32. Критерии определения групп инвалидности. Причины инвалидности. Общие принципы решения частных вопросов МСЭ. Программы реабилитации инвалидов. Роль участкового врача в реабилитации инвалидов. Инвалид - лицо, которое имеет нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящее к ограничению жизнедеятельности и вызывающе необходимость его социальной защиты. Порядок признания лица инвалидом. Признание лица инвалидом осуществляется федеральным учреждением медикосоциальной экспертизы на основе многофакторной оценки клинико-функциональных, социально-бытовых, профессионально -трудовых и психологических данных свидетельствуемого лица. Условиями признания гражданина инвалидом являются: а) нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами; б) ограничение жизнедеятельности (полная или частичная утрата гражданином способности или возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, ориентироваться, общаться, контролировать свое поведение, обучаться или заниматься трудовой деятельностью); в) необходимость в мерах социальной защиты, включая реабилитацию. Инвалидность I группы устанавливается на 2года, II и III групп - на 1год. Критерии для установления групп инвалидности . Критерием для установления первой группы инвалидности является нарушение здоровья человека с IV степенью выраженности стойких нарушений функций организма человека (в диапазоне от 90 до 100 процентов), обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами. Критерием для установления второй группы инвалидности является нарушение здоровья человека с III степенью выраженности стойких нарушений функций организма (в диапазоне от 70 до 80 процентов), обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами. Критерием для установления третьей группы инвалидности является нарушение здоровья человека со II степенью выраженности стойких нарушений функций организма (в диапазоне от 40 до 60 процентов), обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами. Категория "ребенок-инвалид" устанавливается при наличии у ребенка II, III либо IV степени выраженности стойких нарушений функций организма (в диапазоне от 40 до 100 процентов), обусловленных заболеваниями, последствиями травм и дефектами. Причины инвалидности. Общее заболевание; Инвалид с детства; Профессиональное заболевание; Трудовое увечье; Военная травма; Заболевание получено в период военной службы; Заболевание получено при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей) в связи с аварией на Чернобыльской АЭС; Заболевание радиационно обусловленное получено при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей) в связи с аварией на Чернобыльской АЭС; Заболевание связано с катастрофой на Чернобыльской АЭС; Заболевание, полученное при исполнении иных обязанностей военной службы (служебных обязанностей), связано с катастрофой на Чернобыльской АЭС; Заболевание связано с аварией на ПО "Маяк"; Заболевание, полученное при исполнении иных обязанностей военной службы (служебных обязанностей), связано с аварией на ПО "Маяк"; Заболевание связано с последствиями радиационных воздействий; Заболевание (травма, увечье, контузия, ранение), полученное при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей), связано с непосредственным участием в действиях подразделений особого риска. Реабилитация инвалидов - система и процесс полного или частичного восстановления способностей инвалидов к бытовой, общественной и профессиональной деятельности. Медицинская реабилитация включает: 1. Восстановительную терапию. 2. Реконструктивную хирургию. 3. Протезирование и ортезирование. 4. Обеспечение техническими средствами медицинской реабилитации. 5. Санаторно-курортное лечение неработающих инвалидов. Программа профессиональной реабилитации включает в себя следующие мероприятия и услуги: 1. рекомендации о противопоказаниях и доступных условиях и видах труда, 2. Профессиональная ориентация. 3. Профессиональное обучение (переобучение), 4. содействие в трудоустройстве, 5. технические средства реабилитации для профессионального обучения (переобучения) или труда. Программа психолого-педагогической реабилитации для детей до 18 лет включает следующие мероприятия: 1. получение дошкольного воспитания и обучения, 2. получение общего образования, 3. психолого-педагогическая коррекционная работа, 4. технические средства реабилитации для обучения.

33. Физиотерапия: электролечение, светолечение, ультразвук, водо- и теплолечение. Фитотерапия. Лечебная физкультура. Показания противопоказания.

Светолечением называется дозированное воздействие на организм инфракрасного, видимого и ультрафиолетового излучения. Инфракрасное излучение (тепловое излучение, инфракрасные лучи) проникают в ткани организма глубже, чем другие виды световой энергии, что вызывает прогревание всей толщи кожи и отчасти подкожных тканей. Более глубокие структуры прямому прогреванию не подвергаются. Область терапевтического применения инфракрасного излучения довольно широка: негнойные хронические и подострые воспалительные местные процессы, в том числе внутренних органов, некоторые заболевания опорно-двигательного аппарата, центральной и периферической нервной системы, периферических сосудов, глаз, уха, кожи, остаточные явления после ожогов и отморожений. Лечебный эффект инфракрасного облучения определяется механизмом его физиологического действия - он ускоряет обратное развитие воспалительных процессов, повышает тканевую регенерацию, местную сопротивляемость и противоинфекционную защиту. Нарушение правил проведения процедур может привести к опасному перегреву тканей и возникновению термических ожогов, а также к перегрузке кровообращения, опасной при сердечно-сосудистых заболеваниях. Абсолютными противопоказаниями являются опухоли (доброкачественные или злокачественные) или подозрение на их наличие, активные формы туберкулеза, кровотечение, недостаточность кровообращения.  Видимое излучение (видимый свет) - участок общего электромагнитного спектра, состоящий из 7 цветов (красный, оранжевый, желтый, зеленый, голубой, синий, фиолетовый). Обладает способностью проникать в кожу на глубину до 1 см, однако действует, главным образом, через зрительный анализатор - сетчатку глаза. Восприятие видимого света и составляющих его цветовых компонентов оказывает опосредованное влияние на центральную нервную систему и тем самым на психическое состояние человека. Желтый, зеленый и оранжевый цвета оказывают благоприятное воздействие на настроение человека, синий и фиолетовый -отрицательное. Установлено, что красный и оранжевый цвета возбуждают деятельность коры головного мозга, зеленый и желтый уравновешивают процессы возбуждения и торможения в ней, синий тормозит нервно-психическую деятельность. Видимое излучение имеет более короткую длину волны, чем инфракрасные лучи, поэтому его кванты несут более высокую энергию. Однако влияние этого излучения на кожу осуществляется главным образом примыкающими к границам его спектра инфракрасными и ультрафиолетовыми лучами, оказывающими тепловое и химическое действие. Так, в спектре лампы накаливания, являющейся источником видимого света, имеется до 85% инфракрасного излучения. Развитие полупроводниковой технологии за последние несколько лет привело к созданию ряда приборов медицинского назначения с использованием полупроводниковых светодиодов большой яркости и различного спектра. Клинические испытания этих приборов показали их высокую эффективность и открыли дополнительные перспективы для технических решений в области свето- и цветотерапии.  Ультрафиолетовое излучение несет наиболее высокую энергию. По своей активности оно значительно превосходит все остальные участки светового спектра. Вместе с тем ультрафиолетовые лучи имеют наименьшую глубину проникновения в ткани - всего до 1 мм. Поэтому их прямое влияние ограничено поверхностными слоями облучаемых участков кожи и слизистых оболочек. Наиболее чувствительна к ультрафиолетовым лучам кожа поверхности туловища, наименее - кожа конечностей. Чувствительность к ультрафиолетовым лучам повышена у детей, особенно в раннем возрасте. Ультрафиолетовое облучение повышает активность защитных механизмов, оказывает десенсибилизирующее действие, нормализует процессы свертывания крови, улучшает показатели липидного (жирового) обмена. Под влиянием ультрафиолетовых лучей улучшаются функции внешнего дыхания, увеличивается активность коры надпочечников, усиливается снабжение миокарда кислородом, повышается его сократительная способность. Применение ультрафиолетовых лучей в лечебных целях при хорошо подобранной индивидуальной дозе и четком контроле дает высокий терапевтический эффект примногих заболеваниях. Он складывается из обезболивающего, противовоспалительного, десенсибилизирующего, иммуностимулирующего, общеукрепляющего действия. Их использование способствует эпителизации раневой поверхности, а также регенерации нервной и костной ткани. Показаниями к использованию ультрафиолетового излучения служат острые и хронические заболевания суставов, органов дыхания, женских половых органов, кожи, периферической нервной системы, раны (местное облучение), а также компенсация ультрафиолетовой недостаточности с целью повышения сопротивляемости организма различным инфекциям, закаливания, профилактики рахита, при туберкулезном поражении костей. Противопоказания - опухоли, острые воспалительные процессы и хронические воспалительные процессы в стадии обострения, кровотечения, гипертоническая болезнь III стадии, недостаточность кровообращения II-III стадии, активные формы туберкулеза и др.  Лазерной (квантовой) терапией называется метод светолечения основанный на применении квантовых (лазерных) генераторов, излучающих монохромные, когерентные, практически нерассеивающиеся пучки лазерного излучения. Высокоэнергетический лазерный луч применяется в хирургии ввиде "светового скальпеля", в офтальмологии -- для "приваривания" сетчатки глаза при ее отслаивании. Применение низкоинтенсивного лазерного излучения основано на использовании большого числа разнообразных явлений, связанных с действием излучения оптического диапазона на биологические ткани и клетки. В основе действия низкоинтенсивного лазерного излучения на биологические системы лежат фотофизические, фотохимические, фотобиологические процессы.Энергия низкоинтенсивного лазерного излучения, поглощенная клетками и тканями, оказывает активное биологическое действие. Такой вид облучения с успехом применяется при дегенеративно-дистрофических заболеваниях позвоночника, ревматоидном артрите, при длительно незаживающих ранах, язвах, полиневрите, артрите, бронхиальной астме, стоматите.  Ультразвуковая (УЗ) терапия - применение с лечебной целью механических колебаний ультравысокой частотой (20-3000 кГц). Они оказывают массажное действие, что ускоряет кровообращение. Ультразвук оказывает болеутоляющее и расслабляющее воздействие. Кроме того, он ускоряет заживление ран, поэтому эффективен в борьбе с воспалениями суставов позвоночника, связок коленного и тазобедренного сустава, любыми болями в мышцах и ушибами. Противопоказания к лечению ультразвуком: онкологические заболевания; беременность; наличие металлических имплантатов в области проведения процедуры; состояние после имплантации кардиостимулятора; воспалительные процессы; общее истощение организма. Показания к проведению процедуры - воспалительные изменения в органах и тканях; - при болевом и бронхообструктивном синдромах; - при дыхательной, сосудистой, сердечной, печеночной, почечной недостаточности I ст.; - гипертензивный синдром; - нарушения стула, внешнесекреторная недостаточности поджелудочной железы; - при дизурическом, нефротическом, мочевом, мышечно-тоническом синдромах; - б-нь Рейно; - нарушения функции суставов; - деформация позвоночника; - энцефаломиелопатия; - полинейропатия; - невропатия; при дискинетическом (спастическом и атоническом) синдроме; - заболевания периферической нервной системы (радикулит, неврит, травмы периферических нервов); - гинекологические заболевания (бесплодие, аднексит); - хронический бронхит; - бронхиальная астма; - язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки; - хронические заболевания ЖКТ и мочевой ситсемы: колит, холецистит, пиелонефрит, панкреатит); - хирургическая патология (келлоидные рубцы, спаечная болезнь, инфильтраты); - болезни кожи (склеродермия), ЛОР-органов, глаз, слизистой полости рта у больных на фоне сниженной реактивности организма. Ультразвуковые процедуры в физиотерапии, как правило, безболезненны. Их воздействие не раздражает рецепторы чувствительных нервов нашей кожи, поэтому выполнение подобных процедур не связывается с какими-либо негативными ощущениями у пациента. Иногда, однако, после применения электрического тока пациент может чувствовать легкое покалывание. Но сильные ощущения, такие как боль или неприятное жжение, являются недопустимыми. В случае появления чего-либо подобного, необходимо сразу сообщить врачу или косметологу, выполняющему процедуру. После завершения процедуры необходимо подождать некоторое время, прежде чем выходить на воздух, особенно в холодные дни. Гидротерапия – метод физиотерапии, в котором в качестве лечебно-профилактического фактора используется вода. Существует несколько способов воздействия на человеческое тело с помощью воды: Ванны; душ; гидрокинезотерапия; сауны и парные; обливания. Простые ванны, при которых клиент санатория просто погружает свое тело в воду, оставляя снаружи только голову, и старается как можно скорее расслабиться. Действие на кожу и состояние внутренних органов достигается за счет установления определенной температуры воды. Сама процедура длится не более получаса. Контрастные ванны. Лечебный эффект обеспечивается передвижением пациента между бассейнами, заполненными теплой и холодной водой. Чередуется время пребывания в каждом: 1 минута в холодной воде, 3 минуты – в теплой. Количество переходов варьируется индивидуально, в зависимости от назначения лечащего врача. Вибрирующие ванны. Терапевтическое действие основано на вибрационных колебаниях частотой до 200 Гц. Вибрация может воздействовать как все тело пациента, так и на определенные участки, наиболее страдающие от определенной проблемы. Пенные ванны. В этом случае тело пациента не может контактировать с водой, однако полностью покрыто специальной пеной с лечебным наполнителем. Такие процедуры проводятся для ультратонкого воздействия на кожу пациентов, страдающих от высокой. Циркулярный душ. Специальная конструкция, позволяющая действовать сильно сжатыми струями воды на все тело, от головы до кончиков пальцев. Процедура, во время которой тело со всех сторон подвергается надавливанию струйками, длится до 5 минут. Игольчатый душ. Вода подается через сетчатое устройство, в которое вставлен шланг с узким наконечником. С помощью такой конструкции создается терапевтический и косметологический эффект – покалывание. Такой метод воздействия требует ежедневного повторения, по длительности занимает около 5 минут. Струевой душ или «душ Шарко». Жидкость подается в трубку под давлением в 3 атмосферы, что обеспечивает мощный удар струей по коже пациента, обеспечивая массажное действие, капилляроукреплеющее, общетонизирующее. Веерный душ. Проводится с помощью специальной насадки, равномерно рассеивающей воду. Действие на пациента происходит на расстоянии около 4-х метров, в процессе которых клиенту санатория самому нужно медленно поворачиваться вокруг своей оси. Давление воды в трубке обладает свойством контрастности, то понижается до 3-х атмосфер, то понижается до 5. Такое воздействие длится около 3х минут. Шотландский душ. Представляет собой сочетание контрастов давления и температуры воды. Разные шланги, попеременно чередуя силу воздействия струи, производят воздействие на пациента то холодной, то горячей водой. Длится такая процедура всего 3 минуты. Подводный душ-массаж. На полностью погруженного человека действуют подводные потоки достаточной силы для терапевтического или косметического эффекта. Гидрокинезотерапия характеризуется специалистами-физиологами как вид оздоравливающей гимнастики, проводимой в минеральной, морской или термальной воде. Способствует интенсивному похудению, благодаря идеальному сочетанию массирующего действия воды, преодолеваемого сопротивления жидкости и физических упражнений на все группы мышц. Воздействие на организм с помощью сильно нагретого пара. Такой интенсивный тепловой эффект обеспечивает максимальное раскрытие и очищение пор, обновление клеток верхнего слоя эпидермиса в ускоренном режиме, постепенная очистка органов и систем от вредных и токсичных веществ. С помощью сауны можно добиться существенного ускорения метаболизма, улучшения крово и лимфообращения, вывода вместе с потом отравляющих компонентов. Обливание. Процедура привлекательна тем, что её можно легко провести в домашних условиях. Она заключается в попеременном воздействии на тело холодной и горячей водой. Ее положительный эффект заметен уже через несколько сеансов. Существенно улучшается тонус кожи, стабилизируется кровообращение, укрепляются мышцы, ткани, существенно повышается активность защитных сил организма. Особенно полезно обливание для детей. Виды теплоносителя В качестве теплоносителя используют пластичные вещества, обладающие высокой теплоёмкостью и медленно отдающие тепло. Они должны обладать малой теплопроводностью, чтобы не обжигать тело даже при достаточно высоких температурах (60–65˚С). К таким веществам относятся следующие: Парафин – смесь высокомолекулярных углеводов, добываемая из нефти. При комнатной температуре представляет собой твёрдую и жирную на ощупь массу. В теплолечении применяют белый парафин высокой степени очистки Озокерит – по химическому составу похож на парафин, имеет природное происхождение. Пластичная воскоподобная масса, из-за естественных примесей может иметь разный цвет, от жёлтого до чёрного Лечебные грязи – природная смесь органических и минеральных веществ, имеющая сложный состав. В грязях содержатся растворимые соли, газы, сложные органические соединения с высокой биологической активностью. Использование озокерита и лечебных грязей основано на сочетанном эффекте теплового и химического воздействия: биологически активные вещества, содержащиеся в теплоносителе, раздражают кожные рецепторы, а также частично проникают сквозь кожу, вызывая комплексный ответ со стороны организма. ЛФК – метод, использующий средства физической культуры с лечебно-профилактической целью для более быстрого и полноценного восстановления здоровья. Показания к занятиям ЛФК:

