новая папка / аку 47=298

РАЗДЕЛ I

ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА

После окончания процедуры осуществляют оценку функционального состояния плода: наличия и частоты сердцебиения. По показаниям назначают сохраняющую терапию, интраоперационную антибиотикопрофилактику и/или терапию.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

Перед процедурой пациентку информируют о показаниях, технике выполнения, возможном риске кордоцентеза, получают информированное согласие на его проведение.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Совокупный риск развития осложнений не превышает 5%.

Кровотечение из области пункции пуповины

Наиболее частое осложнение кордоцентеза; возникает в среднем в 50% случаев, продолжается в среднем не более минуты. Для снижения частоты постпункционных кровотечений предпочтительно использовать иглы меньшего диаметра. Риск кровотечения увеличивается при пункции артерий пуповины.

Нарушение функционального состояния плода

Частое осложнение кордоцентеза. Риск этого осложнения возрастает с увеличением срока беременности, встречается в 3–12% в III триместре. В большинстве случаев его рассматривают как проявление вазо-вагального рефлекса в ответ на локальный спазм сосудов пуповины, особенно если место пункции расположено вблизи артерий пуповины. Риск развития брадикардии возрастает, если кордоцентез выполняют по медицинским показаниям на фоне нарушенного функционального состояния плода.

Прерывание беременности

Наблюдают в среднем в 1,4% случаев.

Гематома пуповины

Может формироваться в области пункции. Гематомы небольших размеров (в среднем в 17% случаев), как правило, не влияют на показатели функционального состояния плода. Большие гематомы встречаются редко, могут образовываться после пункции артерий пуповины, чаще на фоне нарушений коагуляции.

Инфекционные осложнения

Хориоамнионит встречается приблизительно в 1% случаев.

Развитие аллоиммунной цитопении у плода на фоне сенсибилизации беременной его эритроцитарными антигенами

Особенно высок риск после трансплацентарного доступа. Рекомендуют внутримышечное введение антирезус Rh 0 (D) иммуноглобулина в течение 48–72 часов (в зависимости от используемого препарата) после выполнения кордоцентеза резусотрицательным несенсибилизированным беременным, имеющим резус-положи- тельного партнёра в следующих случаях:

•если результат исследования резус-принадлежности крови плода будет получен позднее 48–72 часов после проведения процедуры;

•если по результатам исследования определят резус-положительный плод.

Угроза прерывания беременности

СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

Айламазян Э.К., Баранов В.С. Пренатальная диагностика наследственных и врождённых болезней — М.: МЕДпресс-информ, 2006. — 415 с.

Михайлов А.В. Внутриматочные вмешательства под ультразвуковым контролем во время беременности / Под ред. В.В. Митькова, В.В. Медведева // Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. — М.: Видар, 2003. — Т. II. — С. 400. —ил. C. 280.

Основы пренатальной диагностики / Под ред. Е.В. Юдиной, М.В. Медведева. — 1-е изд. — М.: РАВУЗДПГ, Реальное время, 2002. — С. 184.

Ronald J. Биопсия ворсин хориона / Ronald J. Wapner // Эхография в акушерстве и гинекологии. Теория и практика. 6-е изд. В 2 ч. Ч. 2 / Под ред. А. Флейшера, Ф. Мэнинга, П. Дженти, Р. Ромеро: Пер. с англ. — М.: Видар, 2004. — С. 592. —ил. C. 53.

Eli Maymon. Амниоцентез / Eli Maymon, Roberto Romero, Luis Concalves и др. // Эхография в акушерстве и гинекологии. Теория и практика. 6-е изд. В 2 ч. Ч. 2 / Под ред. А. Флейшера, Ф. Мэнинга, П. Дженти, Р. Ромеро: Пер. с англ. — М.: Видар, 2004. — С. 592. — ил. С. 77.

Frank A.Инвазивныеметодылеченияплодаподконтролемэхографии/Frank A.Manning// Эхография в акушерстве и гинекологии. Теория и практика. 6-е изд. В 2 ч. Ч. 2 / Под ред. А. Флейшера, Ф. Мэнинга, П. Дженти, Р. Ромеро: Пер. с англ. — М.: Видар, 2004. — С. 592. —

ил. С. 151.

