новая папка / аку 47=298

РАЗДЕЛ II

Celik C., Bala A. Methotrexate for cervical pregnancy. A case report / C. Celik, A. Bala // J. Reprod. Med. — 2003. — Vol. 48 — P. 103–102.

Pilot study on the use of sublingual misoprostol in termination of pregnancy up to 7 weeks gestation / W. Cheung et al. // Contraception. — 2003. — Vol. 68. — P. 97–99.

Christin-Maitre S., Bouchard P., Spitz I.M. Medical termination of pregnancy / S. ChristinMaitre, P. Bouchard, I.M. Spitz // N. Engl. J. Med. — 2000. — Vol. 342, №13. — P. 946–956.

Creinin M.D. Current medical abortion care / M.D. Creinin // Curr. Womens Health. Rep. — 2003. — Vol. 3. — P. 461–469.

Gautam R., Agrawal V. Early medical termination pregnancy with methotrexate and misoprostol in lower segment cesarean section cases / R. Gautam, V. Agrawal // J. Obstet. Gynaecol. Res. — 2003. — Vol. 59. — P. 251–256.

Iversen O.E., Midboe G., Johnsen S.L. Medical abortion--the first Norwegian experiences / O.E. Iversen, G. Midboe, S.L. Johnsen // Tidsskr. Nor. Laegeforen. — 2003. — Vol. 123. — P. 2422– 2424.

Kalantaridou S.N. Early pregnancy termination with vaginal misoprostol before and after 42 days gestation / S.N. Kalantaridou // Hum. Reprod. — 2002. — Vol. 17. — P. 3079–3083.

Machtinger R., Goldenberg M., Soriano D. Medical termination of pregnancy with mifepristoneinitial experience at the Sheba Medical Center / R. Machtinger, M. Goldenberg, D. Soriano // Harefuah. — 2003. — Vol. 142. — P. 666–668.

Meckstroth K.R., Darney P.D. Prostaglandins for first-trimester termination / K.R. Meckstroth, P.D. Darney // Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. — 2003. — Vol. 17. — P. 745–763.

Singh K., Fong Y.F., Dong F. A viable alternative to surgical vacuum aspiration: repeated doses of intravaginal misoprostol over 9 hours for medical termination of pregnancies up to eight weeksт / K. Singh, Y.F. Fong, F. Dong // BJOG. — 2003. — Vol. 110. — P. 175–180.

World Health Organization Scientific Group on Medical Methods for Termination of Pregnancy. Medical methods for termination of pregnancy. WHO technical report series; 871. Geneva, Switzerland: World Health Organization, 1997; 35.

МЕТОДЫ ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ ВО II И III ТРИМЕСТРАХ

Медицинские показания к прерыванию беременности во II и III триместрах:

•показания со стороны матери — психические и соматические заболевания, представляющие опасность для здоровья и жизни женщины в случае сохранения беременности, острые вирусные заболевания;

•показания со стороны плода — пренатальная диагностика тяжёлых ВПР, антенатальная гибель плода.

Методы прерывания беременности во II и III триместрах делят на хирургические и терапевтические. К хирургическим методам относят инструментальное удаление плодного яйца и гистеротомию (малое КС), к терапевтическим — различные схемы назначения лекарственных препаратов для индукции сократительной активности матки и изгнания плода (ПГ, антипрогестагены, окситоцин, гипертонические агенты).

ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Инструментальное удаление плодного яйца, выскабливание стенок полости матки

Операция хирургического прерывания беременности заключается в расширении шейки матки и одномоментной эвакуации плода с предварительной подготовкой шейки матки с помощью гидрофильных расширителей или вагинальных суппозиториев, содержащих ПГ.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ 247

ПОКАЗАНИЯ

Инструментальное удаление плодного яйца производят при беременности сроком менее 16 нед.

ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ

Для инструментального удаления плодного яйца необходимо предварительное расширение канала шейки матки.

Для подготовки шейки матки к хирургическому прерыванию беременности во II триместре используют синтетический осмотический дилататор из дилапана (4×65 мм), зонды которого за 12 ч до планируемой операции. Количество зондов определяется сроком беременности (в 13–16 недель — 1–2 зонда, 17–22 недель — 2–3 зонда, 23–27 недель — 3–4 зонда). При невозможности одновременного введения всех зондов их добавляют постепенно с интервалом 2–3 ч.