1. Сердечно-сосудистые заболевания (ИБС, гипертоническая болезнь, постинфарктные состояния);

2. Заболевания позвоночника (нарушения осанки, остеохондроз, грыжи межпозвонкового диска);

3. Нарушения обмена веществ (ожирение, сахарный диабет);

4. Заболевания нервной системы;

5. Патология органов дыхания (бронхиальная астма, хронические обструктивные болезни легких, пневмония);

6. Травмы и повреждения опорно-двигательного аппарата;

7. Заболевания органов пищеварения;

8. Патология суставов (артриты, артрозы);

9. Гинекологические заболевания;

Есть ряд противопоказаний к занятиям:

• тяжелое общее состояние пациента;

• интенсивные сильные боли;

• высокая вероятность развития кровотечений;

• высокая температура тела;

• высокое артериальное давление;

• онкологические новообразования (до их радикального лечения).

Фитотерапия (греч. phyto - растение и therapeia - лечение) - лечение лекарственными растениями. В фитотерапии применяются сильнодействующие и слабодействующие лекарственные препараты. К первой группе относятся препараты наперстянки, ко второй - ромашки и перечной мяты. Для лечения заболеваний обычно используются корни, листья, плоды, стебли, цветы и семена лекарственных растений. Части лекарственных растений не подвергаются химической или какой-либо другой обработке. Из них готовят чай, соки, настойки, мази, масла, различные смеси и др.

34. Санаторно-курортное лечение. Использование основных курортных факторов при лечении. Показания, противопоказания к санаторно-курортному лечению. 072/у Одним из видов воздействия на организм является санаторно-курортное лечение. В основе этого направления лежит использование в целях лечения и профилактики заболеваний естественных факторов определенных климатических зон и природных ресурсов. На санаторно-курортное лечение направляет лечащий врач после оценки состояния пациента, показаний и возможных противопоказаний для данного вида воздействия.  Физические факторы, как природные (климат, минеральные воды, целебные грязи), так и преобразованные (электро-, светолечение, ультразвук) стимулируют к борьбе с болезнью защитные силы организма, не вызывают аллергических реакций. Санаторно-курортное лечение противопоказано:  Острые заболевания.

Обострение или декомпенсация хронических патологий.

Туберкулез в активной стадии (существуют специализированные для этой патологии санатории).

Угрожающие жизни нарушения сердечного ритма.

Эхинококкоз.

Заболевания крови в стадии обострения.

Злокачественные патологии (при удачном лечении и отсутствии метастазирования пациенты могут быть направлены в санатории, расположенные вблизи места проживания).

Рубцовые поражения, стриктуры с нарушением проходимости ЖКТ, мочеполовой системы.

Желтуха, цирроз печени.

Период после аборта до первой менструации, кисты яичников, миома матки.

Беременность на любых сроках – для курортов с резкой сменой климатической зоны, после 26 недели — для санаториев, расположенных в привычном климате.

Кахексия.

Склонность к кровотечениям.

Отслойка сетчатки и 1 год после оперативного лечения этой патологии. После хирургического лечения по другим поводам органа зрения – до трех месяцев.

Невозможность самообслуживания.

Состояния, требующие стационарной медицинской помощи.

Показания: 1.Профилактика заболеваний и их обострений.

1. Восстановление после болезни, в т. ч. последствия менингита, энцефалита, миелита, полиомиелита.

2. Реабилитационные мероприятия после травм, ОНМК, инфарктов миокарда и оперативных вмешательств.

3. Патологии органа зрения (глаукома, конъюнктивит, блефарит, склерит, дакриоцистит, иридоциклит).

4. Заболевания нервной системы: функциональные расстройства (переутомление, синдром хронической усталости, нарушение внимания, памяти, сна, тревожно-мнительные состояния, фобии, дезадаптация), невриты, радикулиты, невралгии, невропатии, мигрень, транзиторные ишемические атаки.

5. Заболевания сердечно-сосудистой системы вне обострения: пороки сердца, гипертоническая и гипотоническая болезни, нарушения кровоснабжения сердца и других органов и тканей, патологии сердечной мышцы, тромбофлебит, облитерация сосудов, аневризма, атеросклеротическое поражение, кардиомиопатия, варикозное расширение вен нижних конечностей.

6. Патологии дыхательной системы вне обострения: аллергический ринит, хронический фарингит и бронхит, трахеит, бронхиальная астма, бронхоэктазия, эмфизема легких, остаточные явления плеврита, пневмонии, пневмосклероз, силикатоз, пневмокониоз.

7. Эндокринные и обменные патологии: подагра, сахарный диабет, ожирение, гипо- и гипертиреозы, диффузный зоб, дислипидемии.

8. Патологии желудочно-кишечного тракта вне обострения: эзофагит, гастрит с различной кислотностью, язвенная болезнь, ахалазия кардии, дистония кишечника, болезни оперированного желудка, спаечная болезнь, воспалительные заболевания кишечника.

9. Заболевания печени и желчных путей вне обострения: дискинезия желчных путей, желчнокаменная болезнь, гепатит, холангит, холецистит.

10. Урологические патологии (заболевания почек, мочевого пузыря, простатит, нефротический и нефритический синдром).

11. Хронические гинекологические заболевания вне обострения: сальпингит, оофорит, эндометрит, метрит, параметрит, спаечная болезнь, аменорея, нарушения менструального цикла, менопауза, бесплодие, дисфункция яичников.

12. Поражения опорно-двигательного аппарата вне обострения: артропатии, артриты, ревматические поражения, спондилиты, травматические повреждения костей, мышц и сухожилий, остеомиелит, периостит, контрактуры.

13. Заболевания кожного покрова вне острой стадии: трофические язвы, псориаз, нейродермит, экзема, себорея, лишай, дерматит, почесуха, алопеция, угри, ихтиоз, кератоз, склеродермия.

14. Патологии крови вне обострения: лейкоз, эритремия, болезнь Ходжкина, анемия, воздействие радиации и тяжелых металлов.

15. Часто и длительно болеющие дети.

16. Аллергические заболевания (вне обострения).

17. ДЦП, миастении, последствия полиомиелита и другие тяжелые заболевания в детском возрасте.

Климатические курорты разделяются на: Пустынные. Характеризуются высокой температурой и низкой влажностью, показаны при заболевании почек.

Степные зоны с более резкими перепадами суточной температуры.

Лесостепные курорты с ровной суточной и мягким сезонным колебанием температуры и умеренной влажностью. Удачны для людей с хроническими заболеваниями, в том числе при поражении ССС.

Горные районы с повышенной ультрафиолетовой радиацией, пониженным атмосферным давлением. Подходят для людей с функциональными расстройствами ЦНС, а также компенсированными заболеваниями ССС.

