Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (двс)

ДВС-синдром является одной из наиболее частых приобретенных коагулопатий. Он играет ведущую роль в патогенезе целого ряда заболеваний. Может осложнять различные патологические процессы и нередко бывает непосредственной причиной летального исхода. Однако, часто ДВС-синдром не диагностируется или диагностируется слишком поздно. Он возникает вследствие попадания в кровоток по тем или иным причинам активаторов свертывания крови и агрегации тромбоцитов, обусловливающих образование тромбина и внутрисосудистую коагуляцию, что приводит к образованию множественных рыхлых сгустков фибрина, закупоривающих мелкие сосуды различных органов и вызывающих в них ряд анатомо-функциональных изменений. Параллельно с развитием фибринэмболизма развивается кровоточивость.

Наиболее частыми причинами развития ДВС-синдрома являются генерализованные бактериальные и вирусные инфекции, септические состояния, все виды шока, терминальные состояния, акушерская патология, острый внутрисосудистый гемолиз (в частности, при переливании гетерогенной крови), травматический токсикоз, панкреатит, печеночный некроз, инфаркт миокарда, гломерулонефрит (область клубочков). ДВС-синдром может развиться при травматических хирургических вмешательствах, злокачественных опухолях, гемобластозах, ожогах, иммунных и иммунокомллексных заболеваниях, массивных гемотрансфузиях и целом ряде других заболеваний. Выявлен ДВС у лошадей и свиней при инфекционной анемии. Потенциально спровоцировать ДВС могут: дирофиляриоз, бабезиоз, токсоплазмоз, системные вирусные и риккетсиозные инфекции (например, вирусный гепатит собак), тепловой удар, гипотермия, укусы змей, электротравма, обширные некрозы тканей (связанные с травмой, ожогом, гангреной, тяжелыми пневмонией или заболеваниями печени, некроз поджелудочной железы), липидоз печени, васкулиты, системная красная волчанка, анафилаксия, гемангиосаркома, лимфома, расширение или заворот желудка.

К пусковым факторам развития ДВС в первую очередь относят поступление в кровоток субстанций, обладающих тромбопластиновой и тромбиновой активностью, в том числе бактериальных эндотоксинов, ядов, комплексов антиген-антитело

В зависимости от течения ДВС-синдрома выделяют острую, подострую и хроническую его формы. При этом для различных вариантов течения характерны «свои» этиологические факторы.

Клиническое течение острой формы ДВС-синдрома длится часы, редко — дни. Она наблюдается при шоках различной этиологии, остром внутрисосудистом гемолизе, септицемии и многих других патологических процессах.

Клиническое течение подострой формы ДВС-синдрома продолжается дни, недели, месяцы. Она может развиться при злокачественных новообразованиях, миелоидных лейкозах, коллагенозах, аллергических васкулитах, амилоидозе, циррозе печени, уремии, вирусных и бактериальных инфекциях, при внутриутробной смерти плода.

Клиническое течение хронической формы ДВС-синдрома продолжается месяцы и даже годы. Оно наблюдается при онкологических заболеваниях, иммунокомплексных и миелопролиферативных процессах, недостаточности кровообращения при кардиомиопатии, циррозах печени, тяжелых активных гепатитах, хроническом гемодиализе. Выделение клинических форм ДВС-синдрома несколько схематично, так как, например, длительно протекающая латентная форма ДВС может переходить в острую.

Патогенез. Несмотря на различные этиологические факторы, функциональные и патологические изменения при ДВС-синдроме во многих отношениях сходны.

Изменения функции свертывающей системы при ДВС-син­дроме с практической точки зрения принято рассматривать как двухфазный процесс: I фаза — гиперкоагуляция; II фаза — гипокоагуляция. Это деление также схематично, так как указанные процессы могут интерферировать.

