Билет 28

1. Силикатные цементы. Состав. Свойства. Показания к применению. Методика приготовления и пломбирования.

Силикатный цемент

Состоит из порошка и жидкости.

Порошок: тонко измельченное стекло, состоящее из алюмосиликатов и фтористых солей.

Жидкость: водный раствор 30 —40 % фосфорной кислоты, гидрата цинка и алюминия.

Значительное содержание двуокиси кремния делает силикат-цемент прозрачным, придает пломбе блеск после затвердения. Окись алюминия придает силикатному цементу значительно большую механическую прочность по сравнению с фосфат- цементом. Характерной особенностью порошка силикат-цемента является малое количество оксида цинка, что обусловливает слабую прилипаемость этого материала.

Свойства силикатного цемента Положительные:

1. Механическая прочность, прозрачность, блеск.

2. Имеет сходство с эмалью зуба.

3. Высокое содержание фторидов обеспечивает профилактический эффект («Р»фтор).

4. Доступность, дешевизна.

5. Легко замешивается, пластичен.

6. Коэффициент термического расширения близок к зубным тканям.

Отрицательные:

1. Слабая прилипаемость к тканям зуба.

2. Раздражающее действие на пульпу (токсичность кислоты).

3. Хрупкость, ломкость.

4. Растворимость и неустойчивость к слюне (дезинтеграция пломбы). 5. Усадка (заметна линия краевого прилегания).

6. Нерентгеноконтрастность. 7. Абразивность.

Показания к применению

• пломбирование полостей III и V класса (на видимой поверхности зуба). Пломбирование полостей IV класca допустимо только при отсутствии более совершенных современных материалов. Материал обладает хрупкостью, ломкостью, что приведет к отлому восстановленных углов в полостях IV класса.

Силикатные цементы вводятся по возможности одной порцией. Введение силикатного цемента отдельными порциями ухудшает качество пломбы. Выводить полоску следует скользящим движением, заглаживая поверхность пломбы.

Техника замешивания силикатного цемента. Для получения пломбы следует брать на 1 г порошка 7 —8 капель (0,33 —0,35 мл) жидкости. Рекомендуемая температура при замешивании 18 —20 °С. Замешивают в течение минуты пластмассовым шпателем на гладкой стороне стеклянной пластинки. Металлическим шпателем замешивать материал не рекомендуется, ибо он может загрязнить цемент. Силикатный порошок обладает абразивными свойствами и может снимать частички металла со шпателя. Пластинка должна быть чистой и не содержать следов влаги. Замешивание осуществляется путем постепенного добавления порошка к жидкости.

В первый момент замеса легкими волнообразными движениями шпателя вводят половину порошка, а затем круговыми движениями замешивают остальные две четверти до гомогенного состояния тесто образной массы. Консистенция замешенного цемента считается правильной, если при двух легких нажимах шпателем поверхность будет принимать влажный (блестящий) вид и не будет тянуться за ним более чем на 2 мм. К густо замешенному цементу не следует добавлять жидкость, а необходимо замешать новую порцию цемента.

Конденсацию и отделку пломбы следует проводить в течение 1 - 1,5 мин. Затвердение пломбы во рту наступает через 3 —4 мин.

2. Клинико-фармакологическая характеристика местно-анестезирующих препаратов используемых в стоматологии. Сосудосуживающие средства. Показания и противопоказания к применению.

Для местной анестезии в стоматологии применяют следующие препараты.

Новокаин, длительное время признававшийся эталоном местного анестетика. Для инфильтрационной анестезии рекомендованы 0,25—0,5 % растворы препарата, для проводниковой — 1—2 % растворы. С целью усиления и увеличения продолжительности анестезирующего эффекта к растворам новокаина добавляют 0,1 % раствор адреналина. Белый кристаллический порошок, хорошо растворимый в воде и спирте. Водный раствор его стерилизуют кипячением в течение 30 мин.