Приморские зоны с высоким содержанием отрицательно заряженных ионов и солей. Укрепляют и тонизируют организм. Климатические особенности курортов разных побережий имеют свои показания. 35. Диспансеризация и диспансерное наблюдение. Организация и порядок проведения диспансеризации на врачебном участке. Объем обследования на первом и втором этапах диспансеризации. Методика определения суммарного сердечно-сосудистого риска по шкале SCORE. https://www.surgp2.ru/patients/dispanserizatsiya/dispanserizatsiya-vzroslogo-naseleniya/poryadok-provedeniya-dispanserizatsii-opredelennykh-grupp-vzroslogo-naseleniya-v-rf Диспансеризация – это комплекс мероприятий, включающих в себя профилактический медицинский осмотр и дополнительные методы обследования, проводимые в целях оценки состояния здоровья. Диспансеризация проводится 1 раз в три года и включает в себя помимо универсального для всех возрастных групп пациентов набора методов методы углубленного обследования, предназначенные для раннего выявления наиболее вероятных для данного возраста и пола хронического неинфекционного заболевания. Диспансерное наблюдение – это наблюдение за состоянием здоровья лиц, уже страдающих хроническими заболеваниями, функциональными расстройствами, иными состояниями, в целях выявления и предупреждения осложнений, обострений заболеваний, иных патологических состояний, их профилактики и осуществления медицинской реабилитации. Порядок предусматривает проведение в медицинских организациях диспансеризации следующих групп взрослого населения:

• работающего населения

• неработающего населения

• обучающихся в образовательных организациях по очной форме

Диспансеризация взрослого населения проводится путем углубленного обследования состояния здоровья граждан в целях: 1) раннего выявления хронических неинфекционных заболеваний (состояний), являющихся основной причиной инвалидности и преждевременной смертности населения, факторов риска их развития, включающих повышенный уровень артериального давления, гиперхолестеринемию, повышенный уровень глюкозы в крови, курение табака, риск пагубного потребления алкоголя, нерациональное питание, низкую физическую активность, избыточную массу тела или ожирение (далее - факторы риска), а также потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача; 2) определения группы здоровья, необходимых профилактических, лечебных, реабилитационных и оздоровительных мероприятий для граждан с выявленными хроническими неинфекционными заболеваниями и (или) факторами риска их развития, а также для здоровых граждан; 3) проведения профилактического консультирования граждан с выявленными хроническими неинфекционными заболеваниями и факторами риска их развития; 4) определения группы диспансерного наблюдения граждан с выявленными хроническими неинфекционными заболеваниями и иными заболеваниями (состояниями), а также граждан с высоким и очень высоким сердечно-сосудистым риском. Врач-терапевт (врач-терапевт участковый, врач-терапевт цехового врачебного участка, врач общей практики (семейный врач)) (далее - врач-терапевт) является ответственным за организацию и проведение диспансеризации населения терапевтического, в том числе цехового, участка (участка врача общей практики (семейного врача)), обслуживаемой территории. Особенности диспансеризации взрослого населения

1. проводится бесплатно в рамках программы гос. гарантий

2. масштабность (привлечение всех возрастных категорий)

3. этапность

4. дифференцировано в проведении (в зависимости от пола и возраста)

5. наблюдении и коррекция факторов риска и динамическое наблюдение.

Основными особенностями нового Порядка диспансеризации являются:

• участковый принцип ее организации, гражданин может проходить диспансеризацию в медицинской организации, выбранной им для получения первичной врачебной или доврачебной медико-санитарной помощи, что в определенной мере может нарушать стройную систему территориального принципа организации врачебных участков;

• возложение ответственности за организацию и проведение диспансеризации населения, находящегося на медицинском обслуживании в медицинской организации, на ее руководителя и на отделение (кабинет) медицинской профилактики (в том числе входящий в состав центра здоровья), а ответственности за организацию и проведение диспансеризации населения терапевтического участка — на врача-терапевта участкового, -двух этапный принцип проведения диспансеризации;

Первый этап диспансеризации (скрининг) проводится с целью выявления у граждан признаков хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска их развития, потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача. 1) определение суммарного сердечно-сосудистого риска (для граждан в возрасте до 65 лет); 2) осмотр фельдшера (акушерки), включая взятие мазка с шейки матки на цитологическое исследование (для женщин); Рекомендуется применение метода окраски мазка по Папаниколау, как получивший международное признание метод скрининг-выявления рака шейки матки (мазок, окрашенный по методу Папаниколау с применением жидкостной технологии, позволяет повысить качество цитологического мазка). 3) флюорографию легких; Флюорография легких не проводится, если гражданину в течение предшествующего года проводилась рентгенография (рентгеноскопия) или компьютерная томография органов грудной клетки 4) исследование кала на скрытую кровь (для граждан в возрасте 45 лет и старше); Рекомендуется использовать высокочувствительный иммунохимический метод анализа кала на скрытую кровь, не требующий каких-либо ограничений питания перед проведением анализа. 5) ультразвуковое исследование органов брюшной полости (для граждан в возрасте 39 лет и старше с периодичностью 1 раз в 6 лет); При проведении данного исследования необходимо учитывать, что основной целью его при диспансеризации населения является выявление сонографических признаков онкологических заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства. 6) измерение внутриглазного давления (для граждан в возрасте 39 лет и старше); По возможности необходимо использовать транспальпебральный или бесконтактный метод измерения внутриглазного давления. 7) прием (осмотр) врача-терапевта, включающий определение группы состояния здоровья, группы диспансерного наблюдения (с учетом заключения врача-невролога), проведение краткого профилактического консультирования. Прием (осмотр) врача-терапевта должен иметь преимущественную направленность на выявление хронических неинфекционных заболеваний и в обязательном порядке включать осмотр кожных покровов и слизистых на предмет раннего выявления предраковых заболеваний кожи (кожный рог, бородавчатый предрак, ограниченный предраковый гиперкератоз, абразивный преканкрозный хейлит Манганотти, пигментная ксеродерма, актинический кератоз, пигментные невусы, лейкоплакии и др). Второй этап диспансеризации проводится с целью дополнительного обследования и уточнения диагноза заболевания (состояния), проведения углубленного профилактического консультирования и включает в себя проведение по определенным на первом этапе показаниям целого ряда инструментально-лабораторных методов исследования и осмотров специалистов. 1) дуплексное сканирование брахицефальных артерий (в случае наличия указания или подозрения на ранее перенесенное острое нарушение мозгового кровообращения по результатам анкетирования, по назначению врача-невролога, а также для мужчин в возрасте 45 лет и старше и женщин в возрасте старше 55 лет при наличии комбинации трех факторов риска развития хронических неинфекционных заболеваний: повышенный уровень артериального давления, дислипидемия, избыточная масса тела или ожирение); Всем пациентам с выявленным стенозом брахицефальных артерий показано наблюдение врача-терапевта участкового/врача общей практики (семейного врача), назначение липидкоррегирующей и антиаггрегантной терапии, контроль и коррекция факторов риска. 2) осмотр (консультация) врача-невролога (в случае указания или подозрения на ранее перенесенное острое нарушение мозгового кровообращения по результатам анкетирования у граждан, не находящихся под диспансерным наблюдением по данному поводу, а также для граждан, не прошедших осмотр врача-невролога на первом этапе диспансеризации); Направлению к врачу-неврологу подлежат только те граждане, у которых впервые выявлено подозрение или указание по результатам анкетирования на ранее перенесенное острое нарушение мозгового кровообращения и которые не прошли осмотр (консультацию) врачаневролога на 1-ом этапе диспансеризации (на 1-ом этапе безотносительно перечисленных показаний диспансеризации осмотр врачаневролога проходя 3) осмотр (консультация) врача-хирурга или врача-уролога (для мужчин в возрасте старше 50 лет при впервые выявленном повышении уровня простатспецифического антигена в крови и (или) выявлении по результатам анкетирования жалоб, свидетельствующих о возможных заболеваниях предстательной железы); В случае подозрения на злокачественную опухоль предстательной железы пациент направляется на повторное исследование простатспецифического антигена в крови (не ранее чем через 2 недели после пальцевого ректального исследования) и трансуретральное ультразвуковое исследование (вне рамок диспансеризации). С результатами исследований пациент направляется на осмотр (консультацию) врача-уролога, посещение которого должно состояться не позже 2-х месяцев с даты прохождения диспансеризации. При выявлении подозрения на злокачественную опухоль прямой кишки по результатам пальцевого ректального обследования пациент направляется на ректороманоскопию, которая проводится в рамках второго этапа диспансеризации. При выявлении другой патологии врач-хирург (врач-уролог) направляет пациента на необходимое обследование и лечение вне рамок диспансеризации. Шкала SCORE (Systematic COronary Risk Evaluation) разработана для оценки риска смертельного сердечно-сосудистого заболевания в течение 10 лет.  Для оценки суммарного риска смертельного сердечно-сосудистого заболевания с помощью калькулятора необходимо указать в соответствующих полях пол, возраст, уровень систолического АД, курит ли пациент и уровень общего холестерина. Полученная цифра представляет собой вероятность наступления смертельного исхода от сердечно-сосудистого заболевания в течение ближайших 10 лет, выраженную в процентах. В зависимости от полученного значения риска (в процентах) пациента следует отнести в одну из следующих категорий: Низкий риск – менее 5% / Высокий риск – 5% и более. Следующие категории пациентов по определению относятся к категории высокого риска, и дополнительный расчет суммарного риска по SCORE не нужен:

• Установленный диагноз сердечно-сосудистые заболевания

• Сахарный диабет 1 и 2 типа

• Повышение уровня общего холестерина выше 8,0 ммоль/л или АД больше 180/110 мм рт.ст.

36. Классификация групп здоровья по итогам проведения первого и второго этапа диспансеризации. Организация проведения диспансеризации лиц с хроническими неинфекционными заболеваниями. Анализ эффективности диспансерного наблюдения. Нормативный акт выделяет четыре группы здоровья взрослого населения – 1, 2, 3а и 3б. I группа: К I-ой категории относятся лица, не имеющие каких-либо хронических заболеваний, а также факторов риска развития таких заболеваний или имеются указанные факторы риска при низком или среднем абсолютном сердечно-сосудистом риске и которые не нуждаются в диспансерном наблюдении по поводу других заболеваний (состояний). Результаты лабораторных обследований данной группы лиц находятся в пределах нормальных показателей. Как нетрудно догадаться, данная категория включает в себя граждан с наиболее благоприятным уровнем самочувствия. По итогам диспансеризации для лиц этой категории проводят профилактические консультации и другие лечебно-оздоровительные мероприятия, имеющие своей основной целью пропаганду здорового образа жизни и соблюдение санитарно-гигиенических норм. II группа: В данную категорию входят лица, не обладающие какими-либо хроническими заболеваниями, но находящиеся в зоне повышенного риска их приобретения. Кроме этого, сюда относят людей, имеющих предрасположенность к развитию сердечно-сосудистых заболеваний. Данная группа – самая обширная по своей численности, что связано с большим количеством факторов, негативно влияющих на организм человека (вредные привычки, неправильное питание, сидячий образ жизни, загрязнение климата и т.д.). Эта категория граждан диагностируется путем проведения общепринятого стандартного обследования здоровья, а также дополнительных исследований отдельных рисков в случае наличия таковых. К II группе здоровья относятся граждане, у которых не установлены хронические неинфекционные заболевания, но имеются факторы риска развития таких заболеваний:

• при высоком или очень высоком абсолютном сердечно-сосудистом риске,

• а также граждане, у которых выявлено ожирение и (или) гиперхолестеринемия с уровнем общего холестерина 8 ммоль/л и более, и (или) лица,

• курящие более 20 сигарет в день,

• и (или) лица с выявленным риском пагубного потребления алкоголя и (или) риском потреблением наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача, и которые не нуждаются в диспансерном наблюдении по поводу других заболеваний (состояний).