Artbur C. Цветовая допплерография при синдроме тазовых болей / Artbur C. Fleiscber // Эхография в акушерстве и гинекологии. Теория и практика. 6-е изд. В 2 ч. Ч. 2 / Под ред. А. Флейшера, Ф. Мэнинга, П. Дженти, Р. Ромеро: Пер. с англ. — М.: Видар, 2004. — С. 592. —

ил. С. 375.

12 ГЛАВА

РАЗДЕЛ II

ют одновременное использование методов анестезии, принадлежащих к разным её видам — местной и общей.

Предоперационная подготовка

Предоперационная подготовка необходима для уменьшения риска предстоящей операции и более благоприятного течения послеоперационного периода. Она направлена на улучшение или нормализацию функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем, коррекцию анемии, гипопротеинемии, водно-электролит- ного обмена, других функциональных и метаболических нарушений (гемостаза, КОС, функций печени, почек, эндокринной и нервной систем). Объём предоперационной подготовки во многом зависит от степени срочности предстоящей операции.

Заключительный этап предоперационной подготовки — премедикация. При плановых операциях она чаще всего состоит из двух этапов: вечернего (накануне операции) и утреннего (в день операции). Выбор медикаментозных препаратов для премедикации, их доза и способ введения зависят от исходного психосоматического статуса беременной, избранного метода анестезии, влияния используемых фармакологических средств на состояние плода и новорождённого. В то же время включение этих средств в схему премедикации не является обязательным и должно соотноситься с состоянием пациентки. Антихолинергические средства (атропин 10 мкг/кг) применяют в целях достижения ваголитического и противорвотного эффектов, уменьшения слюноотделения, снижения реактивности дыхательных путей при интубации. Для снятия психического напряжения, обеспечения нормального сна перед операцией, предупреждения нежелательных нейровегетативных реакций назначают бензодиазепины — феназепам♥ (5 мг), диазепам 10 мг, мидазолам (2,5–5 мг). Однако в течение I триместра беременности от их использования следует отказаться из-за возможного тератогенного действия. Наркотические анальгетики в составе премедикации не применяют, так как они оказывают угнетающее действие на дыхательный центр. Во время или после ларингоскопии и интубации у беременных с гестозом, сопутствующей кардиальной патологией возможно значительное повышение АД. Для подавления реактивности симпатической нервной системы в схему премедикации добавляют клонидин, β-адреноблокаторы.

При беременности замедлена эвакуация желудочного содержимого в кишечник. Это происходит, во-первых, вследствие увеличения в крови концентрации прогестерона, тормозящего перистальтику желудка, а во-вторых, в результате механического сдавления желудка увеличивающейся в размерах маткой, что способствует изменению угла гастроинтестинального соединения. Увеличенная продукция гастрина приводит к повышению кислотности желудочного содержимого. Данные функциональные изменения способствуют возрастанию опасности рефлюкса желудочного содержимого, его аспирации или регургитации в трахеобронхиальное дерево с последующим развитием аспирационного пневмонита. Поэтому уже начиная со II триместра следует предпринять особые меры, направленные на снижение риска аспирации. С этой целью накануне оперативного вмешательства пациенткам обязательно назначаются блокаторы H2-рецепторов гистамина (100–150 мг ранитидина), препараты, улучшающие моторику желудка (метоклопрамид 0,5% — 2 мл). Непосредственно перед проведением анестезии назначают антациды (30 мл 0,3М раствора цитрата натрия). Риск аспирации и регургитации снижается при предварительном опорожнении желудка с помощью зонда, создании возвышенного положения туловища и головы, проведении преоксигенации, быстрой индукции анестезии с обязательным использованием приёма Селлика.

Анестезия при кесаревом сечении

Несмотря на общее снижение уровня МС, летальность, причина которой —анес- тезия, остаётся практически на прежнем уровне. В акушерской практике среди оперативных вмешательств, проведённых с использованием анестезии, большинство летальных исходов приходится на КС. Из них в 73% случаев гибель пациенток происходит из-за сложностей, связанных с интубацией, аспирацией желудочного содержимого в трахеобронхиальное дерево, развития аспирационного пульмонита. Риск летального исхода при общей анестезии в несколько раз выше такового при регионарной анестезии.