Для расширения канала шейки матки также применяют тампоны-ламинарии, которые вводят за 12–24 ч до прерывания беременности (повторное введение возможно через 12 ч).

С осторожностью назначают мизопростол (400 мг вагинально за 3 ч до операции), мифепристон (200 мг внутрь за 12–24 ч до операции).

ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА

Непосредственно в ходе выполнения аборта или сразу после его завершения целесообразно произвести ультразвуковое сканирование, чтобы убедиться в полном удалении частей плода и плаценты.

Гистеротомия

ПОКАЗАНИЯ

Выраженный стеноз шейки матки в результате предшествующих лечебнодиагностических манипуляций; наличие злокачественных процессов органов репродуктивной системы; осложнения, возникшие во время проведения аборта (кровотечение, повреждение матки), не позволяющие его закончить вагинальным путём.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

Вскрытие матки производят в истмико-цервикальном отделе после вскрытия пузырно-маточной складки. Разрез также можно провести по средней линии тела матки.

ПРЕРЫВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ С ПОМОЩЬЮ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ

Простагландины

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ

Действие ПГ зависит от их вида, способа введения, гормонального фона. Синтетические ПГ стимулируют образование организмом собственных ПГ,

поэтому их действие физиологично и безопасно. ПГ-F2α оказывает непосредственное стимулирующее влияние на специфические функциональные структуры клеток миометрия. ПГ-Е2 стимулирует гладкую мускулатуру матки и влияет на гемодинамику в шейке матки, что приводит к ее созреванию.

14 ГЛАВА

РАЗДЕЛ II

РЕЖИМ ДОЗИРОВАНИЯ

Разработаны схемы назначения ПГ для прерывания беременности во II и III триместрах (табл. 14-4).

ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ 249

оперативного вмешательства определяется в зависимости от локализации травмы, времени от момента диагностики повреждения матки и т.д. Травмирование шейки матки составляет меньше 1% случаев (частота ниже на более ранних сроках); нарушение целостности шейки матки в области внутреннего зева может способствовать формированию шеечно-влагалищных свищей.

Отсутствие эффекта от выбранного метода прерывания беременности составляет 2,3 на 1000 женщин (хирургические методы) и 6 на 1000 женщин (терапевтические методы).

МС после выскабливания составляет 4,9 на 100 000 операций, при гистеротомии — 60 на 100 000 операций, при инстиляционных методах — 10–20 на 100 000 операций.

ВЗОМТ как осложнение аборта наблюдают в 10% случаев; риск снижается при проведении профилактического антибактериального лечения.

Осложнениями абортов также выступают нарушение менструального цикла и бесплодие.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

После прерывания беременности, вне зависимости от способа и срока её прерывания, всем неиммунизированным RhD-негативным женщинам проводят иммунопрофилактику анти-D-иммуноглобулином. Рекомендуют контрацепцию в течение 6–12 мес после аборта.

Беременность разрешена через 6–12 мес после аборта при устранении известных причин ВПР и гибели плода.

СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

Савельева Г.М. Учебник по акушерству / Г.М. Савельева — М.: Медицина, 2000. Сильвия К. Роузвиа Гинекология: Справочник практического врача / Сильвия К.

Роузвиа — М.: МЕД-пресс, 2004. — 520 с.

Терапевтические методы прерывания беременности: доклад научной группы ВОЗ / Женева, 1999. — 143 с.

Шешукова Н.А. Медикаментозные методы прерывания беременности во II триместре / Н.А. Шешукова, О.А. Быкова // Акушерство и гинекология. — 2002. — №1 — С. 3–6.

14 ГЛАВА

слоя трофобласта резко уменьшается до 2 мкм к моменту родов, что в значительной степени облегчает прохождение препаратов. Различные заболевания, включая сахарный диабет, гестоз, существенно влияют на проницаемость плацентарной мембраны. Значительное влияние на трансплацентарный переход оказывает способность лекарственного средства связываться с белками крови. Чем выше способность его к подобному связыванию, тем медленнее оно проникает через плаценту.