Развитие I фазы связано с тем, что активация внутреннего или внешнего механизма свертывания крови ведет к образованию тромбина (тромбинемии), обусловливающего формирование растворимых комплексов фибрин-мономеров с фибриногеном и фибринных тромбов, происходит внутрисосудистая агрегация клеток крови. Одновременно с системой свертывания крови активизируются и другие протеолитические системы — фибринолиза, калликреин-кининовая (развивается «протеолитический взрыв»), формируется блокада микроциркуляции в различных системах. Эта фаза может протекать очень бурно, обусловливая массивное внутрисосудистое свертывание крови в несколько десятков минут, протекать с тяжелым гемокоагуляционным шоком. В других случаях может протекать подостро, латентно или даже скрыто.

II фаза - фаза гипокоагуляции и кровотечений. Патогенез ее сложный. На внутрисосудистое свертывание крови используются тромбоциты и ряд прокоагулянтов - фибриноген, протромбин, факторы V, VII, XI, XII, XIII. В связи с этим развивается «коагулопатия потребления» — сниженная коагуляционная активность крови, обусловленная дефицитом тромбоцитов и прокоагулянтов. Одновременно с прокоагулянтами используются антитромбин III, протеин С и компоненты фибринолитической системы. Как следствие повышенного фибринолиза образуется большое количество продуктов деградации фибрина, обладающих антикоагулянтными свойствами, блокирующих агрегацию тромбоцитов, образующих комплексы с фибрин-мономером, вследствие чего блокируется фибриноген и не может образовать полноценного сгустка (истинной афибриногенемии при ДВС-синдроме нет). Развивается кровоточивость, вплоть до полного несвертывания крови. Нарушение гемостаза и гемодинамики усугубляется одновременной активацией калликреин-кининовой системы, обусловливающей повышение проницаемости сосудов и нарушения микроциркуляции. В дальнейшем в связи с блокадой микроциркуляции сгустками фибрина и фибрин-мономерными комплексами развивается паренхиматозная дистрофия внутренних органов.

Клиника ДВС-синдрома зависит от основного заболевания, вызвавшего этот синдром, и от остроты течения ДВС-синдрома.

Параллельно с симптомами фонового заболевания при остром течении ДВС-синдрома фаза гиперкоагуляции клинически характеризуется внезапным, как бы беспричинным, появлением коагуляционного или смешанного шока, коллапса, резким снижением артериального и центрального венозного давления. Блокада легочных капилляров вызывает цианоз, одышку, в тяжелых случаях может наступить смерть при симптомах легочного сердца. Поражение центральной нервной системы проявляется преходящими судорогами, признаками мелкоочаговой энцефалопатии, комой. Продолжительность этой фазы бывает различной при разных заболеваниях. Обычно она кратковременна при акушерско-гинекологических и хирургических заболеваниях, более продолжительна при терапевтических и скрытая — при шоках. В последних двух случаях фаза гиперкоагуляции клинически не проявляется.

В дальнейшем фаза гиперкоагуляции сменяется фазой гипокоагуляции с развитием геморрагического синдрома различной тяжести. Нередко I фаза проходит незамеченной и внимание ветврача привлекает только геморрагический синдром, осложнивший тот или иной процесс или заболевание. Геморрагический синдром характеризуется мелкоклеточными кровоизлияниями различной величины, экхимозами и обширными гематомами или кровоизлияниями на местах пальпации. Появляются также кровотечения из слизистых оболочек (носовые, десневые, маточные), а в тяжелых случаях массивные генерализованные геморрагии и почечные кровотечения, кровотечения из пищеварительного канала, кровоизлияния во внутренние органы, центральную нервную систему, кровотечение из операционной раны и проколов швов в послеоперационный период.

Как следствие кровопотери развивается острая постгеморрагическая анемия, степень которой зависит от количества потерянной крови. Выражены также признаки гиповолемии и метаболических нарушений, гемокоагуляционный шок трансформируется в геморрагический.

В дальнейшем вследствие фибрин-эмболизма, блокады микроциркуляции развиваются анатомо-функциональные нарушения в органах и системах — острая надпочечниковая недостаточность, паренхиматозная дистрофия печени, гепаторенальная недостаточность, мелкоочаговая энцефалопатия и т. д. Характерные изменения обнаруживаются в почках даже при незначительно выраженном ДВС-синдроме, появляются олигурия и умеренная азотемия, а при массивном ДВС-синдроме развиваются кортикальный некроз и уремия.

