новая папка / аку 47=298

ГЛАВА 7

Следствие: создание режима благоприятствования образованию сосудов в организме плода, сосудистой сети плаценты, формированию сосудов в миометрии, молочных железах; поддержание оптимальной скорости маточно-плацентарного кровотока.

Изменение положения сердца в грудной клетке

Цель: неясна.

Основной механизм: смещение органа беременной маткой. Сроки гестации: начиная со II триместра.

Степень выраженности: индивидуальна.

Следствие: появление у половины здоровых беременных женщин функционального систолического шума на верхушке сердца (чаще в первой половине беременности) и у 10% — функционального систолического шума на лёгочной артерии (чаще во второй половине беременности).

ОРГАНЫ КРОВЕТВОРЕНИЯ

Увеличение общей массы крови

Цель: обеспечение повышенной потребности матери и плода в форменных элементах крови, поддержание оптимальных условий микроциркуляции в плаценте (формирование «третьего» круга кровообращения) и жизненно важных органах матери (сердце, мозг, печень, почки) на фоне увеличения объёма циркулирующей плазмы, подготовка к предстоящей родовой кровопотере.

Основной механизм: возрастает содержание лейкоцитов, нарастают нейтрофилёз и скорость оседания эритроцитов (СОЭ).

Сроки гестации: с первых месяцев беременности.

Степень выраженности: индивидуальна.

Следствие: изменение показателей анализов крови по сравнению с небеременными женщинами.

Увеличение числа эритроцитов и количества гемоглобина

Цель: обеспечение повышенной потребности матери и плода в кислороде, частичное участие в обеспечении транспорта эстрогенов, подготовка к предстоящей родовой кровопотере.

Основной механизм: увеличение содержания эритропоэтина под влиянием ПЛ и ингибирующим воздействием эстрогенов; повышение потребления железа и белков.

Сроки гестации: увеличение содержания эритропоэтина начинается со II триместра беременности. Прогрессивный рост количества эритроцитов происходит с 10-й недели беременности.

Степень выраженности: к концу беременности объём циркулирующих эритроцитов возрастает на 18–25%, составляя примерно 1650 мл (у небеременных —

1400 мл).

Следствие: относительное снижение лабораторных показателей эритроцитов и Hb по сравнению с небеременными женщинами.

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Цель: обеспечение повышенной потребности матери и плода в кислороде. Основной механизм: жизненная ёмкость лёгких при беременности не меняется,

поэтому в связи с необходимостью повышения газообмена и лёгочной вентиляции лёгкие беременной женщины функционируют в режиме гипервентиляции (напряжение кислорода в артериальной крови во время беременности падает до 30–32 мм рт.ст.). Для повышения эффективности удаления углекислого газа происходит изменение рН материнской крови с 7,4 до 7,44 и парциального давления

углекислого газа (с 38 до 32 мм рт.ст.). Благодаря одновременному усилению выведения почками бикарбонатов pH крови остаётся нормальным.

На поздних сроках в связи со значительным увеличением размеров матки функциональная остаточная ёмкость лёгких и общий объём лёгких уменьшаются, снижается дыхательная экскурсия лёгких, что влечёт за собой повышение частоты дыхательных движений на 10% и появление одышки даже при незначительной физической нагрузке.

Сроки гестации: в течение всей беременности.

Степень выраженности: дыхательный объём к концу беременности возрастает пропорционально росту потребления кислорода на 30–40%, количество выдыхаемого воздуха в минуту — на 26%. Остаточный объём снижается до 20%. Минутный объём дыхания повышается с 8,4 л/мин (I триместр) до 11,1 л/мин (III триместр).

Следствие: за счёт роста матки купол диафрагмы поднимается, происходит увеличение окружности грудной клетки, расширение субстернального угла и усиление экскурсии диафрагмы, что компенсируется уменьшением вертикального размера грудной клетки.

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Цель: обеспечение выделения шлаков, сохранения уровня канальцевой реабсорбции и выделения электролитов с мочой в условиях повышенной нагрузки жидкостью.

Основной механизм: увеличение почечного кровотока и клубочковой фильтрации, повышение клиренса креатинина, мочевины и мочевой кислоты.

Под влиянием прогестерона возникает дилатация мочевыводящих путей, значительно расширяются почечные лоханки. Мочеточники становятся длиннее (20–30 см). Такой мочеточник не умещается в своем ложе и петлеобразно изогнут. Перегиб чаще всего происходит на границе верхней и средней третей мочеточника. Объём лоханок возрастает с 5–10 мл до 50 и даже 100 мл. В результате такого расширения объём «мёртвого пространства» возрастает в 2 раза. Головкой плода мочевой пузырь смещается кверху.