Прокаин (Новокаин♠) малотоксичен, имеет большую широту терапевтического действия. Для инфильтрационной анестезии - 0,25-0,5% растворы, для проводниковой и инфильтрационной тканей альвеолярного отростка - 1-2% растворы. Инфильтрационная анестезия в мягких тканях наступает очень быстро.

Высшая разовая доза при введении в мышцу 0,1 г. Для инфильтрационной анестезии

установлены следующие высшие дозы: 0,25% раствор прокаина (Новокаина♠) не более 500 мл (1,25 г) в начале операции, в дальнейшем на протяжении каждого часа операции - не более 1000 мл (2,5 г); 0,5% раствор соответственно 150 мл (0,75 г) и 400 мл (2 г). В клинической практике при проводниковой анестезии используют не более 100 мл 1% раствора и 30 мл 2% раствора.

С целью замедления всасываемости прокаина (Новокаина♠) в кровь (для профилактики возможного токсического воздействия) и увеличения продолжительности его действия к раствору анестетика добавляют 0,1% раствора гидрохлорида адреналина в соотношении 1:100000 [1 мл эпинефрина (Адреналина♠) на 100 мл прокаина (Новокаина♠)].

Продолжительность действия анестезии прокаином (Новокаином♠) не превышает 30 мин. В очаге воспаления применение прокаина (Новокаина♠) не дает выраженного обезболивающего эффекта.

При интоксикации могут появиться головокружение, слабость, тошнота, побледнение кожи, потоотделение, возбуждение, тахикардия, снижение артериального давления, нарушение дыхания вплоть до апноэ, судороги. Иногда может развиться отек легких. При аллергической реакции могут быть также высыпания на коже, зуд, дерматит, отек Квинке, явления бронхоспазма.

Тримекаин (синонимы: мезокаин, тримекаино-гидрохлорид) — один из амидов ароматических аминов. Анестезирующая активность тримекаина в 3 раза выше, а токсичность в 1,2—1,4 раза ниже, чем у новокаина. По сравнению с новокаином тримекаин оказывает более продолжительное действие. - белый кристаллический порошок, хорошо растворимый в воде и спирте.

Растворы стерилизуют кипячением при 100 °C в течение 30 мин. Тримекаин дает хороший обезболивающий эффект в очаге воспаления, в области келоидных рубцов и при наличии грануляционной ткани. По быстроте наступления анестезии превосходит прокаин (Новокаин♠) в 2 раза, по выраженности обезболивающего эффекта - в 2-2,5 раза, по продолжительности анестезии - в 3 раза. Токсичность его невелика. Хорошо сочетается с эпинефрином

(Адреналином♠). Аллергические реакции возникают редко. Для аппликационной анестезии малопригоден. Применяют 0,25-2% растворы для инфильтрационной анестезии и 1-2% растворы для проводниковой анестезии. При использовании 0,25% раствора тримекаина вводят до 800 мл, 0,5% - до 400 мл, 1% - до 100 мл и 2% - до 20 мл анестетика.

Противопоказания: повышенная индивидуальная чувствительность к тримекаину. В случае возникновения реакции на его введение наблюдаются побледнение кожных покровов, общая слабость, головная боль, тошнота, рвота, болезненность в области инъекции и припухлость. Иногда развивается системная реакция на тримекаин: коллапс, судороги. В отличие от новокаина тримекаин лучше переносится больными, отдельные случаи анафилактических реакций обычно связывают с одновременным введением других препаратов, в частности антибиотиков.