Анестезия может способствовать летальному исходу по другим причинам (сердечная патология, преэклампсия и эклампсия, кровотечение и коагулопатии и др.).

При выборе метода анестезии следует принимать во внимание:

•наличие факторов риска (возраст матери, отягощённый акушерский и анестезиологический анамнезы, преждевременные роды, предлежание плаценты или ПОНРП, синдром аорто-кавальной компрессии, преэклампсия, гестационный СД, сопутствующая экстрагенитальная патология, ожирение, осложнения предшествовавших или текущей беременности);

•выраженность изменений в организме матери, связанных с беременностью;

•состояние плода;

•характер предстоящей операции (по срочности их делят на плановые и экстренные, последние бывают неотложными или срочными);

•профессиональную подготовку и опыт анестезиолога, наличие соответствующего оборудования для анестезии и мониторинга состояния матери и плода;

•желание пациентки.

Чтобы принять правильное решение и предпочесть тот или иной метод анестезии, необходимо знать достоинства и недостатки каждого из них. При плановой или срочной операции КС более безопасна регионарная анестезия (эпидуральная или спинальная).

ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Преимущества эпидуральной анестезии

• Сохранение сознания во время операции.

Это позволяет женщине активно участвовать в рождении ребёнка и уменьшает риск возникновения осложнений, обусловленных невозможностью интубации трахеи или развитием аспирационного пульмонита.

•Относительная «стабильность» сердечно-сосудистой системы вследствие постепенного развития эпидурального блока в отличие от гипертензивного ответа гемодинамики на индукцию при общей анестезии и гипотензивной реакции на симпатолитический эффект спинальной анестезии.

•Относительное сохранение двигательной активности, несмотря на сенсорную блокаду.

•Отсутствие рефлекторных реакций на раздражение верхних дыхательных путей в сравнении с общей анестезией, особенно у рожениц с бронхиальной астмой (БА).

•Возможность пролонгировать анестезию на любой желаемый период при осложнённом оперативном вмешательстве с помощью дополнительного вве-

дения раствора местного анестетика по эпидуральному катетеру. Эпидуральная анестезия, начатая с целью обезболивания родов, может быть

продолжена на время выполнения КС и для эффективного обезболивания в послеоперационном периоде.

13 ГЛАВА

РАЗДЕЛ II

•По сравнению со спинальной анестезией в послеоперационном периоде существенно ниже риск возникновения постпункционной головной боли.

Недостатки эпидуральной анестезии

•Застой крови в венозных сплетениях позвоночника приводит к растяжению эпидуральных вен и повышает риск их травматизации.

•Непреднамеренное внутрисосудистое введение местного анестетика в сравнительно большой дозе, рекомендуемой для эпидуральной анестезии, может

привести к развитию судорог и коллапсу вследствие токсического действия на ЦНС и сердечно-сосудистую системы.

Из имеющихся в арсенале анестезиолога-реаниматолога местных анестетиков наиболее кардиотоксичен бупивакаин.

•Непреднамеренное субарахноидальное введение большой дозы местного анестетика может привести к тотальному спинальному блоку (резкой гипото-

нии, остановке дыхания и кровообращения).

При эпидуральной анестезии обязательно наличие соответствующих средств и оборудования для сердечно-лёгочной реанимации. До применения основной дозы местного анестетика необходимо вводить тест-дозу, позволяющую исключить возможное возникновение субарахноидального блока.

• Технические трудности.

Частота неудач при эпидуральной анестезии выше, чем при спинальной анестезии, поскольку техника идентификации эпидурального пространства более сложная. При спинальной анестезии появление спинномозговой жидкости чётко указывает на расположение кончика иглы (25–27 G) в субарахноидальном пространстве.

• Постпункционная головная боль.

Неумышленная пункция (в 2% случаев) твёрдой мозговой оболочки иглой для эпидуральной анестезии Туохи (18 G) может приводить к сильным и продолжительным постпункционным головным болям вследствие подтекания спинномозговой жидкости через незакрывшееся пункционное отверстие. Патогномоничный диагностический признак данного осложнения — усиление болей в вертикальном положении и ослабление в положении лёжа. Лечение включает в себя постельный режим, приём анальгетиков, водную нагрузку (энтеральную и парентеральную), в ряде случаев выполняют пломбирование эпидурального пространства в месте пункции аутокровью.

