Какие нервные образования были сдавлены костной мозолью? Почему сохранилась чувствительность?

Костной мозолью была сдавлена глубокая ветвь лучевого нерва, проходящая в canalis supinatorius и обеспечивающая двигательную иннервацию разгибателей. Нахождение ее в непосредственной близости от шейки лучевой кости и спиральный ход канала обуславливают возможность повреждения ветви при переломах и вовлечения ее в формирующуюся костную мозоль.

Кожная чувствительность задней области предплечья обеспечивается за счет латерального, медиального и заднего кожный нервов предплечья (а также частично поверхностно ветви лучевого нерва), которые через канал супинатора не проходят и поэтому не повреждены.

№ 30 У больного тромбоз плечевой артерии на уровне локтевой ямки. Какие коллатерали могут обеспечить сохранение кровоснабжения дистальных отделов конечности?

Развитие коллатерального кровообращения возможно за счет наличия богатой сети анастомозов в области локтевой ямки. Анастомозы образованы следующими сосудами:

1. A. collateralis radialis (от глубокой артерии плеча) и a. recurrens radialis (от лучевой артерии)

2. A. collateralis media (от глубокой артерии плеча) и a. recurrens interossea (от задней межкостной артерии)

3. A. collateralis ulnaris superior (от плечевой артерии) и r. posterior a. recurrentis ulnaris (от локтевой артерии)

4. A. collateralis ulnaris inferior (от плечевой артерии) и r. anterior a. recurrentis ulnaris (от локтевой артерии)

№ 31 В результате мозольного абсцесса 2-го межпальцевого промежутка гной распространился в комиссуральное отверстие ладони.

В каком слое расположен теперь гнойник? Укажите пути дальнейшего распространения гнойных затеков.

Теперь гнойник очевидно расположен в подапоневротическом клетчаточном пространстве срединного ложа ладони. Далее он может распространяться:

1. В подсухожильное клетчаточное пространство (оно сообщается с подапоневротическим пространством вдоль aa. metacarpeae palmares).

2. Из подсухожильного пространства - на предплечье в клетчаточное пространство Пирогова (через занястный канал).

3. Из подсухожильного пространства - на подкожную клетчатку тыла кисти по ходу каналов червеобразных мышц.

№ 32 У больного тендовагинит 1-го пальца и лучевой тенобурсит. Произведено вскрытие синовиального влагалища. В послеоперационном периоде было обнаружено отсутствие функции противопоставления большого пальца.

Укажите, какая ошибка, допущенная во время операции, привела к данному осложнению.

При вскрытии гнойника разрез был выполнен в проксимальной трети складки тенара (запретная зона Канавела), что привело к повреждению двигательных ветвей, отходящих от срединного нерва к мышцам тенара, как следствие - парез этих мышц и нарушение противопоставления большого пальца.

№ 33 В травматологический пункт поступил больной с колото-резаной раной, расположенной кнаружи от гороховидной кости, с сильным кровотечением. Какой сосуд поврежден? Функцию какого нерва надо проверить?

Очевидно поврежден локтевой сосудисто-нервный пучок, причем повреждение артерии обуславливает сильное кровотечение. Необходимо проверить фунцию локтевого нерва.

№ 34 Во время операции по поводу тендовагинита 3-го пальца при вскрытии и ревизии синовиального влагалища был обнаружен некроз сухожилий сгибателей пальцев.

Укажите возможную причину некроза.

Вероятная причина некроза - повреждение (механическое сдавление гноем или гнойное расплавление) брыжейки сухожилий сгибателей, в которой проходят питающие сухожилий сосуды.

№ 35 У больного тендовагинит 3-го пальца.

Как проводится дренирование синовиального влагалища? Какие внешние ориентиры помогут правильно наметить линии разрезов?