Граждане со II группой здоровья с высоким или очень высоким абсолютным сердечно-сосудистым риском подлежат диспансерному наблюдению врачом (фельдшером) отделения (кабинета) медицинской профилактики или центра здоровья, а также фельдшером фельдшерского здравпункта или фельдшерско-акушерского пункта, за исключением пациентов с уровнем общего холестерина 8 ммоль/л и более, которые подлежат диспансерному наблюдению врачом-терапевтом. Гражданам со II группой здоровья при наличии медицинских показаний врачом-терапевтом назначаются лекарственные препараты для медицинского применения в целях фармакологической коррекции выявленных факторов риска. III группа (а и б): К группе III а относятся лица, страдающие хроническими неинфекционными заболеваниями (ХНИЗ), которые требуют диспансерного наблюдения и высококвалифицированной медицинской помощи. Основная масса граждан в этой категории – люди старше 40 лет, недуги которых напрямую связаны с возрастом и старением организма. Диспансеризация таких лиц проводится с целью вторичной профилактики, а именно предупреждения осложнений и обострений уже имеющейся болезни. К категории III б относятся лица, у которых не выявлены ХНИЗы, но требующие установления диспансерного наблюдения или оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи по поводу иных заболеваний, а также граждане с подозрением на наличие этих заболеваний, нуждающиеся в дополнительном обследовании. Граждане с III а и III б группами здоровья подлежат диспансерному наблюдению врачом-терапевтом, врачами-специалистами с проведением профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий. проведение профилактического консультирования граждан с выявленными хроническими неинфекционными заболеваниями и факторами риска их развития; Основными критериями эффективности диспансеризации взрослого населения являются: 1) охват диспансеризацией населения, находящегося на медицинском обслуживании в медицинской организации; 2) уменьшение частоты выявления и регистрации факторов риска хронических неинфекционных заболеваний среди граждан, проходящих диспансеризацию; 3) уменьшение числа граждан с первично выявленными заболеваниями на поздних стадиях их развития; 4) снижение инвалидности и смертности от хронических неинфекционных заболеваний среди граждан, проходящих диспансеризацию; 5) увеличение числа граждан, относящихся к I группе здоровья, и уменьшение числа граждан, относящихся ко II и III группам здоровья. 37. Реабилитация. Понятие виды реабилитации. Реабилитация – это восстановление здоровья, функционального состояния и трудоспособности, нарушенных болезнями, травмами или физическими, химическими и социальными факторами. По медицинскому направлению существует много видов реабилитации – физическая, медикаментозная, реконструктивная хирургия, восстановление с помощью некоторых врачебно-технических средств, диетотерапия и т. д. 1. Медицинская реабилитация (аппаратная физиотерапия, магнитотерапия, светолечение, водолечение, медицинский и аппаратный массаж, лечебная физическая культура, и др.) 2. Социально-психологическая реабилитация (психолого-педагогическая диагностика, психолого- педагогическая коррекция и др.) 3. Социально-педагогическая реабилитация (обучение навыкам самообслуживания, поведения в быту и общественных местах, навыкам общения и другим формам жизнедеятельности; проведение мероприятий по консультативно-просветительской работе с родителями (законными представителями) по вопросам организации реабилитационной и развивающей работы с ребенком в домашних условиях. 38. Онкологическая настороженность в работе врача-терапевта участкового. Симптомы, позволяющие заподозрить онкозаболевания легких, желудка, кишечника, молочной железы. Роль биохимических, иммуноферментных и инструментальных методов обследования в установлении диагноза. Онкологическая настороженность – это действия врача любой специальности любого лечебно-профилактического учреждения, направленные на исключение симптомов, вызывающих подозрение на онкологическую патологию. Симптомы. Методы диагностики. Вторичная профилактика злокачественных новообразований представляет комплекс мероприятий, направленных на раннюю диагностику онкологических заболеваний, что обеспечивает эффективность их хирургического (и других видов противоопухолевого) лечения. Для осуществления этого вида профилактики используют цитологические, гистологические, эндоскопические, рентгенологические, иммунохимические и другие специальные методы обследования. Раннее выявление злокачественных новообразований молочной железы. (каждые 2 года с 50 лет) Скрининг доброкачественных заболеваний и рака молочной железы. Целевая группа – женщины 50, 52, 54, 56, 58 и 60 лет. Метод скрининга – маммографический: проводится маммография каждой молочной железы в двух проекциях. Каждая маммограмма проходит «вторую» читку в онкологическом диспансере, где снимки архивируются. В случае подозрения женщину приглашают для проведения прицельной маммографии с последующим ультразвуковым обследованием и пункционной биопсией. Скрининг предопухолевых заболеваний и рака толстой кишки. Целевая группа – мужчины и женщины 50, 52, 54, 56, 58, 60, 62, 64, 66, 68 и 70 лет (каждые 2 года с 50 лет). Метод скрининга – определение скрытой крови в кале с использованием иммунохимического теста (iFOBT). При положительном тесте проводится тотальная колоноскопия с биопсией подозрительных участков кишечника. Скрининг предопухолевых заболеваний и рака пищевода и желудка. Целевая группа – население в возрасте 50, 52, 54, 56, 58 и 60 лет. Метод скрининга – эндоскопический (эзофагогастроскопия). По показаниям проводится биопсия подозрительных участков пищевода и желудка. Скрининг предопухолевых заболеваний легких. Распознавание рака легкого на основании исследования мокроты зависит от клинико-анатомической формы, типа роста и гистологической структуры опухоли, а также от квалификации врача-цитолога. При центральном раке опухолевые клетки в мокроте удается обнаружить у 50-80% больных. При периферическом раке результативность существенно ниже – порядка 30%. Далее – это флюорография и обзорная рентгенография грудной клетки.  39. Методы обследования в поликлинике для установления диагноза нейроциркуляторной дистонии. Дифференциальная диагностика при нейроциркуляторной дистонии. Принципы медикаментозной и немедикаментозной терапии нейроциркуляторной дистонии. Диагностика нейроциркуляторной дистонии: Основные критерии: а) Кардиалгии разнообразного характера (ноющие, колющие, жгучие от мгновенной до длящейся часами, в области сердца, связанные с волнением, стрессом, чаще возникающие не во время, а после физической нагрузки, сопровождающиеся вегетативными нарушениями, некупирующиеся нитратами). б) Респираторные расстройства (одышка, "тоскливый вздох", "комок" в горле). в) Лабильность пульса, АД, провоцирующиеся волнением, физической нагрузкой, алкоголем. Больные могут сообщать о колебаниях АД не более 160/90 мм.рт.ст. и самостоятельной его нормализации. В систематическом приёме антигипертензивных средств нет необходимости, тем более, что периоды повышения АД кратковременны. г) Неспецифические изменения зубца Т на ЭКГ. В 50% определяется изменение конечной части желудочкового комплекса в виде снижения зубца Т, его сглаженности или инверсии (преимущественно в правых грудных отведениях). У 8% отмечаются суправентрикулярные экстрасистолы. Изменения зубца Т весьма лабильны: даже в процессе регистрации ЭКГ могут наблюдаться изменения полярности зубца. д) Положительные ортостатическая и гипервентиляционная пробы, проба с в-адреноблокаторами и хлоридом калия, проба с физической нагрузкой --- отмечается реверсия негативного Т в течение нескольких минут после прекращения пробы. Дополнительные критерии: а) тахикардия, брадикардия, экстрасистолия. б) вегетативно-сосудистые симптомы (вегетативные кризы, субфебрилитет, гипералгезии, миалгии). в) психоэмоциональные расстройства. г) низкая физическая работоспособность. д) нет признаков грубой патологии со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной, нервной систем (по данным ФКГ: может быть нерезкий систолический шум, по данным ЭхоКГ: может быть выявлен пролапс митрального клапана). Диагноз НЦД достоверен при наличии двух и более признаков основных и не менее двух дополнительных. Данные физикального обследования Очень скудные: отмечается повышенная потливость ладоней, подмышечных впадин; легко возникающая гиперемия лица или даже нервная крапивница на лице и верхней части груди; похолодание конечностей; иногда заметно поверхностное дыхание. Могут отмечаться зоны кожной гиперестезии в третьем-четвертом межреберье слева; может выслушиваться систолический шум у основания сердца, отмечается наклонность к тахикардии и повышению АД. Ключевой признак НЦД - несоответствие обилия и многообразия жалоб и данных объективного обследования. Диф. диагностика. Дифференциальный диагноз с миокардиодистрофией и миокардитом основывается на исключении поражения миокарда, по данным ЭКГ (отсутствуют удлинение электрической систолы, признаки гипертрофии, нарушения внутрижелудочковой проводимости, существенные изменения реполяризации миокарда), а при необходимости и по результатам исследования крови (отсутствие при Н.д. характерных для миокардита признаков воспаления). Необходимость в исключении ишемической болезни сердца возникает редко, т.к. кардиалгии при Н.д. существенно отличаются от болевых ощущений при стенокардии; учитывают также, что при Н.д. практически никогда не бывает инверсии зубца Т и депрессии сегмента ST на ЭКГ. В сомнительных случаях ЭКГ регистрируют в пробе с дозированной физической нагрузкой (с помощью велоэргометрии) или до и после приема нитроглицерина (у больных с Н.д. нитроглицерин чаще вызывает ухудшение самочувствия), что, как правило, бывает достаточным для дифференциального диагноза. При НЦД по гипертоническому типу, когда ведущим симптомом в клинике является повышение АД, возникает необходимость в дифференциальной диагностике с гипертонической болезнью I стадии. При этом в пользу гипертонической болезни свидетельствуют отягощенная наследственность при гипертонической болезни и более стойкий характер повышения АД, о чем можно судить по результатам его систематического измерения через каждые 2—3 ч в течение 3—4 сут. Может определяться сегментарное сужение артериол глазного дна. Важное значение имеет реакция АД на физическую нагрузку. При гипертонической болезни отмечается реакция гипертонического типа, т. е. повышается одновременно систолическое и диастолическое давление (в норме диастоличе-ское давление снижается). Через 5 мин после нагрузки АД не нормализуется и не приходит к исходному уровню. При НЦД по гипертоническому типу наряду с повышением систолического АД отмечается более выраженное, чем у здоровых лиц, снижение диастолического давления. С ИБС – типичные загрудинные боли сжимающего характера появляются во время физической нагрузки, купируются нитроглицерином, а при проведении ВЭМ-пробы или теста частой предсердной стимуляции отмечается типичная «ишемическая» депрессия сегмента ST. Лечение. Следует начинать с формирования правильного образа жизни, нормализации режима труда и отдыха. Пациентам необходимы сбалансированное питание, нормальный сон, исключение употребления алкоголя и курения. Для медикаментозного лечения используют раствор ментола в ментиловом эфире кислоты изовалериановой (валидол), комбинированные препараты, в состав которых входят фенобарбитал, ментол, настойка корня валерианы, ландыша, боярышника, пустырника, красавки. Транквилизаторы, антидепрессанты, применение блокаторов бета-адренорецепторов, назначение которых входит в перечень обязательных медицинских услуг у больных с симпатоадреналовыми кризами и тахикардией. Наиболее часто применяют пропранолол 40–120 мг/сутки, дозу подбирают индивидуально, в зависимости от уровня АД. • преимущественно амбулаторное лечение; • лечение специалистом по внутренним болезням при консультации психиатра; • сотрудничество специалиста по внутренним болезням и психиатра; • динамическое наблюдение психиатром; • малые и средние дозы психотропных препаратов; • длительность основного курса - не менее 2 мес; • поддерживающая терапия (месяцы, иногда год и более); • комплексность терапии (лекарственная и нелекарственная); • определение симптомов - мишеней лекарственной терапии (тревога, депрессия, сенестопатия и др.). 40. Дифференциальный диагноз кардиалгии и коронарного болевого синдрома в поликлинических условиях. Острый коронарный синдром – любая группа клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать нестабильную стенокардию или острый инфаркт миокарда (ОИМ) с подъемом или без подъема сегмента ST. Критерии острого коронарного синдрома: 1. Типичные проявления (давящие, сжимающие, жгучие боли, распространяющиеся в левую руку, лопатку, плечо, шею, нижнюю челюсть, длительностью более 30 минут, которые не прекращаются после приема  нитроглицерина и прекращаются только после введения наркотических обезболивающих препаратов; боль часто сопровождается одышкой  и снижением артериального давления). Атипичные проявления (боль в верхних отделах живота, колющая боль в грудной клетке,  боль с признаками поражения плевры, нарастание одышки, слабости) 2. Оценка объективного исследования: исключение внесердечных причин и причин, усиливающих ишемию (анемия, дыхательная недостаточность и т.д.) 3. Инструментальные исследования:      

• -снятие ЭКГ и сравнение их с предыдущими  (смещение сегмента ST , превышающее  1 мм и более выше или ниже изолинии в 2-х и более отведениях, а так же инверсия зубца Т более 1 мм с преобладающим зубцом R)

• лабораторные исследования (специфические маркеры некроза миокарда:  тропонин T и I, КФК-МВ, миоглобин) 

• ЭхоКГ (определяет сократительную способность миокарда, что имеет большое  

• прогностическое значение, а так же зоны гипо- и акинеза)

• коронарография (определяет стенозирование коронарных артерий и его степень)

• перикардит (боль тупая, однообразная  длится часами и даже днями, имеет  инфекционное начало, усиливается при глубоком дыхании, глотании, кашле, движениях и в положении лежа, уменьшается в положении сидя с наклоном туловища вперед).