Сроки гестации: почечный кровоток и клубочковая фильтрация в I триместре возрастают на 30–52%, затем постепенно снижаются. Дилатация мочевыводящих путей происходит с 5–6-й недели, достигает максимума в 32 нед и к родам снижается.

Степень выраженности: у небеременных женщин почечный кровоток составляет 1100 мл/мин, в I триместре беременности — 1460 мл/мин, во II триместре — 1150 мл/мин, в III — 1050 мл/мин. За 3 нед до родов происходит снижение кровотока до 850 мл/мин. Клубочковая фильтрация вне беременности составляет 105 мл/мин, в I триместре беременности — 135 мл/мин, во II триместре — 115 мл/мин, в III — 110 мл/мин, за 3 нед до родов — 90 мл/мин.

Следствие: возможно искажение интерпретации анализов мочи. У некоторых женщин в период беременности возникает глюкозурия, что связано с увеличением клубочковой фильтрации глюкозы, превышающей реабсорбцию канальцами.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ Снижение тонуса гладкой мускулатуры внутренних органов

Цель: снижение скорости прохождения пищи по кишечнику, повышение всасывания жидкости из толстой кишки.

Основной механизм: повышение концентрации прогестерона. Сроки гестации: на протяжении всей беременности.

Степень выраженности: иногда наблюдают понижение кислотности желудочного сока. Расслабление сфинктера кардии может приводить к появлению сердцебиений и рефлюкс-эзофагита.

7 ГЛАВА

ГЛАВА 7

Следствие: повышение или извращение аппетита, жажда, изжога, тошнота и слюнотечение по утрам в I триместре, склонность к запорам, относительное уменьшение пассажа мочи.

Изменение белковосинтетической функции печени

Цель: повышение образования глобулинов-переносчиков.

Основной механизм: общая концентрация белков плазмы снижается за счёт уменьшения содержания альбуминов. Отмечают значительное повышение содержания глобулина, связывающего половые стероиды, тироксинсвязывающего глобулина, транскортина и трансферрина. В то же время при нормально протекающей беременности соотношение альбуминов и глобулинов остаётся в пределах

1,3–0,8.

Сроки гестации: на протяжении всей беременности.

Степень выраженности: при физиологическом течении беременности общая концентрация белков плазмы снижена в среднем с 7,0 до 6,0 г%, концентрация альбуминов — с 3,5 до 2,5 г%. Концентрация глобулинов возрастает с 2,75 до

3,0 г%.

Следствие: снижение концентрации плазменных белков приводит к уменьшению онкотического давления плазмы, что приводит к развитию отёков при беременности.

ОБМЕН ЛИПИДОВ

Изменение липидного спектра крови

Цель: создание условий для бесперебойного синтеза стероидов.

Основной механизм: жирные кислоты, холестерин, фосфолипиды и другие липиды идут на формирование тканей плода. Накопление липидов происходит в плаценте, надпочечниках, молочных железах. На фоне усиленной утилизации жирных кислот в печени и развивающейся гиперинсулинемии общее содержание эфирорастворимых липидов в плазме крови беременной женщины увеличивается в 1,5 раза и более со значимым повышением содержания триглицеридов и липопротеидов низкой плотности. Общий холестерин плазмы в I триместре беременности постоянен или снижается, к концу беременности линейно возрастает. Содержание свободных жирных кислот в ранние сроки беременности также снижается, в поздние сроки возрастает примерно вдвое.

Сроки гестации: интенсивное накопление жировых запасов в материнском организме происходит до 30 нед беременности, затем этот процесс значительно замедляется. В то же время на фоне значительного увеличения перехода жирных кислот и глюкозы через плаценту к плоду в последние 10 нед беременности прогрессивно накапливаются жировые отложения у плода.

Степень выраженности: содержание эфирорастворимых липидов плазмы возрастает с 600 до 1000 мг%, уровень триглицеридов — с 80 до 160 мг%, уровень липопротеидов низкой плотности — с 250 до 350 мг%, общего холестерина — до 250 мг%. Уровень свободных жирных кислот достигает 1250 ммоль/л.

Следствие: отложение жира и прибавка массы тела.

МИНЕРАЛЬНЫЙ И ВОДНЫЙ ОБМЕН

Улучшение усвоения и накопление микро- и макроэлементов

Цель: создание условий для роста и развития плода.