До конца 70-х годов существовало заблуждение о том, что препарат, не проникающий через плаценту к плоду, безвреден и его можно широко применять для анте- и интранатальной терапии. В 1969 г. были опубликованы результаты экспериментальных исследований И.П. Романюгина, установившего, что введение беременным самкам крыс окситоцина и виадрила ухудшает ряд показателей жизнедеятельности плода, в то время как поступление этих препаратов непосредственно к внутриутробным плодам не вызывает изменений в их состоянии. Автор полагал, что это обстоятельство можно объяснить отрицательным влиянием указанных препаратов на плаценту. Проведённые исследования биоэнергетики плаценты подтвердили угнетение процессов дыхания и окислительного фосфорилирования в митохондриях плаценты под влиянием внутривенного введения окситоцина. Менее вредным оказалось его подкожное введение. Практически не вызывала изменений биоэнергетики стимуляция родовой деятельности внутривенным введением окситоцина на фоне серотонина, что можно объяснить элек- тронно-донорными свойствами последнего и стимуляцией им адаптационных реакций через циклазные системы.

Значительно ухудшает биоэнергетику плода предион (виадрил), применяемый с целью обезболивания родов. В то же время использование для обезболивания родов оксибат натрия (оксибутирата натрия) не только не приводит к нарушениям окислительно-восстановительных процессов в митохондриях плаценты, но даже несколько стимулирует их дыхательную активность.

Следует иметь в виду, что, помимо трансплацентарного обмена лекарств, возможен и параплацентарный их переход. Органы плода, особенно желудочнокишечный тракт, непосредственно связаны с амниотической полостью и наполняющей её жидкостью, поэтому присутствующие в ней лекарственные средства легко поглощаются плодом. Кишечник и почки участвуют в экскреции. Указанные способы транспорта веществ включают не только кровь матери и плода, но также околоплодные воды и мочу плода.

По действию на плод лекарственные препараты подразделяют на три основные группы:

•не проникающие через плаценту и, следовательно, не оказывающие прямое влияние на плод;

•осуществляющие трансплацентарный переход и влияющие на плод;

•проходящие через плаценту и накапливающиеся в организме плода. Необходимо отметить, что для веществ, способных проникать через плаценту,

не существует пропорциональной зависимости токсичности от степени их проникновения.

Вещества, обладающие токсическим эффектом, могут быть классифицированы по их способности вызывать неспецифические и специфические токсические эффекты у плода.

Неспецифические реакции могут быть индуцированы большинством препаратов в случае превышения их дозировки. Вещества, проявляющие специфический эффект, воздействуют на развитие плода независимо от того, оказывают они токсическое действие на материнский организм или нет.

Специфическое токсическое действие препаратов может носить характер эмбриотоксического, фетотоксического и тератогенного эффекта.

15 ГЛАВА

РАЗДЕЛ II

Эмбриотоксическое действие особенно проявляется в первые три недели беременности за счёт влияния препарата на зиготу и бластоцисту. Подобным действием обладают некоторые антибиотики, а также гормоны (например эстрогены), цитостатики, барбитураты, сульфаниламидные препараты.

Фетотоксическое действие фармакологических препаратов проявляется в общем сильном токсическом влиянии на плод или возникновении того или иного специфического побочного эффекта. Фетотоксическое действие препаратов может выражаться в виде как структурных, так и функциональных отклонений. Так, например, индометацин, как и большинство НПВС, получаемых беременными в I триместре, ведёт к ЗРП.

Тератогенное действие — свойство физического, химического или биологического фактора, в частности лекарственного средства, вызывать нарушения процессов эмбриогенеза, приводящие к возникновению аномалий развития.

Характер порока определяется сроком гестации. Химические вещества могут существенно влиять на развитие органов в период их интенсивного формирования. Некоторые авторы выделяют «классический тератогенный период», во время которого отмечается наибольший тератогенный эффект веществ. Это связано с тем, что определённое нарушение морфогенеза соответствует действию конкретного вещества на органы-мишени в период их интенсивного формирования. Длительность «классического тератогенного периода» — 31–71 день от последней менструации (5–10 недель гестации), что соответствует началу формирования основных органов и тканей (от сердца и ЦНС до нёба и ушных раковин).