Кардиалгия – это синдром, который включает наличие болей в левой половине грудной клетки. Основные причины развития кардиалгии: – длительное психоэмоциональное напряжение, – умственное и физическое переутомление, – вредные привычки; – воздействие профессиональных вредностей. Болевые ощущения могут быть: – колющими, – ноющими, –тянущими, – пронизывающими, – давящими. Локализация болей, как справа, так и слева. Причины: остеохондроз шейного и грудного отделов позвоночника,  грыжа межпозвоночного диска, межреберная невралгия.

42.Тактика ведения больных артериальной гипертензией в условиях поликлиники. Диспансерное наблюдение больных с АГ. Показания и противопоказания для санаторно-курортного лечения. При АГ больной предъявляет жалобы на быструю утомляемость, нервозность, головную боль, плохой сон, снижение работоспособности. Боли в области сердца часто сопутствуют повышению АД. Головная боль часто сопровождается головокружением, пошатыванием при ходьбе, мельканием "мушек", шумом в ушах. Кардиалгии могут быть упорными, не купируются нитратами и уменьшаются от приёма седативных. У больного с впервые выявленной АГ необходим тщательный сбор анамнеза, который должен включать: - длительность существования АГ и уровни повышения АД в анамнезе, а также результаты применявшегося ранее лечения антигипертензивными средствами, наличие в анамнезе гипертонических кризов. - данные о наличии сопутствующих заболеваний, а также сведения о лекарственных препаратах, используемых для лечения этих заболеваний, особенно тех, которые могут способствовать повышению АД; - выявление специфических симптомов, которые давали бы основание предполагать вторичный характер АГ (молодой возраст, тремор, потливость, тяжелая резистентная к лечению АГ, тяжелая ретинопатия, повышение уровня креатинина, спонтанная гипокалиемия); - у женщин - гинекологический анамнез: связь повышения АД с беременностью, менопаузой, приемом гормональных контрацептивов, гормонально-заместительной терапией; - тщательная оценка образа жизни, включая потребление жирной пищи, поваренной соли, алкогольных напитков, количественную оценку курения и физической активности, а также данные об изменении массы тела в течение жизни; - личностные и психологические особенности, а также факторы окружающей среды, включая семейное положение, ситуацию на работе и в семье, уровень образования; - семейный анамнез АГ, сахарного диабета, нарушений липидного обмена, ишемической болезни сердца, инсульта или заболеваний почек. 1 этап - обязательные (жалобы, анамнез, осмотр, ЭКГ, рентгенография грудной клетки, осмотр глазного дна, экскреторная урография, исследование крови и мочи, электролиты крови). 2 этап - по показаниям (гормоны крови и др.). Появление перебоев в области сердца, одышки, отёков, увеличения печени свидетельствует в пользу 3 стадии ГБ. ЭКГ: на 1 стадии - без изменений, во 2-3 стадиях - признаки гипертрофии левого желудочка (отклонение электрической оси сердца влево, увеличение амплитуды QRS, депрессия ST и деформация T в V5-V6, I, AVL). Рентгенография грудной клетки: на 1 стадии - без изменений, на 2 - гипертрофия левого желудочка, на 3 стадии - признаки атеросклероза аорты. Глазное дно: 1 ст. - без изменений, 2-3 ст. - сужение артериол, сдавление ими вен (симптом Салюса), склероз артериол, отёк сетчатки с её отслойкой. Биохимия крови: повышение уровня холестерина, в-липопротеидов, триглицеридов. Общий анализ мочи: 1-2 стадии - без изменений, 3 ст. - умеренная альбуминурия. ЭхоКГ: выявляется ГЛЖ, гипертрофия межжелудочковой перегородки. Классификация артериальной гипертонии 1. Определение степени артериальной гипертонии 2. Определение группы риска 3. Определение стадии гипертонической болезни Основной целью лечения больного ГБ является достижение максимальной степени снижения общего риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Это предполагает воздействие на все выявленные обратимые факторы риска, такие как курение, высокий уровень холестерина и диабет, соответствующее лечение сопутствующих заболеваний, равно как и коррекцию самого по себе повышенного АД. Интенсивность лечения прямо пропорциональна уровню риска. Целевым уровнем АД является уровень АД менее 140 и 90 мм рт.ст. Достижение целевого АД должно быть постепенным и хорошо переносимым пациентом. Чем выше абсолютный риск, тем большее значение имеет достижение целевого уровня АД. Динамическое наблюдение - Достижение и поддержание целевых уровней АД требует длительного наблюдения с контролем соблюдения рекомендаций по изменению образа жизни, регулярной антигипертензивной терапии и ее коррекцией в зависимости от эффективности и переносимости лечения. При динамическом наблюдении решающее значение имеет достижение индивидуального контакта между больным и врачом, система обучения пациентов, повышающая приверженность больного к лечению. - После начала терапии больного с АГ необходим повторный визит (не более чем через 1 месяц) для контроля адекватности лечения, наличия побочных эффектов, а также правильности соблюдения больным рекомендаций. - Если контроль АД достигнут, то дальнейшие визиты к врачу для мониторирования назначаются 1 раз в 3 месяца у больных с высоким и очень высоким риском и 1 раз в 6 месяцев у больных со средним и низким риском. - При недостаточной эффективности терапии, снижении чувствительности к препарату производится его замена или присоединение другого препарата с последующим контролем не более чем через 1 месяц. - При отсутствии должного антигипертензивного эффекта возможно добавление третьего препарата (один из препаратов в таком случае должен быть мочегонным) с последующим контролем. - У больных из группы высокого и очень высокого риска лечение может начинаться сразу с применения двух препаратов, а интервалы между визитами для титрования дозы и интенсификации терапии должны быть сокращены. - При "резистентной АГ" (АД более 140/90 при терапии тремя препаратами в субмаксимальных дозах), следует убедиться в отсутствии объективных причин резистентности. - При стойкой нормализации АД (в течение года) и соблюдении мер по изменению образа жизни у пациентов в группах низкого и среднего риска возможно постепенное уменьшение количества и доз применяемых препаратов. При снижении дозы или уменьшении числа используемых препаратов следует увеличить кратность визитов к врачу, для того чтобы убедиться в отсутствии повышения АД. Противопоказания к Санаторно-курортным: -Артериальная гипертония с выраженными изменениями глазного дна, нарушениями азотовыделительной функции почек и кризовым течением. - Артериальная гипертензия III Б стадии с недавно перенесенным инфарктом миокарда или инсультом, при недостаточности кровообращения выше II А стадии, при наличии угрожающих жизни нарушений сердечного ритма и проводимости, нарушения азотвыделительной функции почек, частых гипертонических кризов. - Неконтролируемая артериальная гипертензия. Показания: Вторичная гипертензия. Эссенциальная гипертензия: • гипертоническая болезнь 1 стадии доброкачественного течения, без частых гипертонических кризов, без прогностически неблагопроятных нарушений сердечного ритма и проводимости (допускается наличие синусовой аритмии, единичных экстрасистол) при недостаточности кровообращения не выше 1 стадии. 43.План обследования при впервые выявленной у пациента артериальной гипертонии. Дифференциальный диагноз АГ у лиц молодого возраста в условиях поликлиники. У больного с впервые выявленной АГ необходим тщательный сбор анамнеза, который должен включать: - длительность существования АГ и уровни повышения АД в анамнезе, а также результаты применявшегося ранее лечения антигипертензивными средствами, наличие в анамнезе гипертонических кризов. - данные о наличии сопутствующих заболеваний, а также сведения о лекарственных препаратах, используемых для лечения этих заболеваний, особенно тех, которые могут способствовать повышению АД; - выявление специфических симптомов, которые давали бы основание предполагать вторичный характер АГ (молодой возраст, тремор, потливость, тяжелая резистентная к лечению АГ, тяжелая ретинопатия, повышение уровня креатинина, спонтанная гипокалиемия); - у женщин - гинекологический анамнез: связь повышения АД с беременностью, менопаузой, приемом гормональных контрацептивов, гормонально-заместительной терапией; - тщательная оценка образа жизни, включая потребление жирной пищи, поваренной соли, алкогольных напитков, количественную оценку курения и физической активности, а также данные об изменении массы тела в течение жизни; - личностные и психологические особенности, а также факторы окружающей среды, включая семейное положение, ситуацию на работе и в семье, уровень образования; - семейный анамнез АГ, сахарного диабета, нарушений липидного обмена, ишемической болезни сердца, инсульта или заболеваний почек. 1 этап - обязательные (жалобы, анамнез, осмотр, ЭКГ, рентгенография грудной клетки, осмотр глазного дна, экскреторная урография, исследование крови и мочи, электролиты крови). 2 этап - по показаниям (гормоны крови и др.). Появление перебоев в области сердца, одышки, отёков, увеличения печени свидетельствует в пользу 3 стадии ГБ. ЭКГ: на 1 стадии - без изменений, во 2-3 стадиях - признаки гипертрофии левого желудочка (отклонение электрической оси сердца влево, увеличение амплитуды QRS, депрессия ST и деформация T в V5-V6, I, AVL). Рентгенография грудной клетки: на 1 стадии - без изменений, на 2 - гипертрофия левого желудочка, на 3 стадии - признаки атеросклероза аорты. Глазное дно: 1 ст. - без изменений, 2-3 ст. - сужение артериол, сдавление ими вен (симптом Салюса), склероз артериол, отёк сетчатки с её отслойкой. Биохимия крови: повышение уровня холестерина, в-липопротеидов, триглицеридов. Общий анализ мочи: 1-2 стадии - без изменений, 3 ст. - умеренная альбуминурия. ЭхоКГ: выявляется ГЛЖ, гипертрофия межжелудочковой перегородки.

Дифференциальный диагноз АГ у лиц молодого возраста: эссенциальная, вазоренальная, ренопаренхиматозная, ситуационная аг. диагноз: анамнез, жалобы, физикальное обследование, оам (протеинурия, цилиндурия, гематурия, лейкоцитурия, повыш. креатинин), узи почек, определение активности ренина, доплерография почечных артерий, сцинтиграфия почек артериография почечных артерий, суточное мониторирование ад. 44.Диагностика и дифференциальная диагностика стенокардии в условиях поликлиники. Тактика ведения больных. Показания к госпитализации.

