубить акушерскую травму и привести к разрыву промежности III и IV степеней.

Ближайшие последствия

•Расхождение швов.

•Недержание мочи.

•Боль в области промежности.

•Диспареуния в течение 3 мес (у большинства женщин, перенёсших травму промежности).

Отдалённые последствия

Особого внимания заслуживает несостоятельность мышц тазового дна, пролапс половых органов и связанное с ними недержание мочи, что можно предотвратить, если качественно восстановить мышцы промежности наложением погружённых швов на мышцы.

14 ГЛАВА

РАЗДЕЛ II

ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА

В послеоперационном периоде применяют так называемую сухую обработку швов — область швов не обмывают, а осторожно обсушивают сухими стерильными тампонами и обрабатывают раствором калия перманганата или другими антисептиками. Туалет промежности проводят после каждого акта мочеиспускания или дефекации. На третьи сутки после эпизиотомии родильнице назначают слабительное. При отёке тканей промежности на область швов накладывают пузырь со льдом или проводят физиотерапию (ультразвуковую, лазерную, сверхвысокочастотное облучение дециметровыми волнами).

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

Важный аспект заживления раны промежности — соблюдение правил личной гигиены. После выписки из родильного дома рекомендуется диспансерное наблюдение в женской консультации по месту жительства с контрольными осмотрами через 6 и 12 мес.

СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

Кулаков В.И., Бутова Е.А. Акушерский травматизм мягких тканей родовых путей — М.:

ООО «Медицинское информационное агенство», 2003. — 128 с.

Перинеология: болезни женской промежности в акушерско-гинекологических, сексологических, урологических, проктологических аспектах / Под ред. В.Е. Радзинского. — М.: ООО

«Медицинское информационное агенство», 2006. — 336 с.

Angioli R., Gomez-Marin O., Cantuaria G., O’sullivan M.J. Severe perineal lacerations during vaginal delivery: the University of Miami experience // Am. J. Obstet. Gynecol. — 2000. — May. — Vol. 182(5). — P. 1083–1085.

Aytan H., Tapisiz O.L., Tuncay G., Avsar F.A. Severe perineal lacerations in nulliparous women and episiotomy type // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. — 2005. — Jul, 1. — Vol. 121(1). — P. 46–50.

de Oliveira S.M., Miquilini E.C. Frequency and criteria for indication of episiotomy // Rev. Esc. Enferm. USP. — 2005. — Sep. — Vol. 39(3). — P. 288–295.

Goldberg J., Purfield P., Roberts N. et al. The Philadelphia Episiotomy Intervention Study // J. Reprod. Med. — 2006. — Aug. — Vol. 51(8). — P. 603–609.

Hofmeyr G.J. Evidence-based intrapartum care // Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. — 2005. — Feb. — Vol. 19(1). — P. 103–115.

Mozo M.L., Solнs I., Gуmez N. Revisiуn sistemбtica de la episiotomнa // Rev. esp. «Probl de obstet y ginecol». — 2004. — Vol. 47 — N 7. — P. 330–337.

Ogunyemi D., Manigat B., Marquis J., Bazargan M. Demographic variations and clinical associations of episiotomy and severe perineal lacerations in vaginal delivery // J. Nat. Med. Assoc. — 2006. — Nov. — Vol. 98(11). — P. 1874–1881.

Perucchini D., Tunn R. Pathophysiology of female incontinence // Zentralbl. Gynakol. — 2001. — Dec. — Vol. 123(12). — P. 680–684.

Riethmuller D., Courtois L., Maillet R. Liberal versus restrictive practice of episiotomy: do there exist specific obstetrical indications for episiotomy? // J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. (Paris). — 2006. — Feb. — Vol. 35(1 Suppl). — P. 1S32–1S39.

Sartore A., De Seta F., Maso G. et al. The effects of mediolateral episiotomy on pelvic floor function after vaginal delivery // Obstet. Gynecol. — 2004. — Apr. — Vol. 103(4). — P. 669–673.

Senecal J., Xiong X., Fraser W.D. Effect of fetal position on second-stage duration and labor outcome // Obstet. Gynecol. — 2005. — Apr. — Vol. 105(4). — P. 763–772.

Yuan W., Steffensen F.H., Nielsen G.L. et al. A population-based cohort study of birth and neonatal outcome in older primipara // Int. J. Gynaecol. Obstet. — 2000. — Feb. — Vol. 68(2). — P. 113–118.

14.7. КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ

Кесарево сечение (КС) (caesarean section) — родоразрешающая операция, при которой плод и послед извлекают через произведённый разрез на матке.

КС — одна из самых распространённых операций в акушерской практике, относящаяся к неотложным пособиям, которым обязан владеть каждый акушергинеколог, а иногда КС приходится проводить врачу любой специальности, владеющему оперативной техникой.

Всовременном акушерстве КС имеет огромное значение, так как при осложнённом течении беременности и родов оно позволяет сохранить здоровье и жизнь матери и ребёнка. Однако каждое оперативное вмешательство может иметь серьёзные неблагоприятные последствия как в ближайшем послеоперационном периоде [кровотечение, инфицирование, тромбоэмболия лёгочных артерий (ТЭЛА), эмболия ОВ, перитонит], так и при последующем наступлении беременности (рубцовые изменения в области разреза матки, предлежание плаценты, истинное врастание плаценты). В структуре показаний к КС в настоящее время первое место занимает рубец на матке после предшествующего КС. Несмотря на применение в акушерской практике усовершенствованных методов КС, использование шовного материала высокого качества, осложнения операции у матери продолжают регистрировать. КС может оказывать влияние на последующую детородную функцию женщин (возможно развитие бесплодия, привычного невынашивания беременности, нарушений менструального цикла). Кроме того, при КС не всегда можно сохранить здоровье ребёнка, особенно при глубоком невынашивании, перенашивании, инфекционном заболевании плода, выраженной гипоксии.