Действие некоторых химических веществ может быть замедленным, отсроченным, возможно наличие латентного периода, длящегося годы: от воздействия вещества на плод до обнаружения его эффекта. Диэтилстильбэстрол — классический пример тератогена замедленного действия. С 1940 по 1971 г. 6 000 000 матерей

иих детей подверглись действию этого эстрогена, который назначали для лечения невынашивания и преждевременных родов. У женщин, матери которых получали диэтилстильбэстрол, повышается риск развития аденокарциномы шейки матки

ивлагалища (очень редкая форма рака у женщин в возрасте до 50 лет), а у мужчин — болезней репродуктивной сферы.

Необходимо учитывать, что тератогенное действие могут оказывать не только препараты, которые женщина получает во время беременности. Некоторые из них, используемые до зачатия, вызывают пороки развития плода. Например, ретиноиды — тератогены с длительным латентным периодом, могут повлиять на развитие плода даже в случае, если курс их применения завершён до зачатия.

Приём лекарственных средств отцом сказывается на гаметогенезе и может вызвать пороки развития плода. К таким препаратам относят средства для наркоза, противоэпилептические средства, диазепам, спиронолактон, циметидин. Например, приём диазепама отцом увеличивает вероятность незаращения верхней губы и/или твёрдого нёба у будущего ребёнка. В сперме мужчин, получающих противоэпилептические средства, особенно фенитоин, обнаружены морфологически изменённые и малоподвижные сперматозоиды.

Термин «тератогенность» некоторые авторы используют довольно широко. Они вносят в это понятие все отклонения от нормы в процессе развития с момента оплодотворения до родов: смерть, уродства, задержку развития, функциональную недостаточность.

Некоторые авторы выделяют «поведенческую тератогенность». Она заключается в нарушении поведения, интеллекта, памяти в постнатальной жизни у человека, подвергшегося перинатальному (или неонатальному) воздействию ксенобиотиков, в том числе лекарств. У человека достоверно установлено отрицательное воздействие на поведение потомства этанола, ряда наркотических анальгетиков, фенитоина, половых гормонов. В экспериментах на животных выявлен значитель-

ный ряд фармакологических агентов, воздействие которых нарушает поведение в постнатальной жизни. К таким веществам относят: хлорпромазин, галоперидол, фенитоин, кортикостероиды, половые гормоны, ретинол, цитостатики. Эти вещества нарушают выработку условных рефлексов, приводят к взрывообразным вспышкам гиперактивности, нарушениям социального поведения.

Наиболее достоверную информацию о наличии риска применения того или иного препарата дают прямые клинические наблюдения. Однако эти данные малочисленны. Клиническим наблюдениям должно предшествовать экспериментальное изучение свойств фармакологического препарата в опытах на лабораторных животных. Первичная основа для использования животных в биологических экспериментальных системах — то обстоятельство, что известные основные химические препараты, тератогенные для человека, чаще всего бывают тератогенными для животных. Но обратная взаимосвязь отмечается не всегда, и вещество, безвредное для животных, не всегда безопасно для человека. Это связано с межвидовыми различиями, которые обусловлены разницей во внутренней чувствительности эмбриональных и фетальных процессов к проникновению химических веществ, скоростью эмбриогенеза, особенностями фармакокинетических факторов.

Хотя известно почти 1000 химических веществ, оказывающих тератогенный эффект на животных, доказано тератогенное действие только нескольких химических веществ, влияющих на человека. К ним относят: алкоголь, химиотерапевтические препараты (антиметаболиты, алкилирующие средства), антиконвульсанты (триметадион, вальпроевая кислота, фенитоин, карбамазепин), андрогены, варфарин, даназол, диэтилстильбэстрол, литий, ретиноиды, талидомид.

В 1991 г. начала работать международная комиссия ВОЗ по контролю за применением лекарственных средств во время беременности. По её данным, 86% наблюдаемых женщин принимали лекарства, получая при этом в среднем 2,9 препаратов (от 1 до 15), назначенных врачом.