В первую очередь необходимо правильно установить диагноз стенокардии и определить ее форму. Для этого нужно детально проанализировать имеющийся болевой синдром в левой половине грудной клетки и данные изменения конечной части желудочкового комплекса ЭКГ (депрессия или подъем сегмента ST и отрицательный или высокий остроконечный зубец Т). В связи с этим, если болевой синдром при стенокардии длится более 15-20 минут, имеет необычную интенсивность и не купируется нитроглицерином, врач должен подумать о возможности развития инфаркта миокарда, при котором болевой приступ имеет свои особенности:

• продолжительность боли колеблется от нескольких часов до нескольких суток;

• характерна более обширная локализация боли, часто она охватывает обширный участок в области грудины, в области сердца, справа от грудины или по всей поверхности грудной клетки, в эпигастральной области;

• иррадиация более распространенная, чем при стенокардии: в обе руки, в живот, под обе лопатки;

• боль, как правило (за редким исключением), - чрезвычайно сильная, подчас невыносимая, обычно давящая, сжимающая. Больные весьма образно описывают болевые ощущения, характеризуя их как "взяли в тиски», «на грудь положили плиту", реже разрывающая, жгучая, неопределенная по характеру;

• при приступе стенокардии больные неподвижно застывают, для инфаркта характерно выраженное двигательное беспокойство, возбуждение, ажитация. Чем сильнее боль, тем больше больной мечется, безуспешно стараясь найти позу, облегчающую страдания;

• для купирования приступа недостаточно принять нитраты, необходимо прибегать к назначению наркотических анальгетиков. Группы состояний для дифференциального диагноза со стенокардией у пациентов с болью в груди. 1. Боли внекардиального происхождения. 1.1. Болезненные процессы в мышцах, хрящах, ребрах (чаще в подключичной, подмышечной областях и в местах ребернохрящевых сочленений). 1.2. Синдром передней грудной клетки (травматический миозит, после физических нагрузок), постинфарктный синдром. 1.3. Синдром передней лестничной мышцы за счет сдавления нервно-сосудистого пучка. 1.4. Вертебро-кардиальный болевой синдром за счет остеохондроза позвоночника. 2. С заболеванием сердца: кардиалгия при хронических тонзиллитах, миокардитах, пороках сердца, перикардитах, неврозах сердца, алкоголизме, синдроме WPW, пролапсе митрального клапана. 3. При заболеваниях легких: плевры, средостения (пневмоторакс, пневмония, тромбоэмболия в легочную артерию). 4. При заболевании органов брюшной полости: хронический гастрит, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагит, спазм пищевода, язва желудка. 5. Психиатрические нарушения: нейроциркуляторная дистония, психозы, депрессивные состояния. Состояния, чаще других требующие проведения дифференциальной диагностики, включают костно-мышечные заболевания грудной клетки, пептическую язву, воспалительные заболевания легких и плевры, заболевания пищевода, перикардиты, пневмоторакс, Herpes zoster, психопатические состояния. Диагностические стратегии при стенокардии: 1. Иногда достаточно бывает полагаться только на данные клиники больного, дополнительных физикальных обследований и ЭКГ. Такой подход будет достаточен у пожилых больных, с умеренно выраженными симптомами и имеющий хороший эффект от медикаментозной терапии. 2. Другой подход основывается на функциональной оценке степени выраженности ишемии миокарда и включает: пробы с физической нагрузкой и записью ЭКГ (ЭКГ-мониторирование), ЭхоКГ, коронарная ангиография для определения возможности проведения хирургического вмешательства. 3. Сразу перейти от истории заболевания, физикального обследования и ЭКГ к коронарной ангиографии. Этот метод показан больным с тяжелыми клиническими проявлениями стенокардии и нестабильной стенокардией. В практике наиболее часто используют первые два подхода. Очень важно оценить при первичном обследовании пациента риск сердечно-сосудистых осложнений на ближайшие 3 года. Больные стенокардией с высоким риском развития инфаркта миокарда и внезапной смерти: • стенокардия продолжительностью 20 мин и более; • стенокардия покоя в сочетании с повторным эпизодом без болевой ишемии по ЭКГ; • ранняя постинфарктная стенокардия; • нарушение ритма сердца (частые желудочковые экстрасистолы); • развитие сердечной недостаточности во время приступа стенокардии; • низкая фракция выброса (менее 40%); • поражение основного ствола (левой) коронарной артерии или трех сосудистых поражений. К прогностическим факторам низкого риска осложнений относятся: • высокая толерантность к физической нагрузке; - нормальная функция левого желудочка (ЛЖ); • малоизмененные коронарные артерии по данным коронарографии. Основные показания для госпитализации при стенокардии: • нестабильный характер стенокардии (для уточнения причины и подбора доз препаратов); • утяжеление приступов стенокардии (для уточнения причины); • хотя бы один затяжной приступ стенокардии (более 15 мин); • появление аритмии сердца (частая желудочковая экстаситолия (ЖЭ), эпизоды желудочковой тахикардии (ЖТ) и др.); • при декомпенсации СН. Диагноз стенокардии ставится предварительно на основании данных детального квалифицированного опроса больного и тщательного изучения анамнеза. Все другие методы исследования используют для подтверждения (или исключения) диагноза и уточнения тяжести заболевания (прогноза). Обследование: Лабораторные исследования: 1. Общие анализы крови (лейкоциты с лейкоформулой, эритроциты, гемоглобин, СОЭ). 2. Липидный профиль: общий холестерин, холестерин липопротеидов высокой и низкой плотности, триглицериды. 3. Глюкоза. 4. Гемоглобин. Инструментальные методы исследования: 1. ЭКГ. 2. Рентгеновское исследование грудной клетки. 3. Суточное мониторирование ЭКГ. 4. Проба с физической нагрузкой. 5. Проба с чреспищеводной предсердной электрической стимуляцией (ЧПЭС) - по показаниям. 6. Стресс-эхокардиография (с физической нагрузкой, с лекарственными средствами) - по показаниям. 7. Сцинтиграфия миокарда с физической нагрузкой - по показаниям. Показания к коронарографии: 1. Тяжелая стенокардия (III-IV функциональный класс), сохраняющаяся при антиангинальной терапии. 2. Признаки выраженной ишемии миокарда по результатам неинвазивных тестов. 3. Наличие у больного в анамнезе эпизодов внезапной смерти или опасных желудочковых нарушений ритма. 4. Прогрессирование заболевания по данным динамики неинвазивных тестов. 5. Сомнительные результаты неинвазивных тестов у лиц с социально значимыми профессиями (водители общественного транспорта, летчики и др.). Характеристика лечебных мероприятий Немедикаментозные меры: 1. Снижение избыточной массы тела. 2. Прекращение курения. 3. Диета. Лекарственное лечение: 1. Нитраты короткого действия (нитроглицерин под язык в виде таблеток или аэрозоля) для купирования боли. 2. Антиагрегация (ацетилсалициловая кислота (АСК) 50-100 мг/сутки - при отсутствии противопоказаний). 3. Нитраты длительного действия для профилактики приступов стенокардии (при отсутствии противопоказаний) - изосорбида-5- мононитраты или изосорбида динитраты от 10 до 60 мг/сутки; альтернатива нитратам - сиднонимины (молсидомин - от 4 до 16 мг в сутки). 4. Бета-адреноблокаторы (БАБ) - при отсутствии противопоказаний (атенолол, метопролол до 200 мг/сутки, пропранолол до 120 мг/сутки). 5. Блокаторы кальциевых каналов (БКК): производные бензотиазепина (дилтиазем - 40-120 мг в сутки), производные фенилалкиламина (верапамил) - при противопоказаниях к бета-адреноблокаторам - 20-40 мг 3 раза в день. 6. Гиполипидемические средства при уровне общего холестерина более 5,5 ммоль/л и/или холестерина липопротеидов низкой плотности более 3,5 ммоль/л (130 мг/дл) - симвастатин 10-20 мг/сутки (при отсутствии эффекта от диеты). 7. Метаболический препарат триметазидин 35 мг 2 раза в день в качестве дополнительного антиангинального средства при неэффективности комбинированной терапии нитратами и бета-адреноблокаторами (или блокаторами кальциевых каналов) или при противопоказаниях к одному из классов антиангинальных препаратов. Практические рекомендации: 1. Регулярность консультаций пациента у врача 1 раз в 6 месяцев при стабильном течении заболевания. 2. Прием ацетилсалициловой кислоты, пролонгированных нитратов, БАБ (или БКК) - при отсутствии противопоказаний, статинов, триметазидина. 3. Воздействие на факторы риска ИБС (артериальная гипертония, курение, дислипидемия, малоподвижный образ жизни, избыточная масса тела, сахарный диабет). 45.Диспансерное наблюдение за больными ИБС. Показания и противопоказания для санаторно-курортного лечения больных ИБС. Вопросы МСЭ. Больные ИБС со стабильной стенокардией напряжения I-II функционального класса (ФК) наблюдаются в течение первого года после постановки диагноза врачом-кардиологом (визиты 2 раз в год), а затем врачом-терапевтом (участковым), врачом-терапевтом цехового врачебного участка или врачом общей практики (семейным врачом) с частотой визитов 1-2 раза в год. В случае обострения заболевания (появление новых симптомов, обострение заболевания) больные должны направляться на консультацию врача-кардиолога. Больные со стенокардией III и IY ФК наблюдаются врачом-кардиологом 3 раза в год в зависимости от течения заболевания. При рефрактерности к лечению больные ИБС направляются на консультацию в кардиологические отделения медицинских организаций, кардиодиспансеры, кардиоцентры для решения вопроса о проведении высокотехнологичных методов диагностики и лечения. Лабораторные и другие исследования. Анализ крови — 1 раз в мес, протромбиновый индекс, электролиты, холестерин и ЛПНП крови — 1 раз в 2 мес. ЭКГ — каждые 10 дней. ВЭМ, УЗИ сердца, рентгенологическое исследование сердца — по показаниям. Лечение проводят с учетом рекомендаций врача стационара, кардиолога и психотерапевта. Назначают нитраты, бета-блокаторы, антагонисты кальция, аспирин, ЛФК, физиолечение, тренировки. Коррекция факторов риска. Временная нетрудоспособность: при нестабильной и впервые выявленной стенокардии — 12-20 дней (в стационаре), при аритмии (впервые возникшая экстрасистолия, пароксизмальные нарушения ритма) 3-5 дней (в стационаре), при нарушениях проводимости (синкопальные состояния) — лечение в кардиологическом стационаре 10-14 дней, а при хронических формах (ухудшении) больничный лист дается на 3-5 дней. Оценка эффективно улучшение клинических и лабораторных данных или определение группы инвалидности. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. 3. Ишемическая болезнь сердца: а) острый инфаркт миокарда; б) нестабильная стенокардия; в) приступы стенокардии на обычные физические нагрузки (Ш функциональный класс) с недостаточностью кровообращения выше I стадии с нарушениями сердечного ритма; г) частые приступы стенокардии напряжения и покоя (IV функциональный класс) или явления лево-желудочковой недостаточности (сердечная астма) — для всех курортов и местных кардиологических санаториев. 