Основной механизм: в организме беременных женщин происходит задержка и накопление многих неорганических веществ. Возрастает усвоение фосфора, идущего на развитие нервной системы и скелета плода, солей кальция, принимающего участие в построении костной системы. Важный фактор — накопление железа,

которое использует не только организм беременной в связи с повышением костномозгового кроветворения и лактацией, но и плод на построение плаценты. В организме беременной задерживаются и другие неорганические вещества, которые переходят к плоду и определяют его нормальный рост и развитие (калий, натрий, магний, хлор, кобальт, медь и др.).

Сроки гестации: на протяжении всей беременности.

Степень выраженности: индивидуальна.

Следствие: истощение естественных депо в организме матери.

ОБЕСПЕЧЕНИЕ ЗАЩИТЫ ПЛОДА

ПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ

Изменение свойств цервикальной слизи

Цель: механическая и иммунологическая защита полости матки, плаценты и плода от восходящего инфицирования и контакта с потенциально повреждающими агентами внешней среды.

Основной механизм: повышение количества цервикальной слизи под влиянием эстрогенов и изменение биохимических характеристик секрета под влиянием прогестерона. Цервикальная слизь становится вязкой, тягучей, непрозрачной и заполняет ячеистую структуру эндоцервикса, действуя как механический и иммунологический барьер. В области наружного зева цервикальная слизь содержит мало бактерий и много лейкоцитов, в средней части шейки — мало лейкоцитов и нет бактерий, верхняя часть шейки стерильна и не содержит лейкоцитов.

Сроки гестации: на протяжении всей беременности.

Степень выраженности: изменения достигают максимума перед родами, когда происходит отхождение слизистой пробки. У 50–80% женщин к моменту родов гиперактивность цилиндрического эпителия приводит к сдвигу переходной зоны эпителия цервикального канала, симулирующего картину эктропиона.

Следствие: отрицательный «феномен папоротника»; возможно обнаружение артефактов при взятии анализов для исследования из цервикального канала, особенно методом полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Сохранение постоянства биоценоза влагалища

Цель: поддержание кислой среды влагалища, снижение бактериальной контаминации вследствие контакта с внешней средой.

Основной механизм: выраженная гиперплазия эпителия влагалища под влиянием эстрогенов. Складки влагалища становятся глубже, сосочки расширяются и приобретают вид тонких «забитых гвоздей». Разросшиеся эпителиальные клетки быстро отшелушиваются, высвобождая гликоген, который под воздействием лактобактерий превращается в молочную кислоту, способствуя подкислению среды (pH 3,5–6,0). Под влиянием прогестерона среди слущивающихся клеток эпителия появляются ладьевидные клетки с закрученными краями, объединяющиеся в группы.

Сроки гестации: на протяжении всей беременности.

Степень выраженности: в течение всего периода гестации во влагалище среда кислая, благоприятная для роста дрожжевых грибов; по мере прогрессирования беременности количество ладьевидных клеток начинает преобладать над числом поверхностных плоских и базальных клеток.

Следствие: крайне низкая бактериальная контаминация верхнего отдела влагалища, носительство грибковой инфекции. Можно применять лабораторное определение количества ладьевидных клеток в течение беременности для диагностики угрожающего или привычного аборта, оценки эффективности лечения прогесте-

7 ГЛАВА

ГЛАВА 7

роном, в конце беременности — для определения зрелости плода и предполагаемого срока родов.

Образование околоплодных вод

Цель: создание специфической биофизической среды, обеспечивающей механическую защиту плода, препятствие возникновению внешних травм и инфекции.

Основной механизм: АЖ — биологическая колыбель плода, обладающая способностью к поддержанию постоянного давления, температуры и оптимального электролитного состава, а также бактериостатическими свойствами. На протяжении беременности происходит изменение осмоляльности ОВ — в начале беременности они изотоничны, к окончанию — гипотоничны в связи с накоплением мочи плода, имеющей низкий электролитный состав.

Сроки гестации: по мере роста плода нарастает объём ОВ, максимальное количество наблюдают на 34–36-й неделе беременности.

Степень выраженности: ОВ — индикатор состояния плода. При инфекции, аномалиях развития или гестационном СД наблюдают многоводие, полигидроамнион; при ухудшении состояния плода — маловодие, олигоамнион вследствие снижения функции почек (агенезия или наличие хромосомной патологии).

Следствие: можно провести оценку состояния плода путём изучения биофизического профиля или исследования ОВ (цитологическим, бактериологическим, цитогенетическим или биохимическим методом).