По данным В.В. Абрамченко (1994), 80–90% женщин во время беременности принимают лекарства, 40–60% используют их в I триместре беременности, 25% принимают их длительное время.

Большинство врачей всего мира приняло решение прекратить бесконтрольное применение лекарств во время беременности. Реализуются государственные программы, контролирующие применение лекарственных средств. Одним из шагов по организации безопасного лечения во время беременности стало обязательное введение специальной маркировки лекарственных средств. Маркировки содержат информацию о степени риска применения препарата во время беременности и уровне исследований, доказывающих его безопасность. Например, классифика-

ции, введённые правительством Австралии (An Australian categorisation of risk of drug use in pregnancy) и Управлением питанием и медикаментами США (FDA — US Food and Drug Administration), очень схожи и содержат 5 основных категорий:

•Категория А — препарат, который был использован большим количеством беременных (в том числе и при контролированных исследованиях) и женщин детородного возраста, при этом не существует обоснованных данных, что это привело к увеличению частоты пороков развития плода, не выявлено прямых или непрямых побочных эффектов на плод (пример: фолиевая кислота, левотироксин натрия).

•Категория В — исследование препарата на животных доказало безопасность препарата, но нет данных клинических испытаний, либо при исследовании на животных выявлены побочные эффекты, которые не были подтверждены клиническими испытаниями (пример: амоксициллин).

•Категория С — препарат, который вследствие фармакологического эффекта вызывает (или может вызывать) неблагоприятные побочные эффекты, но не вызывает пороков развития (побочные эффекты могут быть обратимыми),

15 ГЛАВА

РАЗДЕЛ II

либо исследования на животных доказали опасность препарата, но клинические испытания не проводили. Лекарственное средство данной категории следует назначать только в тех случаях, если польза от его применения превосходит потенциальный риск для плода (пример: нифедипин, омепразол).

•Категория D — препарат, который вследствие фармакологического эффекта вызывает (или может вызывать) необратимые неблагоприятные побочные эффекты, пороки развития. Либо исследования доказали опасность препарата для людей, но, несмотря на это, возможно применение препарата по жизненным показаниям, когда более безопасные препараты неэффективны (пример: фенитоин, пропилтиоурацил).

•Категория Х — исследования на животных или опыт применения у людей указывают на большую опасность препарата, которая более значима, чем любая возможная польза от его применения во время беременности. Препарат противопоказан беременным и женщинам, у которых беременность может наступить (пример: варфарин, талидомид).

В приложении представлены данные о безопасности использования различных групп лекарственных средств и влиянии их на плод.

ВЛИЯНИЕ НА ПЛОД ОТДЕЛЬНЫХ ГРУПП ПРЕПАРАТОВ, ПРИНИМАЕМЫХ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Антигипертензивные препараты. Некоторые авторы рекомендуют начинать медикаментозную коррекцию гипертензии при диастолическом АД выше 100 мм рт.ст.

К наиболее употребляемым средствам относят центральные нейротропные гипотензивные средства метилдопа и клонидин (категория В). Механизм их действия не совсем обычен: они оказывают частичный центральный α-агонистический эффект и в то же время тормозят симпатическую активность на уровне преганглионарных симпатических окончаний. В связи с тем что на фоне данных препаратов уменьшается экскреция натрия и воды, целесообразно сочетать их назначение с диуретиками. Следует учитывать, что при высоких дозировках плод способен кумулировать препараты, что может понизить возбудимость его ЦНС, вызвать депрессивное состояние. Опасным осложнением может быть развитие аутоиммунной гемолитической анемии, поражение печени при длительном применении препаратов.

Ганглиоблокаторы. Гексаметония бензосульфонат (бензогексоний), азаметония бромид (пентамин) и другие препараты всё реже применяют в акушерстве. Необходима осторожность в их применении из-за возможного ухудшения маточ- но-плацентаргного кровообоащения. Описаны случаи смерти плода в связи с гипоксией.

Симпатолитики. Резерпин и другие подобные препараты нарушают передачу возбуждения на уровне пресинаптической мембраны адренергических волокон. При длительном применении возможно истощение катехоламинов в головном мозге, что ведёт к угнетению ЦНС плода, сонливости, депрессии новорождённого. Может вызывать задержку развития плода. Во время беременности необходимо применять с большой осторожностью.