При патоморфологическом и гистологическом исследовании выявляют очаги кровоизлияний и некрозов в области тромбированных сосудов, язвы пищеварительного канала. В некоторых случаях фибринные тромбы обнаруживают только при микроскопическом исследовании. Их можно выявить при специальной фиксации и окраске. Отсутствие тромбов не отрицает наличия ДВС-синдрома, так как они могут быть лизированы вследствие вторичного фибринолиза или протеолитическими энзимами лейкоцитов.

Клиника подострой и хронической формы ДВС-синдрома отличается от клиники его острой формы. На первый план всегда выступают симптомы основного заболевания. От фонового заболевания зависит также вариабельность клинических проявлений ДВС-синдрома. При подострых формах ДВС-синдрома быстро ухудшается общее состояние, часто возникает коллапс, появляются на коже геморрагии. Такое течение ДВС-синдрома обычно наблюдается при инфекционных болезнях. При других заболеваниях, в частности злокачественных опухолях, характерными клиническими симптомами являются тромбозы и тромбофлебиты, они могут быть единственными симптомами ДВС-синдрома на протяжении продолжительного времени. Развитие фазы гипокоагуляции в таких случаях клинически манифестируется кровоточивостью различной интенсивности (чаще — после операции). Хронические формы ДВС-синдрома могут протекать латентно, использование прокоагулянтов для внутрисосудистого свертывания в таких случаях компенсируется повьшенным их синтезом. Наблюдают истощение или анорексию, иногда – спонтанные кровотечения, отдельные петехии. После взятия крови отсутствует нормальная коагуляция.

Диагностика. Лабораторная диагностика ДВС-синдрома представляет трудности в связи с тем, что результаты исследования зависят от формы ДВС-синдрома, его стадии, тяжести течения, времени исследования и степени нарушения коагуляционного гемостаза.

Острая форма. При исследовании крови в случае гиперкоагуляции в связи с наличием тромбинемии определяется уменьшение времени свертывания крови, парциального тромбопластинового времени, времени рекальцификации плазмы, гепаринового времени. Данные тромбоэластографии свидетельствуют о хронометрической и структурной гиперкоагуляции крови, увеличиваются адгезия и агрегация тромбоцитов. Отмечается активация системы фибринолиза, появляются продукты деградации фибриногена/фибрина. Уменьшается количество тромбоцитов и антитромбина III. В некоторых случаях взятие крови для исследования невозможно — она свертывается в игле.

В дальнейшем фазу гиперкоагуляции сменяет фаза гипокоагуляции. В переходный период отмечается разнонаправленность общих коагуляционных тестов в сочетании с тромбоцитопенией. При гипофибриногенемии сгусток крови может образовываться быстро или своевременно, однако он небольшой. В дальнейшем удлинняются все коагуляционные тесты, увеличивается время свертывания крови, время рекальцификации плазмы, гепариновое время. Для ДВС-синдрома характерно значительное увеличение протромбинового времени. В результате использования факторов протромбинового комплекса увеличивается протромбиновое время плазмы. Постоянный признак ДВС-синдрома — тромбоцитопения. Может снижаться также содержание фибриногена и других прокоагулянтов (тромбоцитопения и коагулопатия потребления). Ускорен фибринолиз, появляются ПДФ (продукты деградации фибрина/фибриногена). Вследствие истощения физиологических антикоагулянтов и компонентов фибринолитической системы снижается содержание в крови антитромбина III и плазминогена. В мазке крови обнаруживаются морфологически измененные эритроциты, микросфероцитоз, шизоцитоз (характерный признак ДВС). В тяжелых случаях кровь полностью не свертывается даже после добавления тромбина.

В ургентных случаях (особенно в акушерской клинике) при невозможности проведения полного лабораторного обследования для подтверждения фазы гипокоагуляции ДВС-синдрома используют пробу Ли-Уайта: из интактной вены набирают в пробирку 3—4 мл крови и помещают в водяную баню при температуре + 37 °С (для анализа нельзя пользоваться кровью из родовых путей). В норме через 5—9 мин образуется плотный сгусток. При гипофибриногенемии сгусток формируется своевременно, но он рыхлый, небольшой, быстро реагирующий, а при усиленном фибринолизе сразу растворяется. При полной блокаде фибриногена кровь в течение нескольких часов не свертывается. Прямым подтверждением диагноза является несвертываемость крови после добавления тромбина.