Секреция хорионического гонадотропина

Цель: индукция иммунологической толерантности матери.

Основной механизм: локальная иммуносупрессия в полости матки (создание локальной «привилегированной зоны» при имплантации), ограничение выработки материнских антител (АТ) или стимуляция выработки блокирующих АТ, ограничение функции Т-хелперов и других изменений в системе клеточного иммунитета.

Сроки гестации: ХГЧ определяют в плазме матери через 9 дней после овуляции, что близко ко времени пенетрации бластоцисты в строму эндометрия. При нормальной беременности концентрация ХГЧ в плазме возрастает вдвое каждые 2 дня, достигая пика на 8–10-й неделе (80 000–100 000 МЕ/л). Затем содержание гормона снижается (к 18–20-й неделе примерно вполовину), и остаётся на этом уровне до конца беременности.

Степень выраженности: индивидуальна, зависит от количества плодов, активности трофобласта, наличия плацентарной недостаточности.

Следствие: в поздние сроки беременности возможно возникновение повторного пика концентрации ХГЧ, что может быть вызвано компенсаторной реакцией плаценты в случаях плацентарной недостаточности в сочетании с резус-иммунизацией.

ИММУННАЯ СИСТЕМА

Угнетение клеточного иммунитета

Цель: предупреждение отторжения плодного яйца.

Основной механизм: повышение содержания кортизола, эстрогенов, прогестерона, ХГЧ во время беременности способствует развитию физиологической иммуносупрессии посредством угнетения активности Т-клеточного звена. Помимо снижения иммунных реакций женщины, отторжению плодного яйца препятствуют незрелость антигенной системы плода и наличие иммунологического барьера, роль которого выполняет плацента. На поверхности клеток трофобласта отсутствуют молекулы главного комплекса гистосовместимости II класса, что обусловливает толерантность тканей матери к тканям плода.

Сроки гестации: на протяжении всей беременности. Степень выраженности: индивидуальна.

Следствие: беременные подвержены вирусным инфекциям и склонны к более тяжёлому и затяжному течению заболеваний.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Повышение функции печени

Цель: обезвреживание продуктов жизнедеятельности матери и плода. Основной механизм: возросшее содержание эстрогенов усиливает синтез пече-

нью ряда веществ, включающих прокоагулянты, жирные кислоты и предшественники стероидов, повышает активность окислительного пути с участием цитохрома Р450. Среди прокоагулянтов особенно сильно возрастает концентрация фибриногена, факторов VII, VIII, IX и Х. Высокие концентрации коагулирующих белков предотвращают интенсивную кровопотерю в родах, однако эти изменения повышают риск тромбофлебита и тромбоэмболии при беременности и в послеродовом периоде. Повышенная активность цитохрома Р450 существенно изменяет метаболизм лекарственных препаратов.

Сроки гестации: на протяжении всей беременности.

Степень выраженности: при физиологическом течении беременности у здоровых женщин нарушения функции печени не происходит.

Следствие: повышение риска тромбозов.

В табл. 7-1 представлены основные реакции организма матери, направленные на обеспечение потребностей плода.

7 ГЛАВА

ГЛАВА 8

84 РАЦИОНАЛЬНОЕ ПОВЕДЕНИЕ ЗДОРОВОЙ ЖЕНЩИНЫ В ПЕРИОД БЕРЕМЕННОСТИ

ФИЗИОПСИХОПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ ПОДГОТОВКА К РОДАМ ОЗДОРОВИТЕЛЬНЫЙ ОТДЫХ ЕЗДА В ТРАНСПОРТЕ И УПРАВЛЕНИЕ ТРАНСПОРТНЫМИ СРЕДСТВАМИ

ФИЗИЧЕСКИЕ НАГРУЗКИ

Факт положительного влияния дозированных физических нагрузок на состояние организма беременной не подлежит сомнению. Однако их интенсивность зависит от телосложения и привычного образа жизни женщины. Рекомендуемая кратность занятий — 2–3 раза в неделю. При этом очень важно, чтобы нагрузки были систематическими. Нерегулярные нагрузки организм воспринимает как стрессовую ситуацию, что небезопасно во время беременности. Суммарная длительность занятий обычно не превышает 40–50 мин. Перед началом физических упражнений желательно съесть йогурт, фрукт средней величины или выпить стакан нежирного молока (кефира).