Операция при тендовагините средних пальцев по Иоффе: небольшие разрезы кожи, подкожной жировой клетчатки производят на боковых поверхностях средней и основной фаланг кпереди от пальпируемых костных фаланг. Раскрыв крючками кожные разрезы, вскрывают костно-фиброзные каналы и синовиальные влагалища, ориентируясь на блестящие сухожилия. Разрезы не должны заходить на кожные ладонные межфаланговые складки и соответствующие им круговые связки костно-фиброзных каналов, при повреждении которых из раны вывихиваются сухожилия сгибателей пальцев с последующим их высыханием и утратой функции.

Проксимальные слепые завороты синовиальных влагалищ вскрывают разрезом над их проекцией в области головок пястных костей, при распространении воспалительного процесса на жировую клетчатку, заполняющую комиссуральные отверстия, - двумя параллельными разрезами проксимальнее межпальцевых складок, над возвышениями в дистальной части ладони, которые соответствуют этим отверстиям. В каждом из разрезов оставляют резиновую полоску, которая будет поддерживать рану раскрытой до тех пор, пока гнойное отделяемое не приобретет серозный характер. Кисть и палец укладывают на шину в полусогнутом положении.

Чтобы избежать повреждения брыжейки сухожилий, ведущего к нарушению их кровоснабжения, разрезы нельзя дренировать сквозными резиновыми полосками. Сквозные дренажи допустимы при разрезах по Клаппу, когда полоску резины из резерва в разрез проводят кпереди от сухожилий сгибателей, но при этом боковые отделы синовиального влагалища плохо опорожняются от гноя. Оттоку гноя через разрезы по Клаппу, наносимые по передней поверхности пальцев, мешают сами сухожилия, прикрывающие эти отверстия.

№ 36 Больной оперирован по поводу подкожного панариция концевой фаланги 2-го пальца. Во время операции не были достаточно тщательно рассечены соединительнотканные тяжи между кожей и надкостницей.

Укажите, какие осложнения могут возникнуть в послеоперационном периоде.

Может возникнуть переход воспалительного процесса на кость и надкостницу с развитием костного панариция.

№ 37 У больного У-образная флегмона ладони.

Дайте топографо-анатомическое обоснование месту локализации гнойного процесса и хирургическим разрезам, которые выполняются для дренажа данного вида флегмоны.

Флегмона имеет такую форму из-за наличия у больного сообщения между локтевым и лучевым синовиальными влагалищами (индивидуальная особенность строения синовиальных влагалищ).

Разрезы проводят исходя из наличия:

1. Гнойно-воспалительного процесса в синовиальном влагалище длинного сгибателя большого пальца (лучевом синовиальном влагалище). Продольные разрезы кожи, подкожной жировой клетчатки производят на боковых поверхностях основной фаланги между поперечными кожными складками. Найдя влагалище длинного сгибателя большого пальца, разрез кожи и подкожной клетчатки продолжают вдоль и кнаружи от его проекции, не заходя в запретную зону Канавела. Разрез кожи, подкожной жировой клетчатки, поверхностной и собственной фасции в нижней трети предплечья производят с лучевой стороны проксимальнее шиловидного отростка лучевой кости по проекции лучевой артерии, которую отводят кнутри. Через разрез проникают в глубокое пространство Пирогова. Локтевой доступ в этой пространство осуществляют по корнцангу, проведенному через лучевой разрез в поперечном направлении; осуществляют установку дренажа в это пространства.

2. Гнойно-воспалительного процесса в синовиальном влагалище сухожилия сгибателя пальцев, идущем к мизинцу (локтевом синовиальном влагалище). Два параллельных разреза производят посередине боковых поверхностей средней и основной фаланг, через которые вскрывают соответствующее синовиальное влагалище. Затем ведут послойный разрез вдоль наружного края гипотенара, не заходя в проксимальную треть этой линии, где локтевая артерия и нерв делятся на свои конечные ветви. Ревизию проксимальных отделов синовиальных сумок производят через лучевой и локтевой разрезы в нижней трети предплечья, ведущие в пространство Пирогова.

№ 38 У больного подсухожильная флегмона срединного ложа ладони. Произведено вскрытие и дренирование флегмоны по способу Войно-Ясенецкого. В послеоперационном периоде обнаружен затек гноя в область возвышения мышц большого пальца.