Подострая форма ДВС-синдрома. Отличительной чертой подострых форм ДВС-синдрома является постепенное нарастание гемокоагуляционных нарушений (дни, недели). Информативны те же коагуляционные тесты, что и при острых формах ДВС-синдрома.

При затяжном течении ДВС-синдрома может наблюдаться длительный период гиперкоагуляции, клинически манифестирующийся тромбоэмболиями. Лабораторные данные в этой стадии: снижены все общие коагуляционные тесты, высокая спонтанная агрегация тромбоцитов, ускорен фибринолиз, повышен уровень ПДФ. На определенном этапе развивается выраженная гипокоагуляция, выявляются изменения, характерные для коагулопатии потребления, — снижается содержание фибриногена и других прокоагулянтов, увеличивается протромбиновое время, развивается тромбоцитопения. Увеличивается время фибринолиза, возрастает уровень ПДФ. Снижается содержание антитромбина III. В мазке периферической крови обнаруживаются шизоциты.

Геморрагические проявления при ДВС-синдроме имеют свои особенности. Могут быть кровотечения локального типа или распространенные кровоизлияния. В первом случае наблюдаются геморрагии из ран при травмах, послеродовые и послеабортные маточные кровотечения, гематурия. Эти кровотечения длительные и торпидны к рутинной гемостатической терапии. В случае распространенных геморрагий отмечается смешанный синячково-гематомный тип кровоточивости в сочетании с носовыми, желудочно-кишечными, легочными, маточными кровотечениями, диффузным пропотеванием крови в плевральную и брюшную полости, перикард.

Для ДВС-синдрома характерно сочетание геморрагических расстройств с рядом синдромов, обусловленных нарушениями микроциркуляции в органах, их дистрофией и дисфункцией. Развивается «шоковое» легкое и острая дыхательная недостаточность, острая почечная недостаточность, дисциркуляторная энцефалопатия, надпочечниковая недостаточность, острые эрозии и язвы в желудке и кишечнике.

Хроническая форма ДВС-синдрома длится месяцами. В некоторых случаях латентного или хронического ДВС-синдрома уровень фибриногена, факторов протромбинового комплекса и других прокоагулянтов, а также количество тромбоцитов находятся в пределах нормы или даже повышены, что обусловлено защитной гиперпродукцией указанных компонентов в ответ на увеличенное их использование. Лабораторным подтверждением ДВС-синдрома при этом является только обнаружение ПДФ и сокращение периода полураспада фибриногена (он составляет 1—2 дня вместо 4 дней в норме).

Полиморфизм клинических симптомов ДВС-синдрома обусловлен ишемическими (тромботическими) и геморрагическими повреждениями в первую очередь органов, имеющих хорошо выраженную микроциркуляторную сеть (легкие, почки, надпочечники, печень, желудочно-кишечный тракт, кожа), блокада которой вследствие генерализованного тромбообразования приводит к их дисфункции. При этом симптомы ДВС-синдрома наслаиваются на симптомы основного заболевания, ставшего причиной этого осложнения.

У лошади ДВС часто возникает при эндотоксемии вследствие колик или септицемии. При этом клиническая манифестация чаще имеет не геморрагическую, а тромбоэмболическую природу (Morris D.D., 1998). Геморрагии проявляются у всех видов животных в виде петехий, кровоподтеков, экхимозов, гематом и кровотечений, возникающих на уровне слизистых или полостей носа, а также мелены и гематурии. Кроме того, мы можем наблюдать длительное кровотечение и гематому при пункции вены или вокруг введенного в нее катетера. В постоперационный период, в частности в случае ишемии (заворот желудка, колики у лошади), ДВС может проявляться в виде кровотечения из раны в течение нескольких часов или суток после проведения операции. У кошки ДВС наблюдается редко и часто протекает дискретно. Преобладает хроническое течение (Couto C.G., Hammer A.S., 1994).