• Длительный интервал времени от момента индукции анестезии (инъекции местного анестетика) до начала операции.

Адекватная блокада наступает через 20–30 мин. Таким образом, в отличие от спинальной анестезии, эпидуральная анестезия не может применяться, когда временной промежуток ограничен.

• Неадекватная аналгезия (так называемая мозаичная) в 17% случаев. Определение дозы препарата для эпидурального введения — достаточно слож-

ная задача. На распространение местного анестетика в эпидуральном пространстве влияет множество факторов (возраст, вес, рост роженицы, место инъекции, направление среза иглы, скорость вливания, дробность инъекции). Вследствие расширения вен уменьшается объём эпидурального пространства, возникает опасность «непредсказуемого» распространения препаратов, поэтому доза их должна быть уменьшена на 1/3–1/4. В ряде случаев не блокируются сакральные нервы, что приводит к дискомфорту во время хирургических манипуляций на органах таза. Чтобы уменьшить вероятность этого осложнения, эпидуральный катетер вводят на уровне LIII–LIV на небольшое расстояние (3 см) и больная сохраняет полусидячее положение в течение 15 мин после инъекции местного анестетика. Иногда латеральное расположение катетера в эпидуральном пространстве приво-

дит к односторонней или «мозаичной» блокаде. Чтобы удостовериться в адекватности двусторонней аналгезии перед началом операции, чувствительность обеих половин тела должна быть проверена при помощи тестов. При односторонней блокаде катетер медленно подтягивают на 1–2 см и повторно вводят местный анестетик.

• Неврологические осложнения.

Нейропатия, повреждение спинного мозга, изолированное повреждение нервного корешка могут быть следствием травматизации иглой или катетером. Однако следует помнить о возможном наличии у пациентки предшествующего заболевания нервной системы, не связанного с беременностью и родоразрешением.

Кроме того, к осложнениям эпидуральной анестезии относят:

•отрыв катетера;

•эпидуральную гематому;

•эпидуральный абсцесс;

•аллергические реакции;

•ошибочное введение растворов, не предназначенных для эпидурального использования.

СПИНАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Преимущества спинальной анестезии

•Адекватная аналгезия.

•Быстрое начало (через 3–5 мин от начала анестезии может быть начато оперативное вмешательство, в то время как для эпидуральной анестезии требуется более длительный интервал времени).

•Более простое техническое исполнение благодаря возможности точно определить конечный ориентир места введения иглы.

•Отсутствие системной токсичности.

•Сокращение объёма операционной кровопотери, поскольку за счет симпатолитического эффекта спинальной анестезии происходит перераспределение крови в органах малого таза.

•Глубокая релаксация мускулатуры в блокированных сегментах.

•Снижение риска тромбоза глубоких вен нижних конечностей и частоты эмболических осложнений.

•Сохранение сознания у пациентки во время операции, возможность раннего грудного вскармливания.

•Ранняя активизация женщины после оперативного вмешательства способствует профилактике послеоперационных осложнений.

•Отсутствие медикаментозной депрессии новорождённых, что особенно важно

вслучаях ЗРП и при преждевременных родах.

•Снижение стоимости анестезиологического пособия.

Это обусловлено уменьшением стоимости расходных материалов и лекарственных средств для спинальной анестезии в сравнении с общей анестезией, сокращением сроков пребывания пациентки в палате интенсивной терапии, снижением затрат на лечение осложнений анестезии.

Недостатки спинальной анестезии

• Ограниченная длительность (зависит от свойств местного анестетика). Пролонгирования анестезиологического пособия можно добиться использова-

нием комбинированной спинально-эпидуральной методики анестезии.

• Выраженные гемодинамические реакции (гипотония, брадикардия), вызванные симпатической блокадой, дилятацией артериол.

У беременных сосудистый тонус более зависим от симпатической регуляции, под действием прогестерона повышается чувствительность нервной ткани к мес-

13 ГЛАВА