Специалисты Калифорнийского университета считают, что большинству беременных наиболее подходят ходьба, плавание и специальный курс лечебной физкультуры (аэробики), который можно выполнять в условиях спортивного зала или дома. Весьма полезны кардиозанятия на щадящем велотренажёре (горизонтальный велотренажёр со спинкой), йога и пилатес, адаптированные для будущих мам.

Комплекс для беременных исключает упражнения, связанные с бегом, прыжками, резкими движениями и эмоциональным напряжением. В III триместре беременности следует резко ограничить нагрузку на коленные и голеностопные суставы. В то же время спортсменкам можно продолжать тренировки, избегая перегревания и обезвоживания.

Цели занятий физической культурой во время беременности:

•укрепление мышц спины;

•увеличение подвижности позвоночника и тазобедренных суставов;

•устранение и профилактика застоя крови в малом тазу и нижних конечностях;

•укрепление и увеличение эластичности мышц промежности;

•обучение дыхательной гимнастике и навыкам релаксации;

•снижение риска чрезмерной прибавки массы тела;

•нормализация тонуса и функции внутренних органов.

Беременным противопоказаны занятия спортом и физические нагрузки при наличии:

•острых заболеваний;

•обострения хронических заболеваний;

•симптомов угрозы прерывания беременности;

•выраженного токсикоза;

•гестоза;

•самопроизвольных абортов в анамнезе;

•многоводия;

•систематических схваткообразных болей, появляющихся после занятий.

РАБОТА И ТРУДОУСТРОЙСТВО

ГИГИЕНА И УХОД

Уход за полостью рта и зубами Уход за кожей и косметические процедуры Уход за молочными железами

Интимная гигиена и физическая близость

В период беременности необходимо производить туалет половых органов с детским мылом два раза в сутки, а также после каждого эпизода мочеиспускания и дефекации. Половая область должна быть сухой и чистой. Для беременных характерно учащение мочеиспускания, особенно в начале беременности и перед родами. Спринцевания влагалища с гигиенической целью противопоказаны, так как доказано их негативное влияние на состояние биоценоза влагалища. Нижнее бельё должно быть выполнено только из натуральной ткани, предпочтительно хлопчатобумажной.

Рекомендации в отношении физической близости при беременности учитывают наличие у будущей матери медицинских противопоказаний к вагинальному сексу, анатомо-физиологические изменения в её организме и риск инфекций, передаваемых половым путём (ИППП). Согласно мнению международных экспертов, сексуальное воздержание показано при наличии у беременной:

•повторных выкидышей в анамнезе;

•угрозы прерывания данной беременности;

•кровянистых выделений из половых путей;

•низкого расположения или предлежания плаценты;

•истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН);

•преждевременного разрыва плодных оболочек (ПРПО) в анамнезе;

•преждевременных родов в анамнезе;

•многоплодной беременности (после 20 нед).

При отсутствии противопоказаний и нормальном течении беременности половая жизнь вполне допустима, но ограничена необходимостью избегать чрезмерного давления на живот (после 12 нед беременности), а также ограничить глубину проникновения полового члена во влагалище. В связи с этим по мере увеличения срока беременности следует рекомендовать соответствующее изменение позиции партнёров. При наличии индивидуального риска ИППП при любых сексуальных контактах рекомендовано использование презерватива.

ВРЕДНЫЕ ПРИВЫЧКИ

Табакокурение абсолютно противопоказано. Чем больше сигарет в сутки выкуривает беременная, тем выше риск для плода и новорождённого. Доказано повышение у курящих матерей риска самопроизвольного аборта, предлежания и преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты (ПОНРП), дородового излития вод, задержки развития плода и синдрома внезапной детской смерти, а также увеличение уровня ПС в среднем на 27%, а при потреблении более 20 сигарет в сутки — на 35%.

Поскольку большинство курящих не представляют себе тяжести последствий, важно как можно раньше информировать будущую мать о необходимости бросить курить или сократить количество выкуриваемых сигарет до 2–3 в сутки. Идеально прекращение курения на преконцепционном этапе за 4–6 циклов до зачатия.

Наркотические вещества категорически недопустимы в период беременности. Их потребление высоко коррелирует с развитием патологии плаценты и плацентарного комплекса. Это повышает риск самопроизвольного аборта, дородового излития вод, преждевременных родов, внутриутробной гипоксии и недостаточности питания плода, вплоть до его антенатальной гибели, а также сопровождается развитием наркотической интоксикации и абстинентного синдрома у новорождённого, синдрома внезапной детской смерти, нарушений физического и умственного развития ребёнка.

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА

8 ГЛАВА