Причиной гемолиза при ДВС-синдроме является механическое повреждение эритроцитов при контакте с многочисленными тромбами в системе микроциркуляции. При этом может наблюдаться характерная клинико-лабораторная картина гемолиза - желтушность склер, ретикулоцитоз, повышение уровня непрямого билирубина в плазме, гемоглобинурия.

Помимо геморрагий, клиническую картину, тяжесть и исход ДВС-синдрома определяют тромботические (ишемические) расстройства с блокадой микроциркуляции в органах, приводящие к нарушению их функций. Наиболее частыми органами-мишенями при этом являются легкие и/или почки из-за особенностей микроциркуляции в них. Поражение легких характеризуется картиной острой легочной недостаточности с нарастающими одышкой и цианозом, развитием инфарктов и ателектазов легких, прогрессирующим интерстициальным, а затем и альвеолярным отеком легких.

Вторым по частоте органным поражением при ДВС-синдроме является поражение почек с развитием острой почечной недостаточности. Клинически отмечаются прогрессирующее снижение диуреза, вплоть до анурии, увеличение протеинурии и/или гематурии, нарастание уровня креатинина в крови.

Кроме поражения легких и почек, ишемические расстройства могут проявляться некрозами печени (желтуха, цитолитический синдром), тромбозами мелких сосудов желудочно-кишечного тракта с развитием острых язв, мезентериальными тромбозами с развитием инфаркта кишечника, тромбозом сосудов головного мозга с развитием ишемических инсультов, острой надпочечниковой недостаточностью вследствие тромбоза сосудов надпочечников, периферическими симметричными некрозами кожи, артериальными тромбозами и эмболиями и другими симптомами. Наиболее тяжелым проявлением ДВС-синдрома является гемокоагуляционный шок, обусловленный нарушением микроциркуляции в жизненно важных органах, что ассоциировано с неблагоприятным прогнозом.

Общие принципы лечения ДВС-синдрома. Лечебная тактика при ДВС-синдроме является одним из наиболее сложных вопросов современной коагулологии. Лечение ДВС-синдрома зависит в основном от его причины развития, формы и стадии. На первом плане стоит лечение заболевания, на фоне которого развился ДВС-синдром, ликвидация причины, обусловившей его развитие, — устранение акушерских осложнений, массивная антибактериальная терапия при септических процессах, хирургическое удаление новообразований и т. д.

В фазе гиперкоагуляции, а также при хронических формах ДВС-синдрома препаратом выбора считается гепарин. Доза гепарина зависит от формы ДВС-синдрома и реакции организма и подбирается так, чтобы увеличить тромбиновое время в 2 раза. В фазе гиперкоагуляции при острых и подострых формах гепарин вводят подкожно, 100-150 МЕ/кг каждые 12 часов (собакам). При улучшении нельзя резко прерывать введение гепарина (феномен рикошета). Необходимо медленно снижать дозу в течение 48 часов. При лечении гепарином ДВС-синдрома используется антитромбин III, при его отсутствии гепарин неэффективен. В связи с этим, применяя гепарин при ДВС-синдроме, следует вводить препараты, содержащие антитромбин III, — свежезамороженную или свежую нативную плазму, либо свежую кровь. Можно перелить гепаринизированную плазму или свежую кровь (добавить за 30 мин перед переливанием в подогретую кровь гепарин из расчета 5000 МЕ на 500 мл крови).

В фазе гипокоагуляции, выраженной тромбоцитопении и кровотечений назначение гепарина не показано. Некоторые авторы используют и в таких ситуациях малые дозы гепарина. Одновременно проводят противошоковые мероприятия: вводят реополиглюкин или другие низкомолекулярные декстраны. Реополиглюкин оказывает также дезагрегационное действие на клетки крови, уменьшает блокаду микроциркуляции. Реополиглюкин потенцирует действие гепарина, поэтому в случае одновременного назначения гепарина его дозу уменьшают на 30-50%. К важным противошоковым мероприятиям относится введение глюкокортикоидных гормонов. Препараты вводят сначала внутривенно, затем в капельной инфузии. При шоке крайней тяжести проводят пульс-терапию (суточную дозу вводят сразу).