Лидокаина гидрохлорид— наиболее распространенный анестетик для региональной и инфильтрационной анестезии, относящийся к амидной группе. Препарат стойкий, переносит тепловые и химические воздействия. Лидокаина гидрохлорид оказывает сильное местноанестезирующее действие, анестезирующая активность его в 2—3 раза, а токсичность в 1,5—2 раза выше, чем у новокаина. Белый кристаллический порошок, хорошо растворимый в воде и спирте. Для анестезии применяют хлористоводородную соль лидокаина. Является сильным анестетиком, вызывает более глубокую и продолжительную анестезию, чем прокаин (Новокаин♠) (до 3-5 ч), превосходя его по обезболивающему эффекту в 2-3 раза. Обеспечивает хорошую эффективность обезболивания в воспаленных тканях. Аллергические реакции бывают крайне редко. Токсичность лидокаина зависит от концентрации раствора: 0,5% раствор по токсичности не отличается от прокаина (Новокаина♠), 1-2% растворы токсичнее прокаина (Новокаина♠) в 1,4-1,5 раза. Противопоказан при сердечно-сосудистой недостаточности, атриовентрикулярной блокаде II-III степени, заболеваниях печени и почек. Для инфильтрационной анестезии при оперативных вмешательствах на мягких тканях используют 0,25% и 0,5% растворы, а для проводниковой (и инфильтрационной анестезии при операциях на альвеолярном отростке, других участках верхней и нижней челюстей) - 1-2% растворы. Для аппликационной анестезии применяют 1-2% аэрозоль лидокаина. Максимальные дозы анестетика: 0,15% раствор - 1000 мл, 0,5% - 500 мл, 1-2% - не более 50 мл

Ксилокаин— анестетик амидной группы, широко применяется для региональной анестезии. Препарат стойкий, хорошо переносит тепловые воздействия.

Септокаин(прокаин-тетракаин). Преимущество этого соединения заключается в сильном анестезирующем действии. Состав септокаина: 36 мг хлоргидрата прокаина, 2,7 мг хлоргидрата тетракаина, 180 мкг битартрата норад-реналина, 1,8 мл протонического раствора хлорида натрия.

Благодаря присутствию норадреналина сосудосуживающее действие препарата сопровождается гемостазом, менее резким и более длительным по сравнению с тем, который вызывают анестезирующие вещества, содержащие адреналин.

Показания к применению:сложное удаление зубов, ампутация и экстирпация пульпы, операции на пораженных тканях, сложная обработка кариозных полостей.

Противопоказания:аллергия на анестезирующие препараты аминной группы. Все анестетики с сосудосуживающим действием противопоказаны больным с тяжелой формой диабета в стадии субкомпенсации, с гипертонической болезнью, с нарушением коронарного кровообращения, с пороками сердца, с сердечно-сосудистыми нарушениями и последствиями ревматоидного артрита, прошедших курс лечения транквилизаторами. Бупивакаин (карбостезинρ ) превосходит прокаин (Новокаин♠) по силе обезболивающего эффекта в 6 раз, но токсичнее его в 7 раз, эффективнее лидокаи-на. Анестезия наступает через 4-10 мин, достигая максимума через 15-35 мин. Продолжительность обезболивания - 12-13 ч. В хирургической практике применяют 0,25%; 0,5% и 0,75% растворы, максимальная доза - 175 мг Артикаин - местный анестетик амидной группы, выпускается в цилиндрических ампулах по 1,7 мл (карпульная технология) и во флаконах по 20 мл в виде 4% раствора. Менее токсичен, чем лидокаин, и лишь в 2 раза превосходит токсичность прокаина (Новокаина♠). Однако обезболивающий эффект арти-каина в 5 раз выше, чем у прокаина (Новокаина♠). Анестетик обладает высокой степенью связывания с белками и низкой жирорастворимостью, что является основанием для его применения у беременных (наименее токсичен для плода). Артикаин +эпинефрин (Ультракаин Д-С♠) содержит адреналин в разведении 1:200 000, а артикаин + эпинефрин (Ультракаин Д-С форте♠) - 1:100 000. Очень низкая концентрация адреналина в Ультракаине Д-С♠ обусловливает его безопасность у лиц с сопутствующими сердечнососудистыми заболеваниями, а также у беременных. Обезболивание наступает через 1-3 мин после введения в ткани. Продолжительность действия - 45-75 мин. Противопоказан при пароксизмальной тахикардии, тахиаритмии, глаукоме. Побочные действия крайне редки. Максимально допустимое количество вводимого анестетика за одну процедуру - 7 мк/кг, т.е. 12,5 мл (7 карпул по 1,7 мл каждая, однако следует применять не более 3 карпул)