4. Недостаточность кровообращения выше II А. стадии — для всех курортов и местных кардиологических санаториев; выше I стадий — для бальнеологических, грязевых и горных курортов. Показания: Ишемическая болезнь сердца 1. Стенокардия: • стабильная стенокардия напряжения 1,2 функциональных классов с недостаточностью кровообращения не выше 1 стадии без нарушений сердечного ритма и проводимости. 2. Атеросклеротическая болезнь сердца: • атеросклеротический кардиосклероз, при недостаточности кровообращения не выше 1 стадии без нарушений сердечного ритма и проводимости. 3. Эссенциальная гипертензия: • гипертоническая болезнь 1 стадии доброкачественного течения, без частых гипертонических кризов, без прогностически неблагопроятных нарушений сердечного ритма и проводимости (допускается наличие синусовой аритмии, единичных экстрасистол) при недостаточности кровообращения не выше 1 стадии. Показания для направления в бюро МСЭ. Стенокардия III и IV ФК; выраженные нарушения функций сердечно-сосудистой системы после перенесенного ИМ; тяжелые и средней степени нарушения сердечного ритма с учетом основного заболевания, обусловившим их возникновение, абсолютная зависимость больного от ЭКС; СН II, III ст., наличие противопоказаний в характере и условиях труда. Инвалидность 3-й группы при ИБС устанавливается в случае, если у больного имеются: - умеренные нарушения функции сердечно-сосудистой системы: стенокардия или безболевая ишемия миокарда, ФК III (50 Вт) при наличии ХСН II А стадии. Инвалидность 2-й группы при ИБС устанавливается в случае, если у больного имеются: - выраженные нарушения функции сердечно-сосудистой системы: стенокардия или безболевая ишемия миокарда ФК III (50 Вт) при наличии ХСН IIБ стадии. Инвалидность 1-й группы при ИБС устанавливается в случае, если у больного имеются: - значительно выраженные нарушения функции сердечно-сосудистой системы: стенокардия и безболевая ишемия ФК IV (25 Вт) при наличии ХСН IIБ или III стадии. 46.Диагностика и дифференциальная диагностика нарушений ритма в условиях поликлиники. Тактика ведения больных. Диспансерное наблюдение больных с мерцательной аритмией. Показания и противопоказания для санаторно-курортного лечения. Измерение пульса, его ритмичность, ЭКГ (тахи, бради аритмии). III.Электрофизиологическое исследование 1. Объяснить механизм тахикардии с широкими QRS-комплексами 2. Выявить предрасполагающую аритмию, например: трепетание предсердий или пароксизмальную наджелудочковую тахикардию, для ее лечения (радиочастотной аблации). При каждом врачебном осмотре необходимо взвешивать больного, измерять артериальное давление и частоту сердечных сокращений, оценивать пульс на венах шеи, обследовать легкие (наличие хрипов, ослабления дыхания), пальпировать живот (гепатомегалия, пульсация в животе), выявлять отеки и пульсацию на периферических артериях. Нарушения ритма и проводимости Синусовая брадикардия. При наличии выраженной гипотензии - введение внутривенно 0,3-0,5 мг раствора атропина сульфата, при необходимости повторно до суммарной дозы 1,5-2,0 мг/сутки. АВ блокады. АВ блокада 1 степени обычно не требует лечения. При наличии выраженной гипотензии - введение в вену 0,3-0,5 мг атропина, при необходимости повторно до суммарной дозы 1,5-2,0 мг. При отсутствии эффекта устанавливается временный электрокардиостимулятор (ЭКС). АВ блокада 2-й степени 1-го типа (с периодикой Венкебаха) - при нарушениях гемодинамики - раствор атропина сульфата до 1,5-2 мг/сутки, при отсутствии эффекта устанавливается временный ЭКС. АВ блокада 2-й степени 2-го типа (Мобитца) и АВ блокада 3-й степени требуют установки временного ЭКС. Желудочковые нарушения ритма сердца. Единичные и парные желудочковые экстрасистолы, короткие пробежки желудочковой тахикардии при отсутствии нарушений гемодинамики не требуют лечения. Желудочковая тахикардия. При нарушении гемодинамики проводится кардиоверсия. В остальных случаях препарат выбора - амиодарон в дозе 5 мг/кг веса за первый час, затем до общей дозы 900-1200 мг/сутки. Можно использовать лидокаин в дозе 1мг/кг веса внутривенно, затем 50% от этой дозы каждые 8-10 минут до максимальной дозы 4 мг/кг или в виде постоянной инфузии 1-3 мг/мин. Фибрилляция желудочков. Проводится электрическая дефибрилляция: наносится разряд 200, 300, 360 Дж через каждую 1 мин. и проводятся реанимационные мероприятия. Фибрилляция предсердий. При небольшой частоте ритма (80-90 в мин.) и отсутствии изменений гемодинамики необходимо наблюдение. При частоте сердечных сокращений более 90 в мин., признаках сердечной недостаточности вводится амиодарон 300 мг внутривенно капельно либо новокаинамид. При нарушении гемодинамики проводится электрическая кардиоверсия. Способы восстановления ритма на догоспитальном этапе: медикаментозная и электрическая кардиоверсия: - при наличии тяжёлых расстройств гемодинамики нужно проводить экстренную электрическую кардиоверсию (начальный разряд 200 Дж) - для быстрого медикаментозного устранения МА можно использовать а) прокаинамид (новокаинамид) в/в медленно по 100 мг каждые 5 мин до суммарной дозы 1000 мг под контролем ЧСС, АД и ЭКГ (10 мл 10% р-ра разводят 0,9% р-ром натрия хлорида до 20 мл, концентрация ЛС 50 мг/мл); в момент восстановления ритма введение препарата прекращают; противопоказания: артериальная гипотензия, кардиогенный шок, тяжёлая сердечная недостаточность, удлинение интервала QT; т.к. новокаинамид может вызвать трансформацию МА в трепетание предсердий с высоким коэффициентом проведения на желудоки и развитием аритмогенного коллапса, рекомендуется перед началом купирования МА ввести верапамил / изоптин в/в 2,5-5,0 мг б) амиодорон: в/в инфузия 150 мг (3 мл) в 40 мл 5% р-ра глюкозы в течение 10-20 мин с последующей поддерживающей инфузией в стационаре (у 50% однократная инфузия не дает результата). Во избежание тромбоэмболических осложнений, перед началом восстановления ритма показано однократное в/в введение гепарина натрия 5000 МЕ (при отсутствии противопоказаний). ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ 1. Некоторые наджелудочковые аритмии, прежде всего предсердная тахикардия и трепетание предсердий, а также частая предсердная экстрасистолия. С этой целью, кроме тщательно проведенного расспроса больного необходимо провести углубленное физикальное обследование пациента: А. Обязателен раздельный подсчёт пульса и ЧСС (в течение 60 с) с определением дефицита пульса и соответствующей записью в медицинской документации. ЧСС подсчитывают в покое и через 20-30 с ходьбы. Б. Измерение АД для выявления АГ В. Исследование сердца: -Определение верхушечного толчка (Диффузное расширение характерно для дилатационной кардиомиопатии, резкое усиление - для гипертрофической кардиомиопатии. Смещение верхушечного толчка влево выступает физикальным признаком выраженной гипертрофии левого желудочка). - Аускультация тонов сердца (варьирующая громкость I тона - достоверный признак связи выявленной аритмии именно с ФП.Акцент II тона над аортой - признак длительной АГ, акцент II тона на лёгочной артерии - признак лёгочной гипертензии;I II тон сердца - признак дисфункции левого желудочка). - Аускультация шумов сердца. Возможны различные шумы и другие аускультативные феномены, характерные для пороков сердца. Шум трения перикарда, перикардиальные щелчки (как признаки констриктивного перикардита). Г. Аускультация легких (сухие, влажные хрипы, перкуторные и аускультативные признаки уплотнения лёгочной ткани (для исключения ХОБЛ, застойной сердечной недостаточности, пневмонии, бронхита), шум трения плевры (исключение ТЭЛА, плевропневмонии). Д. Обследование органов брюшной полости (для выявления асцита и наличия гепатоюгулярного рефлюкса (признаки застойной сердечной недостаточности). Е.Выявление расширенных вен шеи, симптома Куссмауля, изменения венного пульса (Признаки повышенного давления в правом предсердии : инфаркт миокарда правого желудочка, констриктивный перикардит, рестриктивная кардиомиопатия). Ж. Общий осмотр пациента. Кожа: горячая с повышенной влажностью при гипертиреозе; бледная одутловатая при гипотиреозе. Цианоз: центральный тёплый вследствие гипоксии, периферический при застойной сердечной недостаточности. Барабанные палочки - при обструктивной патологии лёгких. ЦЕЛИ ДИАГНОСТИКИ ФП В ПОЛИКЛИНИКЕ: 1. Установить диагноз ФП, её длительность, выраженность нарушения гемодинамики 2. Выяснить причины ФП 3. Оценить риск тромбоэмболических осложнений ФП при проведении лекарственной или электрической кардиоверсии. Для установления диагноза ФП участковый терапевт должен провести тщательное обследование пациента, включающее в себя минимальное обязательное обследование и по показаниям дополнительное обследование. Противопоказания. а) острый инфаркт миокарда б) нестабильная стенокардия; в) приступы стенокардии на обычные физические нагрузки (III функциональный класс) с недостаточностью кровообращения выше I стадии с нарушениями сердечного ритма; г) частые приступы стенокардии напряжения и покоя (IV функциональный класс) или явления левожелудочковой недостаточности (сердечная астма) – для всех курортов и местных кардиологических санаториев. Ревматический эндомиокардит в активной фазе (II, III степень активности). Миокардиты типа Абрамова-Фидлера и близкие к нему по тяжести. Ишемическая болезнь сердца: Постоянная форма мерцательной аритмии с недостаточностью кровообращения II А стадии и выше, пароксизмальная тахикардия, полная блокада правой или левой ножек пучка Гиса – для бальнеологических, грязевых и горных курортов. Угрожаемые жизни нарушения сердечного ритма в виде политопной, частой (10-15 в 1 мин и более),групповой и ранней экстрасистолии (3-5-й градации по Лауну); частые, труднокупируемые пароксизмы мерцания и трепетания предсердий; постоянная форма мерцательной аритмии с недостаточностью кровообращения выше II А стадии; полная атриовентрикулярная блокада, слабость синусового узла с редкой бради- и тахиаритмией – для всех курортов и местных кардиологических санаториев. Атеросклеротическая энцефалопатия с нарушенной психической адаптацией к окружающей обстановке – для всех курортов и местных кардиологических санаториев. Атеросклероз сосудов нижних конечностей с декомпенсацией периферического кровообращения, наличием язв и гангрены — для всех курортов и местных кардиологических санаториев. Облитерирующий тромбангиит (эндартериит) с наклонностью к генерализации, при сопутствующем мигрирующем тромбофлебите, при наличии свежих изъязвлений, гангрены — для всех курортов и местных кардиологических санаториев. Тромбоэмболическая болезнь — для всех курортов и местных кардиологических санаториев. Тромбофлебит в течение 1-2 лет после ликвидации септического процесса — для всех курортов и местных кардиологических санаториев. 47.Диагностика и дифференциальная диагностика при хронической сердечной недостаточности в условиях поликлиники. Тактика ведения больных с ХСН. Диспансерное наблюдение.