Введение адреналина и других симпатомиметических препаратов при шоке не показано. Важное значение имеет раннее назначение препаратов, улучшающих микроциркуляцию, - курантила, трентала, эуфиллина, папаверина.

Одним из основных методов лечения ДВС-синдрома на любых его этапах является введение свежезамороженной подогретой плазмы. Свежезамороженная плазма содержит все необходимые компоненты для коррекции нарушений гемостаза (прокоагулянты, антитромбин III, протеин С, компоненты фибринолитической системы, физиологические антиагреганты). Введение криоплазмы способствует восстановлению антипротеазной активности плазмы, возмещению объема жидкости в циркуляции. При отсутствии криоплазмы вводят свежую нативную плазму. Введение плазмы следует начинать в фазе гиперкоагуляции под прикрытием гепарина, в дальнейшем продолжают введение криоплазмы до ликвидации симптомов ДВС-синдрома.

В фазе гипокоагуляции, особенно в послеоперационный период в первую очередь назначают препараты, уменьшающие блокаду микроциркуляции, — реополиглюкин, эуфиллин, папаверин. Как можно раньше вводят криоплазму. Одновременно назначают препараты, направленные на ликвидацию всех видов протеолиза, — ингибиторы протеаз широкого спектра действия ( контрикал и др.). Эти препараты тормозят фибринолиз и другие виды протеолиза, а также активацию калликреин-кининовой системы, не стабилизируя фибрин в микроциркуляции.

Следует подчеркнуть неэффективность и опасность введения препарата фибриногена. Во-первых, в отношении системы гемостаза он является несбалансированным препаратом (не содержит в достаточном количестве других прокоагулянтов, а также антитромбина III). Во-вторых, введение фибриногена в условиях большого количества ПДФ опасно, так как он может блокироваться с этими продуктами в фибринмономерных комплексах, что усиливает блокаду микроциркуляции.

В случаях профузных кровотечений, резкой тромбоцитопении переливают тромбоцитную массу, полученную на сепараторе клеток.

Особого внимания заслуживает вопрос восполнения потерянной крови, борьбы с анемией. При незначительной кровопотере (гематокритная величина 30-36%) лучше ограничиться введением реополиглюкина и других кровозамещающих жидкостей, а при более выраженной необходимо замещение эритроцитов. При массивной кровопотере (гематокритная величина 20% и ниже) препаратом выбора является свежезаготовленная (непосредственно перед трансфузией) «теплая» цитратная кровь. Можно переливать также эритроцитную массу или отмытые свежие эритроциты. Введение консервированной крови более 3 суток хранения не показано, так как она содержит много микросгустков и может усугублять ДВС-синдром. Противопоказана при ДВС-синдроме реинфузия крови, излившейся в полости, так как ее введение способствует развитию ДВС-синдрома.

Не следует стремиться к нормализации показателей красной крови, так как массивные трансфузии крови приводят к перегрузке кровообращения, агглютинации эритроцитов и сами являются причиной развития ДВС-синдрома («синдром массивных трансфузий», «синдром гомологичной крови»).

При восполнении крови необходимо исходить из того, чтобы гематокритное число было выше 22%, а количество эритроцитов больше 2,5-10¹²/л.

При проведении трансфузионной терапии нужно строго учитывать количество перелитой жидкости, так как чрезмерное ее введение может быть причиной отека легких. При такой опасности назначают лазикс, осмотические диуретики. При подострых и хронических формах ДВС-синдрома, особенно при инфекционно-септическом ДВС-синдроме, токсических формах, иммунокомплексной патологии применяют плазмаферез.

В случае развития острой почечной недостаточности вводят дофамин (внутривенно, в 0,05% растворе на 5% растворе глюкозы из расчета 2-5 мкг/кг собаке со скоростью 5—10 капель в 1 мин), проводят форсированный диурез, трансфузии свежезамороженной плазмы.

Профилактика ДВС-синдрома заключается в своевременном квалифицированном лечении заболеваний, при которых может развиться этот синдром, а также в отказе от необоснованных трансфузий консервированной крови в больших объемах.