Сосудосуживающие средства, замедляя всасывание местного анестетика, уменьшают его токсическое действие. Кроме того, выраженность и продолжительность обезболивания увеличиваются, а количество вводимого анестетика может быть уменьшено. Адреналин - гормон мозгового слоя надпочечников. Выпускается в виде 0,1% раствора адреналина гидрохлорида. Раствор нельзя нагревать. Эпинеф-рин (Адреналин♠) влияет на α- и βадренорецепторы, суживает сосуды органов брюшной полости, кожи и слизистых оболочек, повышает артериальное давление. Влияние эпинефрина (Адреналина♠) на сердечную деятельность имеет сложный характер: он усиливает и учащает сердечные сокращения, но, рефлекторно возбуждая центр вагуса, вследствие повышения артериального давления может замедлять сердечную деятельность и способствовать возникновению аритмий сердца. Эпинефрин (Адреналин♠) расширяет мускулатуру бронхов, коронарные сосуды сердца, повышает содержание сахара в крови. Его используют как местное сосудосуживающее средство, добавляя к местным анестетикам для удлинения действия и уменьшения их всасываемости. Эпинефрин (Адреналин♠) следует добавлять к раствору анестетика туберкулиновым шприцем, дозируя его в миллилитрах. Рационально добавлять 1 мл эпинефрина (Адреналина♠) на 100 мл раствора анестетика, т.е. в соотношении 1:100 000. Кроме эпинефрина (Адреналина♠), для пролонгирования действия местных анестетиков могут быть использованы 0,02% раствор норэпинефри-на (Норадреналина♠) в соотношении 1:50 000, фелипрессинρ (синтетический аналог гормона задней доли гипофиза). Наряду с эпинефрином (Адреналином♠) для сужения сосудов на месте инъекции анестетика используют и другие адреномиметики: норэпинефрин (Норадреналин♠), левонордефринρ , а в последние годы гормон задней доли гипофиза вазопрессин и его синтетический аналог фелипрессин 3. Кариозные полости V класса по Блеку. Методика пломбирования и препарирования.

К V классу относятся полости в пришеечной области всех зубов на вестибулярной или оральной поверхностях.

Препарирование полостей V класса. Особенностью кариозных полостей V класса является наличие тонкого слоя эмали (0,1 мм), дентина и близость пульпы. В связи с этим кариес распространястся вдоль шейки зуба, иногда, при низкой резистентности эмали, развивается циркулярный кариес, т.е. вокруг всей шейки зуба.

В процессе препарирования создают почкообразную или овальную полость. Придесневая стенка должна быть наклонена в сторону дна и параллельна десневому краю. Ввиду невозможности сформировать достаточно глубокую полость из-за близости пульпы для лучшего удержания пломбы создают ретенционные пункты (пазы в стенках полости).

В полостях V класса небольшого размера применяются:

• силикатные, силикофосфатные цементы;

• СИЦ реставрационные химического отверждения и светоотверждаемые;

• компомеры;

• текучие композиты.

В полостях V класса значительного размера применяются:

• композиты химического отверждения, светоотверждаемые, макрофильные, гибридные, микрогибридные, нанокомпозиты;

• сочетание СИЦ композитов, текучих, гибридных, микрогибридных, нанокомпозитов; - СИЦ реставрационные химического отверждения и светоотверждаемые; - компомеры.

Пломбирование кариозных полостей V класса амальгамой

Кариозные полости V класса, так же, как и полости II класса, расположенные в пришеечной области при хорошем подходе к ним, пломбируют амальгамой традиционно, т.е. накладывают прокладку (прокладка не должна выходить за края полости), вносят отдельными порциями амальгаму, пломбу моделируют.

Окончательная отделка пломбы проводится в следующее посещение.

Пломбирование цементами полотей V класс.

Аналогично с методом пломбирования полости I класса пломбируют полости V класса силидонтом.

Силикатный цемент при пломбировании небольших полостей I и V класса после наложения прокладки из фосфат-цемента накладывают одной порцией, чтобы не нарушить монолитность пломбы, так как он обладает плохой прилипаемостью.