Врач любой специальности должен знать показания к КС, уметь объективно оценить пользу КС для матери и ребёнка с учётом возможного неблагоприятного воздействия операции на состояние здоровья женского организма и при возникновении экстренных показаний со стороны матери произвести операцию КС.

Несмотря на возможные осложнения КС, частота этой операции во всём мире неуклонно растёт, что вызывает обоснованную тревогу акушеров всех стран. В России частота КС в 1995 г. составила 10,2%, в 2005 г. — 17,9%, а в Москве эти показатели были соответственно равны 15,4% и 19,2% (с колебаниями от 11,3 до

28,6%). В США в 2003 г. КС было проведено 27,6% (в 2004 г. — 29,1%), в Канаде в 2003 г. — 24%, в Италии — 32,9%, во Франции — 18%.

Увеличение частоты КС в России и Москве сочетается со снижением ПС: в России в 2001 г. она была равна 1,28%, а в 2005 г. — 1,02% (в Москве этот показатель за тот же период снизился с 1,08 до 0,79%). Безусловно, показатель ПС зависит не только от частоты оперативного родоразрешения, но и от оптимизации ведения осложнённой беременности, родов, реанимации и выхаживания недоношенных и детей с экстремально низкой массой тела, а также лечения детей, родившихся с внутриутробными заболеваниями.

Повышение частоты КС в современном акушерстве обусловлено объективными

причинами.

• Увеличение количества первородящих старше 35 лет.

• Интенсивное внедрение ЭКО (нередко неоднократного).

• Учащение наличия КС в анамнезе.

• Увеличение частоты рубцовых изменений матки после миомэктомии, произ-

ведённой через лапароскопический доступ.

• Расширение показаний к КС в интересах плода.

Вопределённой мере более частому проведению КС способствует использование объективных методов получения информации о состоянии плода, при которых возможна гипердиагностика (кардиомониторинг плода, УЗИ, рентгенопельвиометрия).

14 ГЛАВА

РАЗДЕЛ II

КЛАССИФИКАЦИЯ

Хирургический доступ для производства КС, как правило, бывает лапаротомический (абдоминальный, брюшностеночный, возможен забрюшинный) и влагалищный. Для извлечения жизнеспособного плода производят только лапаротомию, а нежизнеспособного (от 17 до 22 нед гестации) — возможен как брюшностеночный, так и влагалищный доступ. Влагалищное КС в связи с техническими сложностями и частыми осложнениями в настоящее время практически не производят. Вне зависимости от доступа КС, произведённое до срока 17–22 нед, называют малым КС. Малое КС проводят с целью раннего прерывания беременности по медицинским показаниям и, как правило, при этом в настоящее время в акушерской практике чаще используют абдоминальный доступ.

В зависимости от локализации разреза на матке в настоящее время различают следующие виды КС.

•Корпоральное КС с разрезом тела матки по средней линии.

•Истмико-корпоральное с разрезом матки по средней линии частично в нижнем сегменте и частично в теле матки.

•В нижнем сегменте матки поперечным разрезом с отслойкой мочевого пузыря.

•В нижнем сегменте матки поперечным разрезом без отслойки мочевого пузыря. Помимо вышеописанных методов КС предлагалось при инфицированной матке

производить рассечение её в нижнем сегменте с временной изоляцией брюшной полости (париетальную брюшину после её поперечного рассечения подшивают к верхнему листу пузырно-маточной складки) или осуществлять экстраперитонеальное КС (обнажение нижнего сегмента матки путём отслойки париетальной брюшины и пузырно-маточной складки после отведения правой прямой мышцы живота вправо). В настоящее время благодаря высокому качеству антибактериальных лекарственных средств и шовного материала необходимости в этих методах нет.

ПОКАЗАНИЯ

Показания к КС подразделяют на абсолютные и относительные. Перечни абсолютных показаний разных авторов отличаются и их постоянно меняют, так как многие показания, которые в прошлом считали относительными, в настоящее время рассматривают как абсолютные.

Для стандартизации показаний к КС целесообразно разделить их на 3 основные группы (в перечень включены показания, связанные с высоким риском для здоровья и жизни матери и ребёнка).

•Показания к плановому КС во время беременности.

Полное предлежание плаценты.

Несостоятельность рубца на матке (после операции КС, миомэктомии, перфорации матки, удаления рудиментарного рога, иссечения угла матки при трубной беременности).

Два и более рубца на матке.

Препятствие со стороны родовых путей для рождения ребёнка (анатомически узкий таз II и более степени сужения, деформация костей таза, опухоли матки, яичников, органов малого таза).

Выраженный симфизит.

Предположительно крупный плод (масса тела плода более 4500 г).

Выраженные рубцовые сужения шейки матки и влагалища.

Наличие в анамнезе пластических операций на шейке матки, влагалище, ушивания мочеполовых и кишечно-половых свищей, разрыва промежности III степени.

Тазовое предлежание, при массе тела плода более 3600–3800 г (в зависимости от размеров таза пациентки) или менее 2000 г, разгибание головки III степени по данным УЗИ, смешанное ягодично-ножное предлежание.