Физикальное обследование пациента рекомендуется проводить с целью выявления симптомов и клинических признаков, обусловленных задержкой натрия и воды. Сбор анамнеза, жалоб. Диагностика. 1. Общий анализ крови: лейкоциты. 2. Общий анализ мочи: плотность, наличие белка, сахара, микроскопия. 3. Биохимические исследования: а) уровень калия и натрия; б) пробы печени (билирубин, трансаминазы). Инструментальные исследования: 1. ЭКГ. 2. ЭхоКГ. 3. Рентгеновское исследование органов грудной клетки. Тактика ведения. Немедикаментозное лечение 1. Ограничение потребления поваренной соли до 3 г/сутки. 2. Ограничение жидкости до 1500 мл/сутки при выраженном отечном синдроме. 3. Дозированная ходьба. 4. Контроль диуреза, массы тела. Лекарственное лечение. При умеренно выраженной ХСН и синусовом ритме: 1. Ингибиторы АПФ (каптоприл 6,25-75 мг/сутки, эналаприл 2,5-20 мг/сутки, периндоприл 2-4 мг/сутки) с титрованием дозы каждые 7 дней под контролем АД. 2. При наличии отеков - диуретики (гидрохлоротиазид 50-100 мг/сутки, фуросемид 20-200 мг/сутки). 3. При наличии тахикардии и отсутствии противопоказаний - БАБ: бисопролол 1,25 мг (начальная доза) до 10 мг (максимальная доза) в сутки, карведилол 3,125 мг 2 раза (начальная доза) до 25 мг 2 раза (максимальная доза) в сутки, метопролола сукцинат 12,5 мг (начальная доза) до 100 мг (максимальная доза) в сутки. 4. При наличии гипокалиемии - спиронолактон 12,5-25 мг/сутки. 5. При низкой фракции выброса по ЭхоКГ (30% и менее) - сердечные гликозиды (дигоксин 0,125-0,5 мг/сутки) (осторожно при ИБС!). Установить наличие у пациента сердечной недостаточности (в соответствии с определением, данным выше). Выявить признаки сердечной недостаточности: отек легких, одышку при физической нагрузке, быструю утомляемость, периферические отеки. Оценить тяжесть симптомов. Определить этиологию сердечной недостаточности. Выявить провоцирующие причины и факторы, усугубляющие течение заболевания. Выявить сопутствующие заболевания, оценить их связь с сердечной недостаточностью и её лечением. Оценить прогноз. Оценить вероятность возникновения осложнений заболевания. Провести консультационную работу с пациентом и его родственниками. Назначить необходимое лечение. Следить за течением заболевания и своевременно реагировать на изменение состояния пациента. Дифференциальная диагностика. Следует учитывать тот факт, что одышка, усталость и отеки нередко встречаются у пожилых людей и не всегда служат основанием для диагностики сердечная недостаточность. Отеки лодыжек (обычно односторонние) могут быть связаны и с варикозным расширением вен. Весьма сходны проявления хронической сердечной и хронической дыхательной недостаточности, при этом диф.диагнозу помогают анамнестические указания на наличие бронхиальной астмы, хронического бронхита, хронической обструктивной болезни легких; имеются признаки эмфиземы легких, гипертрофии правого желудочка. Причиной развития одышки может быть также пневмония. Диспансеризация. При стабильном состоянии пациента периодичность посещения врача должна составлять 1 раз в 4-6 месяцев. При каждом врачебном осмотре необходимо взвешивать больного, измерять артериальное давление и частоту сердечных сокращений, оценивать пульс на венах шеи, обследовать легкие (наличие хрипов, ослабления дыхания), пальпировать живот (гепатомегалия, пульсация в животе), выявлять отеки и пульсацию на периферических артериях. При проведении гиполипидемической терапии необходимо оценивать липидный профиль и уровни трансаминаз через 4-6 недель после ее начала, а затем каждые 4-12 месяцев. При возникновении у пациента мышечной слабости или болей в мышцах необходимо определить уровень КФК в сыворотке крови. У пациентов с сахарным диабетом на фоне лечения сердечной недостаточности необходимо оценивать уровень гликозилированного гемоглобина не реже 1 раза в год. Повторные ЭКГ проводятся при назначении новых лекарственных препаратов, при изменении дозировок препаратов, влияющих на влияющих на функцию сердечно-сосудистой системы, а также при изменении характера сердечной недостаточности, нарушениях сердечного ритма, а также при наличии синкопальных состояний. Повторные тесты с физической нагрузкой проводятся каждые 12 месяцев, а также для решения вопроса о необходимости реваскуляризации. Повторная коронарная ангиография проводится при неэффективности немедикаментозных и медикаментозных методов лечения. В зависимости от результатов этого исследования решается вопрос о необходимости хирургической терапии. 48.Тактика ведения больных с приобретенными пороками сердца в условиях поликлиники. Диспансерное наблюдение. Показания и противопоказания для санаторно-курортного лечения. Дисфункция желудочков, застойная сердечная недостаточность, цианоз и симптоматические аритмии встречаются относительно часто и требуют динамического наблюдения; такие пациенты нуждаются в направлении в специализированный центр, как определено в настоящем руководстве. Причины приобретённых пороков сердца: 1) ревматизм, инфекционного процесса на клапанах сердца или возрастной кальцификации клапанов (чаще аортального или митрального), 2) двустворчатый аортальный клапан (встречается у 1-2% населения, в норме он трёхстворчатый) быстрее изнашивается и нередко кальцифицируется в 50–60 лет. 3) пороки сердца могут формироваться при ишемической болезни, дегенеративных изменениях соединительной ткани, атеросклерозе, тупой травме грудной клетки или ранении сердца. 4) сужение отверстия клапана (стеноз) возникает в результате спаивания, рубцевания его створок, что затрудняет выброс крови из соответствующей полости сердца. Наиболее частой патологией является стеноз клапанов левой половины сердца (митрального и аортального). Рекомендуются диспансеризация и врачебный осмотр четыре раза в год. Диспансерное наблюдение и профилактическое лечение играют важную роль в ведении больных с ревматическими заболеваниями. Задачи диспансеризации включают: осуществление лечебных мероприятий, направленных на окончательную ликвидацию активного ревматического процесса; проведение симптоматической терапии нарушений кровообращения у больных с пороками сердца; назначение общеоздоровительных мероприятий, закаливающих процедур, дозированных физических упражнений; осуществление вторичной профилактики рецидивов заболевания. На этапе диспансеризации также решаются вопросы, связанные с трудоспособностью и трудоустройством больных, совместно с кардиохирургами обсуждаются проблемы хирургической коррекции пороков. Успешная радикальная коррекция порока, выполненная своевременно, до развития необратимых патологических изменений в сердце и других органах, способствует восстановлению личностного и социального статуса оперированных людей, дает определенный экономический эффект. Лля больных со сформированным пороком сердца (в т.ч. оперированным) — пожизненная проф Бензатина бензилпенициллин — основное лекарственное средство (ЛС), применяемое для вторичной профилактики ОРЛ - в/м 1 раз в 3 нед взрослым и подросткам 2,4 млн ЕД. Сан курорт. В период снижения активности до минимальной показано лечение в местных кардиологических санаториях, где наряду с медикаментозным лечением и перечисленными физическими факторами используют климатотерапию по щадящей методике, умеренные физические нагрузки. Показания. Первичный или возвратный эндомиокардит затяжного или латентного течения, с минимальной (I) степенью активности процесса на фоне клапанного порока сердца или без него при недостаточности кровообращения не выше I стадии, без прогностически неблагоприятных нарушений сердечного ритма (допускается наличие редких экстрасистол, синусовой аритмии, атриовентрикулярной блокады I степени), через 6-8 месяцев после окончания острых явлений, без признаков активности процесса. Ревматические болезни митрального клапана (I 05). б) сочетанный митральный порок сердца с преобладанием недостаточности митрального клапана без признаков активности процесса - при состоянии компенсации или недостаточности кровообращения не выше I стадии без прогностически неблагоприятных нарушений сердечного ритма и проводимости; в) сочетанный митральный порок сердца с преобладанием стеноза левого атриовентрикулярного отверстия без признаков активности процесса при состоянии компенсации или недостаточности кровообращения не выше I стадии. Противопоказания. 1. Ревматический эндомиокардит в активной фазе (II, III степень активности). 49.Тактика ведения больных с пороками сердца в послеоперационном периоде ( с протезированными клапанами). ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ПРОТЕЗИРОВАННЫМИ КЛАПАНАМИ: Все пациенты с протезированным клапаном нуждаются в профилактике ИЭ. Больные с ревматической этиологией поражения нуждаются в профилактике возвратного ревматизма. 1. Обязательно назначается варфарин /или +аспирин, поэтому обязательный контроль МНО (не больше 5), коагулограмма. Рекомендуется контролировать МНО в течение 24 ч и затем определять по мере необходимости. 1. Первый осмотр оперированных пациентов должен быть проведен через 2–4 нед после выписки из стационара. Если перед выпиской ЭхоКГ не проводилась, необходимо выполнить исследование. 2. При отсутствии изменений в клиническом статусе достаточно однократного обследования в течение года, при изменении в клиническом статусе показано выполнение ЭхоКГ. 3. Пациентам с биологическим протезом показано ежегодное выполнение ЭхоКГ через 5 лет после операции. 4. Ежегодная ЭхоКГ не показана пациентам с механическим протезом клапана при отсутствии изменений в клиническом статусе и пациентам с биологическим протезом в течение первых 5 лет после операции. Во время первого визита к врачу после выписки пациента из стационара при наличии показаний может быть выполнено: ЭКГ, эхокардиография, рентгенография органов грудной клетки, общий анализ крови, оценка уровня креатинина, электролитов, лататдегидрогеназы и МНО. Если пациент оперирован по поводу инфекционного эндокардита, визит к врачу необходимо назначать после окончания курса антибиотикотерапии. При отсутствии осложнений и симптомов прогрессирования болезни достаточно проводить осмотр 1 раз в год, при этом нет необходимости выполнять все кардиологические исследования в качестве рутинных; целесообразно их применять при наличии показаний. ЭхоКГ назначается всем пациентам с протезированными клапанами при выявлении новых шумов или изменении в клиническом состоянии пациента, когда симптомы могут указывать на прогрессирование клапанной или желудочковой дисфункции. 50.Лечение больных с гипертонической болезнью в сочетании с другой патологией (ХОБЛ, сахарный диабет) в условиях поликлиники. Общие рекомендации по ведению больных ХОБЛ в сочетании с АГ: – коррекция факторов, общих для ХОБЛ и АГ (курение, избыточный вес, низкая физическая активность); – своевременное купирование обострений ХОБЛ (бронхиальная обструкция, гипоксемия, легочная гипертония, эритроцитоз); – адекватная базисная терапия ХОБЛ (М–холинолитики, b2–агонисты короткого и пролонгированного действия, пролонгированные теофиллины, ингаляционные глюкокортикоиды); – стратификация факторов риска (степень АГ, поражение органов–мишеней, ассоциированные клинически значимые состояния); – выбор гипотензивного препарата с учетом клинической ситуации (наличие хронического легочного сердца, сопутствующей ИБС, нарушений ритма, сердечной недостаточности, сахарный диабет, ХПН и др.); – мониторинг за эффективностью и переносимостью назначенного гипотензивного препарата; – коррекция гипотензивной терапии в случае ее неэффективности (доза препарата, замена препарата, комбинация различных гипотензивных препаратов); – комбинация гипотензивных препаратов с доказанной эффективностью у больных ХОБЛ (диуретики+ингибиторы АПФ, блокаторы кальциевых каналов+ингибиторы АПФ). Основным требованием к гипотензивному препарату при наличии АГ у больного ХОБЛ является отсутствие негативного влияния на бронхиальную проходимость. Прежде всего это относится к b–блокаторам, назначение которых больным ХОБЛ строго ограничено или противопоказано. Риск развития гипокалиемии реально может наблюдаться при применении как тиазидовых, так и петлевых диуретиков, что следует учитывать при выборе гипотензивного препарата (особенно у больных с наличием дыхательной недостаточности). Если диуретики все же необходимы, предпочтительнее назначать индоловое производное – индапамид. Большинство гипотензивных препаратов не взаимодействует с бронхолитиками, за исключением некоторых блокаторов кальциевых каналов группы верапамила, повышающего концентрацию теофиллина в крови и увеличивающего тем самым риск токсичности теофиллиновых препаратов. Препаратами выбора для снижения АД могут быть антагонисты кальция дигидропиридиновые (нифедипин пролонгированный, амлодипин) или верапамил. При отсутствии эффекта можно дополнительно назначить ингибиторы АПФ или индапамид Сахарный диабет обоих типов часто сочетается с АГ, при этом риск сердечно–сосудистых осложнений особенно велик. АГ ускоряет развитие диабетической микроангиопатии, с которой связаны дальнейшие органные поражения при диабете. Эффективное гипотензивное лечение наряду с тщательным лечением самого диабета улучшает прогноз. Ингибиторы АПФ являются препаратами выбора и могут применяться в обычных дозах. Ингибиторы АПФ замедляют развитие диабетической нефропатии, что имеет существенное значение в прогнозе таких пациентов. Хорошо переносятся и антагонисты кальция. Гипотиазид в больших дозах подавляет секрецию инсулина, снижает толерантность глюкозы. Его не следует применять в качестве монотерапии, но в комбинированном лечении, в малых дозах (12,5–25 мг/сут.), на фоне компенсированного сахарного диабета, при условии более частого лабораторного контроля он может быть полезен и безопасен. Петлевые диуретики и индапамид переносятся лучше. Больным, перенесшим гиперосмолярную кому, диуретики противопоказаны. Антигипертензивные препараты можно разделить на три основные группы в зависимости от их влияния на углеводный обмен: 1. Препараты, оказывающие неблагоприятное влияние на углеводный обмен (диуретики, за исключением индапамида, и - адреноблокаторы). 2. Препараты, не оказывающие существенного влияния на углеводный обмен (индапамид, -адреноблокаторы с вазодилатирующими свойствами, антагонисты кальция, блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов, агонисты центральных 2-адренорецепторов). 3. Препараты, оказывающие некоторое благоприятное влияние на углеводный обмен (ингибиторы АПФ, 1- адреноблокаторы и агонисты I1-имидазолиновых рецепторов). У больных с диабетической нефропатией ингибиторы АПФ, а также верапамил и дилтиазем можно считать антигипертензивными препаратами первого ряда. При недостаточной эффективности монотерапии ингибитором АПФ следует добавить антагонист кальция (верапамил или дилтиазем) или диуретик (в первую очередь индапамид). В большинстве случаев у больных сахарным диабетом следует поддерживать АД на уровне не выше 130/80 мм рт. ст. И лишь у больных с диабетической нефропатией и выраженной протеинурией важно снижать АД до более низкого уровня. 51.Принципы подбора медикаментозной и немедикаментозной терапии в поликлинических условиях.