β-Адреноблокаторы. Пропранолол, атенолол, метопролол (категория С), обладая структурным сходством с эндогенными катехоламинами, связываются с рецепторами постсинаптических мембран. Следует избегать их применения в I триместре и за несколько дней до родов в связи с возможными побочными эффектами. Препараты данной группы вызывают снижение почечного кровотока и падение гломерулярной фильтрации. Снимая тормозящий эффект адреномиметиков, препараты могут привести к преждевременным родам, ухудшают маточноплацентарное кровообращение, что чревато задержкой развития плода. Действие

на плод проявляется в развитии брадикардии, гипогликемии, желтухи, угнетении дыхания новорождённого.

Вазодилататоры. Различают венозные, артериолярные и смешанные вазодилататоры. К типичным венозным вазодилататорам относят нитроглицерин. Он снижает АД у матери, улучшает фето-плацентарное кровообращение. Считается, что он не снижает артериальное давление плода. Однако препарат отнесён к категории С, и его применение рекомендовано только во время родов. Гидралазин (категория С) — артериолярный вазодилататор. У женщин может вызвывать тахикардию, стенокардию, нарушение функций ЖКТ, сопровождающееся рвотой. Некоторые авторы утверждают, что препарат не оказывает отрицательного влияния непосредственно на плод. Диазоксид — тиазидиновое производное, обладающее сосудорасширяющим действием. Препарат, проходя через плаценту, тормозит секрецию инсулина плодом, что может вести к длительной гипергликемии.

Блокаторы кальциевых каналов препятствуют входу ионов кальция в клетку через потенциалозависимые каналы цитоплазматической мембраны. В результате этого вещества данной группы оказывают расслабляющее действие на сосуды, желудочно-кишечный тракт, мочевыводящие пути, матку. Различают следующие химические группы блокаторов кальциевых каналов:

•фенилалкиламины: верапамил;

•бензодиазепины: дилтиазем;

•дигидропиридины: нифедипин, никардипин, нимодипин, исрадипин;

•дифенилпиперазины: циннаризин, лидофлазин;

•производные тетралина: мибефрадин.

Существует опыт применения данных препаратов во время беременности при гипертензивных состояниях, преждевременных родах, при асимметричной форме задержки роста плода. Однако к использованию этих лекарств необходимо относиться крайне осторожно. Действие их на плод изучено недостаточно. Большинство препаратов этой группы относят к категории С. Известно негативное действие на плод, связанное с применением больших дозировок, что выражается в ухудшении маточного кровотока.

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента предотвращают переход ангиотензина I в ангиотензин II, который вызывает вазоспазм, способствует высвобождению альдостерона. Препараты данной группы (каптоприл, саралазин) противопоказаны в течение всей беременности, так как их приём приводит к задержке развития плода, маловодию, поражению почек плода.

Антигипертензивной активностью обладают лекарственные растения: цветки боярышника, трава пустырника, трава сушеницы, цветки ромашки, семена тмина, корень валерианы, трава омелы белой. Их необходимо применять в виде сборов. Существуют биологически активные добавки (БАД), нормализующие артериальное давление. К ним относят: циркулин, боярышник, гипотензин плюс.

Диуретики. Мочегонными средствами называют вещества, вызывающие увеличение выведения из организма мочи и уменьшение содержания жидкости в тканях и серозных полостях.

Назначение диуретиков необходимо по строгим показаниям, особенно при гестозе. Необходимо руководствоваться выраженностью нарушений концентрационной и выделительной функции почек, наличием симптомов перегрузки правых отделов сердца. Применяют препараты всех трёх групп, однако следует помнить, что производные спиронолактона (категория С) противопоказаны при исходной почечной недостаточности, не рекомендуется их применение до 12 недель беременности. Триамтерен (категория С) следует назначать только по строгим показаниям. Длительная терапия тиазидовыми диуретиками может привести к значительным нарушениям электролитного баланса у матери и плода. Гидрохлортиазид (категория D) противопоказан при беременности. Применение

15 ГЛАВА